BAB I LAPORAN PENDAHULUAN
1. Konse onsep p St Strum ruma 1.1 Pengertian Pengertian
Struma nodusa non toksik adalah adalah pembesaran kelenjar thyroid yang yang secar secaraa klin klinik ik tera teraba ba nodu nodull satu satu atau atau lebih lebih tanp tanpaa diser disertai tai tanda tanda-ta -tand ndaa hyperthyroidisme. Struma nodusa non toksik adalah pembesaran kelenjar thyroid yang yang merupa merupakan kan benjola benjolan n berbat berbatas as jelas jelas dengan dengan konsist konsistensi ensi yang yang berbed berbedaa dengan jaringan thyroid normal normal tanpa gejala-gejala hyperthyroid (Dorland, (Dorland, 2002). 1.2 natom natomii Thyroid !elenjar thyroid terdiri terdiri atas dua buah lobus yang terletak di sebelah kanan dan kiri trakea dan diikat bersama oleh secarik jaringan thyroid yang yang diseb disebut ut isthmus thyroid dan yang melintas trakea di sebelah depannya, isthmus thyroid masing-masing berbentuk lonjong berukuran berukuran panjang 2,"" cm, cm, lebar lebar 1," 1," cm dan dan berk berkisa isarr 10-2 10-20 0 gram gram.. !elen !elenjar jar thyroid sangat penting untuk mengatur
metabolisme dan bertanggung ja#ab atas
normal normalnya nya kerja kerja setiap setiap sel tubuh. tubuh. !elenj !elenjar ar ini mempro memproduk duksi si hormon hormon tiroksin ($%) dan triodotironin ($&) dan menyalurkan hormon tersebut ke dalam aliran darah. $erdapat % atom yodium disetiap molekul $ % dan & atom yodium pada setiap molekul $ &. 'ormon tersebut dikendalikan oleh kadar hormon perangsang thyroid TSH thyroid TSH (thyroid (thyroid stimulating hormone) hormone ) yang dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipoisis. odium adalah bahan dasar pembentukan hormon $ & dan $% yang diperoleh dari makanan dan minuman yang mengandung yodium.
1
*ambar 2.1 natomi !elenjar Thyroid 1.& +isiologi +isiologi !elenjar !elenjar Thyroid !ele elenjar jar thyroid meng mengha hasi silk lkan an hormo hormon n thyroid utam utamaa yait yaitu u tiroksin ($%) yang yang kemu kemudi dian an beru beruba bah h menj menjad adii bent bentuk uk akti aktiny nyaa yaitu yaitu triyodotironin ($&). odium non organik yang diserap dari saluran cerna meru merupa paka kan n baha bahan n baku baku horm hormon on thyroid . at ini dipeka dipekatka tkan n kadarny kadarnyaa menjadi &0-%0 kali sehingga mempunyai ainitas yang sangat tinggi di dalam dalam jaringa jaringan n thyroid . ebagian besar $% kemudian akan dilepaskan ke sirk sirkul ulasi asi sedan sedangk gkan an sisan sisanya ya tetap tetap di dalam dalam kele kelenj njar ar yang yang kemud kemudia ian n mengalami mengalami daur ulang. Di sirkulasi, sirkulasi, hormon thyroid akan akan terikat dengan protein yaitu globulin globulin pengik pengikat at thyroid (thyroid binding globulin, globulin , $/*) atau prealbumin peng pengik ikat at albu albumi min n ( thyroxine binding prealbumine, prealbumine , $/P $/P). 'ormon 'ormon stimulator stimulator thyroid (thyroid stimulating hormone, hormone , TSH ) memegang peranan penting untuk mengatur sekresi dari kelenjar thyroid . TSH dihasilkan dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hypofisis. hypofisis. Proses yang dikenal sebaga sebagaii negati negatiee eedbac eedback k sangat sangat pentin penting g dalam dalam pengel pengeluar uaran an hormo hormon n thyroid ke sirk sirkul ulas asi. i. Pada Pada peme pemeri riks ksaa aan n akan akan terl terlih ihat at adan adany ya sel sel paraolikuler
yang menghasilkan
kalsitonin yang yang beru berung ngsi si untu untuk k
mengatur metabolisme kalsium yaitu menurunkan kadar kalsium serum terhad terhadap ap tulang. tulang. !elenj !elenjar ar thyroid pada keadaan normal mensekresi dua
2
*ambar 2.1 natomi !elenjar Thyroid 1.& +isiologi +isiologi !elenjar !elenjar Thyroid !ele elenjar jar thyroid meng mengha hasi silk lkan an hormo hormon n thyroid utam utamaa yait yaitu u tiroksin ($%) yang yang kemu kemudi dian an beru beruba bah h menj menjad adii bent bentuk uk akti aktiny nyaa yaitu yaitu triyodotironin ($&). odium non organik yang diserap dari saluran cerna meru merupa paka kan n baha bahan n baku baku horm hormon on thyroid . at ini dipeka dipekatka tkan n kadarny kadarnyaa menjadi &0-%0 kali sehingga mempunyai ainitas yang sangat tinggi di dalam dalam jaringa jaringan n thyroid . ebagian besar $% kemudian akan dilepaskan ke sirk sirkul ulasi asi sedan sedangk gkan an sisan sisanya ya tetap tetap di dalam dalam kele kelenj njar ar yang yang kemud kemudia ian n mengalami mengalami daur ulang. Di sirkulasi, sirkulasi, hormon thyroid akan akan terikat dengan protein yaitu globulin globulin pengik pengikat at thyroid (thyroid binding globulin, globulin , $/*) atau prealbumin peng pengik ikat at albu albumi min n ( thyroxine binding prealbumine, prealbumine , $/P $/P). 'ormon 'ormon stimulator stimulator thyroid (thyroid stimulating hormone, hormone , TSH ) memegang peranan penting untuk mengatur sekresi dari kelenjar thyroid . TSH dihasilkan dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hypofisis. hypofisis. Proses yang dikenal sebaga sebagaii negati negatiee eedbac eedback k sangat sangat pentin penting g dalam dalam pengel pengeluar uaran an hormo hormon n thyroid ke sirk sirkul ulas asi. i. Pada Pada peme pemeri riks ksaa aan n akan akan terl terlih ihat at adan adany ya sel sel paraolikuler
yang menghasilkan
kalsitonin yang yang beru berung ngsi si untu untuk k
mengatur metabolisme kalsium yaitu menurunkan kadar kalsium serum terhad terhadap ap tulang. tulang. !elenj !elenjar ar thyroid pada keadaan normal mensekresi dua
2
hormo ormon n yaitu aitu tetraiodothyronin ($%) da dan triodothyronin ($&). Proses Proses pembentukan dan pelepasan $& dan $% dijelaskan sebagai berikut iodine dari dari diet diet dipomp dipompaa dan dikons dikonsent entrasi rasikan kan dalam dalam sel-sel sel-sel koloid koloid kelenj kelenjar ar gondok kemudian iodine mengalami oksidasi dan diikat oleh thyroglobulin yang merupakan molekul protein. Proses pembentukan dan pelepasan $ & dan $% dipe dipeng ngar aruh uhii oleh oleh TSH yang yang merupa merupakan kan produk produk dari kelenja kelenjar r pituitari. +ungsi $& adalah adalah memper mempercepa cepatt reaksi reaksi metabo metabolism lismee tubuh tubuh sedangkan $% mempertahank mempertahankan an metabolisme. metabolisme. /ila kadar $& dan $% dalam sirk sirkul ulasi asi rend rendah ah maka maka kelen kelenjar jar pituitari akan akan meran merangs gsan ang g TSH untuk mense mensekr kres esii lebih lebih bany banyak ak tiroksin tiroksin da dan triodotironin. triodotironin. !eku !ekura rang ngan an TSH mengakibatkan atrophy dan atrophy dan hypovaskularisasi dari hypovaskularisasi dari kelenjar thyroid dengan dengan akib akibat at berk berkur uran angn gnya ya pele pelepa pasan san horm hormon on tiroksin. tiroksin. !ekura !ekuranga ngan n hormon hormon tiroksin lama lama kelam kelamaan aan akan menyeba menyebabk bkan an hyperplasia dari dari kelenja kelenjar r thyroid yang yang akhirnya menimbulkan suatu nodular. 1.% Penyeb Penyebab ab Penyebab Penyebab kelainan ini bermacam-macam bermacam-macam.. Pada setiap orang dapat dijumpai masa di mana kebutuhan terhadap tiroksin tiroksin bertambah, terutama masa asa
pert pertum umb buhan uhan,,
pube pubert rtas as,,
men men strumasi strumasi,,
keha kehami mila lan n,
lak laktasi tasi,,
menopause, menopause, inek ineksi si atau atau stres stresss lain. lain. Pada Pada masamasa-ma masa sa terse tersebu butt dapa dapatt ditem ditemui ui hyperplasia hyperplasia da dan involusi involusi kelen kelenjar jar thyroid . Perubahan ini dapat menimbulka menimbulkan n nodularitas nodularitas kelenja kelenjarr thyroid serta serta kelainan arsitektur yang dapat dapat berlan berlanjut jut dengan dengan berkur berkurang angnya nya aliran aliran darah darah di daerah daerah tersebu tersebutt sehingga terjadi iskemia. iskemia. (ansjoer, ri 2000) 1." $anda $anda dan *ejala *ejala kibat berulangnya episode hyperplasia dan hyperplasia dan involusi dapat involusi dapat terjadi berbagai
bentuk
degenerasi
seperti
ibrosis,
nekrosis,
kalsiikasi,
pembentukan kista dan perdarahan ke dalam kista tersebut. Pada umumnya kelainan-kel kelainan-kelainan ainan yang dapat menampakka menampakkan n diri sebagai struma nodosa nontoksik ialah ialah adenoma, adenoma, kista, perdarahan, tiroditis dan tiroditis dan karsinoma. Struma nodusa dapat nodusa dapat diklasiikasikan berdasarkan beberapa hal, yaitu 1. /erd /erdasa asark rkan an jumlah jumlah nodu nodull bila bila juml jumlah ah nodu nodull hany hanyaa satu satu disebu disebutt struma nodosa soliter solite r (uninodosa) uninodosa) dan bila lebih dari satu disebut struma multinodusa. multinodusa.
3
2. /erdasarakan kemampuan menangkap yodium radioakti dikenal & bentuk nodul thyroid yaitu nodul dingin, nodul hangat dan nodul panas. &. /erdasarkan konsistensinya nodul lunak, kistik, keras dan sangat keras. Pada status pemeriksaan isik perlu dinilai 1. 3umlah nodul satu ( soliter ) atau lebih dari satu (multipel ). 2. !onsistensi lunak, kistik, keras atau sangat keras. &. 4yeri pada penekanan ada atau tidak. %. Pembesaran kelenjar getah bening di sekitar thyroid ada atau tidak ada. !eganasan umumnya terjadi pada nodul yang soliter dan konsistensinya keras sampai sangat keras. ang multiple biasanya tidak ganas kecuali apabila salah satu dari nodul tersebut lebih menonjol dan lebih keras dari pada yang lainnya. pabila suatu nodul nyeri pada penekanan dan mudah digerakkan, kemungkinan terjadi suatu perdarahan ke dalam kista suatu adenoma atau thyroiditis, tetapi kalau nyeri dan sukar digerakkan kemungkinan besar suatu karsinoma. 4odul yang tidak nyeri, multiple dan bebas digerakkan mungkin merupakan struma difusa atau hyperplasia thyroid . pabila nodul multiple tidak nyeri tetapi tidak mudah ada kemungkinan itu suatu keganasan. danya limadenopati mencurigakan suatu keganasan dengan anak sebar. Pada umumnya pasien struma nodusa datang berobat karena keluhan kosmetik atau ketakutan akan keganasan. ebagian kecil pasien, khususnya yang dengan struma nodusa besar, mengeluh adanya gejala mekanis, yaitu penekanan pada esophagus atau trakea. Diagnosis ditegakkan atas dasar adanya struma yang bernodul dangan keadaan euthyroid . 1.5 Patoisiologi 6mur, temperature, iklim neksi kekurangan iodium
$idak diketahui Hypothyroidisme 8ingan
odium diserap usus odium akti distimuter 7leh TSH
ekresi TSH meningkat dan pertumbuhan yg progresi
4
!elainan system en9im didalam kelenjar thyroid Deisiensi mekanisme peningkatan iodide Deisiensi en9im diodinase makanan mengandung subtansi goitrogenik
enjadi molekul tiroksin rangsangan TSH olekul diyodotironin pembesaran kel.thyroid ;
%$$& STRUMA 47D6
Pengaturan umpan balik 4egati dr sekresi TSH : /ekerja langsung pada Tirotrophypofisis
'ormon metabolik tidak kti
eningkatkan pelepasan TSH
! gangguan citra diri
embesarkan
kelenjar
thyroid
Penekanan
kelenjar
thyroid Penyempitan trakea
! ketidakseim bangan pola jalan
! perubahan nutrisi
1.= !lasiikasi truma 1.=.1 /erdasarkan +isiologisnya 1. uthyroidisme uthyroidisme adalah suatu keadaan hypertrophy pada kelenjar thyroid yang disebabkan stimulasi kelenjar thyroid yang berada
di
ba#ah
normal,
sedangkan
kelenjar
hypophysis
menghasilkan TSH dalam jumlah yang meningkat. !oiter atau struma semacam ini biasanya tidak menimbulkan gejala kecuali pembesaran pada leher yang terjadi secara berlebihan dapat mengakibatkan kompresi trakea. ". Hypothyroidisme Hipothyroidisme adalah kelainan struktural atau ungsional kelenjar thyroid sehingga sintesis dari hormon thyroid menjadi berkurang. !egagalan dari kelenjar untuk mempertahankan kadar plasma yang cukup dari hormon. /eberapa pasien hyperthyroid isme mempunyai kelenjar yang mengalami atrophy atau tidak mempunyai kelenjar thyroid akibat pembedahan>ablasi radiosotop atau akibat destruksi oleh
5
antibodi
autoimun
yang
beredar
dalam
sirkulasi.
*ejala
hyperthyrodisme adalah penambahan berat badan, sensiti terhadap udara dingin, demensia, sulit berkonsentrasi, gerakan lamban, konstipasi, kulit kasar, rambut rontok, menstrumasi berlebihan, pendengaran terganggu dan penurunan kemampuan berbicara. #. Hyperthyroidisme Dikenal juga sebagai tirotoksikosis atau graves yang dapat dideinisikan sebagai respon jaringan-jaringan tubuh terhadap pengaruh metabolik hormon thyroid yang berlebihan. !eadaan ini dapat timbul spontan atau adanya sejenis antibodi dalam darah yang merangsang kelenjar thyroid , sehingga tidak hanya produksi hormon yang berlebihan tetapi ukuran kelenjar thyroid menjadi besar. *ejala hyperthyroidisme berupa berat badan menurun, nasu makan meningkat, keringat berlebihan, lebih suka udara dingin, sesak napas. elain itu juga terdapat gejala jantung berdebar-debar, tremor pada tungkai bagian atas, mata melotot, diare, haid tidak teratur, rambut rontok dan atrophy otot. 1.=.2
/erdasarkan !linisnya 1. Struma Toksik Struma toksik dapat dibedakan menjadi dua yaitu struma difusa toksik dan struma nodusa toksik . stilah difusa dan nodusa lebih mengarah kepada perubahan bentuk anatomi dimana struma difusa toksik akan menyebar luas ke jaringan lain. 3ika tidak diberikan tindakan mdis sementara, nodusa akan memperlihatkan benjolan yang secara klinik teraba satu atau lebih benjolan ( struma multinoduler
toksik ).
Struma
difusa
toksik
merupakan
hipermetabolisme karena jaringan tubuh dipengaruhi oleh hormon thyroid yang berlebihan dalam darah. Penyebab
tersering
adalah
penyakit grave (gondok
eksoftalmik >exophtalmi$goiter ) , bentuk tiroktosikosis yang paling banyak ditemukan diantara hyperthyroidisme lainnya. Perjalanan penyakitnya tidak disadari oleh pasien meskipun telah diidap
6
selama bebulan-bulan. ntibodi yang berbentuk reseptor TSH beredar dalam sirkulasi darah, mengaktikan reseptor tersebut dan menyebabkan kelenjar thyroid hiperakti. eningkatnya
kadar
hormon
thyroid
cenderung
menyebabkan peningkatan pembentukan antibodi, sedangkan turunnya konsentrasi hormon tersebut sebagai hasil pengobatan penyakit ini cenderung untuk menurunkan antibodi tetapi bukan mencegah pembentukannya. pabila gejala hyperthyroidisme bertambah berat dan mengancam ji#a, maka akan terjadi krisis tirotoksik. *ejala klinik adanya rasa ka#atir yang berat, mual, muntah, kulit dingin, pucat, sulit berbicara dan menelan, koma dan dapat meninggal. ". Struma %on Toksik Struma non toksik sama halnya dengan struma toksik yang dibagi menjadi struma difusa non toksik dan struma nodusa non toksik . Struma non toksik disebabkan oleh kekurangan yodium yang kronik. Struma ini disebut sebagai simple goiter , struma endemik, atau goiter koloid yang sering ditemukan di daerah yang air minumnya kurang sekali mengandung yodium dan goitrigen yang menghambat sintesa hormon oleh 9at kimia. pabila dalam pemeriksaan kelenjar thyroid teraba satu nodul, maka pembesaran ini disebut struma nodusa. Struma nodusa
tanpa
disertai
tanda-tanda
hyperthyroidisme
dan
hipothyroidisme disebut struma nodusa non toksik . /iasanya thyroid sudah mulai membesar pada usia muda dan berkembang menjadi multinodular pada saat de#asa. !ebanyakan penderita tidak mengalami keluhan karena tidak ada hipothyroidisme atau hyperthyroidisme. Penderita datang berobat karena keluhan kosmetik atau ketakutan akan keganasan. 4amun sebagian pasien mengeluh adanya gejala mekanis, yaitu penekanan esofagus (disfagia) atau trakea (sesak naas), biasanya
7
tidak disertai rasa nyeri kecuali bila timbul perdarahan di dalam nodul. Struma non toksik disebut juga dengan gondok endemik, berat ringannya endemisitas dinilai dari prevalensi dan ekskresi yodium urin. Dalam keadaan seimbang maka yodium yang masuk ke dalam tubuh hampir sama dengan yang diekskresi le#at urin. !riteria daerah endemis gondok yang dipakai Depkes 8 adalah endemis ringan prevalensi gondok diatas 10? - 20?, endemik sedang 20? - 2@? dan endemik berat diatas &0?. 1.A Diagnosis 1.A.1 Pemeriksaan sidik thyroid 'asil pemeriksaan dengan radioisotope adalah teraan ukuran, bentuk lokasi dan yang utama ialah ungsi bagian-bagian thyroid . Pada pemeriksaan ini pasien diberi 4al peroral dan setelah 2% jam secara otograik ditentukan konsentrasi yodium radioakti yang ditangkap oleh thyroid . Dari hasil sidik thyroid dapat dibedakan & bentuk, yaitu 1. 4odul dingin bila penangkapan yodium nihil atau kurang dibandingkan sekitarnya. 'asil ini menunjukkan ungsi yang rendah. 2. 4odul panas bila penangkapan yodium lebih banyak dari pada sekitarnya. !eadaan ini memperlihatkan aktiitas yang berlebihan. &. 4odus hangat bila penangkapan yodium sama dengan sekitarnya. ni berarti ungsi nodul sama dengan bagian thyroid yang lain. Pemeriksaan ini tidak dapat membedakan apakah nodul itu ganas atau jinak. 1.A.2 Pemeriksaan ultrasonograi (6*) Dengan pemeriksaan 6* dapat dibedakan antara yang padat, cair dan beberapa bentuk kelainan, tetapi belum dapat membedakan dengan pasti apakah suatu nodul ganas atau jinak. !elainan-kelainan yang dapat didiagnosis dengan 6* ialah 1. !ista kurang lebih bulat, seluruhnya hyperkoid , sonolusen, dindingnya tipis. 2. Adenoma>nodul padat iso atau hyperkoid , kadang-kadang disertai halo yaitu suatu lingkaran hypokoid di sekelilingnya. &. !emungkinan karsinoma nodul padat, biasanya tanpa halo. %. Thyroiditis hypokoid , difus, meliputi seluruh kelenjar.
8
Pemeriksaan ini dibandingkan pemeriksaan sidik thyroid lebih menguntungkan karena dapat dilakukan kapan saja tanpa perlu persiapan, lebih aman, dapat dilakukan pada orang hamil atau anakanak, dan lebih dapat membedakan antara yang jinak dan ganas. 1.A.& /iopsi aspirasi jarum halus /iopsi ini dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan. /iopsi aspirasi jarum halus tidak nyeri,hamper tidak menyebabkan bahaya penyebaran sel-sel ganas. !erugian pemeriksaan dengan cara ini adalah dapat memberikan hasil negatie palsu karena lokasi biopsi kurang tepat, teknik biopsi kurang benar, pembuatan preparat yang kurang baik atau positi palsu karena salah interpretasi oleh ahli sitologi. 1.A.% $ermograi $ermograi adalah metode pemeriksaan berdasarkan pengukuran suhu
kulit
pada
suatu
tempat
dengan
memakai
&ynami$
Telethermography. Pemeriksaan ini dilakukan khusus pada keadaan yang
mencurigakan suatu
keganasan. 'asilnya
disebut
panas
apabilaperbedaan panas dengan sekitarnya B0,@ oC dan dingin apabila 0,@ oC. pada penelitian les dkk. Didapatkan bah#a pada yang ganas semua hasilnya panas. Pemeriksaan ini paling sensitie dan spesiik bila dibandingkan dengan pemeriksaan lain. 1.A." Petanda tumor Pada pemeriksaan ini yang diukur adalah peninggian tiroglobulin ($g) serum. !adar $g serum normal antara 1,"-&0 ng>ml, pada kelainan jinak rata-rata &2& ng>ml, dan pada keganasan rata-rata %2% ng>ml. !hususnya pada penegakan diagnosis keganasan, menurut *obien, ketepatan diagnosis gabungan biopsi, 6* dan sidik thyroid adalah @A?. 1.@ Penatalaksanaan 1.'.1 Strume$tomi Strume$tomi dilakukan pada struma yang besar dan menyebabkan keluhan mekanis. Strume$tomi juga diindikasikan terhadap kista thyroid yang tidak mengecil setelah dilakukan biopsi aspirasi jarum halus. 4odul panas dengan diameter B 2," mm dilakukan operasi karena dikha#atirkan mudah timbul hyperthyroidisme.
9
[email protected]
(-tiroksin selama %-" bulan Preparat ini diberikan apabila terhadap nodul hangat, lalu dilakukan pemeriksaan sidik thyroid ulang. pabila nodul mengecil maka terapi diteruskan namun apabila tidak mengecil atau bahkan
membesar, dilakukan biopsi aspirasi atau operasi. 1.@.& )iopsi aspirasi jarum halus Cara ini dilakukan pada kista thyroid hingga nodul kurang dari 10 mm. 1.10 ndikasi 7perasi 1.10.1 danya gejala keganasan. 1.10.2 Struma dengan keganasan atau potensial kearah ganas. 1.10.& /erhubungan dengan kosmetik. 1.10.% enimbulkan masalah-masalah mekanis yaitu 1.10." 7bstruksi jalan naas akibat kompresi trakea dan penjepitan plika okalis. 1. kstensi ke retrosternal . 2. Struma yang residi. 1.11!ontraindikasi 7perasi Struma. 1. Struma toksik yang belum dipersiapkan. 2. Penderita struma dengan dekompresi kordis, diabetes dan hypertensi. &. Struma besar dan melekat erat dengan struktur leher. %. *ar$inoma thyroid dengan ena $ava superior syndrome. 1.12 !omplikasi Pembedahan 1.12.1 /adai thyroid (Thyroid storm) 1. $anda Hyperpireksia, takhikardia, hipotensi, perubahan kesadaran. 2. ering terjadi pada pasien operasi hyperthyroid akut. &. $erjadi 5-2% jam sesudah pembedahan, bisa terjadi pada intra operati. %. Dibedakan dari hipertermia maligna+ feokromositoma, anestesi inadekuat. 1.12.2 !erusakan nerves laryngeal re$urent 1 )ilateral terdapat gejala pasien tidak mampu bicara ( aponia dan stridor ) maka tindakan yang dilakukan adalah reintubasi. 2 Unilateral akan terjadi gejala serak, tes ungsi pita suara kemampuan mengucapkan huru (i atau e). 1.12.& 7bstruksi jalan naas setelah operasi, disebabkan oleh hematoma atau trakeomalasia akan membutuhkan intubasi trakea yang segera.
10
1. Hipoparathyroidisme,
gejala
hypokalsemi
akut
akibat
pengangkatan kelenjar parathyroid (12-=2 jam post op) berupa carpo pedal syndrom sampai laryngospasme. 2. ,neumothoraks, kemungkinan terjadi akibat eksplorasi leher.
2. Konsep Anestesi General Paa Istmolobectomy !omponen dalam anestesi umum dulu dikenal dengan ETrias
AnestesiaE yaitu hypnosis, analgesia dan arefleksia. ekarang ketiga komponen tersebut lebih meluas, diantaranya 1. Hypnosis (hilangnya kesadaran). 2. Analgesia (hilangnya rasa sakit). &. Arefleksia (hilangnya releks-releks motorik tubuh, memungkinkan imobilisasi pasien). %. 8elaksasi otot, memudahkan prosedur pembedahan dan memasilitasi intubasi trakeal. ". Amnesia (hilangnya memori pasien selama menjalani prosedur). Pemilihan jenis tindakan untuk istmolobe$tomy ditentukan berdasarkan usia pasien, kondisi kesehatan, keadaan umum pasien, sarana dan prasarana dan ketrampilan dokter bedah, dokter anestesi dan pera#at anestesi. Di ndonesia, istmolobe$tomy masih dilakukan dengan anestesi general. $eknik anestesi yang dianjurkan ada menggunakan pipa endotrakeal. Dengan teknik ini saturasi oksigen dapat ditingkatkan, dosis obat anestesi dapat dikontrol dengan mudah. Pelaksanaan anestesi pada istmolobe$tomy yang dilakukan dengan anestesi general perlu dilakukan persiapan antara lain penilaian klinis pasien dari hasil anamnesis, rekam medik dan pemeriksaan isik serta penilaian terhadap hasil pemeriksaan laboratorium dan radiologic yang diperlukan. 2.1 Faluasi pre anestesi 2.1.1
namnesis
1. !onirmasi identitas pasien yang bertujuan untuk menghindari kesalahan pasien. 2. 8i#ayat penyakit yang diderita, termasuk ri#ayat pengobatan. Perlu juga ditanyakan alergi yang dimiliki dan pencetus serta obat yang biasa digunakan untuk mengatasinya.
11
&. *aya hidup dan kebiasaan merokok, minum alkohol atau penggunaan
obat-obat
rekreasional
(heroin,
metametamin,
kokain). %. 8i#ayat penyakit keturunan dan penyakit menular pada keluarga. ". 8i#ayat kematian pada anggota keluarga diatas meja operasi. 2.1.2
Pemeriksaan isik
1. !emungkinan kesulitan entilasi dan intubasi diperkirakan dari bentuk #ajah, leher pendek dan kaku, jarak tiro-mental, lidah besar, maksila yang protusi. engetahui penilaian kesulitan intubasi dengan skala GF74 a. (ook externally pakah ada luka di daerah #ajah, raktur maHilla, mandibula, mulut yang panjang dan sempit, ar$us pallatum yang tinggi, gigi in$isium atas yang menonjol (rabbit teeth). b. Faluasi /uka mulut B & jari, jarak thyromental B & jari, thyroid kartilago mouth floor distan$e B 2 jari. $. Mallampati 1) !elas 1 Gangit-langit lunak, uula, kerongkongan, dan tonsil dapat terlihat secara keseluruhan. 2) !elas Gangit-langit lunak dan uula terlihat. &) !elas Gangit-langit lunak dan dasar uula terlihat. %) !elas < 'anya lidah dan langit-langit keras terlihat. d. 7bstruksi apakah ada retrofaringeal abses, benda asing atau tumor. e. %e$k Mobility pakah ada abnormalitas pada servi$al spine termasuk achondroplasia karena leHi kepala pada leher di sendi atlantoo$$ipital . !ontraktur jaringan leher sebagai akibat combusio yang menyebabkan leHi leher. 1) Pasien sesak naas dapat dilihat dari posisi berbaring, rekuensi naas, jenis pernaasan dan tingkat saturasi.
12
2) uskultasi dada selain untuk mendengarkan bunyi naas tambahan, juga untuk mendeteksi bunyi abnormal jantung. 2. engetahui status isik praanestesi yang diklasiikasikan oleh ( Ameri$an So$iety of Anesthesiologist ) menjadi " (lima) kelas, yaitu a. 1 Pasien penyakit bedah tanpa disertai penyakit sistemik. b. 2 Pasien penyakit bedah disertai dengan penyakit sistemik ringan sampai sedang. c. & Pasien penyakit bedah disertai dengan penyakit sistemik berat yang disebabkan karena berbagai penyebab tetapi tidak mengancam nya#a. d. % Pasien penyakit bedah disertai dengan penyakit sistemik berat yang secara langsung mengancam kehidupannya. e. " Pasien penyakit bedah yang disertai dengan penyakit sistemik berat yang sudah tidak mungkin ditolong lagi, dioperasi ataupun tidak dalam 2% jam pasien akan meninggal. pabila
tindakan
pembedahannya
dilakukan
secara
darurat,
dicantumkan tanda F (emergen$y) di belakang angka, misalnya 1 F. &. Puasa Puasa sangat diperlukan demi keselamtan pasien karena dapat mencegah terjadinya resiko aspirasi yang berakibat atal. Pada pasien de#asa puasa yang diperlukan yaitu 5-A jam untuk pengosongan lambung dari makan padat, minuman bening, atau air putih diperbolehkan maksimal & jam sebelum imduksi. 6ntuk keperluan minum obat, air putih dalm jumlah terbatas diperbolehkan maksimal 1 jam sebelum induksi anestesi (Gatie dkk.2010). %. Pemberian 7bat-7bat Premedikasi Pada dasarnya premedikasi dimaksudkan untuk memasilitasi prosedur anestesi dan mencegah semua penyulit yang timbul selama dan sesudah anestesi dan pembedahan. $ujuan premedikasi antara lain
13
a. engurangi kecemasan. b. engurangi nyeri. c. engurangi kebutuhan obat-obat anestesi. d. engurangi sekresi saluran naas. e. enyebabkan amnesia. . engurangi kejadian mual-muntah pasca operasi. g. embantu pengosongan lambung, mengurangi produksi asam lambung atau meningkatkan p' asam lambung. h. encegah releH-releks yang tidak diinginkan 7bat-obatan yang sering dipakai antara lain 1) edasi /en9odia9epin pilihan yang baik perioperati sedasi. i. Dia9epam, dosis 0,1-0,2 mg>kg//. ii. ida9olam, dosis 0,0=-0,1 mg>kg//. 2) nalgesik nalgesik yang sering digunakan adalah analgetik opioid karena merupkan golongan analgesik yang paling kuat dan bekerja dengan baik bersama-sama obat sedati. 7pioid pilihan untu preedikasi antara lain i. Pethidin, dosis 1-2 mg>kg//. ii. +entanyl, dosis1-" mg>kg//. Dan disarankan untuk menghindari penggunaan morphine karena merupakan termasuk Histamin release. &) nti !olinergik Pada operasi -stmolobe$tomy+ anti kolinergik diberikan bertujuan untuk mengurangi sekresi ludah, sehingga isualisasi saat intubasi menjadi lebih baik. elain itu, anti kolinergik diperlukan untuk mencegah aspirasi. 7bat yang digunakan adalah *likopirolat karena tidak menyebabkan takikardi seperti sulas atropin. !arena pasien dengan gangguan thyroid cenderung takikardi. %) nti Fmetik
14
ntiemetik diberikan dengan tujuan untuk menghambat mual dan muntah. ntiemetik yang dapat digunakan antara lain i. 7ndansetron enghambat reseptor serotonin pada sistem sara serebral dan saluran pencernaan sehingga dapat digunakan untuk mengobati mual dan muntah pasca operasi. ii. etoclopramide /ekerja di sara otak untuk mengobati rasa mual dan muntah karena obat-obatan anestesi umum. iii. Prometha9ine *olongan antihistamin (antagonis reseptor H1 histamin). i. 8anitidin enghambat kerja histamin secara komprehensi pada reseptor '2 dan mengurangi sekresi asam lambung. 2.2 Pilihan nestesi Pertimbangan anestesi-analgesia yang akan diberikan kepada pasien yang akan menjalani pembedahan, memperhatikan berbagai aktor, yaitu umur, jenis kelamin, status isik, jenis operasi yang meliputiI lokasi operasi, posisi operasi, manipulasi operasi, durasi operasi, keterampilan operator dan peralatan yang dipakai, keterampilan>kemampuan pelaksana anestesi dan sarananya, status rumah sakit serta permintaan pasien. Dalam kasus -stmolobe$tomy pilihan yang tepat adalah dengan anestesi umum. nestesi umum adalah suatu keadaan tidak sadar yang bersiat sementara yang diikuti oleh hilangnya rasa nyeri di seluruh tubuh akibat pemberian obat anestesi. 8ees dan *ray membagi anestesi menjadi tiga komponen, yaitu hipnotika, anestesi, dan relaksasi. $eknik anesthesia umum dibagi menjadi 2.2.1
nestesi
umum
intraena
anesthesia
intraena
klasik,
anesthesia intraena total, anesthesia-analgesia neurolept.
15
2.2.2
nestesi umum inhalasi inhalasi sungkup muka, inhalasi pipa endotrakea (PF$) naas spontan, inhalasi pipa endotrakea (PF$) naas kendali.
2.2.&
nestesi imbang.
7bat induksi masa kini bekerja cepat dan melampaui stadium 2. ekarang hanya dikenal tiga stadium dalam anestesi umum, yaitu induksi, rumatan (maintenan$e) dan emergen$e. 1. !euntungan a. Pasien tidak sadar, mencegah ansietas pasien selama prosedur medis berlangsung. b. Fek amnesia meniadakan memori buruk pasien yang didapat akibat ansietas dan berbagai kejadian intraoperatif yang mungkin memberikan trauma psikologis. c. emungkinkan dilakukannya prosedur yang memakan #aktu lama. d. emudahkan control penuh entilasi pasien. 2. !erugian a. angat memengaruhi isiologi, hampir semua regulasi tubuh menjadi lumpuh di ba#ah anestesia umum. b. emerlukan pemantauan yang lebih holistik dan rumit. c. $idak dapat mendeteksi gangguan susunan sara pusat, misalnya perubahan kesadaran. d. 8isiko komplikasi pascabedah lebih besar. e. emerlukan persiapan pasien yang lebih seksama.
2.2.% tadium-stadium nestesia !lasiikasi *uedel dibuat oleh rthur Frnest *uedel pada tahun 1@&=, meliputi 1. tadium 1 disebut juga Jstadium induksiE. ni adalah periode sejak masuknya obat induksi hingga hilangnya kesadaran yang antara lain ditandai dengan hilangnya releks bulu mata. 2. tadium 2 disebut stadium eksitasi. etelah kesadaran hilang, timbul eksitasi dan delirium. Pernaasan menjadi ireguler,dapat terjadi pasien menahan naas. $erjadi 8F. $imbul gerakan-gerakan involuntary, seringkali spasti$.
Pasien
juga
dapat
muntah
dan
ini
dapat
membahayakan jalan naas. Pada stadium ini aritmia jantung pun dapat
16
terjadi. Pupil dilatasi sebagai tanda peningkatan tonus simpatis. tadium 2 adalah stadium yang berisiko tinggi. &. tadium & disebut juga stadium pembedahan ( surgi$al anesthesia), dibagi atas empat plana, yaitu Plana 1 Plana 2 Plana & Plana %
mata berputar, kemudian teriksasi. relek kornea dan relek laring hilang. dilatasi pupil, relek cahaya hilang. kelumpuhan otot interkostal, pernaasan
menjadi
abdominal dan dangkal. Pada stadium ini skeletal akan relaks, pernaasan menjadi teratur. Pembedahan dapat dimulai. %. tadium % merupakan stadium oerdosis obat anestetik. nestesi menjadi terlalu dalam. $erjadi depresi berat semua sistem tubuh, termasuk batang otak. tadium ini letal. 2.2." 7bat-7bat nestesi 6mum nestesi umum diberikan dengan obat-obat anestetik inhalasi atau intraena atau kombinasi keduanya. 1. 7bat-obat anestesi intraena a. ida9olam *olongan ben9odia9epine mempunyai a#itan yang sangat cepat dan eek amnesia retrograde, anti kejang, hypnosis dan sedati. ula kerja 2 menit (<) sampai 1" menit (>oral), durasi kerja 2," jam. Dimetabolisme di hepar, hasil metabolisme masih akti dan diekskresikan melalui ginjal. 1) Dosis Permedikasi 0,0=-0,1" mg>kg// . 2) edati 0,01-0,1 mg>kg// <. &) nduksi 0.1-0,% m>kg// <. b. Propool ksi menghambat transmisi neuron yang dihantar */. +armakokinetik kelarutan lemak tinggi mengakibatkan hilang kesadaran cepat (&0-%" detik) diikuti pulih sadar cepat karena redistribusi, metabolisme di hati dengan metabolit tidak akti. +armkodinamik 1) P dosis induksi mengakibatkan hilang kesadaran, dosis kecil menyebabkan sedasi tidak ada eek analgesia. 2) istem !ardioaskular menurunkan tekanan darah dan curah jantung, laju jantung tidak berubah. &) istem Pernaasan menurunkan laju naas dan olume tidal
17
Dosis nduksi 1-2," mg > kg // <. Pemeliharaan "0-200 mg > kg // > menit, inus. edasi 2"-100 mg > kg // > menit, inus. c. 7pioid ang termasuk golongan ini petidin, morin, entanil, suentanil. 8eseptor opioid mu, kappa, delta, sigma. katan opioid-reseptor menghambat tanggapan pre dan post sinaptik terhadap rangsang nosiseptik sehingga menimbulkan analgesia. +armakokinetik #aktu paruh distribusi "-20 menit 1) orin kelarutan dalam lemak rendah, sukar le#at sa#ar otak sehingga omset lambat, durasi panjang. 2) +entanil, suentanil kelarutan dalam lemak tinggi. etabolisme di hati Petidin metabolit akti, entanil dan suetanil hasil metabolit tidak akti. Fkskresi le#at ginjal dan empedu, morin tanpa diubah. +armakodinamik a) P sedasi dan analgesia, dosis tinggi menyebabkan amnesia dan hilang kesadaran, menurunkan aliran darah dan laju metabolisme otak, menurunkan C obat anestesia inhalasi. &) Petidin kontraktilitas
miokardium
ditekan,
laju
jantung
meningkat, pelepasan histamin menyebabkan tekanan darah menurun, tahanan askular sistemik menurun, morin laju jantung berkurang, dilatasi ena, releks simpatis berkurang, pelepasan histamin. +entanil, suentanil K morin a) istem Pernaasan menekan laju naas akibat penekanan pusat naas di batang otak. b) istem *astrointestinal
memperlambat
pengosongan
lambung, peristaltik menurun, konstraksi otot sfingter oddi menyebabkan nyeri kolik. c) 6kuran pupil mengecil (miosis) akibat stimulasi nukleus edinger/estphal .
ual
dan
muntah
akibat
stimulasi
langsung pada J$hemore$eptor trigger 0oneE di otak. !ekakuan otot terutama dada, perut, jalan naas atas sehingga entilasi terganggu. 8etensi urin akibat stimulasi otot spingter esika.
18
d. !etorolac !etorolac tromethamine adalah suatu analgetik non narkotik. 7bat ini merupakan obat anti inlamasi nonsteroid yang menunjukkan aktiitas antipiretika yang lemah dan anti inlamasi. !etorolac menghambat sintesa prostaglandin dan dapat dianggap sebagai analgetik yang bekerja perier karena tidak mempunyai reseptor opioid. Dosis pemberian 10-&0 mg dan dapat diulang setelah %-5 jam sesuai kebutuhan. iat analgetik ketorolac setara dengan opioid yaitu &0 mg. !etorolacK 1 mg, morinK 100 mg petidin. ndikasi ketorolac adalah untuk pengobatan jangka pendek nyeri akut, sedang sampai berat pasca operasi. !ontraindikasinya adalah ri#ayat alergi 4, gangguan ginjal berat, hipoolemia, penyakit serebroaskuler, hamil, persalinan, laktasi, gangguan koagulasi dan anak 15 tahun. e. 7bat Pelumpuh 7tot Prinsip kerja enghambat transmisi dari signal di neuromus$ular un$tion (43) yang merupakan antagonis a$etil$oline reseptor . 7bat pelumpuh otot terdiri dari golongan depolar dan non depolar . Atra$urium merupakan pelumpuh otot nondepolarisasi baerikatan dengan reseptor nikotinik kolinergik , tetapi tidak menyebabkan depolarisasi,
hanya
menghalangi
asetilkolin
menempatinya,
sehingga asetilkolin tidak bekerja. Dosis a#al 0," L 0,5 mg>kg// dosis rumatan 0,1 mg>kg//, kecepatan eek kerjanya 1-2 menit, durasinya selama 20-%" menit. 2. 7bat nhalasi nestesi inhalasi adalah anestesi umum dengan gas atau cairan anestetika olatil yang diinspirasi masuk ke peredaran darah akhirnya ke jaringan otak dan kemudian di eliminasi melalui paru-paru. a. 427 1) iat isik gas anestetika lemah, bentuk gas tidak ber#arna, tidak berbau dan tidak iritati, tidak mudah terbakar, tidak
19
bereaksi dengan sodalime, koeisien partisi darah atau gas 0,%5, C 10". 2) 6ptake dan eliminasi sangat cepat dibandingkan anestetik inalasi lain, oleh karena koeisien partisi darah atau gas rendah (0.%5). &) Fliminasi melalui ekshalasi. %) +armakodinamik a) P analgesia MC tinggi (10%) harus dikombinasi dengan anestetik lainN b) istem kardioaskular menekan miokardium (ringan), tekanan
darah
dan
laju
jantung
tidak
berubah,
meningkatkan tekanan askuler paru. c) istem pernaasan, menekan pernaasan (sangat ringan). Penggunaan
klinis
kombinasi
42772
K
=0?&0?I
50?%0?I "0?"0?. b. soluran 1) tatus isik isomer enluran, bentuk cair, bau merangsang, tidak mudah meledak, tekanan uap 2"0, koeisien partis i darah > gas 1,%, C 1,2 ol ?. 2) +armakodinamik a) !ardioaskular menyebabkan depresi jantung minimal, curah jantung dipelihara meningkatkan laju jantung, aliran darah perier, menurunkan tahanan askular sistemik, menurunkan tekanan darah dan merupakan asodilator arteri koroner atau J$oronary steal syndromeE. b) Pernaasan
menyebabkan
iritasi
jalan
naas,
bron$hodilator . •
P aliran darah otak dan tekanan intrakramial tetap, gambaran FF* tidak berubah.
•
4euromuskular menyebabkan relaksasi otot skelet tapi tidak merelaksasi otot uterus.
20
•
'ati-hati pada pasien penyakit jantung koroner dan hipoolenik berat.
2.2.5
ntubasi $rakea ntubasi trakea adalah tindakan memasukkan pipa endotrakeal
ke dalam trakea sehingga jalan naas bebas hambatan dan naas mudah dibantu atau dikendalikan. Fkstubasi trakeal adalah tidakan pengeluaran pipa endotrakeal. ebelum mengerjakan ntubasi $rakea, dapat diingat kata $$C. K s$ope, laringoskop dan stetoskop. $ K tubes, pipa endotrakeal. K air/ay tubes+ pipa oroaring>nasoaring. $ K tape, plester. C K $one$tor+ sambungan-sambungan. K su$tion, penghisap lendir. 1. $ujuan Pembersihan saluran trakeobronkial, mempertahankan jalan naas agar tetap paten, mencegah aspirasi, serta mempermudah pemberian entilasi dan oksigenisasi. 2. ndikasi $indakan resusitasi, tindakan anestesi, pemeliharaan jalan naas dan pemberian entilasi mekanis jangka panjang. &. Peralatan a. Garingoskop da dua jenis laringoskop, yaitu 1) )lade lengkung ( Ma$intosh). /iasa digunakan pada laringoskopi de#asa. Peganglah gagang dengan tangan kiri. Geher pasien dileksikan dan kepala diekstensikan. ulut dibuka dengan jari telunjuk kanan, bibir atas disibakkan
dengan
jempol
kanan.
6jung
blade
laringoskop dimasukkan perlahan sampai mencapai valekula menekan ligamentum hypoepiglotikum dan menggerakkannya ke atas untuk menampakkan laring dan pita suara. *igi jangan digunakan sebagai bantalan untuk mengangkat ujung blade. Gampu laringoskop harus terang. 2) )lade lurus. Garingoskopi dengan blade lurus (misalnya blade Magill ) mempunyai teknik yang berbeda. 6jung
21
blade tidak diletakkan pada alekula tetapi diteruskan melampaui batas ba#ah epiglotis. Fpiglotis diangkat langsung dengan blade untuk menampilkan laring. $eknik ini
biasa digunakan pada
bayi
dan
anak karena
mempunyai epiglotis relati lebih panjang dan kaku. $rauma
pada
epiglotis
lebih
sering
terjadi
pada
laringoskopi dengan blade lurus. b) Pipa Fndotrakeal /iasanya dibuat dari karet atau platik. Pipa plastic yang sekali pakai dan lebih tidak mengiritasi mukosa trakea. 6ntuk operasi tertentu, misalnya di daerah kepala dan leher dibutuhkan pipa yang tidak bisa tertekuk yang mempunyai spiral nilon atau besi. 6ntuk mencegah kebocoran jalan naas, kebanyakan pipa endotrakeal
mempunyai balon ($uff ) padaujung
distalnya. $erdapat dua jenis balon yaitu balon dengan olume kecil dan besar. /alon olume kecil cenderung bertekanan tinggi pada sel-sel mukosa, dan mengurangi aliran darah kapiler. ehingga dapat menyebabkan iskemia. /alon olume besar melingkupi daerah mukosa yang lebih luas dengan tekanan lebih rendah dibandingkan balon olume kecil. Pipa tanpa balon ($uff ) biasa digunakan pada anakanak karena bagian tersempit jalan naas adalah pada daerah ra#an krikoid. Pada orang de#asa biasa dipakai pipa dengan balon karena bagian tersempit adalah trakea. Pada orang de#asa, digunakan pipa endotrakeal dengan diameter internal yang besar untuk mengurangi resistensi pernaasan. Diameter internal pipa untuk laki-laki de#asa biasanya A,0 L @,0 mm dan #anita =," L A," mm. untuk intubasi oral panjang pipa yang masuk 20 L 2& cm. pada anak dipakai rumus Panjang pipa yang masuk (mm) K umur (tahun) O % %
22
8umus di atas merupakan perkiraan dan harus disediakan pipa 0," mm lebih kecil dan lebih besar. 6ntuk anak yang lebih kecil dapat diperkirakan dengan melihat kelingkingnya.
c) Pipa 4asoaring>7roaring lat ini untuk mencegah obstruksi jalan naas karena jatuhnya lidah dan aring pada pasien yang tidak diintubasi. d) Plester untuk memiksasi pipa trakea setelah tindakan intubasi. e) tilet atau orsep intubasi. tilet (mandren) digunakan untuk mengatur kelengkungan pipa endotrakeal sebagai alat bantu saat insersi pipa. +orseps intubasi (magill) digunakan untuk memanipulasi pipa endotrakeal nasal atau pipa nasogastrik melalui oroaring. /iasanya dibantu dengan laringoskop. ) lat penghisap ( su$tion). Digunakan untuk membersihkan jalan naas. %. $indakan a. Persiapan. Pasien dalam posisi tidur terlentang, oksiput diganjal dengan bantal sehingga kepala dalam posisi ekstensi serta trakea dan laringoskop berada dalam satu garis lurus. b. 7ksigenisasi. etelah dilakukan anestesi dan diberikan pelumpuh otot lakukan oksigenisasi dengan pemberian 7 2 100? minimal 2 menit. ungkup muka dipegang dengan tangan kiri dan balon dengan tangan kanan. c. Garingoskopi. ulut pasien dibuka dengan tangan kanan dan gagang laringoskop dipegang dengan tangan kiri. Daun laringoskop dimasukkan dari sudut kanan mulut. Gidah pasien didorong ke dalam rongga mulut. *agang diangkat dengan lengan kiri dan akan terlihat uula, aring, serta epiglotis. Fkstensi kepala dipertahankan dengan tangan kanan. Fpiglotis diangkat sehingga tampak aritenoid dan pita suara yang tampak keputihan berbentuk huru <.
23
d. Pemasangan pipa endotrakeal. Pipa dimasukkan dengan tangan kanan melalui sudut kanan mulut sampai balon pipa tepat mele#ati pita suara. /ila perlu sebelum memasukkan pipa, asisten diminta untuk menekan laring ke posterior sehingga pita suara tampak jelas. /ila mengganggu, stilet dicabut.
oksigenisasi diberikan dengan tangan kanan memompa balon dan tangan kiri memiksasi pipa. /alon
pipa
dikembangkan
dan
daun
laringoskop
dikeluarkan. Pipa diiksasikan dengan plester. e. engontrol letak pipa. Dada dipastikan berkembang saat diberikan entilasi. e#aktu dilakukan entilasi dilakukan auskultasi dada dengan stetoskop, diharapkan suara naas kanan dan kiri sama. /ila dada ditekan terasa udara di pipa endotrakeal. /ila terjadi intubasi endobronkial akan terdapat tanda-tanda, yaitu suara naas kanan dan kiri berbeda, kadang-kadang timbul /hee0ing , se$ret lebih banyak, dan tahanan jalan naas terasa lebih berat. 3ika ada entilasi ke satu sisi seperti ini, pipa ditarik sedikit sampai entilasi kedua paru sama. edangkan bila terjadi intubasi ke esophagus maka daerah epigastrium>gaster mengembang, terdengar suara saat entilasi (dengan stetoskop), kadangkadang keluar cairan lambung, dan makin lama pasien tampak biru. 6ntuk hal ini pipa dicabut dan tindakan intubasi dilakukan setelah diberikan oksigenisasi yang cukup. .
". !omplikasi
24
!omplikasi tindakan intubasi trakea dapat terjadi saat dilakukannya tindakan laringoskopi dan intubasi, selama pipa endotrakeal dimasukkan, dan setelah ekstubasi. a. !omplikasi tindakan laringoskopi dan intubasi 1) alposisi intubasi esophagus, intubasi endobronkial , malposisi laryngeal $uff. 2) $rauma jalan naas kerusakan gigi, laserasi bibir, lidah, atau
mukosa
mulut,
cedera
tenggorok,
dislokasi
mandibula, dan diseksi retrofaringeal . &) *angguan releH hypertensi, takikardia, tekanan intra$ranial meningkat, tekanan intrao$ular meningkat, dan spasme laring. %) alungsi tuba perorasi $uff . b. !omplikasi pemasukan pipa endotrakeal 1) alposisi ekstubasi yang terjadi sendiri, intubasi ke endobronkial, malposisi laryngeal $uff . 2) $rauma jalan naas inlamasi dan ulserasi mukosa, serta ekskoriasi kulit hidung. &) alungsi tuba obstruksi. c. !omplikasi setelah ekstubasi 1) $rauma jalan naas edema dan stenosis (glottis, subglotis, atau trakea), suara serak>parau (granuloma atau paralisis pita suara), malungsi dan aspirasi laring. 2) *angguan releH spasme laring. 2.2.= $erapi Cairan Perioperasi $erapi cairan perioperasi meliputi pemberian cairan rumatan>pemeliharaan (maintenan$e), defi$it cairan karena puasa, dan defi$it cairan saat operasi. 'al-hal yang perlu diperhitungkan untuk penggantian cairan ini adalah 1. $erapi cairan rumatan aat pasien tidak makan terjadi penurunan jumlah cairan dan elektrolit dalam
tubuh
sebagai
akibat ekskresi urin,
sekresi
gastrointestinal, keringat dan invisible lost dari kulit dan saluran pernaasan.
!ebutuhan ini
disebut
kebutuhan cairan
(maintenan$e). !ebutuhan cairan rumatan $abel 2.1 !ebutuhan cairan rumatan. /erat 3umlah cairan 10 kg pertama & ml>kg//>jam
25
rumatan
10 kg kedua 10 kg selanjutnya
2 ml>kg//>jam 1 ml>kg//>jam
2. $erapi cairan pengganti puasa Pasien yang akan dioperasi akan mengalami deicit cairan yang sebanding dengan lamanya ia berpuasa. Cairan yang diperlukan dapat diperhitungkan dengan mengalikan kebutuhan cairan rumatan dengan lamanya berpuasa. Cairan diberika bagian diberikan pada 1 jam pertama, Q bagian pada jam kedua, dan Q bagian pada jam ketiga. &. $erapi cairan pengganti eaporasi dan redistribusi aat operasi berlangsung terjadi hilangnya cairan dari tubuh pasien melalui darah yang keluar atau hilangnya cairan akibat eaporasi atau redistribusi ke jaringan interstisial. Penggantian cairan intraoperasi seharusnya meliputi kebutuhan cairan dasar, kebutuhan cairan preoperasi, dan kebutuhan cairan intraoperasi. 6ntuk prosedur dengan perdarahan minimal, pasien dapat diberi pemberian cairan rumatan. %. Penggantian darah yang hilang dealnya, darah yang hilang diganti dengan larutan kristaloid atau koloid untuk mempertahankan jumlah olume darah intraascular sampai saat di mana kehilangan cairan tersebut menyebabkan anemia yang perlu ditransusi. Pada saat tersebut, deisit darah diganti dengan tranusi
sel
darah
merah
untuk
mempertahankan konsentrasi
hemoglobin. Pasien dengan nilai hematokrit a#al yang normal harus segera ditranusi setelah kehilangan 10-20? olume darah. 3umlahnya tergantung pada kondisi medis pasien dan prosedur operasi. 'itung olume darah $abel 2.2 'itung kg// Cukup bulan A" ml>kg// nak A0 ml>kg// De#asa Gaki-laki =" ml>kg// Perempuan 5" ml>kg// ". Penggantian Deisit Cairan akibat Faporasi atau 8edistribusi
26
'ilangnya cairan ini terutama berkaitan dengan ukuran luka dan perluasan daerah operasi. 6ntuk penggantian cairan ini, tindakan operasi dapat dikelompokkan berdasarkan tingkat kerusakan jaringan. $abel 2.& $ranslokasi $ingkat kerusakan jaringan !ebutuhan cairan tambahan 7perasi kecil 0-2 ml>kg//>jam 7perasi sedang 2-% ml>kg//>jam 7perasi besar %-A ml>kg//>jam 2.2.A
7bserasi &urante Anestesi Pemantauan intra anestesi merupakan suatu keharusan dalam
semua prosedur anestesi karena keselamatan pasien adalah utama. eorang pera#at anestesi harus memahami parameter yang akan dipantau dan rencana untuk mengatasi masalah yang diketahui dari hasil pemantauan. lat hanyalah membantu dalam mengetahui kondisi recheck adalah suatu keharusan
dalam
menyikapi
hasil
pemantauan.
7leh karena itu
pemantauan #alaupun menggunakan alat canggih tetap pemantauan secara alami tidak boleh ditinggalkan melalui inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi. Pemantauan paling sedikit
harus
mendeteksi hal-hal
yang
mengancam nya#a adalah sistem kardioaskuler dan pernapasan yang la9im dikenal dengan ital signs yaitu tekanan darah, laju jantung, laju pernapasan, suhu tubuh, dan tingakatan nyeri. lat pantau yang dapat digunakan yaitu 1. 2. &. %. ". 5.
7ksimeter denyut. Pengukur tekanan darah dan 4/P. Flektrocardiograi (F!*) kontinyu. tetoskop, stetoskop precordial. !apnogra pada gangguan G atau F$$. nestetik gas monitor jika digunakan 9at anestetik olatile. gar lebih sistematis dan tidak terle#atkan maka pemantauan
meliputi masalah J5 /E yaitu 1. )reath (sistem pernapasan) ering terjadi obstruksi air#ay baik total maupun partial disebabkan karena pasien tidak sadar sehingga pangkal lidah jatuh ke
27
belakang menutupi jalan naas, laringospasme, edema epiglotis, muntahan atau elot di jalan napas atau serangan asma. elain itu, terjadi apnea bisa disebabkan karena proses sentral akibat cedera kepala, obat-obat anestesi yang digunakan aatau gangguan paru sendiri. onitoring tanda distres naas bila 88 B &0H>menit, sianosis, naas cuping hidung. Pemantauan melalui inspeksi palpasi, perkusi, auskultasi atau dengan pulse oksimetri, kapnogra, analisa gas darah. $indakan yang dapat dilakukan bebaskan jalan napas, tindakan triple manuer air#ay, pasang 7P, pasang bendera di depan hidung lalu berikan 72 secukupnya, kalau perlu intubasi. 2. )lood (sistem kardioaskuler) ering terjadi hipotensi bisa karena hipoolemik, perdarahan, alergi, sepsis, pengaruh obat anestesi yang digunakan. elain itu hypertensi karena nyeri operasi, distensi bladder atau bradikardia karena eek obat anestesi, obat reersal, ataupun karena hipoksia. Pemantauan dapat melalui tekanan darah, F!*, palpasi, auskultasi. $indakan yang dapat dilakukan adalah koreksi penyebab bisa karena deisit cairan atau perdarahan, atasi nyeri yang adekuat kalau perlu 83P dan DC hock. &. )rain (sistem sara pusat) ering terjadi penurunan kesadaran sampai koma, gelisah, mual atau muntah (pada anestesi /), kejang akibat trauma kepala. onitoring yang dilakukan adalah tingkat kesadaran, tanda-tanda P$!, releks pupil atau cahaya. $indakan yang dapat dilakukan adalah bebaskan jalan napas, oksigenasi adekuat, pasang 7P, cegah hipoksia atau hiperkarbi, kepala netral kalau perlu head up untuk mencegah P$!. %. )ladder (sistem urinaria) asalah yang mungkin timbul anuria, oliguria, hematuria. /isa hypoolemia akibat kurang cairan, perdarahan, katheter buntu, ada bekuan darah di saluran urinaria. ang harus dilakukan adalah segera
28
tentukan status cairan, cek ital sign, cek perusi jaringan, cek kandung kemih kemungkinan distensi akibat sumbatan, cek katheter mungkin tertekuk dan beri cairan yang cukup. ". )o/el (sistem gastrointestinal) asalah yang mungkin timbul adalah tanda-tanda peritonotis penurunan peristaltik, mual dan muntah. onitoring yang dilakukan adalah monitor hemodinamik, karena bila terjadi internal bleeding maka kehilangan cairan atau darah sangat besar. 7bserasi perusi, lingkar abdomen juga pengeluaran drain. $indakan yang di lakukan adalah koreksi cairan, atasi nyeri, cari tahu penyebab kalau perlu relaparatomy. 5. )one (sistem otot dan tulang) ering terjadi nyeri, perubahan posisi dan edema. onitoring dilakukan dengan memantau perusi jaringan, P7 2, obserasi perdarahan, kalau perlu kontrol dengan oto rontgen. 2.2.@
Pengelolaan Pasca 7perati Pulih dari anestesi umum atau anestesi regional harus dikelolah di
ruang pulih atau Re$overy 8oom atau ,ost Anestesia Care 6nit. dealnya seorang pasien bangun dari anestesi secara bertahap tanpa keluhan. !enyataan yang sering dialami sering dijumpai hal-hal yang tidak menyenangkan akibat stress pasca anestesi berupa 1. *angguan Pernapasan 7bstruksi jalan napas partial atau total biasa dialami pasien post anestesi umum yang belum sadar karena lidah jatuh menutupi aring atau karena edema laring. Penyebab lain adalah spasme laring akibat rangsangan benda asing, sekret, darah dan akibat ketidakmampuan menelan. $indakan yang harus dilakukan adalah manuer air#ay dengan head tilt, chin lit, dan ja# trush. !emudian pasang oroaringeal tube dan berikan bantuan 7 2 100?, lakukan suctioning kalau terdengar gurgling. Peralatan untuk memantau hemodinamik tetap terpasang termasuk saturasi 72. 2. *elisah
29
ering di sebabkan karena hipoksia, hipotensi, nyeri atau akibat eek dari ketamin. &. 4yeri Pengelolaan nyeri pasca bedah yang baik akan memberi rasa nyaman pasien. 7leh karenanya untuk pengelolaan nyeri post operasi sering digunakan analgetik seperti golongan 4 ( Anti -nflamator %on Steroid ) !etorolac 10-&0 mg <. %. ual untah ering terjadi pada post anestesi umum yang menggunakan opioid, bedah abdomen, keadan hipotensi pada regional anestesi. Penanganannya dengan pemberian metoclopramide 0,1 mg>kg // < dan 7ndansentron 0,0"L0,1 mg > kg // <. ". enggigil ( shivering ) $erjadi akibat suhu ruangan yang dingin, cairan inus yang dingin, cairan irigasi yang dingin, bedah abdomen yang luas dan lama. Diberikan terapi petidin 10-&0 mg i untuk de#asa (0," mg > kg //). elama berada di re$overy room dilakukan penilaian tingkat pulih sadar sebagai dasar kriteria pemindahan pasien kembali ke ruangan, dengan menggunakan skala alderete score.
30
$abel 2.% kala Pulih adar Dari nestesi !aria"le Item S#or ktiitas 2 menggerakan ekstremitas sendiri • ampu sesuai perintah 1 meggerakan 2 ekstremitas atau • ampu sesuai perintah 0 mampu menggerakan ekstremitas • $idak dengan sendiri ataupun perintah Pernapasan • ampu bernapas dalam dan batuk 2 1 esak dan pernapasan sedikit terbatas • 0 pnea • irkulasi 2 $ekanan darah 20 ? tekanan darah • 1 preanestesi • $ekanan darah R 21 L %@ ? tekanan darah 0 preanestesi darah S "0 ? tekanan darah • $ekanan preanestesi !esadaran • adar penuh 2 1 /ila dibangunkan atau dipanggil • 0 $idak berespon • Tarna kulit • erah mudah, saturasi B @2 ? dengan 7 2 2 atau ruangan saturasi 1 • Pucat, icterik atau saturasi B @2 ? dengan 7 2 nasal 0 • ianosis, saturasi @2 ? dengan 7 2 nasal Pasien dipindahkan bila total alderete core B A dan tidak ada salah satu kriteria 0 (nol).
31
$. Konsep Asu%an Kepera&atan Perianestesi $.1 Pengkajian Pengkajian dapat dilakukan pada periode preoperatif . Data
diperoleh dengan #a#ancara langsung dengan pasien dari rekam medik dan dari hasil pemeriksaan penunjang. Pengkajian perlu dilakukan untuk mengetahui masalah pasien mulai /1 L /5 serta masalah psikososial. Pengkajian dia#ali dengan konirmasi identitas pasien dilakukan dengan menanyakan langsung pada pasien dan mencocokkan pada dokumen rekam medis. elanjutnya dilakukan anamnesa dan pemeriksaan tanda-tanda ital meliputi tekanan darah, nadi dan respiration rate. !emudian dilanjutkan dengan pengkajian per sistem. &.2 Diagnosa !epera#atan dan nterensi &.2.1 Pre anestesi. 1. 8isiko cidera berhubungan dengan transfer dan transport pasien. $ujuan elama transfer dan transport , pasien tidak mengalami cedera. !riteria 'asil 1 Pasien tidak terjatuh ketika dipindahkan dari brankar ruangan ke
brankar kamar operasi. Pasien tidak terjatuh ketika
dipindahkan dari brankar kamar operasi ke meja operasi. 2
Pasien tidak terjatuh ketika dipindahkan dari meja operasi ke brankar pulih sadar.
&
Pasien tidak terjatuh selama operasi.
%
3alur dan selang yang terhubung dengan pasien aman.
nterensi 1
/erikan keamanan pada pasien dengan memasang pagar pada
2
tempat tidur. tabilkan dengan baik brankar maupun meja operasi #aktu
&
memindahkan pasien. Pindahkan pasien secara bersamaan dengan minimal & orang
%
(logroll ). ntisipasi gerakan, jalur dan selang yang terhubung dengan pasien selama melakukan pemindahan dan amankan pada posisi yang tepat.
32
"
mankan pasien di meja operasi dengan memasang sabuk pengaman sesuai dengan kebutuhan dan jelaskan perlunya
5
restrain. Fkstremitas diletakkan sedemikian rupa sehingga dapat dilakukan pemeriksaan keselamatan, sirkulasi, tekanan sara
2
dan posisi tubuh secara periodik. nsietas berhubungan dengan kurang
pengetahuan
tentang
pembedahan. $ujuan kecemasan pasien terminimalisir dan pasien menjalani operasi dengan ikhlas. !riteria hasil 1 Pasien tampak tenang, tidak gelisah, tidak agitasi, tidak 2
menunjukkan kesedihan yang mendalam. $ekanan darah, nadi, frekuensi naas stabil.
nterensi 1
Diskusikan hal-hal yang harus diantisipasi yang dapat
2
menakutkan atau menjadi perhatian pasien. normasikan pasien tentang peran advokat
&
intraoperasi. 3elaskan tentang prosedur anestesi yang akan dilakukan
%
terhadap pasien. $erima feed ba$k dari pasien mengenai penjelasan tindakan
pera#at
anestesi yang telah diberikan. " /erikan premedikasi sesuai order. 5 /imbing pasien untuk berdoa sebelum anestesi dimulai. &.2.2 ntra anestesi 1 8esiko pola naas tidak eekti berhubungan dengan aspirasi atau manipulasi operasi $ujuan elama periode anestesi, pola naas pasien tetap eekti !riteria hasil 1) agal relek tidak terjadi. 2) Sianosis (-). &) Hyperkapnia (-). %) Hypoksia (-). ") 4adi stabil 50-100 H>mnt. nterensi 1 2
/erikan F$$ sesuai dengan ukuran pasien. akinkan F$$ telah masuk dalam tra$hea dan teriksasi dengan
benar. & elama durante operasi, pastikan F$$ tidak berubah posisi.
33
%
etting tidal volume, frekuensi rate dan minute volume sesuai
kebutuhan pasien. " onitor perubahan tidal volume dan frekuensi rate pasien. 5 onitor saturasi dan tanda ital lainnya secara periodik. = Gakukan pengecekan suara naas, jantung melalui pre$ordial . 2 8isiko kekurangan olume cairan berhubungan dengan pembedahan>perdarahan. $ujuan selama periode anestesi, kebutuhan cairan pasien terpenuhi. !riteria hasil 1 4adi stabil dalam rentang normal (50-120 kali>menit). 2 $ekanan darah stabil dalam rentang normal (Systole 100-1&0 mm'g, diastole 50-@0 mm'g). P normal (50-100 mm'g). Produksi urin sesuai (0," L 1 cc > kg // > jam). Tarna urin kuning jernih.
& % "
nterensi 1 2 & % " 5 = &.2.& 1
6kur dan catat cairan masuk dan cairan keluar. Gakukan penghitungan balan$e cairan tiap jam. onitor $D, 4, P secara periodik. Palpasi denyut nadi perifer . /erikan cairan sesuai kebutuhan pasien. Pasang jalur akses intraena tambahan apabila diperlukan. /erikan transfusi darah apabila dibutuhkan. Post anestesi. Pola naas tidak eekti berhubungan dengan aspirasi dampak
sekunder pembedahan serta obat obat anestesi. $ujuan selama pera#atan, pola naas pasien menjadi eekti. !riteria hasil 1 +rekuensi naas 12-15 H>mnt. 2 4aas esikuler O>O. & -nspirasi 2 kspirasi K 1 2. % kspansi dada simetri. " Penggunaan otot bantu naas (-). 5 Pernaasan cuping hidung (-). nterensi 1 2 & % 3
/ersihkan sekret pada jalan naas. /erikan posisi yang menunjang patensi jalan naas. /erikan 72 masker 10 lpm. Pantau irama, ritme, kedalaman dan usaha naas. Pantau perubahan saturasi dan tanda-tanda hypoventilasi. 2 Hypotermia berhubungan dengan paparan lingkungan, medikasi yang menyebabkan vasodilatasi.
34
$ujuan selama pera#atan di 88, hypotermi pasien teratasi. !riteria hasil 1
uhu tubuh pasien &5,"oC L &=,2oC.
2
4adi dan tekanan darah dalam rentang normal.
nterensi 1 2 & % "
/erikan selimut hangat. /erikan cairan hangat. onitor suhu minimal setiap 2 jam. onitor $D, 4, 88 periodik. !olaborasi pemberian medika mentosa. DA'(AR PUS(AKA
/arbara,
CG.,
1@@5,
Pera#atanedikal/edah
(uatuPendekatan
proses
kepera#atan), /andung. /runner :uddarth, 2002,/uku jar !epera#atanedikal/edah, alihbahasa Taluyogung., asminsih., 3uli.,!uncara., .madekaryasa, F*C, 3akarta. Carpenito,G.3.,2000, Diagnosa!epera#atanplikasipadaPraktek!linis,alihbahasa $im P! 64PD Fdisi-5, F*C, 3akarta. Doenges,.F.,
oorhouse,
.+.,
*eissler,
.C.,
1@@&,
8encanasuhan!epera#atanuntukperencanaandanpendukomentasianpera#atanP asien, Fdisi-&, lihbahasaI !ariasa,.., umar#ati,4.., F*C, 3akarta. !uliahilmupenyakitdalam P! L 6*, 200%, $im spesialis dr. penyakitdalam 86P dr.ardjito, yogyakarta. ansjoer, ri,dkk, 2000. !apitaelekta!edokteran. 3ilid 1. edia esculapius 3akarta cCloskey :/ulechek, 1@@5, 4ursing nterentions Classiications, econd edisi, /y osby-ear book.nc,4e#york. 44D. 200". 4ursing Diagnosis Deinition and Classiication 200"-2005. 44D nternational. Philadelphia. Price, ..et al, 1@@",Patoisiologi, !onsep !linis Proses-Proses Penyakit, /uku 1, Fdisi %, Penerbit F*C, 3akarta. undaru '. 200% /uku jar lmu Penyakit Dalam. 3ilid edisi ketiga.Penerbit
35