LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CIDERA KEPALA DIRUANG PRABU KRESNA RSUD KOTA SEMARANG
Disusun oleh : Sri Patma Sari 1001072
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA SEMARANG 2013
CIDERA KEPALA
A. Pengertian Cidera kepala adalah kerusakan neurologis yang terjadi akibat adanya trauma pada jaringan otak yang terjadi secara langsung maupun efek sekunder dari trauma yang terjadi (Sylvia anderson Price, 1 985).
B. Etiologi Cidera kepala dapat disebabkan karena beberapa hal diantaranya adalah : 1. oleh benda / serpihan tulang yang menembus jaringan otak misal : kecelakaan, dipukul dan terjatuh. 2. trauma saat lahir misal : sewaktu lahir dibantu dengan forcep atau vacum.
C. Manifestasi klinis Cidera otak karena terkenanya benda tumpul berat ke kepala, cidera akut dengan cepat menyebabkan pingsan (coma), yang pada akhirnya tidak selalu dapat disembuhkan. Karena itu, sebagai penunjang diagnosis, sangat penting diingat arti gangguan vegetatif yang timbul dengan tiba-tiba dan cepat berupa sakit kepala, mual, muntah, dan puyeng. Gangguan vegetatif tidak dilihat sebagai tanda-tanda penyakit dan gambaran penyakit, namun keadaannya reversibilitas. Pada waktu sadar kembali, pada umumnya kejadian cidera tidak diingat (amnezia antegrad), tetapi biasanya korban/ pasien tidak diingatnya pula sebelum dan sesudah cidera (amnezia retrograd dan antegrad). Timbul tanda-tanda lemah ingatan, cepat lelah, amat sensitif, negatifnya hasil pemeriksaan EEG, tidak akan menutupi diagnosis bila tidak ada kelainan EEG. Koma akut tergantung dari beratnya trauma/ cidera. Akibatnya juga beraneka ragam, bisa terjadi sebentar saja dan bisa hanya sampai 1 menit. Catatan kesimpulan mengenai cidera kepala akan lebih kalau terjadi koma berjam-jam atau seharian, apalagi kalau tidak menampakkan gejala penyakit gangguan syaraff. Menurut dokter ahli spesialis penyakit syaraf dan dokter ahli bedah
syaraf, gegar otak akan terjadi jika coma berlangsung tidak lebih dari 1 jam. Kalau lebih dari 1 jam, dapat diperkirakan lebih berat dan mungkin terjadi komplikasi kerusakan jaringan otak yang berkepanjangan.
D. Patofisiologi Cidera kepala terjadi karena beberapa hal diantanya karena terjatuh, dipukul, kecelakaan dan trauma saat lahir yang bisa mengakibatkan terjadinya gangguan pada seluruh sistem dalam tubuh. Bila trauma ekstra kranial akan dapat menyebabkan adanya leserasi pada kulit kepala selanjutnya bisa perdarahan karena mengenai pembuluh darah. Karena perdarahan yang terjadi terus – menerus dapat menyebabkan hipoksia sehingga tekanan intra kranial akan meningkat. Namun bila trauma mengenai tulang kepala akan meneyebabkan robekan dan terjadi perdarahan juga. Cidera kepala intra kranial dapat mengakibatkan laserasi, perdarahan dan kerusakan jaringan otak bahkan bisa terjadi kerusakan susunan syaraf kranial tertama motorik yang mengakibatkan terjadinya gangguan dalam mobilitas.
E. Klasifikasi Cidera kepala diklasifikasikan menjadi dua : 1. Cidera kepala terbuka Luka terbuka pada lapisan-lapisan galea tulang tempurung kepala duramater disertai cidera jaringan otak karena impressi fractura berat. Akibatnya, dapat menyebabkan infeksi di jaringan otak. Untuk pencegahan, perlu operasi dengan segera menjauhkan pecahan tulang dan tindakan seterusnya secara bertahap. Fractura Basis Cranii
Fractura ini dapat terletak di depan, tengah, atau di belakang. Gejala fractura di depan: a. Rhino liquore disertai lesi di sinus-frontalis pada ethmoidal, spenoidal, dan arachnoidal. b.
Pneunoencephalon, karena pada fractura basis cranii udara dari sinus maksilaris masuk ke lapisan selaput otak encepalon.
c. Monokli haematoma, adalah haematoma pada biji mata, karena pada orbita mata dan biji lensa mata memberi gejala pendarahan intracranialis pula. Fractura bagian tengah basis cranii antara lain memberi gejala khas menetesnya cairan otak bercampur darah dari telinga: otoliquor, melalui tuba eustachii. Gambaran rontgen sebagai tanda khas pada fractura basis cranii selalu hanya memperlihatkan sebagian. Karena itu, dokter-dokter ahli forensik selalu menerima kalau hanya ada satu tanda-tanda klinik. Gejala-gejala klinis lain yang dapat dilihat pada fractura basis cranii antara lain anosmia (I); gangguan penglihatan (II); gangguan gerakan-gerakan biji mata (III,IV, V); gangguan rasa di wajah (VI); kelumpuhan facialis (VII); serta ketulian bukan karena trauma octavus tetapi karena trauma pada haemotympanon. Pada umumnya, N. VIII - XII jaringan saraf otak tidak akan rusak pada fractura basis cranii. Kalau fractura disebut fractura impressio maka terjadi dislocatio pada tulang-tulang sinus tengkorak kepala. Hal ini harus selalu diperhatikan karena kemungkinan ini akibat contusio cerebri.
2. Cidera kepala tertutup Pada tulang kepala, termasuk di antaranya selaput otak, terjadi keretakankeretakan. Dalam keadaan seperti ini, timbul garis/linea fractura sedemikian rupa sehingga menyebabkan luka pada daerah periferia a. meningia media, yang menyebabkan perdarahan arteri. Haematoma dengan cepat membesar dan gambaran klinik juga cepat merembet, sehingga tidak kurang dari 1 jam terbentuk haematomaepiduralis. Penentuan diagnosis sangat berarti lucidum intervalum (mengigat waktu yang jitu dan tepat). Jadi, pada epiduralis haematoma, sebenarnya jaringan otak tidak rusak, hanya tertekan (depresi). Dengan tindakan yang cepat dan tepat, mungkin pasien dapat ditolong. Paling sering terdapat di daerah temporal, yaitu karena pecahnya pembulnh darah kecil/perifer cabang-cabang a. meningia media akibat fractura tulang kepala daerah itu (75% pada Fr. Capitis).
a. Epiduralis haematoma
Pada
frontal,
parietal,
occipital dan
fossa
posterior, sin.
transversus. Foto rontgen kepala sangat berguna, tetapi yang lebih penting adalah pengawasan terhadap pasien. Saat ini, diagnosis yang cepat dan tepat ialah CT scan atau Angiografi. Kadangkala kita sangat terpaksa melakukan "Burr hole Trepanasi", karena dicurigai akan terjadi epiduralis haematoina. Dengan ini sekaligus bisa didiagnosis dan dekompresi, sebab terapi untuk epiduralis haematoma adalah suatu kejadian yang gawat dan harus segera ditangani. b. Subduralis haematoma akut
Kejadian akut haematoma di antara durameter dan corteks, dimana pembuluh darah kecil sinus vena pecah atau terjadi perdarahan. Atau jembatan vena bagian atas pada interval yang akibat tekanan lalu terjadi perdarahan. Kejadiannya keras dan cepat, karena tekanan jaringan otak sehingga darah cepat tertuangkan dan memenuhi rongga antara durameter dan corteks. Kejadian dengan cepat memberi tanda-tanda meningginya
tekanan dalam jaringan otak (TIK = Tekanan Intra Kranial). Pada kejadian akut haematoma, lucidum intervalum akan terasa setelah beberapa jam sampai 1 atau 2 hari. Tanda-tanda neurologis-klinis di sini jarang memberi gejala epileptiform pada perdarahan dasar duramater. Akut hematoma subduralis pada trauma kapitis dapat juga terjadi tanpa Fractura Cranii, namun pembuluh darah arteri dan vena di corteks terluka. Pasien segera pingsan/ koma. Jadi, di sini tidak ada "free interval time" . Kadang-kadang pembuluh darah besar seperti arteri dan sinus dapat juga terluka. Dalam kasus ini sering dijumpai kombinasi dengan intracerebral haematoma sehingga mortalitas subdural haematoma akut sangat tinggi (80%). c. Subrachnoidalis Haematoma
Kejadiannya karena perdarahan pada pembuluh darah otak, yaitu perdarahan pada permukaan dalam duramater. Bentuk paling sering dan berarti pada praktik sehari-hari adalah perdarahan pada permukaan dasar jaringan otak, karena bawaan lahir aneurysna “pelebaran pembuluh darah”. Ini sering menyebabkan pecahnya pembuluh darah otak. Gambaran klinik tidak menunjukkan gejala-gejala penyakit tetapi terjadi gangguan
ingatan
karena
timbulnya
gangguan
meningeal.
Akut
Intracerebralis Haematoma terjadi karena pukulan benda tumpul di daerah korteks dan subkorteks yang mengakibatkan pecahnya vena yang besar atau arteri pada jaringan otak. Paling sering terjadi dalam subkorteks. Selaput otak menjadi pecah pula karena tekanan pada durameter bagian bawah melebar sehingga terjadilah "subduralis haematoma", disertai gejala kliniknya. d. Contusio Cerebri
Di antara yang paling sering adalah bagian yang berlawanan dengan tipe centralis - kelumpuhan N. Facialis atau N. Hypoglossus, atau kelumpuhan syaraf-syaraf otak, gangguan bicara, yang tergantung pada lokalisasi kejadian cidera kepala. Contusio pada kepala adalah bentuk paling berat, disertai dengan gegar otak encephalon dengan timbulnya tanda-tanda koma, sindrom gegar otak pusat encephalon dengan tanda-
tanda gangguan pernapasan, gangguan sirkulasi paru - jantung yang mulai dengan bradikardia, kemudian takikardia, meningginya suhu badan, muka merah, keringat profus, serta kekejangan tengkuk yang tidak dapat dikendalikan (decebracio rigiditas).
F. Pemeriksaan diagnostik 1. Spinal X ray Membantu menentukan lokasi terjadinya trauma dan efek yang terjadi (perdarahan atau ruptur atau fraktur). 2. CT Scan Memeperlihatkan secara spesifik letak oedema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia serta posisinya secara pasti. 3. Myelogram Dilakukan untuk menunjukan vertebrae dan adanya bendungan dari spinal aracknoid jika dicurigai. 4. MRI (magnetic imaging resonance) Dengan menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi serta besar/ luas terjadinya perdarahan otak. 5. Thorax X ray Untuk mengidentifikasi keadaan pulmo. 6. Pemeriksaan fungsi pernafasan Mengukur volume maksimal dari inspirasi dan ekspirasi yang penting diketahui bagi penderita dengan cidera kepala dan pusat pernafasan (medulla oblongata). 7. Analisa Gas Darah Menunjukan efektifitas dari pertukaran gas dan usaha pernafasan.
G. Pengobatan Penderita trauma saraf spinal akut yang diterapi dengan metilprednisolon (bolus 30 mg/kg berat badan dilanjutkan dengan infus 5,4 mg/kg berat badan per jam selama 23 jam), akan menunjukkan perbaikan keadaan neurologis bila preparat itu diberikan dalam waktu paling lama 8 jam setelah kejadian (golden hour ). Pemberian nalokson (bolus 5,4 mg/kg berat badan dilanjutkan dengan 4,0 mg/kg berat badan per jam selama 23 jam) tidak memberikan perbaikan keadaan neurologis pada penderita trauma saraf spinal akut. Metilprednisolon yang diberikan secara dini dan dalam dosis yang akurat, dapat memperbaiki keadaan neurologis akibat efek inhibisi terjadinya reaksi peroksidasi lipid. Dengan kata lain, metilprednisolon bekerja dengan cara:
1. Menyusup masuk ke lapisan lipid untuk melindungi fosfolipid dan komponen membran lain dari kerusakan.
2. Mempertahankan kestabilan dan keutuhan membran. 3. Mencegah perembetan kerusakan sel-sel lain di dekatnya. 4. Mencegah berlanjutnya iskemia pascatrauma. 5. Memutarbalikkan proses akumulasi kalsiun intraseluler. 6. Menghambat pelepasan asam arakhidonat. H. Diagnosa keperawatan 1. Gangguan perfusi jaringan b/ d oedema cerebri, meningkatnya aliran darah ke otak. 2. Gangguan rasa nyaman nyeri b/ d peningkatan tekanan intra kranial. 3. Perubahan persepsi sensori b/ d penurunan kesadaran, peningkatan tekanan intra kranial. 4. Gangguan mobilitas fisik b/ d spastisitas kontraktur, kerusakan saraf motorik. 5. Resiko tinggi infeksi b/ d jaringan trauma, kerusakan kulit kepala. 6. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b/ d haluaran urine dan elektrolit meningkat.
7. Gangguan kebutuhan nutrisi b/ d kelemahan otot untuk menguyah dan menelan. 8. Gangguan pola nafas b/ d obstruksi trakeobronkial, neurovaskuler, kerusakan medula oblongata.
I. Intervensi Diagnosa Gangguan
Tujuan Gangguan perfusi jaringan
perfusi jaringan tidak dapat diatasi setelah b/
d
oedema dilakukan tindakan
Intervensi - Pantau status neurologis
secara teratur.
Rasional Mengkaji adanya
kecenderungan pada tingkat kesadaran dan
cerebri,
keperawatan selama 2x 24 jam
potensial peningkatan TIK
meningkatnya
dengan KH :
dan bermanfaat dalam
aliran darah ke -
Mampu mempertahankan
menentukan lokasi,
otak. -
tingkat kesadaran
perluasan dan
Fungsi sensori dan motorik
perkembangan kerusakan
membaik.
SSP Menentukan tingkat kesadaran
- Evaluasi kemampuan
Mengukur kesadaran
membuka mata (spontan, secara keseluruhan dan rangsang nyeri).
kemampuan untuk berespon pada rangsangan eksternal.
- Kaji respon motorik
Dikatakan sadar bila pasien
terhadap perintah yang
mampu meremas atau
sederhana.
melepas tangan pemeriksa.
Peningkatan tekanan darah - Pantau TTV dan catat hasilnya.
sistemik yang diikuti dengan penurunan tekanan darah diastolik merupakan tanda peningkatan TIK . Peningkatan ritme dan disritmia merupakan tanda adanya depresi atau trauma batang otak pada pasien yang tidak mempunyai kelainan jantung sebelumnya. Nafas yang tidak teratur menunjukan adanya peningkatan TIK
Ungkapan keluarga yang - Anjurkan orang terdekat
menyenangkan klien
untuk berbicara dengan
tampak mempunyai efek
klien
relaksasi pada beberapa klien koma yang akan menurunkan TIK
Pembatasan cairan - Kolaborasi pemberian
diperlukan untuk
cairan sesuai indikasi
menurunkan Oedema
melalui IV dengan alat
cerebral: meminimalkan
kontrol
fluktuasi aliran vaskuler, tekanan darah (TD) dan
Gangguan
rasa Rasa nyeri berkurang setelah
- Teliti keluhan nyeri,
TIK Mengidentifikasi
nyaman nyeri b/ dilakukan tindakan
catat intensitasnya,
karakteristik nyeri
d
lokasinya dan lamanya.
merupakan faktor yang
peningkatan keperawatan selama 2 x 24 jam
tekanan kranial.
intra dengan KH : -
-
pasien mengatakan nyeri
terapi yang cocok serta
berkurang.
mengevaluasi keefektifan
Pasien menunjukan skala
dari terapi.
nyeri pada angka 3. -
penting untuk menentukan
Ekspresi wajah klien rileks.
- Catat kemungkinan
Pemahaman terhadap
patofisiologi yang khas,
penyakit yang
misalnya adanya infeksi,
mendasarinya membantu
trauma servikal.
dalam memilih intervensi yang sesuai.
- Berikan kompres dingin pada kepala Perubahan
Fungsi persepsi sensori
- Evaluasi secara teratur
Meningkatkan rasa nyaman dengan menurunkan vasodilatasi. Fungsi cerebral bagian atas
persepsi sensori kembali normal setelah
perubahan orientasi,
biasanya terpengaruh lebih
b/ d penurunan dilakukan perawatan selama 3x
kemampuan berbicara,
dahulu oleh adanya
kesadaran,
24 jam dengan KH :
alam perasaan, sensori
gangguan sirkulasi,
peningkatan
-
dan proses pikir.
oksigenasi. Perubahan
tekanan kranial.
intra -
mampu mengenali orang dan lingkungan sekitar.
persepsi sensori motorik
Mengakui adanya
dan kognitif mungkin akan
perubahan dalam
berkembang dan menetap
kemampuannya.
dengan perbaikan respon secara bertahap
- Kaji kesadaran sensori
Semua sistem sensori dapat
dengan sentuhan, panas/
terpengaruh dengan adanya
dingin, benda tajam/
perubahan yang
tumpul dan kesadaran
melibatkan peningkatan
terhadap gerakan.
atau penurunan sensitivitas atau kehilangan sensasi untuk menerima dan berespon sesuai dengan stimuli.
- Bicara dengan suara yang lembut dan pelan.
Pasien mungkin mengalami keterbatasan
Gunakan kalimat pendek perhatian atau pemahaman dan sederhana.
selama fase akut dan
Pertahankan kontak
penyembuhan. Dengan
mata.
tindakan ini akan membantu pasien untuk memunculkan komunikasi.
- Berikan lingkungan
Mengurangi kelelahan,
tersetruktur rapi, nyaman
kejenuhan dan
dan buat jadwal untuk
memberikan kesempatan
klien jika mungkin dan
untuk tidur REM
tinjau kembali.
(ketidakadaan tidur REM ini dapat meningkatkan gangguan persepsi sensori).
- Gunakan penerangan siang atau malam.
Memberikan perasaan normal tentang perubahan waktu dan pola tidur.
- Kolaborasi pada ahli
Pendekatan antar disiplin
fisioterapi, terapi
ilmu dapat menciptakan
okupasi, terapi wicara
rencana panatalaksanaan
dan terapi kognitif.
terintegrasi yang berfokus pada masalah klien
Gangguan
Pasien dapat melakukan
mobilitas fisik
mobilitas fisik setelah
kemampuan dan keadaan kerusakan secara
b/d spastisitas
mendapat perawatan dengan
secara fungsional pada
fungsional dan
kontraktur,
KH :
kerusakan yang terjadi.
mempengaruhi pilihan
kerusakan saraf
-
motorik. -
Mengidentifikasi
tidak adanya kontraktur,
intervensi yang akan
footdrop.
dilakukan.
Ada peningkatan kekuatan dan fungsi bagian tubuh
-
- Periksa kembali
- Pertahankan kesejajaran
Penggunaan sepatu tenis
yang sakit.
tubuh secara fungsional,
hak tinggi dapat membantu
Mampu
seperti bokong, kaki,
mencegah footdrop,
mendemonstrasikan
tangan. Pantau selama
penggunaan bantal,
aktivitas yang
penempatan alat atau
gulungan alas tidur dan
memungkinkan
tanda penekanan dari
bantal pasir dapat
dilakukannya
alat tersebut.
membantu mencegah terjadinya abnormal pada bokong.
- Berikan/ bantu untuk latihan rentang gerak
Mempertahankan mobilitas dan fungsi sendi/ posisi normal ekstrimitas dan menurunkan terjadinya vena statis.
- Bantu pasien dalam
Proses penyembuhan yang
program latihan dan
lambat seringakli
penggunaan alat
menyertai trauma kepala
mobilisasi. Tingkatkan
dan pemulihan fisik
aktivitas dan partisipasi
merupakan bagian yang
dalam merawat diri
sangat penting.
sendiri sesuai
Keterlibatan pasien dalam
kemampuan.
program latihan sangat penting untuk meningkatkan kerja sama
Resiko tinggi
Tidak terjadi infeksi setelah
infeksi b/ d
dilakukan tindakan
aseptik dan antiseptik,
menghindari nosokomial
jaringan trauma,
keperawatan selama 3x 24 jam
pertahankan teknik cuci
infeksi.
kerusakan kulit
dengan KH :
tangan yang baik.
kepala.
-
Bebas tanda- tanda infeksi
-
Mencapai penyembuhan luka tepat waktu
- Berikan perawatan
atau keberhasilan program. Cara pertama untuk
- Observasi daerah kulit
Deteksi dini perkembangan
yang mengalami
infeksi memungkinkan
kerusakan, daerah yang
untuk melakukan tindakan
terpasang alat invasi,
dengan segera dan
catat karakteristik
pencegahan terhadap
drainase dan adanya
komplikasi selanjutnya.
inflamasi. Menurunkan pemajanan - Batasi pengunjung yang
terhadap pembawa kuman
dapat menularkan infeksi infeksi. atau cegah pengunjung yang mengalami infeksi saluran nafas atas. Terapi profilaktik dapat - Kolaborasi pemberian atibiotik sesuai indikasi.
digunakan pada pasien yang mengalami trauma, kebocoran LCS atau setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi nosokomial.
Gangguan
Setelah dilakukan tindakan
keseimbangan
keperawatan selama 3 x 24 jam
dehidrasi atau kelebihan
dapat mencegah
cairan dan
ganguan keseimbangan cairan
cairan.
kekurangan / kelebihan
elektrolit b/ d
dan elektrolit dapat teratasi
fluktuasi keseimbangan
haluaran urine
dengan KH :
cairan.
dan elektrolit
-
meningkat.
- Kaji tanda klinis
Deteksi dini dan intervensi
Menunjukan membran mukosa lembab, tanda vital - Catat masukan dan
Kehilangan urinarius dapat
normal haluaran urine
haluaran, hitung
menunjukan terjadinya
adekuat dan bebas oedema.
keseimbangan cairan,
dehidrasi dan berat jenis
ukur berat jenis urine.
urine adalah indikator hidrasi dan fungsi renal.
- Berikan air tambahan/
Dengan formula kalori
bilas selang sesuai
lebih tinggi, tambahan air
indikasi
diperlukan untuk mencegah dehidrasi.
- Kolaborasi pemeriksaan
Hipokalimia/ fofatemia
lab. kalium/fosfor serum,
dapat terjadi karena
Ht dan albumin serum.
perpindahan intraselluler selama pemberian makan awal dan menurunkan fungsi jantung bila tidak diatasi.
Gangguan
Pasien tidak mengalami
- Kaji kemampuan pasien
Faktor ini menentukan
kebutuhan
gangguan nutrisi setelah
untuk mengunyah dan
terhadap jenis makanan
nutrisi b/ d
dilakukan perawatan selama 3
menelan, batuk dan
sehingga pasien harus
kelemahan otot
x 24 jam dengan KH :
mengatasi sekresi.
terlindung dari aspirasi.
untuk menguyah
-
dan menelan
Tidak mengalami tandatanda mal nutrisi dengan
-
- Auskultasi bising usus,
Fungsi bising usus pada
nilai lab. Dalam rentang
catat adanya penurunan/
umumnya tetap baik pada
normal.
hilangnya atau suara
kasus cidera kepala. Jadi
Peningkatan berat badan
hiperaktif.
bising usus membantu
sesuai tujuan.
dalam menentukan respon untuk makan atau berkembangnya komplikasi seperti paralitik ileus.
- Jaga keamanan saat
Menurunkan regurgitasi
memberikan makan pada dan terjadinya aspirasi. pasien, seperti meninggikan kepala
selama makan atatu selama pemberian makan lewat NGT.
- Berikan makan dalam
Meningkatkan proses
porsi kecil dan sering
pencernaan dan toleransi
dengan teratur.
pasien terhadap nutrisi yang diberikan dan dapat meningkatkan kerjasama pasien saat makan.
- Kaji feses, cairan lambung, muntah darah.
Perdarahan subakut/ akut dapat terjadi dan perlu intervensi dan metode alternatif pemberian makan.
- Kolaborasi dengan ahli gizi. Gangguan nafas
pola Tidak terjadi gangguan pola
b/
d nafas setelah dilakukan
- Pantau frekuensi, irama,
Metode yang efektif untuk memberikan kebutuhan kalori. Perubahan dapat
kedalaman pernafasan.
menunjukan komplikasi
obstruksi
tindakan keperawatan selama
Catat ketidakteraturan
pulmonal atau menandakan
trakeobronkial,
2x 24 jam dengan KH :
pernafasan.
lokasi/ luasnya keterlibatan
neurovaskuler,
-
Memperlihatkan pola nafas
otak. Pernafasan lambat,
kerusakan
normal/ efektif, bebas
periode apneu dapat
medula
sianosis dengan GDA
menendakan perlunya
oblongata.
dalam batas normal pasien.
ventilasi mekanis.
- Angkat kepala tempat tidur sesuai aturan posisi
Untuk memudahkan ekspansi paru dan
miring sesuai indikasi.
menjegah lidah jatuh yang menyumbat jalan nafas.
- Anjurkan pasien untuk latihan nafas dalam yang
Mencegah/ menurunkan atelektasis.
efektif jika pasien sadar.
- Auskultasi suara nafas.
Untuk mengidentifikasi
Perhatikan daerah
adanya masalah paru
hipoventilasi dan adanya
seperti atelektasis, kongesti
suara- suara tambahan
atau obstruksi jalan nafas
yang tidak normal.
yang membahayakan
(krekels, ronki dan
oksigenasi serebral atau
whiszing).
menandakan adanya infeksi paru (umumnya merupakan komplikasi pada cidera kepala).
- Kolaborasi untuk
Menentukan kecukupan
pemeriksaan AGD,
oksigen, keseimbangan
tekanan oksimetri.
asam-basa dan kebutuhan akan terapi.
- Berikan oksiegen sesuai indikasi.
Mencegah hipoksia, jika pusat pernafasan tertekan. Biasanya dengan mnggunakan ventilator mekanis
