LAPORAN PENDAHULUAN POST LAPAROTOMY EKSPLORASI
Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Stase Keperawatan Medikal Bedah
Di susun Oleh : Erma Sugihartini 4003160056
PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DHARMA HUSADA BANDUNG 2014
LAPORAN PENDAHULUAN POST LAPARATOMY EKSPLORASI
Nama Mahasiswa
: Erma Sugihartini
Nim
: 4003160056
Ruang
: Bedah Umum
I.
Pengertian Laparatomy merupakan prosedur pembedahan yang melibatkan suatu insisi pada
dinding abdomen hingga ke cavitas abdomen (Sjamsurihidayat dan Jong, 1997). Laparotomi adalah pembedahan yang dilakukan pada usus akibat terjadinya perlekatan
usus dan biasanya terjadi pada usus halus, yang mana tujuan prosedur tindakan pembedahan dengan membuka cavum abdomen adalah untuk eksplorasi (Arif Mansjoer, 2000). Laparatomi adalah pembedahan perut, membuka selaput perut dengan operasi
(Lakaman:2000;194). Pembedahan perut sampai membuka selaput perut. Ada 4 cara pembedahan laparatomy yaitu; a. Midline incision b. Paramedian, yaitu 2,5 cm), panjang (12,5 cm). ; sedikit ke tepi dari garis tengah c. Transverse upper abdomen incision, yaitu ; insisi di bagian atas, misalnya pembedahan colesistotomy dan splenektomy. d. Transverse lower
4 cm diabdomen incision, yaitu; insisi melintang di bagian
bawah atas anterior spinal iliaka, misalnya; pada operasi appendictomy.
II. Etiologi
Etiologi sehingga di lakukan laparatomy adalah karena di sebabkan oleh beberapa hal (Smeltzer, 2001) yaitu; 1. Trauma abdomen (tumpul atau tajam)
Trauma abdomen didefinisikan sebagai kerusakan terhadap struktur yang terletak diantara diafragma dan pelvis yang diakibatkan oleh luka tumpul atau yang menusuk (Ignativicus & Workman, 2006). Dibedakan atas 2 jenis yaitu :
Trauma tembus (trauma perut dengan penetrasi kedalam rongga peritonium) yang disebabkan oleh : luka tusuk, luka tembak.
Trauma tumpul (trauma perut tanpa penetrasi kedalam rongga peritoneum) yang dapat disebabkan oleh pukulan, benturan, ledakan, deselerasi, kompresi atau sabuk pengaman (sit-belt).
2. Peritonitis Peritonitis adalah inflamasi peritoneum lapisan membrane serosa rongga abdomen, yang diklasifikasikan atas primer, sekunder dan tersier. Peritonitis primer dapat disebabkan oleh spontaneous bacterial peritonitis (SBP) akibat penyakit hepar kronis. Peritonitis sekunder disebabkan oleh perforasi appendicitis, perforasi gaster dan penyakit ulkus duodenale, perforasi kolon (paling sering kolon sigmoid), sementara proses pembedahan merupakan penyebab peritonitis tersier. 3. Sumbatan pada usus halus dan besar (Obstruksi) Obstruksi usus dapat didefinisikan sebagai gangguan (apapun penyebabnya) aliran normal isi usus sepanjang saluran usus. Obstruksi usus biasanya mengenai kolon sebagai akibat karsinoma dan perkembangannya lambat. Sebagian dasar dari obstruksi justru mengenai usus halus. Obstruksi total usus halus merupakan keadaan gawat yang memerlukan diagnosis dini dan tindakan pembedahan darurat bila penderita ingin tetap hidup. Penyebabnya dapat berupa perlengketan (lengkung usus menjadi melekat pada area yang sembuh secara lambat atau pada jaringan parut setelah pembedahan abdomen), Intusepsi
(salah satu bagian dari usus menyusup
kedalam bagian lain yang ada dibawahnya akibat penyempitan lumen usus), Volvulus (usus besar yang mempunyai mesocolon dapat terpuntir sendiri dengan demikian menimbulkan penyumbatan dengan menutupnya gelungan usus yang terjadi amat distensi), hernia (protrusi usus melalui area yang lemah dalam usus atau dinding dan otot abdomen), dan tumor (tumor yang ada dalam dinding usus meluas kelumen usus atau tumor diluar usus menyebabkan tekanan pada dinding usus). 4. Apendisitis mengacu pada radang apendiks Suatu tambahan seperti kantong yang tak berfungsi terletak pada bagian inferior dari sekum. Penyebab yang paling umum dari apendisitis adalah obstruksi lumen oleh fases yang akhirnya merusak suplai aliran darah dan mengikis mukosa menyebabkan inflamasi. 5. Tumor abdomen 6. Pancreatitis (inflammation of the pancreas) 7. Abscesses (a localized area of infection) 8. Adhesions (bands of scar tissue that form after trauma or surgery)
9. Diverticulitis (inflammation of sac-like structures in the walls of the intestines) 10. Intestinal perforation 11. Ectopic pregnancy (pregnancy occurring outside of the uterus)
III. Manisfestasi Klinik
Manifestasi yang biasa timbul pada pasien post la paratomy diantaranya :
Nyeri tekan pada area sekitar insisi pembedahan
Dapat terjadi peningkatan respirasi, tekanan darah, dan nadi.
Kelemahan
Mual, muntah, anoreksia
Konstipasi
IV. Patofisiologi
Rongga abdomen memuat baik organ-organ yang padat maupun yang berongga. Trauma tumpul kemungkinan besar menyebabkan kerusakan yang serius bagi organ-organ padat, dan trauma penetrasi sebagian besar melukai organ-organ berongga. Kompresi dan perlambatan dari trauma tumpul menyebabkan fraktur pada kapsula dan parenkim organ padat, sementara organ berongga dapat kolaps dan menyerap energi benturan. Bagaimanapun usus yang menempati sebagian besar rongga abdomen, rentan untuk mengalami oleh trauma penetrasi. Secara umum, organ-organ padat berespons terhadap trauma dengan perdarahan. Organorgan berongga pecah dan mengeluarkan isinya dan ke dalam rongga peritoneal menyebabkan peradangan dan infeksi. Diagnosis dini adalah penting pada trauma abdomen. Pasien yang memperlihatkan adanya cedera abdomen penetrasi fasia dalam peritoneal, ketidakstabilan hemodinamik, atau tanda-tanda dan gejala-gejala abdomen akut dilakukan eksplorasi dengan pembedahan. Pada kebanyakan kasus trauma abdomen lainnya, dilakukan lavase peritoneal diagnostic (LPD). LPD yang positif juga mengharuskan dilakukan ekplorasi pembedahan. Baik LPD ataupun scan CT adalah 100 % diagnostic, sehingga pasien-pasien trauma dengan hasil negatif harus diobservasi. Dilakukan serangkaian pengukuran tingkat hematokrit dan amylase. Pengobatan nyeri mungkin ditunda sehingga tidak mengaburkan tanda-tanda dan gejala-gejala yang potensial. Masukan per oral juga ditunda untuk berjaga-jaga jika diperlukan pembedahan. Pasien dikaji untuk mendapatkan tanda-tanda abdomen akut : distensi, rigiditas, guarding dan nyeri lepas. Eksplorasi pembedahan menjadi perlu dengan adanya awitan setiap tanda-tanda dan gejala-gejala yang mengindikasikan cedera.
Penggunaan T abdomen telah memperoleh popularitas dan sering digunakan atau sebagai tambahan pada LPD. Cedera retroperitoneal, seringkali terlewatkan dengan LPD dan bahkan dengan pembedahan eksplorasi, sering dapat diidentifikasi dengan CT san. Namun CT scan tidak terlalu diandalkan dalam mendeteksi cedera pada organ-organ berongga.
Pathway Trauma abdomen
Peritonitis
Obstruksi Usus Apendisitis
Rawat Inap
Prosedur Tindakan Medis (Pembedahan)
Operasi Laparatomi
Post Operasi Laparatomi Eksplorasi
Nyeri Akut
Kerusakan Integritas jaringan Kulit
V. Gambar
Resiko Infeksi
VI. Komplikasi
Syok Digambarkan sebagai tidak memadainya oksigenasi selular yang disertai dengan ketidakmampuan untuk mengekspresikan produk metabolisme. Manifestasi Klinis :
- Pucat - Kulit dingin dan terasa basah - Pernafasan cepat - Sianosis pada bibir, gusi dan lidah - Nadi cepat, lemah dan bergetar - Penurunan tekanan nadi - Tekanan darah rendah dan urine pekat.
Hemorrhagi
- Hemoragi primer : terjadi pada waktu pembedahan - Hemoragi intermediari : beberapa jam setelah pembedahan ketika kenaikan tekanan darah ke tingkat normalnya melepaskan bekuan yang tersangkut dengan tidak aman dari pembuluh darah yang tidak terikat
- Hemoragi sekunder : beberapa waktu setelah pembedahan bila ligatur slip karena pembuluh darah tidak terikat dengan baik atau menjadi terinfeksi atau mengalami erosi oleh selang drainage.
Manifestasi Klinis Hemorrhagi : Gelisah, terus bergerak, merasa haus, kulit dingin basah-pucat, nadi meningkat, suhu turun, pernafasan cepat dan dalam, bibir dan konjungtiva pucat dan pasien melemah.
VII.
Pemeriksaan Diagnostik
Praktik standar pada pembedahan mengharuskan agar beberapa tes laboratorium (jumlah darah lengkap, analisa air kemih, serologi, analisa darah), elektrokardiogram, dan penyinaran sinar X pada dada dilakukan pada semua penderita dewasa sebelum pembedahan dilakukan : a) Penyinaran dengan sinar X Penyinaran dengan sinar X pada dada hanya dilakukan kalau pada anamnesa dan gambaran klinik yang ditemukan mencurigakan. b) Pemeriksaan lainnya Elektrokardiogram (EKG), tidak dibutuhkan secara rutin pada orang muda yang harus menjalani prosedur pembedahan yang tidak berat
VIII. Penatalaksanaan Keperawatan
1. Mengurangi komplikasi akibat pembedahan. 2. Mempercepat penyembuhan. 3. Mengembalikan fungsi pasien semaksimal mungkin seperti sebelum operasi. 4. Mempertahankan konsep diri pasien. 5. Mempersiapkan pasien pulang
Perawatan pasca pembedahan 1. Tindakan keperawatan post operasi a. Monitor kesadaran, tanda-tanda vital, CVP, intake dan output b. Observasi dan catat sifat darai drain (warna, jumlah) drainage. c. Dalam mengatur dan menggerakan posisi pasien harus hati-hati, jangan sampai drain tercabut. d. Perawatan luka operasi secara steril. 2. Makanan Pada pasien pasca pembedahan biasanya tidak diperkenankan menelan makanan sesudah pembedahan. makanan yang dianjurkan pada pasien post operasi adalah makanan tinggi protein dan vitamin C. Protein sangat diperlukan pada proses
penyembuhan luka, sedangkan vitamin C yang mengandung antioksidan membantu meningkatkan daya tahan tubuh untuk pencegahan infeksi. pembatasan diit yang dilakukan adalah NPO (nothing peroral). Biasanya makanan baru diberikan jika:
- Perut tidak kembung - Peristaltik usus normal - Flatus positif - Bowel movement positif 3. Mobilisasi Biasanya pasien diposisikan untuk berbaring ditempat tidur agar keadaanya stabil. Biasanya posisi awal adalah terlentang, tapi juga harus tetap dilakukan perubahan posisi agar tidak terjadi dekubitus. Pasien yang menjalani pembedahan abdomen dianjurkan untuk melakukan ambulasi dini. 4. Pemenuhan kebutuhan eliminasi Sistem Perkemihan.
- Kontrol volunter fungsi perkemihan kembali setelah 6 – 8 jam post anesthesia inhalasi, IV, spinal.
- retensio urine. Anesthesia, infus IV, manipulasi operasi abdomen bawah (distensi buli-buli).
- Pencegahan : Inspeksi, Palpasi, Perkusi kaji warna, jumlah urine, out put urineàDower catheter < komplikasi ginjal 30 ml / jam Sistem Gastrointestinal.
- 40 % klien dengan GA selama 24 jam pertama dapatàMual muntah menyebabkan stress dan iritasi luka GI dan dapat meningkatkan TIK pada bedah kepala dan leher serta TIO meningkat.
- Kaji fungsi gastro intestinal dengan auskultasi suara usus, suara usus (-), distensi abdomen, tidak flatus.
- Kaji paralitic ileus - jumlah, warna, konsistensi isi lambung tiap 6 – 8 jam. - Insersi NG tube intra operatif mencegah komplikasi post operatif dengan decompresi dan drainase lambung.
Meningkatkan istirahat.
Memberi kesempatan penyembuhan pada GI trac bawah.
Memonitor perdarahan.
Mencegah obstruksi usus.
Irigasi atau pemberian obat.
IX. Asuhan Keperawatan Post Laparatomy
1) Pengkajian Pengkajian keperawatan pada klien post laparatomy meliputi : a) Biodata
Identitas Klien,meliputi : nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, nomor register, tanggal masuk rumah sakit, tanggal pengkajian, diagnosa medis, tindakan medis.
Identitas Penanggungjawab meliputi : nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, hubungan dengan klien, sumber biaya.
b) Lingkup Masalah Keperawatan Keluhan utama : klien dengan post laparatomy ditemukan adanya keluhan nyeri pada luka post operasi, mual, muntah, distensi abdomen, badan terasa lemas.
c) Riwayat Kesehatan 1) Riwayat Kesehatan Sekarang. Riwayat kesehatan sekarang ditemukan pada saat pengkajian yang dijabarkan dari keluhan utama dengan menggunakan teknik PQRST, yaitu :
- P (Provokatif atau Paliatif), hal-hal yang dapat mengurangi atau memperberat. Biasanya klien mengeluh nyeri pada daerah luka post operasi. Nyeri bertambah bila klien bergerak atau batuk dan nyeri berkurang bila klien tidak banyak bergerak atau beristirahat dan setelah diberi obat.
- Q (Quality dan Quantity), yaitu bagaimana gejala dirasakan nampak atau terdengar, dan sejauh mana klien merasakan keluhan utamanya. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dengan skala ≥ 5 (0-10) dan biasanya membuat klien kesulitan untuk beraktivitas.
- R (Regional/area radiasi), yaitu dimana terasa gejala, apakah menyebar? Nyeri dirasakan di area luka post operasi, dapat menjalar ke seluruh daerah abdomen.
- S (Severity), yaitu identitas dari keluhan utama apakah sampai mengganggu aktivitas atau tidak. Biasanya aktivitas klien terganggu karena kelemahan dan keterbatasan gerak akibat nyeri luka post operasi.
- T (Timing), yaitu kapan mulai munculnya serangan nyeri dan berapa lama nyeri itu hilang selama periode akut. Nyeri dapat hilang timbul maupun menetap sepanjang hari. 2) Riwayat Kesehatan Dahulu Kaji apakah klien pernah menderita penyakit sebelumnya dan kapan terjadi. Biasanya klien memiliki riwayat penyakit gastrointestinal. 3) Riwayat kesehatan Keluarga Kaji apakah ada anggota keluarga yang memiliki penyakit serupa dengan klien, penyakit turunan maupun penyakit kronis. Mungkin ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit gastrointestinal. d) Riwayat Psikologi Biasanya klien mengalami perubahan emosi sebagai dampak dari tindakan pembedahan seperti cemas. e) Riwayat Sosial Kaji hubungan klien dengan keluarga, klien lain, dan tenaga kesehatan. Biasanya klien tetap dapat berhubungan baik dengan lingkungan sekitar. f) Riwayat Spiritual Pandangan klien terhadap penyakitnya, dorongan semangat dan keyakinan klien akan kesembuhannya dan secara umum klien berdoa untuk kesembuhannya. Biasanya aktivitas ibadah klien terganggu karena keterbatasan aktivitas akibat kelemahan dan nyeri luka post operasi. g) Kebiasaan Sehari-hari Perbandingan kebiasaan di rumah dan di rumah sakit, apakah terjadi gangguan atau tidak. Kebiasaan sehari-hari yang perlu dikaji meliputi : makan, minum, eliminasi Buang Air Besar (BAB) dan Buang Air Kecil (BAK), istirahat tidur, personal hygiene, dan ketergantungan. Biasanya klien kesulitan melakukan aktivitas, seperti makan dan minum mengalami penurunan, istirahat tidur sering terganggu, BAB dan BAK mengalami penurunan, personal hygiene kurang terpenuhi. h) Pemeriksaan Fisik 1) Keadaan Umum
Kesadaran dapat compos mentis sampai koma tergantung beratnya kondisi penyakit yang dialami, tanda-tanda vital biasanya normal kecuali bila ada komplikasi lebih lanjut, badan tampak lemas. 2) Sistem Pernapasan Terjadi perubahan pola dan frekuensi pernapasanmenjadi lebih cepat akibat nyeri, penurunan ekspansi paru. 3) Sistem Kardiovaskuler Mungkin ditemukan adanya perdarahan sampai syok, tanda-tanda kelemahan, kelelahan yang ditandai dengan pucat, mukosa bibir kering dan pecah-pecah, tekanan darah dan nadi meningkat. 4) Sistem Pencernaan Mungkin ditemukan adanya mual, muntah, perut kembung, penurunan bising usus karena puasa, penurunan berat badan, dan konstipasi. 5) Sistem Perkemihan Jumlah output urin sedikit karena kehilangan cairan tubuh saat operasi atau karena adanya muntah. Biasanya terpasang kateter. 6) Sistem Persarafan Dikaji tingkat kesadaran dengan menggunakan GCS dan dikaji semua fungsi nervus kranialis. Biasanya tidak ada kelainan pada sistem persarafan. 7) Sistem Penglihatan Diperiksa kesimetrisan kedua mata, ada tidaknya sekret/lesi, reflek pupil terhadap cahaya, visus (ketajaman penglihatan). Biasanya tidak ada tanda-tanda penurunan pada sistem penglihatan. 8) Sistem Pendengaran Amati keadaan telinga, kesimetrisan, ada tidaknya sekret/lesi, ada tidaknya nyeri tekan, uji kemampuan pendengaran dengan tes Rinne, Webber, dan Schwabach. Biasanya tidak ada keluhan pada sistem pendengaran.\ 9) Sistem Muskuloskeletal Biasanya ditemukan kelemahan dan keterbatasan gerak akibat nyeri. 10) Sistem Integumen Adanya luka operasi pada abdomen. Mungkin turgor kulit menurun akibat kurangnya volume cairan. 11) Sistem Endokrin
Dikaji riwayat dan gejala-gejalayang berhubungan dengan penyakit endokrin, periksa ada tidaknya pembesaran tiroid dan kelenjar getah bening. Biasanya tidak ada keluhan pada sistem endokrin.
i) Data Penunjang Pemeriksaan laboratorium :
- Elektrolit : dapat ditemukan adanya penurunan kadar elektrolit akibat kehilangan cairan berlebihan
- Hemoglobin :dapat menurun akibat kehilangan darah - Leukosit : dapat meningkat jika terjadi infeksi j) Terapi Biasanya klien post laparotomy mendapatkan terapi analgetik untuk mengurangi nyeri, antibiotik sebagai anti mikroba, dan antiemetik untuk mengurangi rasa mual.
2. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan luka post operasi. 2) Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri dan ketidaknyamanan 3) Resiko infeksi berhubungan dengan luka post operasi
A. Diagnosa : Nyeri akut berhubungan dengan luka post operasi. Pengertian:
Pengalaman emosional dan sensori tidak menyenangkan yang muncul dari kerusakan jaringan secara actual atau potensial atau menunjukkan adanya kerusakan (Association for the Study of Pain) : Serangan mendadak atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat yang dapat diantisipasi atau diprediksi durasi nyeri kurang dari 6 bulan. Indikator:
Melaporkan kenyamanan fisik
Melaporkan kepuasan terhadap pengawasan nyeri\
Melaporkan kenyamanan psikologis
Melaporkan kepuasan terhadap tingkat kemandirian
Ekspresi puas terhadap pengawasan nyeri
Nursing Intervention Classification (NIC):
Melakukan pengkajian yang komprehensif dari nyeri termasuk local, karakteristik, serangan/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, atau penyebab dan faktor-faktor pencetus.
Mengobservasi tanda-tanda non verbal dari ketidaknyamanan terutama pada ketidakmampuan berkomunikasi secara efektif.
Memastikan klien mendapatkan perawatan analgesic.
Menggunakan tehnik komunikasi terapeutik dan mengetahui pengalaman nyeri dan respon klien terhadap nyeri.
Menyediakan
informasi
tentang
nyeri
seperti
: Penyebab,
lamanya
dan
cara mengantisipasi ketidaknyamanan.
Mengontrol faktor-faktor lingkungan yang mempengaruhi respon ketidaknyamanan.
Mengurangi atau menghilangkan factor-faktor pencetus yang dapat meningkatkan nyeri .
Memantau kepuasan klien terhadap management nyeri.
B. Diagnosa 2: Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri dan ketidaknyaman. Pengertian : Keterbatasan dalam pergerakan fisik pada bagian tubuh tertentu atau pada satu
atau lebih ekstremitas. Clien outcomes :
Menunjukkan tingkat mobilitas, ditandai dengan indicator 1-5: 1) Ketergantungan/tidak berpartisipasi 2) Membutuhkan bantuan orang lain dan alat 3) Membutuhkan bantuan orang lain 4) Mandiri dengan pertolongan alat bantu 5) Mandiri penuh
Klien akan menunjukkan penggunaan alat bantu secara benar dengan pengawasan.
Klien akan meminta bantuan untuk aktivitas mobilisasi jika diperlukan.
Klien akan melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari secara mandiri dengan alat bantu (Sebutkan aktivitas dan alat bantunya) ;
Klien akan menyangga berat badan.
Klien akan berjalan dengan menggunakan langkah-langkah yang benar sejauh (sebutkan jaraknya).
Klien akan berpindah dari dan ke kursi/kursi roda.
Klien akan menggunakan kursi roda secara efektif.
Nursing Intervention Classification (NIC):
Terapi aktivitas, ambulasi: Meningkatkan dan membantu berjalan untuk mempertahankan atau memperbaiki fungsi tubuh volunteer dan autonom selama perawatan serta pemulihan dari sakit atau cedera.
Terapi aktivitas : Mobilitas sendi: Penggunaan pergerakan tubuh aktif atau pasif untuk mempertahankan atau memperbaiki fungsi tubuh volunteer dan autonom selama perawatan serta pemulihan dari sakit atau cidera
Perubahan posisi: Memindahkan klien atau bagian tubuh untuk memberikan kenyamanan, menurunkan resiko kerusakan kulit, mendukung integritas kulit, dan meningkatkan penyembuhan.
C. Diagnosa 3: Resiko infeksi berhubungan dengan luka post operasi. Pengertian Peningkatan risiko untuk terinvasi oleh organisme pathogen. Clien outcomes:
Fakor resiko infeksi akan hilang dengan dibuktikan oleh keadekuatan status imun klien, pengetahuan yang penting : Pengendalian infeksi, dan secara konsisten menunjukkan perilaku deteksi resiko dan pengendalian resiko.
Klien menunjukkan pengendalian resiko dengan indicator 1-5 (Tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering, konsisten menunjukkan)
Terbebas dari tanda atau gejala infeksi.
Menunjukkan hygiene pribadi yang adekuat.
Mengindikasikan status gastrointestinal, pernapasan, genitourinaria dan imun dalam batas normal.
Menggambarkan factor yang menunjang penularan infeksi.
Melaporkan tanda atau gejala infeksi serta mkengikuti prosedur pernapasan dan pemantauan.
Nursing Intervention Classification (NIC)
Membatasi jumlah pengunjung
Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan
Mengajarkan klien teknik mencuci tangan
Menggunakan sabun anti mikrobakteri bila mencuci tangan
Menggunakan sarung tangan steril
Menginstruksikan kepada pengunjung untuk mencuci tangan saat masuk dan keluar dari ruangan klien
Mempertahankan teknik isolasi
Menyendirikan klien yang terinfeksi
DAFTAR PUSTAKA
Corwin Elizabeth, 2001, Patofisiologi, EGC, Jakarta. Ignativicus, Donna D ; Workman, 2006, Medical Surgical Nursing Critical Thinking for Collaborative Care, Elsevier Saunders, USA. Potter & Perry, 2005, Buku Ajar Fundamental Keperawatan Volume 2, EGC,Jakarta. Sjamsurihidayat dan Jong, 1997, Buku Ajar Ilmu Bedah, EGC, Jakarta. Smetzer S C, Bare B G, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Volume 2, EGC, Jakarta. Soeparman, dkk. Ilmu Penyakit Dalam : Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 1987, Edisi II.
