Laporan Kasus
1. Judul
: Arthritis Rheumatoid
Nama presentan
: dr. Cyntya Harlyana
Anggota kelompok wahana PKM Air Saga 2. Pendahuluan :
Kasus Asli Alasan : Kasus unik yang jarang terjadi, banyak terjadi pada usia produktif. Yang menarik dari kasus ini : Penatalaksanaan yang komprehensif untuk prognosis yang baik. Focus pembicaraan : Manajemen pasien Rheumatoid arthritis. Masalah Pada kasus ini : Penegakkan diagnosis secara cepat dan tepat kasus rheumatoid arthritis Penatalaksanaan non terapi untuk mencegah kecacatan pada pasien. Tujuan presentasi : Sebagai bahan pembelajaran dalam penegakkan diagnosa yang cepat dan tepat untuk rheumatoid arthritis sehingga tidak ada keterlambatan dalam penatalaksanaan agar prognosis functionam pasien lebih baik.
3. Data Administrasi pasien :
Nama
: Ny. E
Umur Berobat
: 24 tahun : 8 Januari 2015
4. Data demografis :
Alamat Agama Suku Pekerjaan Bahasa ibu Jenis kelamin
5. Data Biologik :
: Badau : Islam : Melayu : IRT : Bahasa Belitung : Perempuan
Tinggi Badan :153 cm Berat badan : 43kg
6. Data Klinis :
Anamnesis fokus diagnosis OS datang berobat dengan keluhan nyeri pada sendi-sendi dan tulang kedua tangan dan kaki. Keluhan ini dirasakan sejak 1 tahun yang lalu. Nyeri dirasakan pada kedua jari2 tangan, pergelangan, bahu, dan pada kedua kaki pasien. Nyeri disertai bengkak dan kemerahan pada jari2 tangan. Pasien juga merasakan adanya kaku pada pagi hari. Nyeri tidak disertai adanya perubahan bentuk pada persendian
Anamnesis tambahan : o Tidak ada keluhan demam, lemas, dan nyeri pada ulu hati. o Keluhan nyeri ini muncul tiba-tiba dan tidak didahului oleh trauma. Pasien menyangkal timbul kemerahan pada pipi. o Pasien menyangkal di keluarga ada yang mengalami keluhan yang sama. Semenjak kecil pasien tidak pernah minum susu kecuali ASI, makan-makanan tinggi purin jarang. o Pasien sudah berobat untuk mengurangi gejala dan sering disuntik neurobion, dan tidak ada perbaikan. o Pasien belum pernah foto rontgen untuk keluhan ini.
7. Pemeriksaan Jasmani :
Tanda-tanda vital : Tensi : 110/70mmHg Nadi : 82x/menit. RR : 17 x / menit Suhu : 36,7 C Mata : Conj Anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-) THT : Dbn Thorax : Cor : Bunyi jantung I-II reguler, murmur(-), gallop (-) Pulmo : bentuk dan gerakan dada simetris, Suara nafas vesikuler (+/+), Wh -/-, Rh (-/-) Abdomen : Datar, BU (+) normal, supel, NT (-), hepar & lien tidak teraba membesar. Extremitas : Akral hangat (+/+), CRT <2detik, edema (-/-), deformitas (-/-)
Untuk dugaan diagnosis : Dugaan diagnosis awal adalah rheumatoid arthritis. Menyingkirkan Differensial diagnose : Dengan melakukan pemeriksaan penunjang
8. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan : Pemeriksaan
Hasil
Nilai Normal
Leukosit
9.800
5000-10.000 Ul
Eritrosit
4.31
4-5 juta/Lp
Hemoglobin
10.0
12-16 g/dL
MCHC
29.9
32-36 g/dL
MCH
23.2
26.5-33.5%
MCV
77.7
80-99 fL
Ht
33.5
37-43%
Trombosir
305
150-450 rb/ul
As. Urat
3.8
3.5-6.5
CRP
(+)
(-)
Rheumatoid Factor
(+)
(-)
9. Pemeriksaan penunjang lain yang diperlukan :
Rontgen manus dextra dan sinistra –
Alasan : pemeriksaan ini diperlukan untuk melihat adanya pembengkakan jaringan lunak, osteopenia pada juksta-artikular, dan penyempitan sela sendi. Pada keadaan lanjut dapat ditemukan erosi tulang, subluksasi, ataupun destruksi karpal penuh.
10. Diagnosis :
Diagnosis sementara : Arthritis Rheumatoid Alasan nya adalah terdapat nyeri yang dirasakan pada kedua jari2 tangan, pergelangan, bahu, dan pada kedua kaki pasien. Nyeri disertai bengkak dan kemerahan pada jari2 tangan. Pasien juga merasakan adanya kaku pada pagi hari. .
11. Strategic Penanganan masalah :
•
Penanganan nyeri dan rekasi inflamasi
•
Pencegahan terjadinya kecacatan
•
Dengan cara o Pemberian terapi NSAID o Pemberian DMARDS selama tiga bulan o Terapi okupasi dan fisioterapi.
12.
Penjelasan untuk pasien dan keluarganya :
Diagnosis dan konsekuensi ; diagnosis saat ini adalah rheumathoid arthritis yang cukup jarang terjadi dan sering terkena pada usia produktif. Pada pasien reaksi peradangan mungkin akan terjadi secara berulang dan bisa menyebabkan kecacatan sendi. Oleh karena itu pasien disarankan untuk kontrol dan minum obat secara teratur, dan juga melakukan fisioterapi untuk mencegah kecacatan.
