LAPORAN KASUS RHEUMATOID ARTHRITIS
Tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalam RST Tingkat II Dr. Soedjono Magelang Periode 16 Oktober – Oktober – 23 23 Desember 2017
Pembimbing : dr. Dwi Budi, Sp. PD
Disusun oleh : Andhitya WP Teibang 1620221216
RUMAH SAKIT TENTARA TINGKAT II DR. SOEDJONO MAGELANG FAKULTAS KEDOKTERAN UPN “VETERAN” JAKARTA
2017
LEMBAR PENGESAHAN Laporan kasus diajukan oleh : Nama
: Andhitya WP Teibang (1620221216)
Program Studi
: Profesi Dokter (Co-Assistant)
Judul
: Rheumatoid Arthritis
Laporan kasus ini disusun sebagai salah satu syarat menyelesaikan kepaniteraan klinik bagian SMF Ilmu penyakit dalam Rumah Sakit Tentara dr. Soedjono Magelang dalam Program Studi Profesi Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan Nasional “Veteran” Jakarta.
Telah dipresentasikan dan disetujui , Pada : Magelang, Desember 2017
dr Dwi Budi, Sp. PD
ii
KATA PENGANTAR Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas berkat dan rahmat Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul “Rheumatoid Arthritis”. Laporan kasus ini tidak akan terselesaikan tanpa adanya dukungan dari pihak-pihak terkait yang ikut serta membantu dalam penyelesaian laporan kasus ini. Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr Dwi Budi, Sp.PD, selaku pembimbing yang sabar dalam membimbing dan memberikan pengarahan serta mengorbankan waktu, tenaga dan pikiran untuk memberikan bimbingan, masukan, serta koreksi demi tersusunnya laporan kasus ini, serta semua pihak terkait yang telah membantu proses pembuatan laporan kasus ini. Penulis menyadari laporan kasus ini masih jauh dari sempurna. Oleh sebab itu, penulis mohon maaf jika terdapat kekurangan. Penulis berharap laporan kasus ini dapat memberikan manfaat bagi perkembangan ilmu pengetahuan serta bagi semua pihak yang membutuhkan.
Magelang, Desember 2017
Penulis
iii
DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN .................................................................................. ii KATA PENGANTAR ......................................................................................... iii DAFTAR ISI ........................................................................................................ iv
BAB I LAPORAN KASUS ................................................................................... 1 BAB II ANALISA KASUS ................................................................................... 9 BAB III KESIMPULAN ...................................................................................... 13 DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................... 14
iv
BAB I LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. M
Usia
: 49 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Kebon Rejo, Salaman, Magelang
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Status
: Menikah
Agama
: Islam
Datang ke Rumah Sakit
: 10 November 2017
Anamnesis dilakukan secara :
Autoanamnesis
di
Poli
Penyakit
Dalam
RST dr. Soedjono Magelang
SUBJEKTIF ANAMNESIS Keluhan Utama
Nyeri dan kaku pada sendi jari-jari tangan, pergelangan tangan, siku, dan jari-jari kaki. Keluhan Tambahan
Mual dan nyeri ulu hati Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poli Penyakit Dalam RST dr. Soedjono dengan keluhan nyeri dan kaku pada sendi jari-jari tangan, pergelangan tangan, siku dan jari-jari kaki kanan dan kiri sejak 10 tahun yang lalu. Keluhan disertai mual dan nyeri ulu hati. Awalnya pasien sering merasakan nyeri pada sendi jari-jari kedua tangan yang hilang timbul, namun oleh pasien tidak dilakukan pengobatan karena keluhan timbul saat pasien lelah atau hawa dingin saja. Sejak 8 tahun yang lalu pasien merasakan nyeri dan kaku pada sendi jari-jari tangan lebih sering, terutama
5
saat bangun di pagi hari dan berlangsung lebih dari 1 jam, bahkan nyeri dan kaku juga dirasakan di pergelangan tangan dan siku. Sejak 5 tahun yang lalu nyeri dan kaku dirasakan hingga ke sendi jari-jari kaki. Satu tahun terakhir ini karena keluhan sudah menganggu aktivitas pasien maka pasien berobat ke RSUD Tidar lalu diberi obat tablet dan keluhan nyeri serta kaku pada sendi pun membaik. Apabila pasien tidak meminum obat tersebut maka keluhan akan muncul kembali. Saat kambuh biasanya sendi yang terkena akan nyeri, bengkak, merah, panas, dan kaku sehingga sulit untuk ditekuk atau digerakkan. Saat kambuh biasanya pasien merendam tangan dan kaki nya di dalam air hangat untuk mengurangi keluhan. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien menyangkal pernah mengalami hal serupa sebelumnya
Riwayat Alergi
: Disangkal
Riwayat Asma
: Disangkal
Riwayat Penyakit Paru
: Disangkal
Riwayat Penyakit Jantung
: Disangkal
Riwayat HT
: Disangkal
Riwayat DM
: Disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit yang sama : Disangkal
Riwayat Alergi
: Disangkal
Riwayat Asma
: Disangkal
Riwayat Penyakit Paru
: Disangkal
Riwayat Penyakit Jantung
: Disangkal
Riwayat HT
: Disangkal
Riwayat DM
: Disangkal
Riwayat Gagal Ginjal
: Disangkal
Riwayat Pengobatan
Pasien mengaku sebelum ke RST Soedjono Magelang sudah berobat ke RSUD Tidar dan diberikan obat tablet namun pasien lupa nama obatnya.
6
Riwayat Sosial Ekonomi & riwayat kebiasaan
Pasien merupakan ibu rumah tangga. Pasien saat ini tinggal bersama dengan suaminya. Pasien menyangkal jika dirinya merokok atau konsumsi alkohol. OBJEKTIF PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
: Tampak sakit ringan
Kesadaran
: Compos Mentis / E4 M6 V5 (GCS : 15)
BB/TB
: 56 kg/ 150 cm, BMI 24.89
Vital Sign
:
-
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
- Nadi
: 88 x / menit pada arteri radialis
-
Respirasi
: 18 x / menit
-
Temperatur
: 36,80C
-
Saturasi
: 99%
Kepala : - Normosefal, rambut warna hitam, distribusi merata, rambut tidak mudah dicabut
Wajah : -
Simetris, edema (-), nafas cuping hidung (-)
Mata
:
-
Konjungtiva Anemis -/- Sclera Ikterik -/-
-
Pupil Isokor dengan diameter 3 mm, Refleks Pupil +/+
Hidung
:
- Nafas cuping hidung (-)
-
Deviasi septum (-)
-
Mukosa hiperemis -/-
-
Sekret -/-
Mulut : -
Mukosa normal
-
Gigi-geligi dalam batas normal
7
-
Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1, uvula ditengah
Leher : KGB tidak teraba
Thorax : -
Pulmo
Pemeriksaan
Pulmo Dekstra
Pulmo Sinistra
Inspeksi
Pergerakkan dada simetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (-)
Palpasi
Vocal fremitus (+/+)
Perkusi
Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi
Suara napas vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (/-)
o
Inspeksi
: Ictus cordis tidak tampak
o
Palpasi
: Ictus cordis tidak teraba
Perkusi
:
o
o
Cor
-
Batas kanan atas jantung di parasternal kanan ICS II
-
Batas kanan bawah jantung di linea parasternal kanan ICS IV
-
Batas kiri atas di linea parasternalis kiri ICS II
-
Batas kiri bawah jantung linea midclavicula sinistra ICS IV
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II irama reguler, murmur (-) , gallop (-) Abdomen
:
o
Inspeksi
: permukaan dada sejajar perut, simetris, jejas (-)
o
Auskultasi : BU (+) normal
o
Palpasi
: Supel, nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien tidak teraba
o
Perkusi
Extremitas
: Timpani di seluruh lapang abdomen :
-
Akral hangat ext. superior +/+ , ext. inferior +/ +
-
Sianosis ext superior -/- , ext. inferior -/-
-
Edema ext. superior -/- , edema ext. inferior -/-
8
-
Terdapat swan neck pada distal phalang digiti 2,4,5 manus dextra dan distal phalang digiti 4 manus sinistra, deviasi ulna pada distal phalang digiti 1,2,3 manus sinistra dan distal phalang digiti 1,3 manus dextra serta phalang digiti 2,3 pedis dextra et sinistra
9
PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan radiologis
Rontgen Manus AP dan oblique view
Kesan : Fraktur patologis phalang digiti 1,2,3 manus sinistra dan digiti 1 manus
dextra
DAFTAR MASALAH Anamnesis:
1. Nyeri pada sendi jari-jari tangan, pergelangan tangan, siku, dan jari-jari kaki kanan dan kiri 2. Nyeri dan kaku muncul saat bangun di pagi hari dan berlangsung lebih dari 1 jam 3. Sendi bisa disertai merah, bengkak dan panas saat kambuh 4. Kaku dan sulit digerakkan saat kambuh 5. Mual dan nyeri perut Pemeriksaan Fisik:
1. Terdapat swan neck pada distal phalang digiti 2,4,5 manus dextra dan distal phalang digiti 4 manus sinistra, deviasi ulna pada distal phalang digiti 1,2,3 manus sinistra dan distal phalang digiti 1,3 manus dextra serta phalang digiti 2,3 pedis dextra et sinistra
10
Pemeriksaan Penunjang :
1. Rontgen manus AP dan Oblique view menunjukkan fraktur patologis phalang digiti 1,2,3 manus sinistra dan digiti 1 manus dextra DIAGNOSIS
- Rheumatoid Arthritis PLANNING Diagnostik:
1. Hematologi : darah lengkap dan laju endap darah 2. Serologis-Imunologis : Rheumatoid Factor dan CRP 3. Rontgen pedis AP dan oblique view Terapi:
1. Sulfitis tab 2x1 2. Chloroquin tab 1x250 mg 3. Metilprednisolon 4 tab 1x1 4. Calcium lactat tab 1x1 5. Lansoprazole kapsul 1x1 Edukasi:
1. Menjelaskan tentang penyakit yang di derita pasien kepada keluarga (penyebab, perjalanan penyakit, perawatan, prognosis, komplikasi serta usaha pencegahan komplikasi) 2. Menjelaskan kepada pasien untuk proteksi sendi dengn menghindari posisi yang menyebabkan deformitas , hindari satu posisi terlalu lama, serta hindari tekanan kuat pada sendi 3. Menyuruh pasien untuk latihan sendi : metode blok untuk sendi PIP dan DIP, latihan ambil dan genggam Prognosis:
Dubia ad malam
KONTROL
Tanggal Catatan Integrasi Instruksi 23/11/17 S : Nyeri dan kaku pada sendi jari-jari P: Pukul tangan, pergelangan tangan, siku dan 1. Sulfitis tab 2x1 12.00 jari-jari kaki kanan dan kiri di pagi
11
Di Poli Penyakit Dalam
hari sudah mulai berkurang. Keluhan 2. Chloroquin tab mual dan nyeri ulu hati sudah tidak 1x250 mg ada sementara badan masih lemas 3. Metilprednisolon 4 tetapi sudah membaik dibandingkan tab 1x1 sebelumnya. O : 4. Calcium lactat tab KU: Tampak lemah 1x1 Kes: compos mentis 5. Lansoprazole TTV:TD: 120/80 N: 92x/menit kapsul 1x1 RR: 18x/menit 6. Cek darah lengkap, T: 36,6oC laju endap darah, Spo2: 99% Pemeriksaan Fisik rheumatoid factor Mata: CA -/-, SI -/dan CRP Thoraks: Pergerakan dinding dada 7. Rontgen pedis AP simetris. Pulmo: suara napas dan oblique view vesikuler +/+, ronkhi -/-, Wheezing /-. Cor: BJ I & II regular, murmur (-), gallop (-) Abdomen: supel, nyeri tekan (-), BU (+) Ekstremitas: Terdapat swan neck pada distal phalang digiti 2,4,5 manus dextra dan distal phalang digiti 4 manus sinistra, deviasi ulna pada distal phalang digiti 1,2,3 manus sinistra dan distal phalang digiti 1,3 manus dextra serta phalang digiti 2,3 pedis dextra et sinistra
Px.penunjang: Cek lab darah lengkap A:
Rheumatoid Arthritis
12
BAB II ANALISA KASUS
2.1 Identitas Pasien
Pasien Ny M merupakan seorang wanita berusia 49 tahun. Secara teori rheumatoid arthritis lebih banyak diderita oleh wanita 3 kali lebih banyak dibanding pria umumnya usia antara 35-50 tahun. Hal ini diduga akibat pengaruh hormone estrogen. Estrogen berperan dalam menghambat produksi sitokin seperti IL-6, IL-1, TNF alfa, IL 11 dan IL 7. Penurunan kadar estrogen pada wanita menopause dapat menyebabkan tidak ada yang menghambat produksi sitokin tersebut sehingga sitokin proinflamasi seperti TNF alfa dan IL 1 dapat meningkatkan NO, COX 2 yang berperan dalam proses peradangan, resorpsi tulang dan destruksi sendi. Rheumatoid artritis itu sendiri merupakan penyakit autoimun yang ditandai oleh inflamasi sistemik kronik dan progresif, dimana sendi menjadi target utama.
2.2 Anamnesa
Menurut American College of Rheumatology (1997) kriteria rheumatoid arthritis yaitu kaku pagi dan berlangsung lebih dari 1 jam, artritis pada sekurang-
13
kurangnya 3 sendi, artritis pada pergelangan tangan, metacarpophalanx, dan proximal interphalanx, simetris serta gejala tersebut telah berlangsung >6 minggu. Berdasarkan anamnesa didapatkan keluhan nyeri, kaku, bengkak, merah dan teraba panas pada sendi jari-jari tangan, pergelangan tangan, siku dan jari jari kaki kanan dan kiri saat bangun di pagi hari dan berlangsung lebih dari 1 jam sejak 10 tahun yang lalu . Kekakuan pagi hari setelah bangun tidur
(morning steffness) disebabkan karena imobilisasi pasien saat tidur sehingga otot tendon mengalami pemendekan, maka memerlukan waktu untuk mengembalikan otot dan tendon seperti normal. Pada pasien rheumatoid arthritis waktu yang diperlukan lebih lama yaitu sekitar 1-2 jam. Nyeri (kesakitan dalam bergerak) disebabkan oleh erosi tulang dan tulang rawan, deformitas dan disarsitektur sendi.
2.3 Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang
Pada pasien ditemukan adanya swan neck (hiperekstensi PIP dan fleksi DIP) pada distal phalang digiti 2,4,5 manus dextra dan distal phalang digiti 4 manus sinistra, deviasi ulna pada distal phalang digiti 1,2,3 manus sinistra dan distal phalang digiti 1,3 manus dextra serta phalang digiti 2,3 pedis dextra et sinistra
14
Persendian yang teraba panas, membengkak, tidak mudah digerakkan sehingga pasien cenderung menjaga atau melindungi sendi tersebut dengan imobilisasi. Imobilisasi dalam waktu yang lama dapat menimbulkan kontraktur sehingga terjadi deformitas jaringan lunak. Pemeriksaan sinar X dilakukan untuk membantu penegakan diagnosis dan membantu perjalanan penyakitnya. Foto rontgen akan memperlihatkan erosi tulang yang khas dan penyempitan rongga sendi serta bisa terdapat fraktur. Pada hasil rontgen manus AP dan oblique view didapatkan hasil fraktur patologis phalang digiti 1,2,3 manus sinistra dan digiti 1 manus dextra. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya peningkatan LED, CRP (+), adanya anemia normositik normokrom, dapat ditemukan rheumatoid faktor. Pemeriksaan cairan sendi melalui biopsy, FNA ( fine needle aspiration) didapatkan cairan sendi terlihat keruh karena mengandung banyak leukosit. 2.4 Penatalaksanaan
Prinsip dasar dari pengobatan RA adalah menghilangkan inflamasi, mencegah deformitas, mengembalikan fungsi sendi dan mencegah destruksi jaringan lebih lanjut. Terapi medikamentosa : a. OAINS (Obat anti inflamasi non steroid)
Pada pasien ini diberikan obat sulfitis yang bekerja menghambat COX 1 dan COX 2 sehingga prostaglandin dan tromboksan dari metabolisme asam arakhidonat tidak terbentuk. Sulfitis bertujuan untuk mengurangi
15
keluhan nyeri sehingga diberikan sejak awal munculnya gejala inflamasi namun OAINS tidak melindungi kerusakan tulang rawan sendi dan tulang dari proses destruksi. Sulfitis memiliki efek samping yaitu mual dan nyeri perut b. DMARD (disease modifying anti rheumatic drugs ) bertujuan untuk mengendalikan kekebalan tubuh yang merusak synovial. DMARD berperan dalam menghambat TNF alfa, IL-1, IL-6. Salah satu contoh obat DMARD adalah chlorokuin 1x250 mg. Chlorokuin memiliki efek samping salah satunya adalah mual. c. Kortikosteroid Metilprednisolon
merupakan
obat
golongan
kortikosteroid
yang
mekanisme kerjanya menghambat enzim phospholipase A2 sehingga tidak terbentuk metabolism arakhidonat dan prostaglandin pun tidak terbentuk. d. Calsium Laktat Obat yang diberikan untuk mencegah atau mengobati rendahnya kadar kalsium dalam darah seperti pada wanita menopause, osteoporosis, radang sendi, erosi tulang. e. Proton pump inhibitor Sulfitis dan chlorokuin memiliki efek samping yaitu mual dan nyeri perut sehingga
pada
pasien
ini
diberikan
Lansoprazole .
Lansoprazole
merupakan obat golongan proton pump inhibitor yang mengontrol sekresi asam lambung dengn cara menghambat pompa proton yang mentranspor ion H+ keluar dari sel parietal lambung. Edukasi:
1. Menjelaskan tentang penyakit yang di derita pasien kepada keluarga (penyebab, perjalanan penyakit, perawatan, prognosis, komplikasi serta usaha pencegahan komplikasi) 2. Menjelaskan kepada pasien untuk proteksi sendi dengn menghindari posisi yang menyebabkan deformitas, hindari satu posisi terlalu lama, serta hindari tekanan kuat pada sendi 3. Menyuruh pasien untuk latihan sendi : metode blok untuk sendi PIP dan DIP, latihan ambil dan genggam
16
BAB III KESIMPULAN
Pasien Ny M didiagnosis rheumatoid artritis karena memiliki faktor resiko yaitu berjenis kelamin wanita dan berusia antara 35-50 tahun, memiliki gejala yaitu nyeri, kaku, bengkak, merah dan teraba panas pada sendi jari-jari tangan, pergelangan tangan, siku dan jari-jari kaki kanan dan kiri saat bangun di pagi hari dan berlangsung lebih dari 1 jam sejak 10 tahun yang lalu, dari hasil pemeriksaan fisik ditemukan adanya swan neck (hiperekstensi PIP dan fleksi DIP) pada distal phalang digiti 2,4,5 manus dextra dan distal phalang digiti 4 manus sinistra, deviasi ulna pada distal phalang digiti 1,2,3 manus sinistra dan distal phalang digiti 1,3 manus dextra serta phalang digiti 2,3 pedis dextra et sinistra. Pada hasil rontgen manus AP dan oblique view didapatkan hasil fraktur patologis phalang digiti 1,2,3 manus sinistra dan digiti 1 manus dextra. Sementara pasien ini belum dilakukan pemeriksaan darah lengkap, LED, CRP, dan rheumatoid faktor. Namun hal ini tidak terlalu penting karena pasien secara gejala telah memenuhi kriteria 1 sampai 4 yang dialami minimal 6 minggu serta dari hasil rontgen thoraks menunjukkan adanya kelainan pada tulang. Penatalaksanaan yang diberikan pada pasien ini adalah OAINS, DMARD, kortikosteroid, PPI, calcium laktat.
17
DAFTAR PUSTAKA
Askandar, dkk. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam hal 129-136. Surabaya: SMF IPD FK UNAIR-RSD dr. Soetomo. Nasution, dkk. 2011. Penatalaksaan
Terkini Pada …Jakarta:
Yayasan Penerbitan
Ikatan Dokter Indonesia. Nurdjanah, Siti. Sirosis Hati. Dalam: Sudoyo, Aru dkk, Editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, edisi V . Jakarta: Pusat Penerbitan FK UI Jakarta; 2006.p 443-46. Tanto, dkk. 2014. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ke 4Jilid II. Jakarta: Media Aesculapius.
18
