BAB I TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
Low back pain (LBP) atau nyeri punggung bawah (NPB) adalah perasaan nyeri di daerah lumbosakral dan sakroiliakal. NPB ini sering disertai penjalaran ke tungkai sampai kaki. Mobilitas punggung bawah sangat tinggi, disamping itu juga meny menyan angg ggaa beba beban n tubu tubuh h serta serta sang sangat at berd berdek ekata atan n deng dengan an jari jaring ngan an trakt traktus us digestivus dan traktus urinarius. Sehingga apabila kedua organ ini mengalami perubahan patologik tertentu dapat menimbulkan nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah1.
Struktur Punggung dan Organ Lain Yang Berdekatan
Garis besar struktur punggung bawah adalah : a.) Kolumna vertebralis dengan jaringan ikatnya, termasuk discus intervertebralis dan nucleus pulposus, b.) Jaringan saraf yang meliputi konus medularis, filum terminalis, duramater dan arakhnoid, radiks dengan saraf spinalnya, c.) Pembuluh darah, d.) muskulus atau otot skelet1. Pinggang merupakan pengemban tubuh dari toraks sampai perut. Tiap r uas tulang tulang belakang belakang berikut berikut diskus diskus intervertebr intervertebralis alis sepanjang sepanjang kolumna kolumna vertebralis vertebralis meru merupa paka kan n satua satuan n anat anatom omik ik dan dan fisio fisiolo logi gik. k. Bagi Bagian an depa depan n beru berupa pa korp korpus us vertebralis dan diskus intervertebralis yang berfungsi sebagai pengemban yang kuat dan tahan terhadap tekanan-tekanan menurut porosnya. Berfungsi sebagai penahan tekanan adalah nukleus pulposus pulposus 2. Dalam Dalam keselur keseluruh uhan an tulang tulang belaka belakang ng terdapa terdapatt kanalis kanalis verteb vertebrali raliss yang yang didala didalamny mnyaa terdapa terdapatt medula medula spinal spinalis is yang yang membu membujur jur ke bawah bawah sampai sampai L 2.
Melalui foramen intervertebralis setiap segmen medula spinalis menjulurkan radiks dorsalis dan ventralisnya ke periferi. Di tingkat servikal dan torakal, berkas serabut tepi itu menuju ke foramen tersebut secara horizontal. Namun di daerah lumbal dan sakrum berjalan secara curam ke bawah dahulu sebelum tiba di tingkat foramen intervertebralis yang bersangkutan. Hal tersebut dikarenakan medula spinalis membujur hanya sampai L 2 saja 2. Otot-otot yang terdapat di sekeliling tulang belakang mempunyai origo dan insersio pada prosesus transversus atau prosesus spinosus. Stabilitas kolumna vertebrale dijamin oleh ligamenta secara pasif dan secara aktif oleh otot-otot tersebut. Ujung-ujung serabut penghantar impuls nyeri terdapat di ligamenta, otot-otot, periostium, lapisan luar anulus fibrosus dan sinovia artikulus posterior 2.
Fisiologi Nyeri
Ransangan nyeri yang dapat berupa ransangan mekanik, suhu, kimiawi dan campuran, diterima oleh reseptor yang terdiri dari akhiran saraf bebas yang mempunyai spesifikasi. Disini terjadi aksi potensial dan impuls kemudian diteruskan ke pusat nyeri. Serabut saraf yang dari reseptor ke gangglion masuk ke kornu posterior dan berganti neuron. Di sini ada dua kelompok neuron, yaitu : 1. Yang berganti neuron di lamina I dan kemudian menyilang linea mediana membentuk jaras anterolateral yang langsung ke talamus. Sistem ini disebut sistem neospinotalamik yang mengantarkan rangsangan nyeri secara cepat. 2. Bersinaps di lamina V kemudian menyilang linea mediana membentuk jaras anterolateral dan bersinapsis di substansia retikularis batang otak dan
di
talamus.
Sistem
ini
disebut
sistem
paleospinotalamik
yang
mengantarkan perasaan nyeri yang kronik dan yang kurang terlokalisasi.
Etiologi
Etiologi nyeri punggung bawah dapat dihubungkan dengan hal-hal sebagai berikut 1. Proses degeneratif meliputi: spondilosis, HNP, stenosis spinalis, osteoartritis. Perubahan degeneratif pada vertebrata lumbosakralis dapat terjadi pada korpus vertebrae berikut arkus dan prosessus artikularis serta ligamenta yang menghubungkan bagian-bagian ruas tulang belakang satu dengan yang lain. Dulu proses ini dikenal sebagai osteoartrosis deforman, tapi kini dinamakan spondilosis. Perubahan degeneratif ini juga dapat menyerang anulus fibrosis diskus intervertebralis yang bila tersobek dapat disusul dengan protusio diskus intervertebralis yang akhirnya menimbulkan hernia nukleus pulposus (HNP). Unsur tulang belakang lain yang sering dilanda proses degeneratif ini adalah kartilago artikularis yang dikenal sebagai osteoartritis3. 2. Penyakit Inflamasi LBP akibat inflamasi terbagi 2 yaitu artritis rematoid yang sering timbul sebagai penyakit akut dengan ciri persendian keempat anggota gerak terkena secara serentak atau selisih beberapa hari/minggu, dan yang kedua adalah pada spondilitis angkilopoetika, dengan keluhan sakit punggung dan sakit pinggang yang sifatnya pegal-kaku dan pada waktu dingin dan sembab linu dan ngilu dirasakan 3. 3. Osteoporotik
Sakit pinggang pada orang tua dan jompo, terutama kaum wanita, seringkali disebabkan oleh osteoporosis. Sakit bersifat pegal, tajam atau radikular 3. 3. Kelainan Kongenital Anomali kongenital yang diperlihatkan oleh foto rontgen polos dari vertebrae lumbosakralis sering dianggap sebagai penyebab LBP meskipun tidak selamanya benar. Contohnya adalah lumbalisasi atau adanya 6 bukan 5 korpus vertebrae lumbalis merupakan variasi anatomik yang tidak mengandung arti patologik. Demikian pula pada sakralisasi, yaitu adanya 4 bukan 5 korpus vertebrae lumbalis 4. 4. Gangguan Sirkulatorik Aneurisma aorta abdominalis dapat membangkitkan LBP yang hebat dan dapat menyerupai sprung back atau HNP. Gangguan sirkulatorik yang lain adalah trombosis aorta terminalis yang perlu mendapat perhatian karena mudah didiagnosa sebagai HNP. Gejalanya disebut sindrom Lerichie. Nyeri dapat menjalar sampai bokong, belakang paha dan tungkai kedua sisi4. 5. Tumor Dapat disebabkan oleh tumor jinak seperti osteoma, penyakit Paget, osteoblastoma, hemangioma, neurinoma,meningioma. Atau tumor ganas yang primer seperti mieloma multipel maupun sekunder seperti macammacam metastasis4. 6. Toksik Keracunan logam berat, misalnya radium 4.
7. Infeksi Akut disebabkan oleh kuman piogenik (stafilokokus, streptokokus) dan kronik contohnya pada spondilitis tuberkulosis (penyakit Pott), jamur, osteomielitis kronik 4. 8. Problem Psikoneurotik Histeria atau depresi, malingering, LBP kompensatorik. LBP yang tidak mempunyai dasar organik dan tidak sesuai dengan kerusakan jaringan atau batas-batas anatomis4.
Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis LBP berbeda-beda sesuai dengan etiologinya masing-masing seperti beberapa contoh dibawah ini : 1. LBP akibat sikap yang salah2 •
Sering dikeluhkan sebagai rasa pegal yang panas pada pinggang, kaku dan tidak enak namun lokasi tidak jelas.
•
Pemeriksaan fisik menunjukkan otot-otot paraspinal agak spastik di daerah lumbal, namun motalitas tulang belakang bagian lumbal masih sempurna, walaupun hiperfleksi dan hiperekstensi dapat menimbulkan perasaan tidak enak
•
Lordosis yang menonjol
•
Tidak ditemukan gangguan sensibilitas, motorik, dan refleks pada tendon
•
Foto rontgen lumbosakral tidak memperlihatkan kelainan yang relevan.
2. Pada Herniasi Diskus Lumbal
•
Nyeri punggung yang onsetnya perlahan-lahan, bersifat tumpul atau terasa tidak enak, sering intermiten, wala kadang onsetnya mendadak dan berat.
•
Diperhebat oleh aktivitas atau pengerahan tenaga serta mengedan, batuk atau bersin.
•
Menghilang bila berbaring pada sisi yang tidak terkena dengan tungkai yang sakit difleksikan.
•
Sering terdapat spasme refleks otot-otot paravertebrata yang menyebabkan nyeri sehingga membuat pasien tidak dapat berdiri tegak secara penuh.
•
Setelah periode tertentu timbul skiatika atau iskialgia.
3. LBP pada Spondilosis •
Kompresi radiks sulit dibedakan dengan yang disebabkan oleh protrusi diskus, walaupun nyeri biasanya kurang menonjol pada spondilisis
•
Dapat muncul distesia tanpa nyeri pada daerah distribusi radiks yang terkena
•
Dapat disertai kelumpuhan otot dan gangguan refleks
•
Terjadi pembentukan osteofit pada bagian sentral dari korpus vertebra yang menekan medula spinalis.
•
Kauda ekuina dapat terkena kompresi pada daerah lumbal bila terdapat stenosis kanal lumbal.
4. LBP pada Spondilitis Tuberkulosis •
Terdapat gejala klasik tuberkulosis seperti penurunan berat badan, keringat malam, demam subfebris, kakeksia. Gejala ini sering tidak menonjol.
•
Pada lokasi infeksi sering ditemukan nyeri vertebra/lokal dan menghilang bila istirahat.
•
Gejala dan tanda kompresi radiks atau medula spinalis terjadi pada 20% kasus (akibat abses dingin)
•
Onset penyakit dapat gradual atau mendadak (akibat kolaps vertebra dan kifosis)
•
Diawali nyeri radikular yang mengelilingi dada atau perut, diikuti paraparesis yang lambat laun makin memberat, spastisitas, klonus, hiperrefleksia dan refleks Babinsky bilateral. Dapat ditemukan deformitas dan nyeri ketok tulang vertebra.
•
Penekanan mulai dari bagian anterior sehingga gejala klinis yang muncul terutama gangguan motorik.
5. LPB pada Spondilitis Ankilopoetika5 •
Biasanya dirasakan pada usia 20 tahun.
•
Tidak hilang dengan istirahat dan tidak diperberat oleh gerakan.
•
Pemeriksaan fisik menunjukkan pembatasan gerakan di sendi sakrolumbal dan seluruh tulang belakang lumbal.
•
Laju endap darah meninggi.
•
Terjadi osifikasi ligamenta interspinosa.
Diagnosis5
1. Anamnesis Riwayat penyakit dengan perhatian khusus pada lokasi dan penjalaran nyeri, posisi tubuh yang menimbulkan atau memperberat nyeri, trauma,
ligitasi (medikolegal), obat-obat penghilang nyeri yang dipakai dan jumlah yang dibutuhkan, kemungkinan keganasan. 2. Pemeriksaan fisik dengan perhatian khusus pada tanda-tanda infeksi sistemis, tanda-tanda keganasan yang tersembunyi, nyeri tekan lokal atau pada insisura iskiatika, spasme otot, ruang lingkup gerakan, tes angkat tungkai lurus (Laseque), dan pemeriksan rektum (tonus sfingter dan prostat). 3. Pemeriksaan neurologis dengan perhatian khusus pada afek dan alam perasaan, kelemahan otot, atrofi, atau fasikulasi, defisit sensorik termasuk perineum, refleks (tendon dalam, abdominal, anal, kremaster). 4. Pemeriksaan laboratorium yaitu foto rontgen polos (posterior, lateral, oblik) hitung darah lengkap dan laju endap darah, serum : kreatinin, kalsium, fosfat, alkali fosfatase, asam urat, fosfatase asam (pria), gula darah puasa. 5. Pemeriksaan khusus (misalnya sken tulang, gula darah 2-jam postprandial, sken magnetik resonan, sken tomografik, mielografi) bergantung pada hasil pemeriksaan rutin di atas.
Penatalaksanaan
Nyeri pinggang dapat diatasi dengan pemberian obat-obatan, istirahat dan modalitas. pemberian obat anti inflamasi non steroid (OAINS) diperlukan untuk jangka waktu pendek disertai dengan penjelasan kemungkinan efek samping dan interaksi obat. Tidak dianjurkan penggunaan muscle relaxan karena memiliki efek
depresan. Namun pada pasien dengan depresi premorbid atau timbul depresi akibat rasa nyeri, penggunaan anti depresan dianjurkan. Untuk pengobatan simptomatis lainnya, kadang memerlukan campuran antara obat analgesik, antiinflamasi,OAINS, dan penenang 3. Istirahat secara umum
atau lokal banyak memberikan manfaat. Tirah
baring pada alas keras dimaksudkan untuk mencegah melengkungnya tulang punggung. Modalitas dapat berupa kompres es, semprotan etil klorida, dan fluorimetan3. Tidak semua nyeri dapat diatasi dengan cara-cara di atas. Terkadang diperlukan tindakan injeksi anestetik atau antiinflamasi steroid pada tempattempat seperti pada faset, radiks saraf, epidural, intradural. Bahkan untuk beberapa kasus LBP dibutuhkan pembedahan 3. Setelah fase akut teratasi dilakukan beberapa pencegahan kekambuhan diantaranya pelatihan peregangan dan pemakaian korset atau braching 3.
ILUSTRASI KASUS
Seorang pasien laki-laki berumur 51 tahun masuk bangsal Neurologi RSUP DR M Djamil Padang pada tanggal 26 April 2009 dengan : ANAMNESIS Keluhan Utama :
Nyeri pinggang bawah sejak 2 bulan sebelum masuk RS Riwayat Penyakit Sekarang :
Nyeri pinggang bawah sejak 2 bulan sebelum masuk RS. Nyeri awalnya dirasakan di pinggang kanan lalu menjalar ke tungkai kanan. Nyeri dirasakan meningkat saat pasien berjalan, batuk maupun saat mengejan. Pasien merasa lebih enak ketika berbaring telentang.
Sebelumnya, ± 3 bulan yang lalu pasien pernah terpeleset di kamar mandi dan jatuh terduduk. Setelah jatuh pasien dapat berdiri dan berjalan kembali seperti biasa. Sebulan kemudian pasien mulai merasa pinggangnya sering pegal-pegal. Pasien lalu di urut, tapi pinggangnya dirasakan semakin nyeri. Karena nyeri tidak sembuh, pasien lalu berobat ke RSU Kerinci, dirawat dan diberi obat yang pasien tidak ingat namanya. Karena tidak ada kemajuan pasien kemudian dirujuk ke RSUP DR M Djamil Padang.
Kelemahan anggota gerak tidak ada
Riwayat sakit kepala hebat tidak ada
Demam tidak ada
Riwayat mendapat penyinaran tidak ada
Riwayat penurunan berat badan sejak 2 bulan terakhir, berat badan sebelum sakit ± 60 kg berat badan sekarang ± 55 kg.
Buang air kecil dan buang air besar tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Tidak pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya
Riwayat batuk-batuk lama dan berkeringat malam (+) sejak ± 1 tahun yang lalu, pasien telah berobat ke puskesmas dan disarankan untuk minum obat selama 6 bulan. Namun pasien hanya memakan obat selama sebulan dan tidak melanjutkan pengobatan karena merasa batuknya sudah sembuh.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini
Tidak ada anggota keluarga yang menderita batuk-batuk lama
Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan : •
Pasien seorang petani.
•
Pasien mempunyai kebiasaan minum jamu 1 bungkus/ hari sejak ± 5 tahun yang lalu.
PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis :
Keadaan umum
: sedang
Kesadaran
: komposmentis kooperatif
Tekanan darah
: 140/70 mmHg
Nadi
: 74 x / menit
Nafas
: 20x/menit
Suhu
: 36,8oC
Status Internus :
KGB
:
Leher, aksila dan inguinal tidak membesar
Leher
:
JVP 5-2 CmH20
Thorak
:
Paru
: Inspeksi
: simetris kiri dan kanan
Palpasi
: fremitus normal kiri sama dengan kanan
Perkusi
: sonor
Auskultasi : vesikuler, ronchi (-), wheezing (-) Jantung
: Inspeksi
: iktus tidak terlihat
Palpasi
: iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi
: batas-batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : irama teratur, bising (-) Abdomen :
Inspeksi
: Tidak tampak membuncit
Palpasi
: Hepar dan lien tidak teraba, ballotement (-)
Perkusi
: Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) Normal Corpus Vertebrae : Inspeksi
: Deformitas (-), Gibbus (-), Tanda radang (-)
Palpasi
: Nyeri tekan (-)
Status Neurologis :
1. GCS 15 : E4 M6 V5 2. Tanda rangsangan meningeal : - Kaku kuduk (-) - Brudzinsky I (-) - Brudzinsky II (-) - Kernig (-) 3. Tanda peningkatan tekanan intrakranial : - muntah proyektil (-) - sakit kepala progresif (-) 4. Nn Kranialis : -NI
:
penciuman baik
- N II
:
reflek cahaya +/+
- N III, IV, VI
:
pupil bulat, diameter 3 mm, gerakan bola mata bebas ke segala arah
-NV
:
bisa membuka mulut, menggerakkan rahang ke kiri dan ke kanan
- N VII
:
bisa menutup mata, mengangkat alis : simetris
- N VIII
:
fungsi pendengaran baik, nistagmus tidak ada
- N IX, X
:
arcus faring simetris, uvula di tengah, refleks muntah (+), perasaan 1/3 lidah baik
5.
- N XI
:
bisa mengangkat bahu dan bisa melihat kiri dan kanan
- N XII
:
lidah deviasi ke kanan
Motorik : 5 5 5 5 5 5 5 55 5 55
Tungkai kanan : Laseque (+), Cross Laseque (+), Naffziger (+), Patrick (+), Kontra Patrick (+) 6.
Sensorik - Eksteroseptif : rasa raba, tekan dan nyeri baik - Proprioseptif : rasa getar dan posisi sendi baik
7.
Fungsi otonom : BAK dan BAB normal
8.
Reflek fisiologis : Reflek biceps +/+, Reflek triceps +/+, Reflek KPR +/+, Reflek APR +/+
9.
Reflek patologis : Reflek Hoffman Trommer -/-, Reflek Babinsky Group -/-
Laboratorium
Hb
: 10,6 gr%
Leukosit
: 6100/mm3
Trombosit
: 366.000/mm 3
Ht
: 33%
Na
: 144 mg/dl
K
: 3,2 mg/dl
Cl
: 110 mg/dl
Diagnosis Kerja :
Diagnosis Klinis
: Ischialgia
Diagnosis Topik
: Nervus Ischiadikus
Diagnosis Etiologi
:
Diagnosis Sekunder
:
Rencana Pemeriksaan Tambahan :
Rontgen foto Lumbosakral
Terapi :
Umum : Bed rest MB 1900 kkal Khusus : Ibuprofen 4 x 100 mg Asam mefenamat 3 x 500 mg Neurodex 3 x 1 tablet
DISKUSI
DAFTAR PUSTAKA
1. Persatuan Dokter Spesialis Saraf Indonesia, 2003. Nyeri Punggung Bawah dalam : Kapita Selekta Neurologi. Gadjah Mada University Press : Yogyakarta. Hal 265-285. 2. Sidharta, Priguna., 2004. Sakit Pinggang dalam Neurologi Klinis Dalam Praktik Umum, edisi III, cetakan kelima. PT Dian Rakyat : Jakarta. Hal 203205. 3. Adelia, Rizma., 2007. Nyeri Pinggang / Low Back Pain. Diakses dari: http://www.fkunsri.wordpress.com/2007/09/01/nyeri-pinggang-low-back pain/ 4. Nuarta, Bagus., 1989. Beberapa Segi Klinik dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang Bawah Diakses dari : http://www.kalbe.co.id 5. Mansjoer, Arif, et all, 2007. Ilmu Penyakit Saraf dalam Kapita Selekta Kedokteran, edisi III, jilid kedua, cetakan keenam. Media Aesculapius : Jakarta. Hal. 54-59.
