LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS DENGAN PRE EKLAMSI DI RUANG MAWAR RSUD Dr. H SOEWONDO KENDAL
Di Susun Oleh: ENY SETIYOWATI 14.!."1
PROGRAM PENDIDIKAN PRO#ESI NERS STIKES WIDYA HUSADA SEMARANG $14%$1&
LAPORAN PENDAHULUAN
PRE EKLAMPSIA
A. PENGERTIAN Pre eklampsia adalah kumpulan gejala yang timbul pada ibu hamil, bersalin dan
dalam masa nifas yang terdiri dari trias : hipertensi, proteinuri, dan edema (Harnawati, 2008) Preeklampsia adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan edema akibat kehamilan setelah usia kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan (Haidir 200!) Preeklampsia atau sering juga disebut toksemia adalah suatu kondisi yang bisa dialami oleh setiap wanita hamil Penyakit ini ditandai dengan meningkatnya tekanan darah yang diikuti oleh peningkatan kadar protein di dalam urine "anita hamil dengan preeklampsia juga akan mengalami pembengkakan pada kaki dan tangan Preeklampsia umumnya mun#ul pada pertengahan umur kehamilan, meskipun pada beberapa kasus ada yang ditemukan pada awal masa kehamilan '.
ETIOLOGI $ampai saat ini, etiologi pasti dari pre%eklampsi&eklampsia belum diketahui 'da
beberapa faktor yang mempengaruhi diantaranya: umlah primigra*i, terutama primigra*ida muda 2 +istensi rahim berlebihan : hidramnion, hamil ganda, mola hidatidosa Penyakit yang menyertai hamil : diadetes melitus, kegemukan - umlah umur ibu diatas . tahun . Pre eklampsia berkisar antara / sampai ./ dari kehamilan yang dirawat ( da 1agus !!8) (. KLASI#IKASI +ibagi dalam 2 golongan : Pre%eklampsi ringan, bila keadaan sebagai berikut : a ekanan darah -0&!0 mmHg atau lebih yang diukur pada posisi rebah terlentang&tidur
berbaring, atau kenaikan diastolik . mmHg atau lebih, atau kenaikan sistolik 0 mmHg atau lebih 3ara pengukuran sekurang%kurangnya pada 2 4 pemeriksaan dengan jarak periksa jam, sebaiknya 5 jam b 6dema umum, kaki, jari tangan dan muka, atau kenaikan berat badan kg atau lebih perminggu
# Proteinuria kwantitatif 0, gr atau lebih perliter, kwalitatif 7atau 27 pada urin kateter atau midstream ( da 1agus!!8) 2 a b # d
Pre%eklampsi berat: ekanan darah 50&0 mmHg atau lebih Proteinuria . gr atau lebih perliter liguria, jmlah urin kurang dari .00 ## per 2- jam 9eluhan subjektif : ) yeri di epigastrium 2) ;angguan penglihatan ) yeri kepala -) 6dema paru dan sianosis e Pemeriksaan : ) 9adar en
garam dan air Pada biopsi ginjal ditemukan spasmus yang hebat dari arteriola glomerulus Pada beberapa kasus lumen arteriola sedemikian sempitnya sehingga hanya dapat dilalui oleh satu sel darah merah adi jika semua arteriola dalam tubuh mengalami spasmus, maka tekanan darah dengan sendirinya akan naik sebagai usaha untuk mengatasi kenaikan tekanan perifer agar oksigenisasi jaringan dapat di#ukupi $edangkan kenaikan berat badan dan edema yang disebabkan penimbunan air yang berlebihan dalam ruangan interstisial belum diketahui sebabnya, mungkin disebabkan oleh retensi air dan garam proteinuri mungkin disebabkan oleh spasmus 'rteriola sehingga terjadi perubahan glomerulus Perubahan pada organ%organ: Perubahan pada otak Pada pre%eklampsi aliran darah dan pemakaian oksigen tetap dalam batas%batasn ormal Pada eklampsi, resistensi pembuluh darah meninggi, ini terjadi pula pada pembuluh darah otak 6dema terjadi pada otak yang dapat menimbulkan kelainan serebral dan kelainan pada *isus 1ahkan pada keadaan lanjut dapat terjadi perdarahan 2 Perubahan pada uri dan rahim 'liran darah menurun ke plasenta menyebabkan gangguan plasenta, sehingga terjadi gangguan pertumbuhan janin dan karena kekurangan oksigen terjadi gawat janin Pada pre%eklampsi dan eklampsi sering terjadi bahwa tonus rahim dan kepekaan terhadap rangsangan meningkat maka terjadilah partus prematurus Perubahanp ada ginjal
=iltrasi glomerulus berkurang oleh karena aliran ke ginjal kurang Hal ini menyebabkan filfrasi natrium melalui glomerulus menurun, sebagai akibatnya terjadilah retensi garam dan air =ilnasi glomerulus dapat turun sampai .0/ dari normal sehingga pada keadaan lanjut dapat terjadi oliguria dan anuria - Perubahan pada paru%paru 9ematian wanita pada pre%eklampsi dan eklampsi biasanya disebabkan oleh edema paru ni disebabkan oleh adanya dekompensasi kordis 1isa pula karena terjadinya aspires pnemonia 9adang%kadang ditemukan abses paru . Perubahan pada mata +apat ditemukan adanya edema retina spasmus pembuluh darah 1ila ini dijumpai adalah sebagai tanda pre%eklampsi berat Pada eklampsi dapat terjadi ablasio retinae, disebabkan edema intra%okuler dan hal ini adalah penderita berat yang merupakan salah satu indikasi untuk terminasi kehamilan $uatu gejala lain yang dapat menunjukkan arah atau tanda dari pre%eklampsi berat akan terjadi eklampsi adalah adanya: skotoma, diplopia, dan ambliopia Hal ini disebabkan perubahan peredaran darah dalam pusat penglihatan di korteks serebri atau dalam retina 5 Perubahan pada keseimbangan air dan elektrolit Pada pre%eklampsi ringan biasanya tidak dijumpai perubahan nyata pada metabolisme air, elektrolit, kristaloid dan protein serum +an tidak terjadi ketidakseimbangan elektrolit ;ula darah,bikarbonasn atrikusd an pH normal Pada pre% eklampsi berat dan pada eklampsi : kadar gula darah naik sementara asam laktat dan asam organik lainnya naik sehingga #adangan alkali akan turun 9eadaan ini biasanya disebabkan oleh kejang%kejang $etelah kon*ulsi selesai
2 -
MANI#ESTASI KLINIS 1iasanya tanda%tanda pre eklampsia timbul dalam urutan : Pertambahan berat badan yang berlebihan +iikuti edema Hipertensi 'khirnya proteinuria
Pada pre eklampsia ringan tidak ditemukan gejala > gejala subyektif Pada pre 2 -
eklampsia berat didapatkan : $akit kepala terutama di daerah frontal ;angguan mata, penglihatan kabur ?asa nyeri di daerah epigastrium @ual atau muntah
. ;angguan pernapasan sampai sianosis 5 erjadinya gangguan kesadaran ;ejala > gejala ini sering ditemukan pada pre eklampsia yang meningkat dan merupakan petunjuk bahwa eklampsia akan timbul #. PENATALAKSANAAN es diagnostik dasar Pengukuran tekanan darah, analisis protein dalam urin, pemeriksaan edema,
pengukuran tinggi fundus uteri, pemeriksaan funduskopik 2 es laboratorium dasar: a 6*aluasi hematologik (hematokrit, jumlah trombosit, morfologi eritrosit pada b # d e f
sediaan apus darah tepi) Pemeriksaan fungsi hati (bilirubin, protein serum, aspartat aminotransferase, dan sebagainya) Pemeriksaan fungsi ginjal (ureum dan kreatinin) Aji untuk meramalkan hipertensi ?oll *er test Pemberian infus angiotensin
G. PEN(EGAHAN Antuk men#egah kejadian pre eklampsia ringan dapat dilakukan nasehat tentang tentang
dan berkaitan dengan: +iet makanan @akanan tinggi protein tinggi karbohidrat, #ukup *itamin, dan rendah lemak 9urangi garan apabila berat badan bertanbah atau edema @akanan berorientasi pada empat sehat lima sempurna Antuk meningkatkan jumlah portein dengan tambahan sau butir telur stiap hari 2 3ukup istirahat stirahat yang #ukup pada hamil semakin tua dalam arti bekerja dan disesuaikan dengan kmampuan Bebih banyak duduk atau berbaring ke arah punggung janin sehingga aliran darah menuju plasenta tidak mengalami gangguan Pengawasan antenatal ( hamil) 1ila terjadi perubahan perasaan dan gerak janin dalam rahim segera datang ke tempat pemeriksaan 9eadaan yang memerlukan perhatian: a Aji kemampuan pre eklampsia: ) Pemeriksaan tekanan darah atau kenaikannya 2) Pemriksaan tinggi fundus uteri ) Pemeriksaan kenaikan berat badan atau edema -) Pemriksaan protin dalam urin .) 9alau mungkin dilakukan pemeriksaan fungsi ginjl, fungsi hati, gambaran darah umum, pemeriksaan retina mata
b Penilaian kondisi janin dalam rahim ) Pemantauan tinggi fundus uteri 2) Pemeriksaan janin: gerakan janin dalam rahim, denyut jantung janin, pemantauan air ketuban ) Asulkan untuk melakukan pmeriksaan ultrasonografi H. PENANGANAN ujuan utama penanganan adalah : Antuk men#egahte rjadinyap re%eklampsdi an eklampsi 2 Hendaknyaja nin lahir hidup rauma padajanin seminimal mungkin
2 a b #
Pre%eklampsi ringan Pengobatan adalah simtiomatis dan wanita dapat di : ?awat jalan dengan skemaa periksa ulang yang lebih sering, misalnya 2 4 seminggu ?awat inap Penangan rawat jalan atau rawat inap : stirahat di tempat tidur adalah istirahat pokok +iit rendah garam 1erikan obat%obatan seperti *alium tablet . mg dosis 4 sehari, atau tablet fenobarbital 0 mg dengan dosis 4 sehari, diuretika dan antihipertensi tidak dianjurkan, karena obat ini tidak begitu bermanfaat bahkan bisa menutupi tanda dan gejala pre%eklampsi berat +engan #ara di atas biasanya pre%eklampsi ringan jadi tenang dan hilang, ibu hamil dapat dipulangkan dan diperiksa ulang lebih sering dari biasa 1ila pada beberapa kasus gejala masih menetap, penderita tetap dirawat inap Bakukan monitor keadaan janin : kadar estriol urin, amnioskopik dan ultrasografi dan sebagainya 1ila keadaan mengi
Pre%eklampsi berat Pre%eklampsi berat kehamilan dan C minggu : a ika janin belum menunjukkan tanda%tanda maturitas paru%paru, dengan pemeriksaan )
shake dan rasio B&$ maka penangannya adalah sebagai berikut: 1erikan suntikan sulfas magnesikus dosis 8 gr intramuskuler, kemudian disusul dengan
2)
injeksi tambahan - gr intramuskuler setiap - jam (selama tidak ada kontra%indikasi) ika da perbaikan jalannya penyakit, pemberian sulfas magnesikus dapat diteruskan lagi selama 2- jam sampai di#apai kriteria preeklampsi ringan (ke#uali jika ada kontra%
)
indikasi) $elanjutnya wanita dirawat diperiksa dan janin dimonitor, penimbangan berat badan seperti pre%eklampsi ringan sambil mengawastii mbul lagi gejala
-)
ika dengan terapi di atas tidak ada perbaikan, dilakukan terminasi kehamilan : induksi
partus atau #ara tindakan lain, melihat keadaan b ika pada pemeriksaan telah dijumpai tanda%tanda kematangan paru janin, maka penatalaksanaan kasus sama seperti pada kehamilan di atas C minggu I. KOMPLIKASI ergantung pada derajat preeklampsi yang dialami amun yang termasuk komplikasi
a b # d e f g
antaralain: Pada ibu 6klampsia $olusio plasenta Pendarahan subkapsula hepar 9elainan pembekuan darah ( +3 ) $indrom H6BPP ( Hemolisis, 6le*ated, Bi*er, Enzymes +an Low Platelet Count ) 'blasio retina ;agal jantung hingga syok dan kematian
2 a b # d e
Pada janin erhambatnya pertumbuhan dalam uterus Prematur 'sfiksia neonatorum 9ematian dalam uterus Peningkatan angka kematian dan kesakitan perinatal
). ASUHAN KEPERAWATAN *. Pen+,*-i*n +ata yang dikaji pada ibu bersalin dengan pre eklampsia adalah : ) +ata $ubjektif a) Amur biasanya sering terjadi pada primi gra*ida , D 20 tahun atau E . tahun b) ?iwayat kesehatan ibu sekarang : terjadi peningkatan tensi, oedema, pusing, nyeri
epigastrium, mual muntah, penglihatan kabur #) ?iwayat kesehatan ibu sebelumnya : penyakit ginjal, anemia, *askuler esensial, hipertensi kronik, +@ d) ?iwayat kehamilan: riwayat kehamilan ganda, mola hidatidosa, hidramnion serta riwayat kehamilan dengan pre eklamsia atau eklamsia sebelumnya e) Pola nutrisi : jenis makanan yang dikonsumsi baik makanan pokok maupun selingan f) Psikososial spiritual : 6mosi yang tidak stabil dapat menyebabkan ke#emasan, oleh karenanya perlu kesiapan moril untuk menghadapi resikonya 2) a)
+ata bjektif Pemeriksaan fisik nspeksi : edema yang tidak hilang dalam kurun waktu 2- jam Palpasi : untuk mengetahui =A, letak janin, lokasi edema 'uskultasi : mendengarkan + untuk mengetahui adanya fetal distress
Perkusi : untuk mengetahui refleks patella sebagai syarat pemberian $@ ( jika refleks 7 ) b) Pemeriksaan penunjang anda *ital yang diukur dalam posisi terbaring atau tidur, diukur 2 kali dengan inter*al 5 jam Baboratorium : protein uri dengan kateter atau midstream ( biasanya meningkat hingga 0, gr< atau 7 hingga 72 pada skala kualitatif ), kadar hematokrit menurun, 1 urine meningkat, serum kreatini meningkat, uri# a#id biasanya E C mg&00 ml 1erat badan : peningkatannya lebih dari kg&minggu ingkat kesadaran F penurunan ;3$ sebagai tanda adanya kelainan pada otak A$; F untuk mengetahui keadaan janin $ : untuk mengetahui kesejahteraan janin . Di*+n/s* Ke0er**2*n ;angguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan kardiak output
sekunder terhadap *asopasme pembuluh darah 2 9erusakan pertukaran gas berhubungan dengan penimbunan #airan pada paru: oedem paru Penurunan #urah jantung berhubungan dengan penurunan aliran balik *ena, payah jantung - 9elebihan *olume #airan berhubungan dengan kerusakan fungsi glomerolus skunder terhadap penurunan kardiak output . ntoleransi akti*itas berhubungan dengan kelemahan 5 yeri akut berhubungan dengan agen #edera biologis: penumpukkan ion Hidrogen C ?isiko #edera pada ibu berhubungan dengan diplopia 3. Ren3*n* Ke0er**2*n ;angguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan kardiak output
sekunder terhadap *asopasme pembuluh darah ujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan elama 42- jam diharapkan perfusi jaringan serebral klien adekuat nter*ensi : a) @onitor tekanan darah tiap - jam ?&: ekanan diastole E 0 mmHg dan sistole 50 atau lebih merupkan indikasi dari PH b) 3atat tingkat kesadaran pasien ?&: Penurunan kesadaran sebagai indikasi penurunan aliran darah otak #)
9aji adanya tanda%tanda eklampsia ( hiperaktif, reflek patella dalam, penurunan nadi,dan respirasi, nyeri epigastrium dan oliguria )
?&: ;ejala tersebut merupakan manifestasi dari perubahan pada otak, ginjal, jantung dan paru yang mendahului status kejang d) @onitor adanya tanda%tanda dan gejala persalinan atau adanya kontraksi uterus ?&: 9ejang akan meningkatkan kepekaan uterus yang akan memungkinkan terjadinya persalinan e) 9olaborasi dengan tim medis dalam pemberian anti hipertensi ?&: 'nti hipertensi untuk menurunkan tekanan darah 2
9erusakan pertukaran gas berhubungan dengan penimbunan #airan pada paru: oedem paru ujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 42- jam diharapkan pertukaran gas adekuat nter*ensi:
a) 'uskultasi bunyi jantung dan paru ?&: 'danya takikardia frekuensi jantung tidak teratur b) 9aji adanya hipertensi ?& : Hipertensi dapat terjadi karena gangguan pada sistem aldosteron%renin%angiotensin (disebabkan oleh disfungsi ginjal) #) $elidiki keluhan nyeri dada, perhatikanlokasi, rediasi, beratnya (skala 0%0) ?&: H dan ;;9 dapat menyebabkan nyeri d) 9aji tingkat akti*itas, respon terhadap akti*itas ?&: 9elelahan dapat menyertai ;;9 juga anemia
Penurunan #urah jantung berhubungan dengan penurunan aliran balik *ena, payah jantung ujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 242- jam diharapkan #urah
jantung dapat adekuat nter*ensi: a) bser*asi 69; atau telematri untuk perubahan irama ?&: Perubahan pada fungsi eletromekanis dapat menjadi bukti pada respon terhadap berlanjutnya gagal ginjal&akumulasi toksin dan ketidakseimbangan elektrolit b) $elidiki laporan kram otot kebas&kesemutan pada jari, dengan kejang otot, hiperlefleksia
?& :euromuskular indikator hipokalemia, yang dapat juga mempengaruhi kontraktilitas dan fungsi jantung #) Pertahankan tirah baring atau dorong istirahat adekuat ?& :@enurunkan konsumsi oksigen&kerja jantung Kolaborasi: d) 'wasi pemeriksaan laboratorium: kalium, kalsium, magnesium ?&: $elama fase oliguria, hiperkalemia dapat terjadi tetapi menjadi hipokalemia pada fase diuretik atau perbaikan e) 1erikan&batasi #airan sesuai indikasi ?&: 3urah jantung tergantung pada *olume sirkulasi (dipengaruhi oleh kelebihan dan kekurangan #airan) dan fungsi otot miokardial f) 1erikan tambahan oksigen tambahan sesuai dengan indikasi ?&: @emaksimalkan sediaan oksigen untuk kebutuhan miokardial untuk menurunkan kerja jantung dan hipoksia seluler -
9elebihan *olume #airan berhubungan dengan kerusakan fungsi glomerolus skunder terhadap penurunan #ardia# output ujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 242- jam tidak terjadi kelebihan *olume #airan dengan kriteria hasil: klien menunjukkan haluaran urin tepat dengan berat jenis&hasil laboratorium mendekati normal, berat badan stabil, tanda *ital
dalam batas normal, tak ada edema nter*ensi: a) 'wasi denyut jantung, +, dan 3GP ?&: akikardia dan hipertensi terjadi karena a) kegagalan ginjal untuk mengeluarkan urin, b) pembatasan #airan berlebihan selama mengobati hipo*olemia&hipotensi atau perubahan fase oliguria gagal ginjal dan perubahan pada sisten renin%angiotensin b) 3atat pemasukan dan pengeluaran akurat ?&: Perlu untuk menentukan fungsi ginjal, penggantian #airan dan penurunan resiko kelebihan #airan dan penurunan resiko kelebihan #airan #) 9aji kulit, wajah area tergantung untuk edema e*aluasi derajat edema (pada skala 7 sampai 7-) ?&: 6dema terjadi terutama pada jaringan yang tergantung pada tubuh #ontoh tangan, kaki, area lumbosakral 11 pasien dapat meningkat sampai -,. kg #airan sebelum edema pitting terdeteksi 6dema periorbital dapat menunjukkan tanda perpindahan #airan ini karena jaringan rapuh ini mudah terdistensi oleh akumulasi #airan walaupun minimal d) 9aji tingkat kesadaran , selidiki perubahan mental, adanya gelisah ?& +apat menunjukkan perpindahan #airan, akumulasi ketidakseimbangan elektrolit atau terjadinya hipoksia Kolaborasi
toksin
asidosis,
e)
'wasi pemeriksaan laboratorium, #ontoh: 1A, kreatinin, natrium dan kretinin urin,
natrium serum, kalium serum, Hb&Ht, foto dada ?& @engkaji berlanjutnya dan penanganan disfungsi&gagal ginjal f) $iapkan untuk dialisis sesuai indikasi ?& +ilakukan untuk memperbaiki kelebihan *olume, ketidak seimbangan elektrolit, asam&basa dan untuk menghilangkan toksin . ntoleransi akti*itas berhubungan dengan kelemahan ujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 242- jam diharapkan klien menunjukkan toleransi akti*itas nter*ensi : a)
ingkatkan tirah baring &duduk, berikan lingkungan tenang, batasi pengunjung sesuai keperluan ?&: @eningkatkan istirahat dan ketenangan, menyediakan energi yang digunakan untuk penyembuihan
b) Abah posisi dengan sering 1erikan perawatan kulit yang baik ?&: @eningkatkan fungsi pernapasan dan meminimalkan tekanan pada area tertentu untuk menurunkan resiko kerusakan jaringan #) Bakukan tugas dengan #epat sesuai toleransi ?&: @emungkinkan periode tambahan istirahat tanpa gangguan d)
ingkatkan akti*itas sesuai toleransi, 1antu melakukan latihan rentang jarak sendi pasif &aktif ?&: irah baring lama menurunkan kemampuan ni dapat terjadi karena keterbatasan akti*itas yang mengganggu periode istirahat
5 yeri akut berhubungan dengan agen #edera biologis : penumpukkan ion Hidrogen ujuan : setelah dilakukan tindakn keperaeatan selama 42- jam diharapkan nyeri klien berkurang nter*ensi : a) 9aji tingkat intensitas nyeri pasien ?&: 'mbang nyeri setiap orang berbeda ,dengan demikian akan dapat menentukan tindakan perawatan yang sesuai dengan respon pasien terhadap nyerinya b) elaskan penyebab nyerinya ?&: bu dapat memahami penyebab nyerinya sehingga bisa kooperatif
#) 'jarkan ibu mengantisipasi nyeri dengan nafas dalam bila H$ timbul ?&: +engan nafas dalam otot%otot dapat berelaksasi , terjadi *asodilatasi pembuluh darah, e4pansi paru optimal sehingga kebutuhan 02 pada jaringan terpenuhi d) 1antu ibu dengan mengusap&massage pada bagian yang nyeri ?&: untuk mengalihkan perhatian pasien C ?isiko #edera pada ibu berhubungan dengan diplopia ujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 42- jam diharapkan resiko #idera tidak terjadi nter*ensi : a) @onitor tekanan darah tiap - jam ?&: ekanan diastole E 0 mmHg dan sistole 50 atau lebih merupkan indikasi dari PH b) 3atat tingkat kesadaran pasien ?&: Penurunan kesadaran sebagai indikasi penurunan aliran darah otak #) 9aji adanya tanda%tanda eklampsia ( hiperaktif, reflek patella dalam, penurunan nadi,dan respirasi, nyeri epigastrium dan oliguria ) ?&: ;ejala tersebut merupakan manifestasi dari perubahan pada otak, ginjal, jantung dan paru yang mendahului status kejang d) @onitor adanya tanda%tanda dan gejala persalinan atau adanya kontraksi uterus ?&: 9ejang akan meningkatkan kepekaan uterus yang akan memungkinkan terjadinya persalinan e) 9olaborasi dengan tim medis dalam pemberian anti hipertensi ?&: 'nti hipertensi untuk menurunkan tekanan darah
DA#TAR PUSTAKA
1. 1obak 200. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. akarta : 6;3 $. 3arpenito% @oyet,Bynda juall 2005 1uku $aku +iagnosis 9eperawatan 6disi
0 akarta: 6;3 ". +oenges 6 @arilynn 2000 ?en#ana 'suhan 9eperawatanakarta : 6;3 4. =arrer, Helen 200 Perawatan Maternitas akarta: 6;3 &. Blewellyn%ones, +erek 2002 Dasar-Dasar bstetri Dan !inekolo"i akarta : Hipokartes . @anuaba, da 1agus ;de !!8 . #lmu Kebi$anan% Penyakit Kan$un"an Dan Keluar"a Beren&ana 'ntuk Pen$i$ikan Bi$an. akarta: 6;3
5. Purwaningsih, "ahyu 200 'suhan 9eperawatan @aternitas ogyakarta:
uha @edika !. $melt
