Laporan Kasus PIT Hipertrigliseridemia.pdf

Kepada Yth. : Rencana baca: Kamis,21 Agustus 2014,Pukul 09.00 Tempat :Gedung A, RSP lantai 7

Laporan Kasus PIT

HIPERTRIGLISERIDEMIA SANGAT BERAT PADA BAYI SUSPEK HIPERTRIGLISERIDEMIA KAUSA F A M I L I A L C H YL YL O M I C RO RO N E M I A 1 2 3 F itry Hamka Hamka , Liong Boy Kurniawan , Suci Aprianti Departemen Ilmu Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin / RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo, Sudirohusodo, Makassar

ABSTRAK Seorang bayi perempuan berusia 6 bulan, masuk rumah sakit dengan keluhan utama muntah dialami sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit dengan frekuensi lebih dari sepuluh kali dalam sehari dan demam dialami sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien ini lahir prematur secara sectio secarea dengan berat badan lahir 1,5 kg. Serum pasien memiliki viskositas yang tinggi dan lipemik seperti susu. Kadar kolesterol total serum pasien 477 mg/dl, LDL direk 135 mg/dl, HDL 5 mg/dl, trigliserida 4370 mg/dl (hipertrigliseridemia sangat berat) dan kadar hemoglobinnya 8,0 gr/dl. Pasien ini mendapatkan obat penurun lipid (colestyramine (colestyramine), ), cairan intravena, antibiotik dan transfusi darah akibat anemia yang diderita pasien. Pada kasus ini, hipertrigliseridemia sangat berat diduga terkait dengan kilomikronemia familial. Skrining profil lipid dari orang tua bayi dan keluarga lainnya sangat penting dilakukan untuk menegakkan diagnosis. Kata kunci: Hipertrigliseridemia, bayi, kilomikronemia familial

Laporan Kasus PIT/ Agustus 2014

Page 1

VERY SEVERE HYPERTRIGLYCERIDEMIA IN SUSPECTED FAMILIAL CHYLOMICRONEMIA INFANT : A CASE REPORT 2 3 1 F itry Hamka , Liong Boy Kurniawan , Suci Aprianti Department of Clinical Pathology, Medical Faculty of Hasanuddin University dr. Wahidin Sudirohusodo Hospital, Makassar

ABSTRACT A 6 months old female infant was admitted to hospital with chief complaint of vomiting since one day before admission with frequency more than ten times a day and had fever since 6 hours before admitted to hospital. The patient was born preterm by sectio secarea with 1.5 kg birth weight. The patient’s serum was highly viscous and milky. Serum total cholesterol was 477 mg/dl , direct Low Density Lipoprotein (LDL) 135 mg/dl, High Density Lipoprotein (HDL) 5 mg/dl, triglycerides level was 4370 mg/dl (very severe hypertrigyliceridemia) and hemoglobin level was 8.0 gr/dl. The patient got lipid lowering agents (colestyramine), intravenous fluid, antibiotic, and blood transfusion due to anemia. In this case, very severe hypertrygliceridemia is suspected to be related with familial chylomicronemia. Lipid profile screening of baby’s parent and other families are important to establish the diagnosis. Key words : Hypertriglyceridemia, infant, familial chylomicronemia. PENDAHULUAN Lemak di dalam tubuh terdiri dari trigliserida, kolesterol, dan fosfolipid. Fungsi lemak yang utama adalah sebagai sumber kalori dan sumber asam lemak esensial. Lipoprotein adalah lemak dalam darah, merupakan lemak yang berikatan dengan apoprotein. Lipoprotein berperan mengangkut lemak.

1,2

Metabolisme lemak dibagi menjadi dua jalur yaitu jalur eksogen dan endogen. Pada jalur eksogen trigliserida yang berasal dari makanan akan membentuk inti kilomikron nascent . Kilomikron memiliki berat jenis <0,95, diameter 100-500 nm, mengandung apoB-48, apoA-I, apoA-II, apoC-II/C-III, apoE. Pada jalur endogen, lemak akan dibawa dari hati ke jaringan perifer dan dari jaringan perifer kembali ke hati. Jalur ini melibatkan dua sistem yaitu sistem apo B-100 dan apoA-1. 1-3 Laporan Kasus PIT/ Agustus 2014

Page 2

Hipertrigliseridemia didefinisikan sebagai peningkatan kadar trigliserida plasma puasa ≥ 150 mg/dl yang dapat disertai gangguan kadar lipoprotein ataupun tidak. Hipertrigliseridemia dapat disebabkan kausa primer dan sekunder. Hipertrigliseridemia primer disebabkan defek genetik sehingga metabolisme trigliserida terganggu sedangkan hipertrigliseridemia sekunder disebabkan pola makan yang buruk, penggunaan alkohol, obesitas, sindrom metabolik, diabetes melitus tipe 2, dan hipotiroid. 4,5 Berdasarkan The National Cholesterol Education Program, Adult Treatment Panel III ( NCEP,ATP III) konsentrasi trigliserida dibagi menjadi 4 kategori yaitu : normal <150 mg/dL (<1.7 mmol/L), borderline high 150 – 199 mg/dL (1.7 – 2.3 mmol/L), high 200 – 499 mg/dL (2.3 – 5.6 mmol/L) dan very high >500 mg/dL (>5.6 mmol/L), sedangkan The Endocrine Society tahun 2010 menggolongkan hipertrigliserida ke dalam lima tingkatan, yaitu normal (<150 mg/dl),

mild

hypertriglyceridemia

(150-199

mg/dl),

moderate

hypertriglyceridemia (200-999 mg/dl), severe hypertriglyceridemia (1000-1999 mg/dl), very severe hypertriglyceridemia ( ≥ 2000 mg/dl). 5,6 Sistem klasifikasi Fredrickson membagi 5 fenotipe hiperlipoproteinemia primer berdasarkan pola fraksi lipoprotein yaitu hiperlipoproteinemia tipe I ( Familial Chylomicronemia), hiperlipoproteinemia tipe IIB ( Familial Combined Hyperlipidemia),

hiperlipoproteinemia

hiperlipoproteinemia

Tipe

IV

tipe

( Primary

III

( Dysbetalipoproteinemia),

Hypertrigliceridemia)

dan

hiperlipoproteinemia Tipe V ( Primary mixed hyperlipidemia).5,6 Familial Chylomicronemia ( Hiperlipoproteinemia tipe I) adalah suatu kelainan yang sangat jarang dijumpai, bersifat autosomal resesif. Penyebab kelainan ini adalah defisiensi enzim lipoprotein lipase dan apo C-II. Defisiensi lipoprotein lipase (LPL) akibat mutasi gen lipoprotein lipase adalah yang paling umum terjadi, dengan prevalensi 1 diantara 106 orang dalam suatu populasi. Diagnosis Familial Chylomicronemia secara biologi molekuler dapat dilakukan dengan analisis tes DNA yang menunjukkan adanya mutasi pada kedua alel LPL.4,7


Page 3

Pada pasien dengan Familial Chylomicronemia, dapat terjadi milky appearance dan lipemia retinalis yang ditunjukkan pada gambar sdibawah ini :

B

A

Gambar 1. A. Milky blood pada seorang bayi berusia 2 bulan di India B. Lipemia retinalis (Sumber : Case Report An Infant with Milky Blood : An usual but Treatable Case of Familial Hyperlipidemia in Indian Journal Clinical Biochemists)8 Mixed hyperlipidemia (Hiperlipoproteinemia Tipe 5) mirip dengan Familial Chylomicronemia, dengan kadar kilomikron serum puasa yang tinggi, kadar trigliserida biasanya meningkat >1000 mg / dL (> 11,2 mmol / L), bersamasama dengan peningkatan kadar partikel VLDL. Pasien dengan Familial Chylomicronemia biasanya terjadi pada masa kanak-kanak atau remaja sedangkan pasien dengan mixed hyperlipidemia terjadi pada usia dewasa. Pasien dengan mixed hyperlipidemia juga dikaitkan dengan peningkatan total kolesterol, dan jenis lipoprotein lainnya, terutama VLDL, yang tidak terdapat dalam Familial Chylomicronemia.4,9 LAPORAN KASUS ANAMNESIS Seorang bayi berusia 6 bulan masuk Rumah Sakit dengan keluhan utama muntah dialami sejak kurang lebih 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Frekuensi lebih dari sepuluh kali dan berisi sisa cairan. Demam dialami sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit secara terus menerus, tidak terjadi kejang, ditemukan batuk dan pasien mengalami sesak. Riwayat buang air besar biasa dan berwarna kuning, buang air kecil lancar dan berwarna kuning.


Page 4

Riwayat alergi pada pasien ini tidak ada. Pasien diberikan Air Susu Ibu (ASI ) dan susu formula sampai sekarang. Riwayat imunisasi Bacille Calmette Guerin (BCG ), Polio, Hepatitis B dan Diphteria Pertussis Tetanus (DPT). Penyakit yang pernah diderita yaitu diare. Riwayat orang tua, ayah berusia 30 tahun dan ibu berusia 25 tahun. Riwayat kehamilan, ibu pasien kontrol teratur di bidan, mendapat vitamin dan suplemen zat besi, mendapat injeksi Tetanus Toxoid (TT) dua kali, tidak pernah minum jamu-jamuan, tetapi minum obat penurun tekanan darah dan obat parasetamol dari dokter kandungan. Riwayat persalinan, ibu melahirkan secara sectio cesarea (SC) atas indikasi preeklampsia pada usia kehamilan 7 bulan. Bayi lahir dengan berat badan 1,5 kg. Deskripsi Umum Kesan tampak sakit sedang, gizi kurang, kesadaran composmentis Glasgow Coma Scale (GCS) 15, dengan berat badan 4,975 kg, tinggi badan 61 cm, lingkar lengan atas 11 cm, lingkar kepala 41 cm, lingkar dada 42 cm, dan lingkar perut 40 cm. Tekanan darah 90/60 mmHg, nadi 130 x/menit, pernafasan 32x/ menit dan suhu 38,7ºC. Pemeriksaan

fisis

kesan

anemis,

paru-paru

kesan

pernafasan

bronchovesikuler, rhonki dan wheezing tidak ditemukan. Pada pemeriksaan auskultasi bunyi jantung I/II murni regular. Pemeriksaan abdomen peristaltik kesan normal, hepar teraba 1 cm di bawah arcus costa, konsistensi kenyal, permukaan rata, nyeri tekan tidak ada, tepi tajam. Lien tidak teraba. Skor dehidrasi 10 (dehidrasi ringan sedang ) yang digunakan di Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Universitas Hasanuddin. Pemeriksaan fisis lainnya dalam batas normal. Pemeriksaan laboratorium : Darah rutin ( 28 April 2014) : Hemoglobin (Hb) 8,0 g/dl, eritrosit 2,05 juta/mm3, leukosit 17.200/mm3, hematokrit 12%, MCV 57 fl,

MCH 39 pg,

MCHC 69 g/dl, trombosit 229.000/mm3, RDW CV 26,6 %, RDW-SD 49,8 fl,


Page 5

retikulosit 2,75%. Hitung jenis leukosit : limfosit 31,7%, monosit 20,2%, neutrofil 47,7%, eosinofil 0,2 %, basofil 0,2% Darah rutin setelah transfusi ( 5 Mei 2014) : Hb 10,2 g/dl, eritrosit 3,37 juta/mm3, leukosit 8.400/mm 3, hematokrit 24%, MCV 72 fl, MCH 30 pg, MCHC 42 g/dl, trombosit 389.000/mm3. Hitung jenis leukosit: limfosit 20,6 %, monosit 23,2 %, neutrofil 50,3 %, eosinofil 5,7 %, basofil 0,2% . Hasil pemeriksaan kimia darah ( 28 April 2014 ) menunjukkan kadar glukosa darah sewaktu 93 mg/dl, ureum dan kreatinin tidak terbaca, kolesterol total 477 mg/dl, LDL 135 mg/dl, HDL 5 mg/dl, trigliserida 4370 mg/dl. Hasil pemeriksaan elektrolit menunjukkan kadar natrium 134 mmol/L, kalium 2,9 mmol/L, dan klorida 108 mmol/L. Pemeriksaan feritin 45, 35 ng/ml. Pada pemeriksaan apusan darah tepi kesan Anemia Mikrositik Hipokrom suspek kausa Defisiensi Fe. Pada pemeriksaan feses rutin secara makroskopis, konsistensi lunak, warna kuning, lendir tidak ada, darah tidak ada. Secara mikroskopis, tidak ditemukan telur cacing, parasit, dan bakteri. Pemeriksaan Echocardiografi menunjukkan intracardiac normal, kontraksi miokard normal, saran dilakukan Multi Slice Computerized Tomography (MSCT) scan untuk evaluasi pembuluh darah koroner. Pemeriksaan Ultrasonography (USG) abdomen, hepar, kandung empedu, pankreas, lien, ginjal kanan dan kiri, vesika urinaria dalam batas normal. Pemeriksaan Computerized Tomography (CT) scan thoraks tanpa kontras kesan bronchopneumonia sinistra dengan lymphadenopati peribronchial bilateral suspek spesifik. 

Diagnosis masuk : Dehidrasi ringan sedang disertai gizi buruk, Anemia Defisiensi Fe DD/Anemia Penyakit Kronik.



Diagnosis Utama/ akhir : Hiperlipidemia.



Diagnosis sekunder : Gizi kurang, hipokalemia, dehidrasi ringan sedang, campuran anemia defisiensi Fe dan anemia penyakit kronik


Page 6

Terapi awal pada saat Masuk Rumah Sakit ( 26 April 2014) : R/IVFD Asering 14 tetes/menit, parasetamol sirup 50mg /8jam /oral dan domperidone sirup 3x1/2 cth. Terapi pada hari kedua ( 27 April 2014 ) : R/IVFD Asering 14 tetes/menit, ampisilin 125mg/6jam/IV. Terapi pada hari ketiga ( 28 April 2014): R/IVFD Asering 14 tetes/menit, ampisilin 125mg/ 6jam /IV, transfusi Pack Red Cell (PRC) 50 cc. Terapi pada hari keempat (29 April 2014): Koreksi hipokalemia terpenuhi dengan pemberian infus Kaen 3B 10 tetes/menit. Terapi pada hari kelima ( 30 April 2014) : R/ IVFD Kaen 3B 10 tetes/menit, ampisilin 125 mg / 6jam / IV, colestyramine 2 gram/hari. Serum pasien suspek kausa familial chylomicronemia yang kami laporkan menunjukkan milky appearance ditunjukkan pada gambar di bawah ini:

A

Gambar 2.

B

A. Foto pasien dengan hipertrgliseridemia sangat berat suspek kausa familial chylomicronemia B. Sampel pasien menunjukkan serum sangat lipemik seperti susu setelah terpisah dengan komponen darah paska sentrifugasi (Sumber : Dokumentasi pribadi)

PEMBAHASAN Dilaporkan kasus seorang bayi masuk rumah sakit dengan keluhan muntah sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit, demam sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit, hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan pasien mengalami anemia ( Hb 8,0 gr/dl ) hiperkolesterolemia ( 447 mg/dl ) dan hipertrigliseridemia sangat berat ( 4370 mg/dl ), kolesterol LDL 130 mg/dl, dan kolesterol HDL 5


Page 7

mg/dl. Riwayat bayi lahir prematur secara SC atas indikasi preeklampsia pada ibunya. Bayi lahir dengan berat badan 1,5 kg. Pemeriksaan fisis kesan anemia. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan Hb rendah yaitu 8,0 gr/dl ( normal 10,4-15,6 gr/dl), terdapat peningkatan trigliserida ( 4370 mg/dl ) dan kolesterol serum ( 447 mg/dl ). Pada pemeriksaan fisis tidak terdapat hepatosplenomegali. Tidak dilakukan funduskopi untuk melihat adanya lipemia retinalis. Pasien diberi terapi cairan untuk mengatasi dehidrasinya, antibiotik ampisilin 125 mg/6 jam/iv untuk mengatasi infeksi, transfusi Pack Red Cell (PRC) 50 cc untuk mengatasi anemianya, dan pemberian colestyramine 2 gram/hari. Indikasi pemberian colestyramine adalah untuk menurunkan kadar kolesterol dalam darah. Colestyramine termasuk golongan Sequestran asam empedu, kelompok obat ini digunakan untuk menurunkan kolesterol, selain itu obat ini juga dapat digunakan dalam mengobati diare kronik ( malabsorbsi asam empedu ). Pasien pulang atas permintaan sendiri sehingga belum dapat di follow up penurunan trigliserida dan kolesterol serumnya. Orangtua pasien menolak untuk diperiksakan darahnya sehingga diagnosis pasti penyebab hipertrigliseridemia belum

diketahui

tapi

diduga

kuat

disebabkan

oleh

kausa

primer.

Hipertrigliseridemia pada bayi ini dikategorikan sangat berat menurut NCEP, ATP III dan Endocrine Society. Hipertrigliseridemia sangat berat biasanya disebabkan oleh kelainan genetik, tetapi juga dapat disebabkan kausa sekunder seperti pola makan yang buruk, penggunaan alkohol, obesitas, sindrom metabolik, diabetes melitus tipe 2, dan hipotiroid. Kurniawan, dkk 10 melaporkan kasus hipertrigliseridemia sangat berat pada penderita Diabetes Melitus Tipe 2 ( trigliserida 2.581 mg/dl ). Pada pasien yang kami laporkan, hipertrigliseridemia dicurigai disebabkan kausa primer. Pada pasien dengan Familial Chlylomicronemia, kadar trigliserida sangat tinggi > 1000 mg / dL (> 11,2 mmol / L) dan hampir selalu disebabkan oleh kadar kilomikron darah yang tinggi. Serum dari pasien ini sangat lipemik, keruh seperti


Page 8

susu. Jika dibiarkan pada suhu 4°C (39,2 ° F) selama beberapa jam, kilomikron mengendap pada bagian atas serum dan membentuk creamy supernatant . Konsentrasi trigliserida serum umumnya >1000 mg/dL (> 11,2 mmol/L), dan kadang-kadang bisa melebihi 10.000 mg / dL (112 mmol / L). Kelainan lipid lainnya mencakup peningkatan kolesterol total serum, sedangkan kadar kolesterol LDL serta HDL biasanya rendah. Familial Chylomicronemia sering muncul saat bayi atau kanak-kanak, dan bermanifestasi pada waktu remaja. Gambaran klinis termasuk gagal tumbuh, xanthomas eruptive pada permukaan ekstensor dan bokong, lipemia retinalis, hepatosplenomegali, nyeri perut berulang, mual dan muntah, serta

resiko

pankreatitis akut. Gambaran klinis yang kurang umum termasuk perdarahan usus, pucat, anemia, lekas marah, diare, kejang dan ensefalopati. Dari penjelasan diatas dapat disimpulkan kemungkinan bayi ini menderita Familial Chylomicronemia, dan ditemukan beberapa gambaran klinis sesuai paparan diatas seperti anemia, muntah dan riwayat diare. Oleh karena itu perlu dilakukan pemeriksaan elektroforesis kilomikron dan penanda lipid lainnya seperti apoC-II dan VLDL bayi dan anggota keluarga lainnya untuk lebih menguatkan diagnosis. Familial chylomicronemia adalah penyakit yang ditemukan pada akhir masa kanak-kanak dan remaja, tetapi telah dilaporkan juga pada bayi dan neonatus. Diagnosis dini sangat penting ditegakkan untuk mencegah komplikasi seperti pankreatitis akut, pankreatitis kronik, nekrosis pankreas dan penyakit cardiovascular . Diagnosis dini, pemberian obat-obatan dan modifikasi diet (pembatasan asupan lemak 15 gram per hari, pemberian minyak ikan, suplemen vitamin larut dalam lemak dan obat penurun lipid ) dapat memperbaiki prognosis dan mencegah komplikasi pada anak-anak yang menderita penyakit ini. Diagnosis banding yang paling mendekati Familial Chylomicronemia (Hiperlipoproteinemia tipe I ) adalah mixed hyperlipidemia (Hiperlipoproteinemia tipe V). Pemeriksaan profil lipid kedua tipe ini akan didapatkan serum seperti susu, kadar trigliserida sangat tinggi > 1000 mg/dl, gejala klinis juga hampir sama, tetapi yang membedakannya adalah Familial Chylomicronemia lebih sering


Page 9

dijumpai pada masa kanak-kanak atau remaja sedangkan Mixed Hyperlipidemia lebih sering dijumpai pada usia dewasa.

RINGKASAN Telah dilaporkan kasus seorang bayi perempuan berusia 6 bulan dengan diagnosis hipertrigliseridemia sangat berat ( trigliserida 4370 mg/dl ) suspek kausa familial chylomicronemia. Pada pasien ini ditemukan gejala muntah, riwayat diare, anemia, dengan kadar kolesterol total 477 mg/dl, LDL direk 135 mg/dl, dan HDL 5 mg/dl. Sebaiknya pada kasus ini dilakukan skrining terhadap orang tua dan anggota keluarga lainnya untuk menilai pola pewarisan genetik dalam menegakkan diagnosis pasti penyebab hipertrigliseridemia sangat berat pada bayi ini. Hipertrigliseridemia sangat berat dapat disebabkan oleh karena kelainan genetik dan bersifat familial, dan dapat diderita oleh beberapa orang dalam satu garis keturunan keluarga.


Page 10

DAFTAR PUSTAKA 1. Halim SL, Iskandar I, Edward H. Metabolisme lemak dalam Kimia Klinik. Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran UKRIDA. Jakarta. 2011;1021. 2. Rader DJ, Hobbs HH. Disorders of Lipoprotein Metabolism. Harrison’s Endocrinology. 2 nd ed. New York: McGraw Hill ; 2010. p.323-58. 3. Mayes PA, Botham KM. Lipid transport & Storage. Harper Illustrated Biochemistry. New York : McGraw Hill; 2010. p.205- 10. 4. Brahm A, Hegele RA.

Hypertriglyceridemia. Journal Nutrients.

Department of Medicine, Schulish School of Medicine and Dentistry. London. 2013,5; p.981-1001. 5. Berglund L, Brunzell JD, Goldberg AC. Evaluation and Treatment of pHypertriglyceridemia

:

An

Endocrine

Society

Clinical

Practice

Guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. California. 2012; p.5-22. 6. Harikumar K, Althaf SA, Kumar K, et all. A review on Hyperlipidemic. International Journal of Novel Trends in Pharmaceutical Sciences. 2013. 3(4); p.59-71. 7. Lone SW, Imdad A, Billoo AG. Familial Chylomicronemia in a Nine Months Old Infant : A case report. Journal of the Colege of Physicians and surgeons Pakistan. 2008. 18 ; p.987-99. 8. Chaurasiya OS, Kumar L, Sethi RS. An Infant with Milky Blood : An usual but Treatable Case of Familial Hyperlipidemia. Indian Journal Clinical Biochemists. 2012; p.206-209. 9. Yuan G, Al-shali KZ, Hegele RA. Hypertriglyceridemia: its etiology, effects and treatment. Canadian Medical Association Journal. 2007; 176 :1113-20.


Page 11

10. Kurniawan LB, Aprianti S, Bahrun U, Pakasi RDN. Laporan Kasus Hipertrigliseridemia Sangat Berat pada Penderita Diabetes Melitus Tipe 2. Cermin Dunia Kedokteran. 2013, 40 (8) : 600-2.


Page 12


Page 13

Laporan Kasus PIT Hipertrigliseridemia.pdf

Recommend Documents