LAPORAN KASUS
PENYAKIT JANTUNG KORONER
Oleh : Mustika Kiki Rezki Faradillah A.Arbaim ashar A. Sabriani Dyan Novita M.S.
PROGRAM STUDI FISIOTERAPI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN 2014
LAPORAN KASUS A. Data Umum Pasien Nama/ Inisial
: Tn. I
Usia
: 54 tahun
Alamat
: jl. Cillalang jaya vii no.A5
Pekerjaan
: Pegawai Bank
Status
: Menikah
Hobby
: Olahraga
Agama
: Islam
Tanggal pemeriksaan FT : 31 Agustus 2014
B. Pemeriksaan Fisioterapi (CHARTS) Chief Of Complaint
Nyeri dada
History taking
Sejak kapan nyeri dada ? sejak 11 tahun lalu Nyerinya menjalar atau hanya didada saja ? dulu nyeri menjalar kesebelah kiri hingga kaki kiri tetapi sekarang hanya nyeri di dada saja
Bagaimana rasa nyerinya ? seperti rasa menusuk-nusuk
Aktivitas apa yang bapak lakukan sehingga nyeri dada bertambah ? saat saya kurang berolahraga
Aktivitas apa yang bapak lakukan sehingga nyeri dada berkurang ? banyak bergerak dan minum obat secara rutin
Apakah ada sesak nafas ? tidak ada
LAPORAN KASUS
Bapak sudah ke dokter ? iya, kata dokter saya didiagnosa terkena penyakit jantung koroner dan saya sudah dioperasi Bypass pada tanggal 11 februari 2003 lalu
Apakah bapak minum obat dari dokter ? iya, saya juga rutin minum obat
Apakah sekarang bapak merasa demam, pusing, mual? Tidak
Apakah bapak sering konsul ke dokter ? iya terakhir konsul pada tanggal 4 agustus 2014
Apakah bapak mempunyai riwayat hipertensi, DM, kolesterol ? iya saya hipertensi, DM tidak ada, kolesterol sekarang 187 mg/dl
Apakah bapak mempunyai riwayat penyakit keluarga ? tidak ada
Apakah bapak mempunyai alergi ? tidak ada
Apakah ada saudara bapak yang menderita penyakit jantung? Tidak ada
Apa makanan yang sekarang dikonsumsi ? sekarang hanya makan ikan. Dulu saya selalu makan daging setiap hari, namun setelah sakit saya berhenti makan daging.
Apakah bapak melakukan diet ? tidak
Apakah bapak merokok ? tidak
Bagaimana perasaan bapak saat didiagnosa menderita penyakit jantung ? serasa mau kiamat, tetapi sekarang saya nikmati saja
Bagaimana penglihatan bapak? Saya pakai kacamata plus
Bagaimana pendengaran bapak ? normal
Adakah keluhan lain ? tidak ada
Assymetric
1. Inspeksi Statis a. Anterior
LAPORAN KASUS
Shoulder dextra lebih tinggi dibandingkan pada shoulder sinist ra
Protraksi shoulder
Terlihat bekas insisi post op. bypass pada bagian dada
Oedem tidak ada
Ascites tidak ada
Clubbing finger tidak ada
Hipertrofi tonus tidak ada
b. Posterior
Shoulder dextra lebih tinggi dibandingkan pada shoulder sinist ra
Protraksi shoulder
c. Lateral
Cervical : normal
Thoracolumbal : kifosis
2. Inspeksi Dinamis
Pasien datang dengan santai dengan wajah bahagia
Pola jalan normal
3. Tes Orientasi a. Mengangkat tangan ke atas Hasil : Pasien dapat melakukannya dengan baik tanpa keluhan. IP : normal b. Menunduk dan menyentuh lantai Hasil : Pasien dapat melakukannya dengan baik tanpa keluhan. IP : normal
LAPORAN KASUS c. Jongkok berdiri Hasil : Pasien dapat melakukannya dengan baik tanpa keluhan. IP : normal
Restrictives
1.) ROM : ROM pada semua region tidak terbatas 2.) ADL : semua ADL (eating, toileting, self care, dressing, sex) tidak terbatas 3.) Pekerjaan : tidak terbatas sebagai pegawai bank 4.) Rekreasi : aktivitas olahraga terganggu
Tissue Impairtment and Psychogenic Prediction
1. Kardiovaskulopulmonal
: CAD (Coronary Artery Disease) dan HHD (Hipertention Heart Disease)
2. Myotendinogen
:-
3. Neurogen
:-
4. Osteoarthrogen
:-
5. Psikogen
:-
Spesific Test
Ket. tulisan warna merah: spesifik test yang tidak ada dalam video tetapi sebaiknya dilakukan
1. Vital sign a. Tekanan darah Hasil : 130/90 mmHg Interpretasi : hipertensi grade 1
LAPORAN KASUS b. Denyut nadi Hasil : 59x/menit Interpretasi : bradicardia c. Pernapasan Hasil : 20x/menit Interpretasi : normal d. Suhu Hasil : Interpretasi :
2. VAS Saat diam Hasil: Interpretasi: Saat menggerakkan trunk Hasil: Interpretasi: Saat area insisi ditekan Hasil: Interpretasi:
3. Palpasi vena jugularis Hasil : teraba dan terlihat pembesaran vena jugularis Interpretasi : distensi vena jugularis
LAPORAN KASUS
4. Perkusi jantung Hasil : Interpretasi :
5. Auskultasi kardio Hasil : terdengar bunyi jantung III Interpretasi : vesicular murmur
6. Auskultasi pulmo Hasil : Interpretasi :
7. Fremitus Hasil : tidak ada penambahan getaran patologis, tidak ada kelemahan getaran yang asimetris Interpretasi : normal
8. Lingkar Thorax Upper chest Hasil : selisih 1 cm (96 97cm) IP : normal (selisih 1-3cm) Middle chest Hasil :selisih 3 cm (93 96 cm) IP : normal (selisih 3-5 cm)
LAPORAN KASUS Lower chest Hasil : selisih 5 cm (8691 cm) IP : normal (selisih 5-7 cm)
9. HRS-A (Hamilton Rating Scale-Anxiety) No
Kemampuan
Penilaian
1.
Keadaan perasaan cemas
0 : tidak ada gejala
(cemas, takut, mudah
1 : ringan (1 gejala)
tersinggung,firasat
2 : sedang (1 atau 2 gejala)
buruk)
3: berat (lebih dari 2 gejala)
Skor
1
4 : sangat berat (semua gejala) 2.
3.
Ketegangan (lesu, tidak
0 : tidak ada gejala
tidur dengan tenang,
1 : ringan (1 gejala)
gemetar, gelisah, mudah
2 : sedang (1 atau 2 gejala)
terkejut, mudah
3: berat (lebih dari 2 gejala)
menangis)
4 : sangat berat (semua gejala)
Ketakutan pada (gelap,
0 : tidak ada gejala
ditinggal sendiri, orang
1 : ringan (1 gejala)
asing, binatang besar,
2 : sedang (1 atau 2 gejala)
2
0 keramaian lalu liintas,
3: berat (lebih dari 2 gejala)
kerumunan orang
4 : sangat berat (semua gejala)
banyak) 4.
Gangguan pola tidur
0 : tidak ada gejala 0
(sukar tidur, terbangun di
1 : ringan (1 gejala)
LAPORAN KASUS
5.
malam hari, tidak puas
2 : sedang (1 atau 2 gejala)
bangun lesu, sering
3: berat (lebih dari 2 gejala)
mimpi buruk)
4 : sangat berat (semua gejala)
Gangguan kecerdasan
0 : tidak ada gejala
(daya ingat buruk)
1 : ringan (1 gejala) 2 : sedang (1 atau 2 gejala)
0
3: berat (lebih dari 2 gejala) 4 : sangat berat (semua gejala) 6.
Perasaan depresi
0 : tidak ada gejala
(kehilangan minat, sedih,
1 : ringan (1 gejala)
bangun dini hari,
2 : sedang (1 atau 2 gejala)
berkurangnya
3: berat (lebih dari 2 gejala)
kesenangan pada hobi,
4 : sangat berat (semua gejala)
0
perasaan berubah-ubah sepanjang hari) 7.
Gejala somatic (nyeri
0 : tidak ada gejala
otot kaki, kedutan otot,
1 : ringan (1 gejala)
gigi gemertak, suara
2 : sedang (1 atau 2 gejala)
tidak stabil)
3: berat (lebih dari 2 gejala)
0
4 : sangat berat (semua gejala) 8.
Gejala sensorik (tinnitus,
0 : tidak ada gejala
penghilangan kabur,
1 : ringan (1 gejala) 0
muka merah & pucat,
2 : sedang (1 atau 2 gejala)
merasa lemas, perasaan
3: berat (lebih dari 2 gejala)
LAPORAN KASUS
9.
ditusuk-tusuk)
4 : sangat berat (semua gejala)
Gejala kardiovaskular
0 : tidak ada gejala
(tachicardi, berdebar-
1 : ringan (1 gejala)
debar, nyeri dada, denyut
2 : sedang (1 atau 2 gejala)
nadi mengeras, rasa
3: berat (lebih dari 2 gejala)
lemas seperti mau
4 : sangat berat (semua gejala)
2
pingsan, detak jantung hilang sekejap) 10
Gejala pernapasan (rasa
0 : tidak ada gejala
tertekan di dada,
1 : ringan (1 gejala)
perasaan tercekik, merasa
2 : sedang (1 atau 2 gejala) 0
napas pendek/sesak,
3: berat (lebih dari 2 gejala)
sering menarik napas
4 : sangat berat (semua gejala)
panjang) 11
Gejala saluran
0 : tidak ada gejala
pencernaan makanan
1 : ringan (1 gejala)
(sulit menelan,
2 : sedang (1 atau 2 gejala)
mual,muntah,konstipasi,
3: berat (lebih dari 2 gejala)
perut melilit,gangguan
4 : sangat berat (semua gejala)
1
0 : tidak ada gejala
0
pencernaan,nyeri lambung sebelum dan sesudah makan,berat badan menurun,dll) 12
Gejala urogenital (sering
LAPORAN KASUS kencing, tidak dapat
1 : ringan (1 gejala)
menahan kencing)
2 : sedang (1 atau 2 gejala) 3: berat (lebih dari 2 gejala) 4 : sangat berat (semua gejala)
13
14
Gejala vegetative/otonom
0 : tidak ada gejala
(mulut kering, muka
1 : ringan (1 gejala)
kering, mudah
2 : sedang (1 atau 2 gejala)
berkeringat, sering
3: berat (lebih dari 2 gejala)
pusing/sakit kepala)
4 : sangat berat (semua gejala)
Perilaku sewaktu
0 : tidak ada gejala
wawancara (gelisah,
1 : ringan (1 gejala)
tidak senang, jari
2 : sedang (1 atau 2 gejala)
gemetar, menegrutkan
3: berat (lebih dari 2 gejala)
0
0 dahi,muka tegang, napas
4 : sangat berat (semua gejala)
pendek dan cepat, muka merah, tonus otot meningkat TOTAL SKOR
Kriteria Penilaian (HRS-A) :
<6
: Tidak ada masalah
6 - 14
: kecemasan ringan
15 - 27
: kecemasan sedang
> 27
: kecemasan berat
Hasil : 6
6
LAPORAN KASUS Interpretasi : kecemasan ringan
10. NYHA scale Hasil: derajat 1 (jalan cepat 100 m, tidak ada keluhan) Interpretasi: tidak ada sesak
11. Six minutes walking test Hasil : Interpretasi :
12. Hasil Laboratorium 13. Hasil Radiologi 14. Hasil EKG ST Elevation myocard infarction pada daerah anteroseptal v1 v2 v3
Diagnosa Fisioterapi
Gangguan aktivitas olahraga akibat coronary heart disease (CDH) post op bypass 11 tahun yang lalu. Problem Fisioterapi :
1. Primer
: nyeri dada
2. Sekunder : cemas 3. Kompleks : -
LAPORAN KASUS Program Fisioterapi
Tujuan Jangka Pendek :
Mengurangi rasa nyeri dada
Mengurangi kecemasan
Intervensi Fisioterapi
2)
No.
1.
Problematik
Rasa cemas
Modalitas
Dosis
Komunikasi
F : 1 x/ hari
terapeutik FT
I : Pasien fokus T : Motivasi T :5 menit
2.
Nyeri dada
Breathing exc.
F : 1 x/ hari I : 3-5 x repetisi T : Breathing Exc + mobilisasi thoraks T : 5 menit
a. Zona latihan Batas bawah = HR rest + 20% ( 220-usia-HRrest ) = 59 + 20% ( 220-54-59 ) = 59 + 20% (107) = 59 + 21,4 = 80,4
LAPORAN KASUS Batas atas
= HR rest + 30% ( 220-usia-HRrest ) = 59 + 30% ( 220-54-59 ) = 59 + 30% (107) = 59 + 32,1 = 91,1
Jadi zona latihan adalah 80,4 – 91,1 Latihan Dihentikan Apabila: a. Nyeri Dada (Angina Pectoris) b.
Sesak Nafas
c.
Tekanan Darah meningkat > 210 mmHg
Home Program No.
1.
Kegiatan Outdoor
Olahraga bersepeda
Dosis
F : 2 x/ minggu I : 1 siklus, disesuaikan Zona Latihan T : bersepeda T : 20 menit
2.
Jalan santai di sekitar rumah
F : 1 x/ hari I : Zona latihan T : Jalan santai T : 5-10 menit
LAPORAN KASUS LAMPIRAN HASIL EKG
