LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA HALUSINASI
DisusunOleh :
NILAMSARI A. K 1120014012
PRODI S1 KEPERAWATAN NERS FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA 2014
LAPORAN PENDAHULUAN HALUSINASI
I. KASUS (MASALAH UTAMA)
Halusinasi penglihatan
II. PROSES TERJADINYA MASALAH A. Defenisi
Menurut Varcarolis yang dikutip oleh Yosep (2010:217) halusinasi adalah terganggunya persepsi sensori seseorang dimana tidak terdapat stimulus. Menurut Keliat (2011:147) halusinasi adalah salah satu gejala gangguan sensori persepsi yang dialami oleh pasien gangguan jiwa. Pasien merasakan sensasi berupa suara, penglihatan, pengecapan, perabaan/penghidungan tanpa stimulasi nyata. Halusinasi adalah persepsi sensorik keliru dan melibatkan panca indera (Isaacs, 2002). Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi dimana klien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan panca indra tanpa ada rangsangan dari luar. Suatu penghayatan yang dialami suatu persepsi melalui panca indra tanpa stimulus eksteren/ persepsi palsu (Maramis, 2005). Halusinasi adalah kesan, respon dan pengalaman sensori yang salah (Stuart, 2007). . B. Klasifikasi
Pada klien dengan gangguan jiwa ada beberapa jenis halusinasi dengan karakteristik tertentu, diantaranya : 1. Halusinasi pendengaran Karakteristik ditandai dengan mendengar suara, teruatama suara - suara orang, biasanya klien mendengar suara orang yang sedang membicarakan apa yang sedang dipikirkannya dan memerintahkan untuk melakukan sesuatu. 2. Halusinasi penglihatan Karakteristik dengan adanya stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran cahaya, gambaran geometrik, gambar kartun dan / atau panorama yang luas dan kompleks. Penglihatan bisa menyenangkan atau menakutkan. 3. Halusinasi penciuman Karakteristik ditandai dengan adanya bau busuk, amis dan bau yang menjijikkan seperti: darah, urine atau feses. Kadang – kadang tercium bau harum. Biasanya berhubungan dengan stroke, tumor, kejang dan dementia.
4. Halusinasi peraba Karakteristik ditandai dengan adanya rasa sakit atau tidak enak tanpa stimulus yang terlihat. Contoh: merasakan sensasi listrik datang dari tanah, benda mati atau orang lain. 5. Halusinasi pengecap Karakteristik ditandai dengan merasakan sesuatu yang busuk, amis dan menjiji kkan. 6. Halusinasi sinestetik Karakteristik ditandai dengan merasakan fungsi tubuh seperti darah mengalir melalui vena atau arteri, makanan dicerna atau pembentukan urine.
C. Rentang Respon Neurologi
Respon adaptif
Respon maladaptif
Pikiran logis
Distorsi pikiran
Waham
Persepsi akurat
Ilusi
Halusinasi
Emosi Konsisten
Menarik diri
Sulit berespons
Perilaku sesuai
Reaksi emosi > / <
Perilaku disorganisasi
Hubungan sosial
Perilaku tidak biasa
Isolasi sosial
Menurut Stuart dan Laraia (2001), halusinasi merupakan salah satu respon maladaptif individu yang berada dalam rentang respon neurobiologi. 1. Pikiran logis: yaitu ide yang berjalan secara logis dan koheren. 2. Persepsi akurat: yaitu proses diterimanya rangsang melalui panca indra yang didahului oleh perhatian (attention) sehingga individu sadar tentang sesuatu yang ada di dalam maupun di luar dirinya. 3. Emosi konsisten: yaitu manifestasi perasaan yang konsisten atau afek keluar disertai banyak komponen fisiologik dan biasanya berlangsung tidak lama. 4. Perilaku sesuai: perilaku individu berupa tindakan nyata dalam penyelesaian masalah masih dapat diterima oleh norma-norma social dan budaya umum yang berlaku. 5. Hubungan social harmonis: yaitu hubungan yang dinamis menyangkut hubungan antar individu dan individu, individu dan kelompok dalam bentuk kerjasama. 6. Proses pikir kadang terganggu (ilusi): yaitu menifestasi dari persepsi impuls eksternal melalui alat panca indra yang memproduksi gambaran sensorik pada area tertentu di otak kemudian diinterpretasi sesuai dengan kejadian yang telah dialami sebelumnya.
7. Emosi berlebihan atau kurang: yaitu menifestasi perasaan atau afek keluar berlebihan atau kurang. 8. Perilaku tidak sesuai atau biasa: yaitu perilaku individu berupa tindakan nyata dalam penyelesaian masalahnya tidak diterima oleh norma – norma social atau budaya umum yang berlaku. 9. Perilaku aneh atau tidak biasa: perilaku individu berupa tindakan nyata dalam menyelesaikan masalahnya tidak diterima oleh norma-norma sosial atau budaya umum yang berlaku. 10. Menarik diri: yaitu percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang lain, menghindari hubungan dengan orang lain. 11. Isolasi sosial: menghindari dan dihindari oleh lingkungan sosial dalam berinteraksi.
D. Tahapan / Tingkatan Halusinasi
Menurut Stuart dan Laraia (2001), terdiri dari 4 fase : 1. Fase I : Klien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas, kesepian, rasa bersalah dan takut serta mencoba untuk berfokus pada pikiran yang menyenangkan untuk meredakan ansietas. Di sini klien tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai, menggerakkan lidah tanpa suara, pergerakan mata yang cepat, diam dan asyik sendiri. 2. Fase II : Pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan. Klien mulai lepas kendali dan mungkin mencoba untuk mengambil jarak dirinya dengan sumber yang dipersepsikan. Disini terjadi peningkatan tanda-tanda sistem saraf otonom akibat ansietas seperti peningkatan tanda-tanda vital (denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah), asyik dengan pengalaman sensori dan kehilangan kemampuan untuk membedakan halusinasi dengan realita. 3. Fase III : Klien berhenti menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan menyerah pada halusinasi tersebut. Di sini klien sukar berhubungan dengan orang lain, berkeringat, tremor, tidak mampu mematuhi perintah dari orang lain dan berada dalam kondisi yang sangat menegangkan terutama jika akan berhubungan dengan orang lain.
4. Fase IV : Pengalaman sensori menjadi mengancam jika klien mengikuti perintah halusinasi. Di sini terjadi perilaku kekerasan, agitasi, menarik diri, tidak mampu berespon terhadap perintah yang kompleks dan tidak mampu berespon lebih dari 1 orang. Kondisi klien sangat membahayakan.
E. Etiologi 1. Faktor predisposisi
Menurut Stuart (2007), faktor penyebab terjadinya halusinasi adalah: a. Biologis Abnormalitas
perkembangan
sistem
saraf
yang
berhubungan
dengan
respon
neurobiologis yang maladaptif baru mulai dipahami. Ini ditunjukkan oleh penelitian penelitian yang berikut: 1) Penelitian pencitraan otak sudah menunjukkan keterlibatan otak yang lebih luas dalam perkembangan skizofrenia. Lesi pada daerah frontal, temporal dan limbikberhubungandenganperilakupsikotik. 2) Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin neurotransmitter yang berlebihan dan masalah – masalah pada system receptor dopamin dikaitkan dengan terjadinya skizofrenia. 3) Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal menunjukkan terjadinya atropi yang signifikan pada otak manusia. Pada anatomi otak klien dengan skizofrenia kronis, ditemukan pelebaran lateral ventrikel, atropi korteks bagian depan dan atropi otak kecil (cerebellum). Temuan kelainan anatomi otak tersebut didukung oleh otopsi (post-mortem). b. Psikologis Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon dan kondisi psikologis klien. Salah satu sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah penolakan atau tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien. c. Sosial Budaya Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita seperti: kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan, bencana alam) dan kehidupan yang terisolasi disertai stress.
2. Faktor Presipitasi
Menurut Stuart (2007), faktor presipitasi terjadinya gangguan halusinasi adalah: a. Biologis Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur proses informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh otak untuk diinterpretasikan. b. Stress lingkungan Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku. c. Sumber koping Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi stressor.
F. Manifestasi Klinis
1. Bicara sendiri, senyum sendiri, ketawa sendiri 2. Menggerakkan bibir tanpa suara 3. Pergerakan mata yang cepat 4. Menarik diri dari orang lain 5. Berusaha untuk menghindari orang lain 6. Perilaku panik 7. Curiga dan bermusuhan 8. Ekspresi muka tegang 9. Tampak tremor dan berkeringat 10. Mudah tersinggung, jengkel dan marah 11. Pehatian dengan lingkungan yang kurang 12. Tidak dapat membedakan realita dan tidak 13. Bertindak merusak diri, lingkungan dan orang lain 14. Diam 15. Rentang perhatianhanya beberapa detik atau menit
G. Akibat
Adanya gangguang persepsi sensori halusinasi dapat beresiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan (Keliat, B.A, 2006). Menurut Townsend, M.C suatu keadaan dimana seseorang melakukan sesuatu tindakan yang dapat membahayakan secara fisik baik pada diri sendiri maupuan orang lain. Seseorang yang dapat beresiko melakukan tindakan kekerasan pada diri sendiri dan orang lain dapat menunjukkan perilaku : 1. Data subjektif :
a.
Mengungkapkan mendengar atau melihat objek yang mengancam
b.
Mengungkapkan perasaan takut, cemas dan khawatir
2. Data objektif :
a. Wajah tegang, merah b. Mondar-mandir c. Mata melotot rahang mengatup d. Tangan mengepal e. Keluar keringat banyak f.
Mata merah
H. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan pada pasien halusinasi dengan cara : 1.
Menciptakan lingkungan yang terapeutik Untuk mengurangi tingkat kecemasan, kepanikan dan ketakutan pasien akibat halusinasi, sebaiknya pada permulaan pendekatan di lakukan secara individual dan usahakan agar terjadi knntak mata, kalau bisa pasien di sentuh atau di pegang. Pasien jangan di isolasi baik secara fisik atau emosional. Setiap perawat masuk ke kamar atau mendekati pasien, bicaralah dengan pasien. Begitu
juga bila akan meninggalkannya hendaknya pasien di beritahu. Pasien di beritahu tindakan yang akan di lakukan. Di ruangan itu hendaknya di sediakan sarana yang dapat merangsang perhatian dan mendorong pasien untuk berhubungan dengan realitas, misalnya jam dinding, gambar atau hiasan dinding, majalah dan permainan
2. Melaksanakan program terapi dokter Sering kali pasien menolak obat yang di berikan sehubungan dengan rangsangan halusinasi yang di terimanya. Pendekatan sebaiknya secara persuatif t api instruktif. Perawat harus mengamati agar obat yang di berikan betul di telannya, serta reaksi obat yang di berikan. 3. Menggali permasalahan pasien dan membantu mengatasi masalah yang ada Setelah pasien lebih kooperatif dan komunikatif, perawat dapat menggali masalah pasien yang merupakan penyebab timbulnya halusinasi serta membantu mengatasi masalah yang ada. Pengumpulan data ini juga dapat melalui keterangan keluarga pasien atau orang lain yang dekat dengan pasien. 4. Memberi aktivitas pada pasien Pasien di ajak mengaktifkan diri untuk melakukan gerakan fisik, misalnya berolah raga, bermain atau melakukan kegiatan. Kegiatan ini dapat membantu mengarahkan pasien ke kehidupan nyata dan memupuk hubungan dengan orang lain. Pasien di ajak menyusun jadwal kegiatan dan memilih kegiatan yang sesuai. 5. Melibatkan keluarga dan petugas lain dalam proses perawatan Keluarga pasien dan petugas lain sebaiknya di beritahu tentang data pasien agar ada kesatuan pendapat dan kesinambungan dalam proses keperawatan, misalnya dari percakapan dengan pasien di ketahui bila sedang sendirian ia sering mendengar laki-laki yang mengejek. Tapi bila ada orang lain di dekatnya suara-suara itu tidak terdengar jelas. Perawat menyarankan agar pasien jangan menyendiri dan menyibukkan diri dalam permainan atau aktivitas yang ada. Percakapan ini hendaknya di beritahukan pada keluarga pasien dan petugas lain agar tidak membiarkan pasien sendirian.
III. A. POHON MASALAH
Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan ↑ Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi ↑ Isolasi Sosial : Menarik Diri
B. MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG PERLU DIKAJI
Menurut Keliat, 2006:45 masalah keperawatan yang perlu dikaji yaitu : 1. Resiko Mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan DS: Pasien mengungkapkan ingin bunuh diri DO: (1) Menggebrak meja atau tempat tidur (2) Menyalahkan obat atau zat (3) Melakukan kekerasan fisik secara aktual/potensial 2. Perubahan persepsi sensori : halusinasi penglihatan DS: Pasien mengungkapkan melihat seseorang, atau benda tanpa stimulus yang nyata. DO: (1) Tersenyum, tertawa sendiri (2) Mengerakkan bibir tanpa suara (3) Pergerakan mata yang cepat (4) Respon verbal yang lambat (5) Diam dan berkonsentrasi 3. Menarik diri DS: Pasien mengatakan tidak suka bergaul dan suka sendirian. DO: (1) Kontak mata kurang (2) Pasien suka melamun, berdiam diri, nada suara lemah, tampak lesu, kurang berbicara dan menyendiri dalam ruangan. 4. Harga diri rendah DS: Pasien mengejek atau mengkritik dirinya sendiri, pasien merasa bersalah dan menghukum dirinya sendiri. DO: (1) Pasien tampak sulit bergaul (2) Pasien banyak menunduk dan bicara lambat (3) Pasien berpakaian tidak rapi
IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Core Problem : Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Diagnosa Penyerta : Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan
V. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Diagnosa1 :Halusinasi Tujuan umum : Klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan Tujuankhusus :
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dasar untuk kelancaran hubungan interaksi seanjutnya Tindakan : a.
Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik dengan cara : 1) Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal 2) Perkenalkan diri dengan sopan 3) Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai 4) Jelaskan tujuan pertemuan 5) Jujur dan menepati janji 6) Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya 7) Berikan perhatian kepada klien dan perhatian kebutuhan dasar klien
2. Klien dapat mengenal halusinasinya Tindakan : a. Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap b. Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya: bicara dan tertawa tanpa stimulus memandang ke kiri/ke kanan/ kedepan seolah-olah ada teman bicara c. Bantu klien mengenal halusinasinya 1) Tanyakan apakah ada suara yang didengar 2) Apa yang dikatakan halusinasinya 3) Katakan perawat percaya klien mendengar suara itu ,namun perawat sendiri tidak mendengarnya. 4) Katakanbahwa klien lain juga ada yang seperti itu 5) Katakan bahwa perawat akan membantu klien d. Diskusikan dengan klien : 1) Situasi yang menimbulkan / tidak menimbulkan halusinasi 2) Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang, sore, malam) e. Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi (marah, takut, sedih, senang) beri kesempatan klien mengungkapkan perasaannya
3. Klien dapat mengontrol halusinasinya Tindakan : a. Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi ( tidur, marah, menyibukkan diri dll) b. Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien, jika bermanfaat ber pujian c. Diskusikan cara baru untuk memutus/mengontrol timbulnya halusinasi: 1) Katakan “ saya tidak mau dengar” 2) Menemui orang lain 3) Membuatjadwaln kegiatan sehari-hari 4) Meminta keluarga/teman/perawat untuk menyapa jika klien tampak bicara sendiri d. Bantu klien memilih dan melatih cara memutus halusinasinya secara bertahap e. Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah dilatih f. Evaluasi hasilnya dan beri pujian jikaberhasil g. Anjurkan klien mengikuti TAK, orientasi, realita, stimulasi persepsi
4. Klien mendapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya Tindakan : a. Anjurkan klien untuk memberitahu keluarga jika mengalami halusinasi b. Diskusikan dengan keluarga (pada saat berkunjung/pada saat kunjungan rumah): 1)
Gejala halusinasi yang dialami klien
2)
Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk memutus halusinasi
3)
Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi dirumah, diberi kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama, bepergian bersama
4)
Beri informasi waktu follow up atau kenapa perlu mendapat bantuan : halusinasi tidak terkontrol, dan resiko mencederai diri atau orang lain
5. Klien memanfaatkan obat dengan baik Tindakan : a. Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi dan manfaat minum obat b. Anjurkan klien meminta sendiri obat pada perawat dan merasakan manfaatnya c. Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan efek samping minum obat yang dirasakan d. Diskusikan akibat berhenti obat-obat tanpa konsultasi e. Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar.
DAFTAR PUSTAKA
Keliat,Budi Ana. 1999. Proses keperawatan kesehatan Jiwa. Jakarta, EGC Keliat,Budi Ana. 2006. Proses keperawatan kesehatan Jiwa Komunitas. Jakarta, EGC Keliat, Budi A. 2011. Keperawatan Kesehatan Jiwa Komunitas : CMHN (Basic Course). Jakarta:EGC Fitria, Nita. 2009. Prinsip Dasar dan Aplikasi Penulisan Laporan Pendahuluan dan Strartegi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan (LP dan SP). Jakarta: Salemba Yosep, Iyus. 2010. Keperawatan Jiwa. Bandung:PT Refika Aditama
