LAPORAN KASUS POLI SARAF LOW LOW BACK PAI N (LBP) (LBP)
Pembimbing dr. Andar Setyawan, Sp. S
Disusun oleh :
Nirmala Maulida
NIM 101611101036
Athiyah Naila
NIM 1016111010
Maulida Nusantari
NIM 111611101035
Hany Maghfiroh
NIM 111611101036
PKL ILMU KEDOKTERAN KLINIK (IKK) KLINIK PENYAKIT SARAF RSUD BLAMBANGAN – BANYUWANGI BANYUWANGI
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS JEMBER 2017
1
BAB I PENDAHULUAN
1.1
Latar Belakang
Low back pain (LBP) atau nyeri punggung bawah merupakan gangguan muskuloskeletal yang disebabkan oleh berbagai penyakit dan aktivitas tubuh yang kurang baik.1 Low back pain pain merupakan keluhan yang sering dijumpai di tempat praktek sehari-hari, dan diperkirakan hampir semua orang pernah mengalami nyeri punggung, paling kurang sekali semasa hidupnya.2 Di Amerika Serikat lebih dari 80% penduduk pernah mengeluh nyeri punggung bawah. LBP terhitung hampir mengurangi produktivitas hingga 20 juta USD atau setara dengan 200 milyar rupiah setiap tahunnya di Amerika. Lebih dari 80 juta USD dihabiskan setiap tahunnya untuk mengatasi LBP di Amerika Serikat. LBP sering dijumpai dalam praktek sehari-hari, terutama di negara-negara industri. Diperkirakan 70-85% dari seluruh populasi pernah mengalami episode ini selama hidupnya. Prevalensi pertahunnya bervariasi dari 15-45%, dengan point dengan point prevalence rata-rata 30%.3 Di Indonesia, nyeri punggung bawah merupakan masalah kesehatan yang nyata dan merupakan penyakit nomor dua setelah influenza. Kira-kira 80% penduduk Indonesia pernah sekali merasakan nyeri punggung bawah. Dalam penelitian multisenter di 14 rumah sakit pendidikan Indonesia yang dilakukan kelompok studi nyeri PERDOSSI pada bulan Mei 2002 menunjukkan jumlah penderita nyeri sebanyak 4456 (25% dari total kunjungan), dimana 1598 orang (35,86%) merupakan penderita nyeri kepala dan 819 orang (18,37%) adalah penderita nyeri punggung bawah.4 Nyeri
punggung
bawah
(LBP)
merupakan
salah
satu
gangguan
muskuloskeletal, gangguan psikologis dan akibat mobilisasi yang salah. LBP menyebabkan timbulnya rasa tidak nyaman pada daerah lumbal dan sacrum. Walaupun LBP jarang fatal, namun nyeri yang dirasakan menyebabkan pasien mengalami disabilitas yaitu keterbatasan fungsional dalam aktifitas sehari-hari dan 2
banyak kehilangan jam kerja terutama pada usia produktif, sehingga merupakan alasan terbanyak dalam mencari pengobatan. Tulang punggung menerima beban lebih besar sebagai konsekuensi tugasnya tugasn ya untuk menjaga posisi tegak tubuh, dan beban b eban ini akan lebih banyak terkonsentrasi di bagian bawah dari tulang punggung tersebut.5 Etiologi low back pain pain dapat bervariasi dari yang paling ringan (misalnya kelelahan otot) sampai yang paling berat (misalnya tumor ganas) tetapi sebagian besar low back pain pain pada masyarakat adalah akibat adanya faktor mekanik hal ini terjadi karena kekakuan dan spasme otot punggung akibat aktivitas tubuh yang kurang baik serta tegangnya postur tubuh. Selain itu berbagai penyakit juga dapat menyebabkan LBP seperti osteomielitis, osteoporosis, sclerosis, rematik dan lainlain.5 Dari aspek rehabilitasi medik, LBP menyebabkan nyeri pada tulang belakang (impairment ), ), keterbatasan dalam melakukan aktifitas sehari-hari (disabilitas (disabilitas), ), dan keterbatasan dalam melakukan pekerjaan dan aktivitas sosial (handicap (handicap). ). Sehingga diperlukan penanganan dari segi rehabilitasi medik dengan tujuan yaitu agar penderita dapat kembali kepada kondisi semula atau mendekati keadaan sebelum sakit, menghindari semaksimal mungkin timbulnya cacat sekunder, mengusahakan sedapat mungkin penderita cepat kembali ke pekerjaan semula atau pekerjaan baru, serta psikologi penderita menjadi lebih baik.5
3
BAB 2 LAPORAN KASUS
Dipresentasikan pada kegiatan Kepaniteraan Klinik, Laboratorium Saraf. Pemeriksaan dilakukan pada hari Senin, 29 Mei 2017 di Poliklinik Saraf RSUD. Blambangan, Banyuwangi. Sumber data: Autoanamnesis.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. Edi Susanto
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Usia
: 34 tahun
Status Perkawinan
: Menikah
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Karyawan Swasta (Suplayer Meuble)
Suku
: Jawa
Alamat
: Vila Bukit Mas 12/A, Giri, Banyuwangi
ANAMNESIS Keluhan Utama
Nyeri punggung bagian bawah sebelah kiri
Riwayat Penyakit Sekarang Aut A uto oanam namnesis
Lokasi
: punggung bawah sebelah kiri
Onset
: sejak 3 tahun yang lalu, dan terasa memberat sejak 2 minggu yang lalu saat pasien mengangkat beban berat saat berkerja. 4
Karakteristik : Nyeri tajam seperti ditusuk, muncul hilang timbul, dipengaruhi posisi posisi tubuh, nyeri menjalar dari punggung ke lutut, betis dan kaki. Di daerah penjalaran terasa panas dan kaki terasa berat bila diangkat. Penjalaran
: Dari punggung ke paha, lutut, betis lalu kaki. Terasa lebih pada sisi bagian luar dari betis.
Asosiasi
: Demam (-) sulit BAK (-) Sulit BAB (-) nyeri kencing (-) gangguan siklus haid (-)
Waktu
: Nyeri muncul hilang timbul. Setiap muncul durasi 5-10 menit. Dapat muncul kapanpun (tidak dipengaruhi waktu) terutama saat berubah posisi kaki dan saat mengangkat kaki kiri.
Pencetus
: Nyeri
bertambah
bila
pasien
mengangkat
benda
berat
dan
membungkuk. Nyeri juga muncul pada saat pasien berjalan jauh dan jalan menanjak. Duduk dalam jangka waktu lama juga menambah nyeri. Bila batuk kadang terasa seperti ada yang menyetrum pada bagian punggung bawah. Bila pasien istirahat (berbaring) nyeri berkurang. Keparahan
: Sejak awal muncul sampai dibawa berobat gejala terasa makin memberat.
Kronologi
:
Sejak ± 2 minggu yang lalu, pasien mengeluh nyeri di punggung bawah sebelah kiri yang menjalar ke kaki sebelah kiri. Keluhan ini telah diderita pasien ± 3 tahun yang lalu namun memberat ± 2 minggu ini setelah pasien mengangkat beban berat saat berkerja. Pasien telah berobat ke puskesmas dan mendapatkan obat minum untuk anti nyeri Meloxicam dan vitamin saraf. Namun selama 2 minggu mengkonsumsi obat nyeri pada punggung pasien dirasakan tidak berkurang dan kemudian pasien dirujuk ke poli saraf RSUD. Blambangan. Pasien berkerja sebagai sebagai Suplayer Meubel yang membuat pasien harus mengangkat barang-barang berat saat melakukan bongkar muat. Saat mengangkat barang-barang tersebut, tak jarang pasien mengangkatnya dari posisi membungkuk. 5
Saat ini pasien masih mengeluh nyeri di punggung bawah kiri, masih bisa melakukan aktivitas sehari-hari namun cukup kesulitan karena merasa nyeri. Faktor memperingan : Obat anti nyeri, istirahat (berbaring) Faktor memperberat : Membungkuk, mengangkat benda berat, berjalan jauh, berjalan menanjak, duduk dalam jangka waktu lama. Gejala Penyerta
: Perasaan panas pada kaki dan kaki terasa berat bila diangkat.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Hipertensi
: disangkal
Riwayat Alergi
: disangkal
Riwayat Atopi
: disangkal
Riwayat DM
: disangkal
Riwayat Keganasan
: disangkal
Riwayat keluhan yang sama
: sejak 3 tahun yang lalu
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit serupa
: disangkal
Riwayat atopik
: disangkal
Riwayat alergi
: disangkal
Riwayat DM
: disangkal
Riwayat Keganasan
: disangkal
Riwayat Kebiasaan
Pasien bekerja sebagai Suplayer Meubel dan terbiasa mengangkat benda berat selama bekerja. Kebiasaan olahraga (+) bermain sepak bola, kebiasaan merokok (+) ± 2 bungkus /hari, minuman beralkohol (-) konsumsi obat-obatan terlarang (-).
6
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
•
Kesan sakit
: Sakit sedang
•
Kesadaran
: CM, GCS E4V5M6
•
Tinggi Badan
: 163 cm
•
Berat Badan
: 60 Kg
•
IMT
: 22,6 (Normal)
Tanda Vital
•
Tekanan Darah
: 110 / 70 mmHG
•
Frekuensi nadi
: 88 x/menit, reguler, kuat angkat
•
Frekuensi napas
: 22 x/menit, reguler
•
Suhu aksiler
: 36,6⁰C
•
VAS skor
:5
Kepala / leher
•
Mesosefal (+) Anemis (-/-) ikterik (-/-) sianosis (-) Pembengkakan KGB (-/-) Trakea tepat di tengah (+)
7
Toraks
Jantung • Inspeksi
: Iktus kordis tidak tampak
• Palpasi
: Iktus kordis teraba di ICS 5 linea midclavicula kiri
• Perkusi
: Batas jantung kanan: ICS 4 linea parasternal kanan Batas jantung kiri: ICS 5 linea midclavikula kiri
• Auskultasi
: S1S2 reguler, bising jantung(-)
Paru • Inspeksi
: gerakan pernafasan simetris kiri = kanan
• Palpasi
: stem fremitus kiri = kanan
• Perkusi
: sonor kiri = kanan
• Auskultasi
: suara pernafasan vesikuler, Ronki -/-, Wheezing -/-
Abdomen
• Inspeksi
: Flat (+) distended (-)
• Palpasi
: Soefl (+) Hepar dan lien tidak teraba. Nyeri tekan (-)
• Perkusi
: Timpani (+) Asites (-)
• Auskultasi
: Peristaltik usus (+) normal
Ekstremitas
•
Akral hangat, sianosis (-), edema (-) pada kedua tungkai, CRT <2 detik
STATUS LOKALIS DAN NEUROLOGIS
Nervus cranialis N.I ( OLFAKTORIUS )
Kanan
Subjektif
:
(+)
Objektif
:
tidak diperiksa
Kiri (+)
8
Kanan
N.II ( OPTICUS )
Tajam penglihatan
Kiri
:
tidak diperiksa
Lapangan penglihatan :
tidak diperiksa
Melihat warna
:
(+)
Fundus okuli
:
tidak diperiksa
N.III ( OKULOMOTORIUS )
(+)
Kanan
Kiri
Sela mata
:
1.5cm
1.5cm
Pergerakan bulbus
:
dalam batas normal
Strabismus
:
(-)
(-)
Nystagmus
:
(-)
(-)
Eksofthalmus
:
(-)
(-)
Pupil diameter
:
2.5mm
Pupil bentuk
:
bulat isokor
2.5mm bulat isokor
Reflek terhadap sinar :
(+)
(+)
Reflek konvergensi
:
(+)
(+)
Reflek konsensual
:
(+)
(+)
Melihat kembar
:
(-)
(-)
N.IV ( TROCHLEARIS )
Kanan
Kiri
Pergerakan mata
:
(+)
(+)
Sikap bulbus
:
sentral
sentral
Melihat kembar
:
(-)
(-)
N.V ( TRIGEMINUS )
Kanan
Kiri
Membuka mulut
:
(+)
(+)
Mengunyah
:
(+)
(+)
Menggigit
:
(+)
(+)
Reflek kornea
:
tidak diperiksa 9
Sensibilitas muka
:
N.VI ( ABDUSCENTS )
(+)
(+)
Kanan
Kiri
Pergerakan mata ke lateral : (+)
(+)
Sikap bulbus
:
sentral
sentral
Melihat kembar
:
(-)
(-)
N.VII ( FASCIALIS )
Kanan
Kiri
Menutup mata
:
(+)
(+)
Memperlihatkan gigi :
(+)
(+)
Bersiul
:
(+)
(+)
Mengerutkan dahi
:
(+)
(+)
Perasa lidah 2/3 depan:
tidak diperiksa
N.VIII ( VESTIBULOKOKLEARIS ) Kanan
Kiri
Tes gesekan
:
(+)
(+)
Detik arloji
:
(+)
(+)
(+)
(+)
Suara berbisik : Tes Rinne
:
tidak diperiksa
Tes Weber
:
tidak diperiksa
Tes Swabach
:
tidak diperiksa
N.IX ( GLOSOPHARINGEUS )
Kanan
Kiri
Perasa lidah 1/3 belakang:
tidak diperiksa
Sensibilitas pharinx
tidak diperiksa
:
N.X ( VAGUS )
Arcus pharynx
: simetris
Bicara
: jelas 10
Menelan
: (+)
Okulokardiak
: tidak diperiksa
N.XI ( ACCESORIUS )
Kanan
Kiri
Mengangkat bahu
:
(+)
(+)
Memalingkan kepala :
(+)
(+)
N.XII ( HYPOGLOSSUS )
Pergerakan lidah
: dalam batas normal
Tremor lidah
: (-)
Artikulasi
: jelas
Deviasi
: (-)
Anggota gerak atas Motorik
Kanan
Kiri
Pergerakan
:
(+)
(+)
Kekuatan
:
5-5-5
5-5-5
Tonus
:
N
N
Trofi
:
Eutrofi
Eutrofi
Kanan
Kiri
Refleks
Refleks biceps
:
(+)
(+)
Refleks triceps
:
(+)
(+)
Refleks radius
:
(+)
(+)
Refleks ulna
:
(+)
(+)
Refleks Hoffmann
:
(-)
(-)
Refleks Tromner
:
(-)
(-)
Kanan
Kiri
(+)
(+)
Sensibilitas
Sensibilitas taktil
:
11
Perasaan nyeri
:
(+)
(+)
Termal
:
(+)
(+)
Diskriminasi dua titik
:
(+)
(+)
Perasaan lokalis
:
(+)
(+)
Posisi
:
(+)
(+)
Perasaan getar
:
tidak diperiksa
Perasaan posisi
:
tidak diperiksa
Parestesi
:
(-)
Anggota gerak bawah Motorik
Kanan
Kiri
Pergerakan
:
(+)
(+)
Kekuatan
:
5-5-5
5-5-5
Tonus
:
N
N
Trofi
:
E
E
Kanan
Kiri
Refleks
Refleks Patella
:
(+)
(+)
Refleks Achilles
:
(+)
(+)
Refleks Babinsky
:
(-)
(-)
Refleks Chaddock
:
(-)
(-)
Refleks Schaefer
:
(-)
(-)
Refleks Oppenheim
:
(-)
(-)
Refleks Gordon
:
(-)
(-)
Refleks Gonda
:
(-)
(-)
Refleks Bing
:
(-)
(-)
Refleks Mendel-Bechterew
:
(-)
(-)
Refleks Rosolimo
:
(-)
(-)
Klonus paha
:
(-)
(-)
Klonus kaki
:
(-)
(-) 12
Sensibilitas
Kanan
Kiri
Sensibilitas taktil
:
(+)
(+)
Perasaan nyeri
:
(+)
(+)
Termal
:
(+)
(+)
Diskriminasi dua titik
:
(+)
(+)
Perasaan lokalis
:
(+)
(+)
Posisi
:
(+)
(+)
Perasaan getar
:
tidak diperiksa
Perasaan posisi
:
tidak diperiksa
Koordinasi, Gait dan Keseimbangan
Cara berjalan
: normal gait
Test Romberg
: tidak diperiksa
Ataxia
: tidak diperiksa
Disdiadokinesia
: tidak diperiksa
Rebound phenomenon
: tidak diperiksa
Dismetri
: (-)
Gerakan – gerakan abnormal
Tremor
: (-)
Athetose
: (-)
Myocloni
: (-)
Chorea
: (-)
Alat Vegetatif
Miksi
: dalam batas normal
Defekasi
: dalam batas normal
13
Tes Tambahan
Tes Laseque
: (-)/ (+) nyeri pada kaki kiri
Tes Patrick
: (-) / (-)
Tes Kontra Patrick
: (-) / (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG Foto Polos
Interpretasi:
Kesan: Spondylosis lumbalis dengan paralumbal muscle spasme. DIAGNOSIS
14
Diagnosis Klinis
: Ischialgia sinistra e.c spondilosis lumbalis
Diagnosis Topis
: Vertebra Lumbal
Diagnosis Etiologik
: Spondilosis Lumbalis
PENATALAKSANAAN 1. Medikamentosa
a) Eperisone tablet 3 x sehari b) MST tablet 1 x sehari c) Natrium Diclofenac 50 mg, 2 x sehari
2. Non medikamentosa Edukasi
Waktu beraktivitas:
Dianjurkan pada saat beraktivitas penderita jangan dulu mengangkat barang terlalu berat.
Dianjurkan untuk sementara waktu tidak menaiki tangga terlalu sering atau jalan mendaki serta aktivitas lain yang membebani punggung.
Waktu berdiri:
Bila berdiri dalam waktu lama, selingilah dengan periode duduk sebentar.
Bila mengambil sesuatu di tanah, jangan membungkuk, tetapi jongkoklah pada lutut.
Waktu berjalan:
Berjalanlah dengan posisi tegak, rileks dan jangan tergesa-gesa.
Waktu duduk:
Kursi jangan terlalu tinggi sehingga bila duduk, lutut lebih rendah dari paha.
Bila duduk seluruh punggung sebanyak mungkin kontak dengan punggung kursi.
Waktu tidur:
15
Sebaiknya menggunakan alas yang padat.
Saat akan bangun tidur, posisi tubuh menyamping dan angkat tubuh anda dengan tangan, lutut ditekuk disamping tempat tidur sehingga kaki menyentuh lantai, bangunlah dengan menggunakan kekuatan kaki.
PROGNOSIS
Quo ad Vitam
: dubia ad bonam
Quo ad functionam
: dubia ad bonam
Quo ad sanationam
: dubia ad bonam
16
BAB 3 TINJAUAN PUSTAKA
3.1
Definisi
Nyeri Punggung Bawah (NBP) adalah nyeri yang dirasakan daerah punggung bawah, dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. LBP yang lebih dari 3 bulan disebut kronik. 4
3.2
Anatomi dan Fisiologi
Untuk dapat memahami bagaimana rasa nyeri timbul pada low back pain maka harus dipahami anatomi dan fisiologi tulang belakang pada umumnya dan tulang lumbosakral pada khususnya. 1.
Kolumna Vertebralis Kolumna vertebralis ini terbentuk oleh unit-unit fungsional yang terdiri dari: a.
Segmen anterior, yang berfungsi sebagai penyangga beban, dibentuk oleh korpus vertebra yang dihubungkan satu dengan yang lainnya oleh diskus intervertebra. Struktur ini masih diperkuat oleh ligamen longitudinal posterior dan ligamen longitudinal anterior. Ligamen longitudinal posterior mempunyai arti penting dalam patofisiologi penyakit justru karena bentuknya yang unik. Sejak dari oksiput, ligamen ini menutup seluruh permukaan belakang diskus intervertebra. Mulai L1 ligamen ini menyempit, hingga pada daerah L5-S1 lebar ligamen hanya tinggal separuh asalnya. Dengan demikian pada daerah ini terdapat daerah lemah, yakni bagian posterolateral kanan dan kiri diskus intervertebra, daerah tak terlindung oleh ligamen longitudinal posterior. Akan nyata terlihat, bahwa tingkat L5-S1 merupakan daerah paling rawan.6
17
Gambar 2.1 Segmen Anterior Kolumna Vertebrata7 b.
Segmen posterior, bagian ini dibentuk oleh arkus, prosesus transversus dan prosesus spinosus. Satu dengan yang lainya dihubungkan oleh sepasang artikulasi dan diperkuat oleh ligamen serta otot. Ditinjau dari sudut kinetika tubuh (di luar kepala dan leher), maka akan tampak bahwa gerakan yang paling banyak dilakukan tubuh ialah fleksi, kemudian ekstensi. Dalam kenyataannya gerakan fleksi-ekstensi merupakan tugas persendian daerah lumbal dengan pusat sendi L5-S1. Hal ini dimungkinkan oleh bentuk dan letak bidang sendi yang sagital. Lain halnya dengan bidang sendi daerah torakal yang terletak frontal, bidang sendi ini hanya memungkinkan gerakan rotasi dan sedikit latero-fleksi. 6
Anterior column
posterior column
18
Gambar 2.2 Segmen Anterior Dan Posterior Columna Vertebralis7 2. Diskus Intervertebra Struktur lain yang tidak kalah penting peranannya dalam persoalan low back pain adalah diskus intervertebra. Disamping berfungsi sebagai penyangga beban, diskus intervertebra berfungsi pula sebagai peredam kejut. Diskus intervertebra dibentuk oleh anulus fibrosus yang merupakan anyaman serat-serat fibroelastik hingga membentuk struktur mirip gentong. Tepi atas dan bawah gentong melekat pada “end plate” vertebra sedemikian rupa hingga terbentuk rongga antar vertebra. Rongga ini berisi nukleus pulposus suatu bahan mukopolisakarida kental yang banyak mengandung air. Nukleus pulposus adalah bagian dalam gelatin dari diskus. Nukleus pulposus terdiri dari air, proteoglikan, dan kolagen. Nukleus pulposus terdiri dari 90% air saat lahir. Diskus mengering dan merosot seiring dengan pertambahan usia dan menyebabkan kehilangan sebagian dari tinggi badan seseorang, itulah salah satu alasan mengapa geriatri sedikit lebih pendek daripada usia mudanya. Annulus fibrosus terdiri dari lapisan konsentris persis pada sudut miring satu sama lain, yang membantu menahan ketegangan ke segala arah. Lapisan luar anulus terdiri dari lebih banyak kolagen, lebih sedikit proteoglikan dan air dari pada lapisan dalam.19 Komposisi yang bervariasi mendukung peran fungsional dari lapisan luar yang bertindak seperti ligamen untuk menahan gerakan fleksi, ekstensi, rotasi, dan gerakan lainnya. Menjelang usia dekade kedua, mulailah terjadi perubahan-perubahan, baik menyangkut nukleus pulposus maupun anulus fibrosus. Pada beberapa tempat serat-serat fibroelastik terputus, sebagian rusak, dan sebagian diganti jaringan ikat. Proses ini akan berlangsung secara kontinu hingga dalam anulus terbentuk rongga-rongga.1,6
19
Gambar 2.3 Diskus Intervertebra 8
Fungsi utama diskus intervertebralis adalah sebagai shock arbsober (Gambar 2.5). Hal ini terutama diperankan oleh anulus, bukan nukleus.
Saat tubuh
mendapat beban aksial, terjadi kenaikan tekanan paksa di dalam inti dan mendorong anulus sehingga seratnya membentang. Jika terjadi kerusakan anulus, maka hasilnya adalah hernia nukleus pulposus. Gerakan fleksi membuat diskus anterior menyempit sehingga nukleus dipindahkan ke posterior.
Jika kekuatannya cukup besar, nukleus dapat
mengalami hernia melalui gelang annular posterior. Bagian lateral dari ligamen longitudinal posterior adalah yang tertipis, sehingga membuat herniasi diskolateral paling banyak terjadi (Gambar 2.4). Bagian posterolateral dari diskus paling berisiko saat gerakan tertentu (membungkuk dan memutar).
20
Gambar 24 Posterolateral herniasi diskus intervertebra
Gambar
2.5
Mekanisme
transmisi
bobot
pada
diskus
intervertebralis
A. Kompresi meningkatkan tekanan pada nukleus pulposus. Arah tekanan muncul
secara
radial
ke
anulus
fibrosus,
dan
tekanan
di
anulus
meningkat. B. Tekanan di anulus diberikan pada nukleus, mencegahnya dari perluasan radial. Tekanan nukleus kemudian dsalurkan pada ujung plate vertebra. C. Bebean ditanggung sebagian oleh anulus fibrosus dan oleh nukleus pulposus D, Tekanan radial di nukleus meningkatkan tekanan serat anulus, dan
21
Tekanan pada pelat ujung mentransmisikan beban dari satu vertebra ke vertebra berikutnya
3. Ligamen Dua set utama ligamen vertebra lumbal adalah Ligamen longitudinal dan ligamen segmental. Ligamen longitudinal terdiri dari 2 bagian yaitu anterior dan posterior. Mereka diberi nama menurut posisi pada badan vertebra. Ligamentum Longitudinal anterior bertindak untuk menahan gerakan ekstensi, translasi, dan rotasi. Ligamentum longitudinal posterior bertindak untuk menahan gerakan fleksi. Gangguan ligamen terutama terjadi pada gerakan rotasi dan bukan dengan fleksion atau ekstensi. Ligamentum longitudinal anterior dua kali lebih kuat dibadingkan Ligamentum longitudinal posterior. Ligamentum segmental utama adalah ligamentum flavum, yang merupakan struktur berpasangan yang bergabung dengan lamina yang berdekatan. Ini adalah ligamen yang ditusuk saat melakukan lumbar pungsi. Melewati tulang belakang lumbalis menempatkan ligamen ini pada peregangan, mengurangi redundansi dan membuatnya Lebih mudah ditembus saat tusukan lumbal. Ligamen segmental lainnya adalah supraspinous, interspinous, dan intertransversum. Ligamen supraspinous adalah ligamen kuat yang bergabung dengan ujung yang berdekatan dengan proses spinous dan berfungsi untuk melawan gerakan fleksi. Ligamen ini, bersama dengan ligamentum flavum, bertindak untuk menahan tulang belakang dan mencegah pergeseran yang berlebihan dalam membungkuk ke depan.
4. Muskulus Yang Terdapat di Vertebra Lumbal Otot-otot ini bisa dibagi secara anatomis menjadi posterior dan otot anterior. Otot posterior meliputi Latissimus dorsi dan paraspinal. Para paraspinal lumbal terdiri dari spina erektor (iliocostalis, longissimus, Dan spinalis), yang bertindak sebagai ekstensor utama tulang belakang, Dan lapisan dalam (rotator dan multifdi) (Gambar 2.6 Dan 2.7). Multifdi adalah stabilizer segmental kecil yang 22
Bertindak untuk mengendalikan lumbar flion karena mereka tidak memiliki kekuatan yang cukup untuk benar-benar memperpanjang tulang belakang. Fungsi terpenting mereka telah dihipotesiskan sebagai organ sensorik untuk memberikan sensasi proprioseptik untuk tulang belakang, mengingat dominasi spindle otot yang terlihat secara histologis. Otot anterior tulang belakang lumbalis meliputi Psoas dan kuadratus lumborum. Karena adanya keterikatan langsung antara psoas pada tulang belakang lumbalis, mengkontraksikankan otot ini akan menonjolkan lordosis lumbar normal. Hal ini dapat meningkatkan kekuatan pada elemen posterior dan bisa berkontribusi pada nyeri sendi z ygapophyseal.
Gambar 2.6 Lapisan intermediete dari otot punggung. Otot erektor spinal.
23
Gambar 2.7 Lapisan dalam dari otot punggung.
Gambar 2.8 A. Otot abdominal superficial. B. Otot abdominal profunda
M. Abdomen Muskulus abdomen superfisial termasuk m. rektus abdominis dan m. obliques eksternal (Gambar 2.8. A). Lapisan dalam terdiri dari obliques internal dan transversus abdominis (Gambar 2.8. B). Dalam penelitian terbatu, muskulus transversus abdominis diketahui sebagai otot terpenting untuk dilakukan latihan 24
dalam mengobati nyeri punggung bawah. Hal ini didgua karena muskulus ini memiliki sambungan ke fasia thoracolumbar (dan kemampuannya untuk bekerja di atas tulang belakang lumbal).
Fasia Torakolumbal Fasia torakolumbar , memiliki ikatan dengan m. transversus abdominis dan m. oblikus internal, yang berperan sebagai “korset” bagi vertebra lumbar. Berfungsi untuk mengurangi gaya geser yang diciptakan dari gerakan lumbar dan otot-otot disekitarnya. Mekanisme korset ini muncul dari kontraksi antara otototot abdomen bagian dalam dengan fasia torakolumbar. Kedua otot ini akan menimbulkan gaya ekstensi dari vertebra lumbar tanpa meningkatkan gaya geser.
Pelvic Stabilizers Pelvic stabilizers dianggap sebagai otot "inti" karena memiliki efek tidak langsung pada vertebra lumbal, meskipun mereka tidak memiliki keterikatan langsung ke tulang belakang. Otot gluteus medius menstabilkan panggul saat berjalan. Kelemahan atau penghambatan otot ini berujung pada ketidakstabilan pelvis, dengan cara menimbulkan lekukan pada sisi lumbar dan meningkatkan gaya geser atau gaya torsional pada diskus lumbaris. Otot piriformis, sebagai otot rotator dari pinggul dan sakrum dapat menyebabkan rotasi eksternal yang berlebihan dari pinggul dan sakrum saat otot ini tegang/ berkontraksi berlebihan. Hal ini dapat menyebabkan peningkatan gaya geser pada sambungan lumbosakral (diskus L5-S1). Beberapa praktisi juga percaya bahwa lapisan otot pelvis lainnya berfungsi untuk mempertahankan posisi tulang belakang yang tepat dan merupakan fokus penting dari beberapa rehabilitasi tulang belakang Program.
5. Inervasi Saraf di Vertebra Lumbal 25
Konus medularis berakhir pada setinggi level vertebra L2, dan di bawah level ini adalah cauda equina. Cauda equina terdiri dari akar dorsal dan ventral, yang bergabung bersama di neuroforamen intervertebralis menjadi tulang belakang Saraf (Gambar 2.9). Saraf tulang belakang mengeluarkan ramus ventral primer. Ramus ventral primer dari masing-masing tingkat membentuk pleksus lumbal dan lumbosakral untuk menginervasi ekstrimitas bawah. Ramus primer dorsal, dengan ketiga cabangnya (medial, intermediate, dan lateral), memberikan inervasi pada setengah bagian posterior dari tubuh, otot paraspinal, dan sendi zygapophyseal, dan memberikan sensasi pada bagian belakang. Cabang medial adalah
yang
paling
penting
untuk
diingat
karena
menginervasi
sendi
zygapophyseal dan lumbar multifidi dan merupakan target dari frekuensi radioterapi selama neurotomi untuk kasus yang diduga sebagai nyeri sendi zygapophyseal (Gambar 2.10).
Gambar 2.9 Persarafan vertebra lumbalis, akarnya, dan lapisan meningennya. Akar saraf dikelilingi oleh pia mater, dan ditutupi oleh arachnoid dan duramater sepanjang
26
saraf spinal. Kantung duramater membentuk cabang di sekitar akar sebagai lengan dural, yang menyatu dengan epineurium saraf tulang belakang.
Gambar 2.10 Inervasi sendi zygapophyseal berasal dari cabang medial dari ramus primer dorsal
6. Pengangkatan Biomekanik dan Hubungan dengan Aktivitas Muskular dan Beban Diskus Aktivitas
otot
lumbal
berkorelasi
baik
dengan
tekanan
intradiskal
(contohnya, saat otot punggung berkontraksi, terdapat peningkatan tekanan diskus yang terkait). Tekanan ini berubah tergantung pada postur tulang belakang dan aktivitasnya. Gambar 40-9 menunjukkan perubahan pada tekanan diskus di L3 pada berbagai posisi dan latihan. Menambahkan gerakan rotasi pada postur tubuh yang sudah fleksi akan meningkatkan tekanan diskus secara drastis. Jika membandingkan berbagai manuver mengangkat, diketahui bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan dari tekanan diskus saat beban diangkat dengan kaki (yaitu, dengan punggung lurus dan lutut ditekuk) dibandingkan diangkat dengan punggung (yaitu, dengan punggung depan fleksi dan kaki lurus). Manuver yang
27
dapat menurunkan tekanan pada vertebra lumbal adalah mengangkat beban dekat dengan tubuh anda, karena semakin jauh bebannya dari dada, semakin besar tekanan pada vertebra lumbal.
Gambar 2.11 A. Perubahan tekanan (atau beban relatif) pada diskus lumbal ketiga di berbagai posisi dalam aktivitas keseharian hidup . B. Perubahan relatif tekanan (atau beban) pada Diskus lumbal ketiga selama berbagai latihan penguatan otot. Sikap tegak netral dianggap 100% pada gambar ini.
3.3
Etiologi
Berdasarkan etiologinya, Low Back Pain dibagi dalam 4 kelompok :5 1.
LBP oleh faktor mekanik (berdasarkan kelainan m uskuloskeletal) a.
Mekanik akut : biasanya timbul bila tubuh melakukan gerakan mendadak, melakukan gerakan melampaui batas kemampuan sendi dan otot (range of motion) atau melakukan sesuatu untuk jangka waktu lama.
b.
Mekanik kronik (menahun) : disebabkan oleh sikap tubuh yang jelek (membungkuk ke depan, kepala menunduk, perut membuncit dan dada kempes mendatar). Sikap tubuh yang demikian mendorong Titik Berat Badan (TBB) tergeser ke arah depan.
2.
LBP oleh faktor organik (proses patologik primer berada di tulang vertebra, diskus intervertebra atau dalam kanalis spinal) : a.
Osteogenik : radang, trauma (fraktur, osteoporosis), keganasan, kongenital.
28
b.
Diskogenik : spondilosis (proses degenerasi progresif diskus intervertebra dan menimbulkan nyeri yang bersumber dari osteoartritis dan radikulitis jebakan), Hernia Nukleus Pulposus (HNP) yang terbagi menjadi hernia posterosentral (penekanan ligamen longitudinal posterior) dan hernia posterolateral yang mungkin melibatkan radix, spondilitis ankilosa (dimulai dari sendi sakroiliaka, lalu menjalar ke atas daerah leher).
c.
Neurogenik : neoplasma arakhnoiditis, stenosis kanal (akibat proses degenerasi, timbul penyempitan kanal spinal).
3.
Nyeri rujukan
4.
Nyeri psikogenik
Kondisi
Hubungan dengan klinik
NPB tdk spesifik(mekanik, nyeri sendi, osteoarthritis,spasme otot)
Tidak ada gangguan saraf, nyeri terlokalisir di area lumbosacral
Sciatica / herniasi diskus
Punggung-ekstremitas inferior berhubungan, pola spasme radikuler, lassegue (+)
Fraktur spina (fraktur kompresi)
Riwayat trauma(+), osteoporosis, nyeri terlokalisir pada spina
Spondylolysis
Pada atlet muda nyeri pd ekstensi spina, gambaran defek pd interartikularis pd foto obliq
Proses keganasan (multiple myeloma), metastase
BB turun tanpa sebab yg jelas, demam, gambaran serum protein abnormal pd elektroporesis, riwayat keganasan
Penyakit jaringan ikat (SLE)
Demam, LED , antinuclear antibodies(+), scleroderma, rheumatoid arthritis
29
Infeksi (disc space, spinal tuberculosis)
Demam, penyalahgunaan obat terlarang IV, riwayat TB
Aneurisma aorta abdominal
Tdk dpt mnemukan posisi yg nyaman, NPB tdk hilang dgn istirahat, teraba masa berdenyut di abdomen
Sindrom kauda equina (spinal Retensi urin, ggn miksi&defekasi, anestesi saddle, stenosis) kelemahan ekstremitas inferior scr progresif Hiperparathyroidism
Berhubungan dgn hypercalcemia, batu ginjal, konstipasi
Ankylosing spondylitis (morning stiffness)
Laki-laki usia 20, HLA-B27 antigen (+), family history(+), LED
Batu ginjal
Nyeri flank area yg kolik ke arah groin, hematuria, Tdk dpt mnemukan posisi yg nyaman
3.4
Klasifikasi
a.
Low Back Pain menurut perjalanan kliniknya dibedakan menjadi dua yaitu:5,9
a)
Acute low back pain Rasa nyeri yang menyerang secara tiba-tiba, rentang waktunya hanya
sebentar, antara beberapa hari sampai beberapa minggu. Rasa nyeri ini dapat hilang atau sembuh. Acute low back pain dapat disebabkan karena luka traumatik seperti kecelakaan mobil atau terjatuh, rasa nyeri dapat hilang sesaat kemudian. Kejadian tersebut selain dapat merusak jaringan, juga dapat melukai otot, ligamen dan tendon. Pada kecelakaan yang lebih serius, fraktur tulang pada daerah lumbal dan spinal dapat masih sembuh sendiri. Sampai saat ini penatalaksanan awal nyeri pinggang akut terfokus pada istirahat dan pemakaian analgesik.
b)
Chronic low back pain Rasa nyeri yang menyerang lebih dari 3 bulan atau rasa nyeri yang berulang-
ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang berbahaya dan
30
sembuh pada waktu yang lama. Chronic low back pain dapat terjadi karena osteoarthritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus intervertebralis dan tumor.
b.
Klasifikasi Low back pain berdasarkan keluhan nyeri: Keluhan nyeri yang beragam pada pasien NPB dan nyeri diklasifikasikan
sebagai nyeri yang bersifat lokal, radikular, dan menjalar ( refered pain 0 atau spasmodik : 1. Nyeri yang bersifat lokal Nyeri lokal yang berasal dari proses patologik yang merangsang ujung saraf sensorik, umumnya menetap , namun dapat pula interminten, nyeri dipengaruhi perubahan posisi, bersifat tajam atau tumpul. 2. Nyeri radikular Nyeri radikular berkaitan erat dengan distribusi radiks saraf saraf spinal (spinal never root), dan keluhan ini lebih dirasakan berat pada posisi yang mengakibatkan tarikan seperti membungkuk dan berkurang dengan istirahat. 3. Nyeri menjalar (referred pain) Nyeri alih atau menjalar dari pelvis visera umum yang mengenai dermatom tertentu, bersifat tumpul dan terasa lebih dalam.
c.
Klasifikasi nyeri punggung bawah berdasarkan sumber penyebabnya yaitu,
1. Nyeri punggung bawah Spondilogenik Nyeri spondilogenik merupakan nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di kolumna vertebralis yang terdiri dari unsur tulang (osteogenik), diskus intervertebralis (diskogenik) dan miofasial (miogenik) dan proses patologik di artikulasio sakroiliaka.
31
2. NPB Osteogenik NPB osteogenik dapat disebabkan oleh proses radang atau infeksi, trauma yang menyebabkan fraktur maupun spondilitesis, kekeganasan, kongenital maupun metabolik
3. NPB Diskogenik NPB diskogenik merupakan nyeri punggung bawah yang berhubungan dengan diskus intervertebralis, penyebabnya meliputi spondilosis, hernia nukleus pulposus (HNP), spondilitis ankilosa. Spondilosis, ini disebabkan oleh proses degenerasi yang progresif pada diskus intervertebralis, yang mengakibatkan makin menyempitnya jarak antar vertebra sehingga mengakibatkan terjadinya osteofit, penyempitan kanalis spinalis dan foramen intevertebrale dan iritasi persendian posterior. Rasa nyeri pada spondilosis ini disebabkan oleh terjadinya osteoartritis dan tertekannya radiks oleh kantung duramater yang mengakibatkan iskemia dan radang. Pada foto rontgen lumbal orang usia lanjut sering ditemukan gambaran spondilosis mskipun tidak ada keluhan NPB. Oleh karena itu, bila pada manusia usia lanjut ada keluhan NPB dan ditemukan spondilosis, maka masih perlu dicari kemungkinan penyebab yang lain. Gejala neurologiknya timbul karena gangguan pada radiks , yaitu gangguan sensabilitas dan motorik (paresis, fasikulasi dan mungkin atrofi otot). Nyeri akan bertambah apabila tekanan cairan serebrospinal dinaikkan dengan cara mengejan (percobaan Valsava)
atau dengan menekan
kedua vena jugularis (percobaan Naffziger). Hernia nukleus pulposus (HNP), ialah keadaan dimana nukleus pulposus keluar menonjol untuk kemudian menekan ke arah kanalis spinalis melalui anulus fibrosus yang robek. Penonjolan dapat terjadi di bagian lateral dan ini yang banyak terjadi, disebut HNP lateral, dapat pula di bagian tengah dan disebut HNP sentral.
32
Dasar terjadinya HNP ini adalah proses degenerasi diskus intervertebralis, maka banyak terjadi pada usia pertengah an. Pada
yang berusia muda mungkin ada
faktor penyebab yang lain. Ada umumnya HNP didahului oleh aktivitas yang berlebihan misalnya mengangkat benda berat (terutama secara mendadak), mendorong benda berat. Laki – laki banyak mengalami HNP daripada wanita. Gejala yang timbul pertama kali adalah rasa nyeri di punggung bawah disertai nyeri di otot – otot sekitar lesi dan nyeri tekan di temapt tadi. Hal ini disebabkan oleh spasme otot dan spasme ini menyebabkan mengurangnya lordosis lumbal dan terjadi skoliosis. HNP sentral akan menimbulkan paraparese flaksid, parestesi dan retensi urin. HNP lateral kebanyakan terjadi pada L5-S1 dan L4L5. Pada HNP lateral L5-S1 antara rasa nyeri terdapat di punggung bawah, di tengah – tengah antara kedua pantat dan betis, belakang tumit, dan telapak kaki. Di tempat – tempat tersebut akan terasa nyeri bila ditekan. Kekuatan ekstensi jari ke V kaki berkurang dan refleks achiles negatif. Pada HNP latelar L4 – L5 rasanyeri dan nyeri tekan didapatkan di punggung bawah, bagian lateral pantat, tungaki bawah bagian lateral, dan di dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu jari kkai berkurang dan refleks patela negatif. Sensabilitas pada dermatom yang sesuai dengan radiks yang terkena menurun. Spondilitis ankilosa, proses ini biasanya mulai dari sendi sakroiliaka yang kemudian menjalar ke atas, daerah leher, gejala permulaan berupa rasa kaku di punggung bawah waktu bangun tidur dan hilang setelah mengadakan gerakan. Pada foto rontgen terlihat gambaran yang mirip dengan ruas – ruas bambu sehingga bamboo spine.
4. NPB Miogenik NPB miogenik merupakan nyeri punggung bawah disebabkan ketegangan otot, spasme otot, defisiensi otot, otot yang hipersensitif.
33
Ketegangan otot,disebabkan oleh sikap tegang yang konstan atau berulang – ulang pada posisi yang sama akan memendekkan otot yang akhirnya akan menimbulkan perasaan nyeri. Keadaan ini tidak akan terlepas dari kebiasaan buruk atau sikap tubuh yang tidak atau kurang fisiologik. Pada struktur yang normal, kontraksi otot – otot menjadi lelah, maka ligamentum yang kurang elastis akan menerima beban yang lebih berat. Rasa nyeri timbul oleh karena iskemia ringan pada jaringan otot, regangan yang berlebihan pada perlekatan miofasial terhadap tulang, serta regangan pada kapsula. Spasme otot atau kejang, disebabkan oleh gerakan yang tiba – tiba dimana jaringan otot sebelumnya dalam kondisi yang tegang atau kaku atau kurang pemanasan. Spasme otot ini memberi gejala khas, ialah dengan adanya kontraksi otot ini memberikan gejala yang khas, ialah dengan adanya kontraksi otot yang disertai nyeri yang hebat. Setiap gerakan akan memperberat rasa nyeri sekaigus menambah kontraksi. Defisiensi otot, disebabkan oleh kurang latihan sebagai akibat dari mekanisme yang berlebihan, tirah baring yang terlalu lama maupun karena mobilisasi. Otot yang hipersensitif, akan menciptakan satu daerah kecil yang apabila dirangsang akan menimbulkan rasa nyeri dan menjalar ke daerah tertentu (target area). Daerah kecil tadi disebut sebagai noktah picu, dalam pemeriksaan klinik terhadap penderita NPB, tidak jarang dijumpai adanya noktah picu ini. Tidak ini apabila ditekan dapat menimbulkan rasa nyeri bercampur rasa sedikit nyaman.
5. Nyeri punggung bawah Viserogenik Nyeri yang disebabkan karena kelainan pada organ dalam, misalnya kelainan ginjal atau visera, kelainan ginekologik, dan tumor retroperitoneal. Nyeri yang dirasakan tidak bertambah berat dengan aktivitas tubuh, juga tidak berkurang
34
dengan istirahat. Penderita LBP viserogenik yang mengalami nyeri hebat akan selalu menggeliat untuk mengurangi nyeri, sedang penderita LBP spondilogenik akan lebih memilih berbaring diam dalam posisi tertentu untuk menghilangkan nyerinya. 6. Nyeri punggung bawah Vaskulogenik Nyeri yang disebabkan karena kelainan pembuluh darah, misalnya anerisma, dan gangguan peredaran darah. Insufisiensi arteria glutealis superior dapat menimbulkan nyeri di daerah bokong, yang makin memberat saat jalan dan mereda saat berdiri. Nyeri dapat menjalar ke bawah sehingga sangat mirip dengan iskialgia, tetapi rasa nyeri ini tidak terpengaruh oleh presipitasi tertentu misalnya: membungkuk, mengangkat benda berat yang mana dapat menimbulkan tekanan sepanjang kolumna vertebralis. Klaudikatio intermitten nyerinya menyerupai iskialgia yang disebabkan oleh iritasi radiks. 7. Nyeri punggung bawah Psikogenik Nyeri yang disebabkan karena gangguan psikis seperti neurosis, ansietas, dan depresi. Nyeri ini tidak menghasilkan definisi yang jelas, juga tidak menimbulkan gangguan anatomi dari akar saraf atau saraf tepi. Nyeri ini superficial tetapi dapat juga dirasakan pada bagian dalam secara nyata atau tidak nyata, radikuler maupun non radikuler, berat atau ringan. Lama keluhan tidak mempunyai pola yang jelas, dapat dirasakan sebentar ataupun bertahun – tahun. 3.5
Faktor Risiko
Banyak faktor yang dapat meningkatkan resiko terjadinya Nyeri Punggung Bawah : 1. Lifestyle seperti pengguna tembakau, kurangnya latihan atau olahraga dan juga inadekuat nutrisi yang dapat mempengaruhi kesehatan diskus
35
2. Usia, perubahan biokimia yang natural menyebabkan diskus menjadi lebih kering yang akhirnya menyebabkan kekakuan atau elastisitas dari diskus 3. Postur tubuh yang tidak proporsional yang dikombinasikan dengan mekanisme gerak tubuh yang tidak benar dapat menyebabkan stres dari lumbal spine 4. Berat tubuh 5. Trauma Beberapa membagi faktor resiko menjadi : 1.
Faktor resiko fisiologis : usia 20-50 tahun, kurangn ya latihan fisik, postur tubuh yang tidak anatomis, kegemukan, scoliosis berat (Kurvutura berat >80), HNP, spondilitis, spinal stenosis, osteoporosis, merokok
2.
Faktor resiko lingkungan : duduk terlalu lama, terlalu lama menerima getaran, terpelintir.
3.
3.6
Faktor resiko psikososial : ketidaknyamanan bekerja, depresi dan stres.
Patofisiologi
Struktur spesifik dalam sistem saraf terlibat dalam mengubah stimulus menjadi sensasi nyeri. Sistem yang terlibat dalam transmisi dan persepsi nyeri disebut sebagai sistem nosiseptif. Sensitifitas dari komponen sistem nosiseptif dapat dipengaruhi oleh sejumlah faktor dan berbeda diantara individu. Tidak semua orang yang terpajan terhadap stimulus yang sama mengalami intensitas nyeri yang sama. Sensasi sangat nyeri bagi seseorang mungkin hampir tidak terasa bagi orang lain. Reseptor nyeri (nosiseptor) adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang berespons hanya pada stimulus yang kuat, yang secara potensial merusak, dimana stimuli tersebut sifatnya bisa kimia, mekanik, termal. Reseptor nyeri merupakan jaras multi arah yang kompleks. Serabut saraf ini bercabang sangat dekat dengan serabut asalnya pada kulit (serabut kutaneus) dan mengirimkan cabangnya ke pembuluh darah lokal. Serabut kutaneus terletak lebih kearah sentral dari cabang yang lebih jauh dan
36
berhubungan dengan rantai simpatis paravertebra sistem saraf dan dengan organ internal yang lebih besar.11 Sejumlah substansi yang dapat meningkatkan transmisi atau persepsi nyeri meliputi histamin, bradikinin, asetilkolin dan prostaglandin. Substansi lain dalam tubuh yang berfungsi sebagai inhibitor terhadap transmisi nyeri adalah endorfin dan enkefalin yang ditemukan dalam konsentrasi yang kuat dalam sistem saraf pusat. Kornu dorsalis dari medulla spinalis merupakan tempat memproses sensori, dimana agar nyeri dapat diserap secara sadar, neuron pada sistem assenden harus diaktifkan. Aktivasi terjadi sebagai akibat input dari reseptor nyeri yang terletak dalam kulit dan organ internal.11 Proses nyeri terjadi karena adanya interaksi antara stimulus nyeri dan sensasi nyeri. Patofisiologi pada sensasi nyeri punggung bawah dalam hal ini kolumna vertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang yang elastik yang tersusun atas banyak unit vertebra dan unit diskus intervertebra yang diikat satu sama lain oleh kompleks sendi faset, berbagai ligamen dan otot paravertebralis. Konstruksi punggung yang unik tersebut memungkinkan fleksibilitas sementara, disisi lain tetap dapat memberikan perlindungan yang maksimal terhadap sum-sum tulang belakang. Lengkungan tulang belakang akan menyerap goncangan vertical pada saat berlari atau melompat. Batang tubuh membantu menstabilkan tulang belakang. Otot-otot abdominal dan toraks sangat penting ada aktifitas mengangkat beban. Bila tidak pernah dipakai akan melemahkan struktur pendukung ini. Obesitas, masalah postur, masalah struktur dan peregangan berlebihan pendukung tulang belakang dapat berakibat nyeri punggung. Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia bertambah tua. Pada orang muda, diskus terutama tersusun atas fibrokartilago dengan matriks gelatinus. Pada lansia akan menjadi fibrokartilago yang padat dan tak teratur. Degenerasi diskus intervertebra merupakan penyebab nyeri punggung biasa. Diskus lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S6, menderita stres paling berat dan perubahan degenerasi terberat. Penonjolan diskus atau kerusakan sendi
37
dapat mengakibatkan penekanan pada akar saraf ketika keluar dari kanalis spinalis, yang mengakibatkan nyeri yang menyebar sepanjang saraf tersebut.1, 11
3.7
Gejala Klinis
Berdasarakan pemeriksaan yang cermat, LBP dapat dikategorikan ke dalam kelompok : a. Simple Back Pain (LBP sederhana) dengan karakteristik : 1. Adanya nyeri pada daerha lumbal atau lumbosacral tanpa penjalaran atau keterlibatan neurologis 2. Nyeri mekanik, derajat nyeri bervariasi setiap waktu, dan tergantung dari aktivitas fisik 3. Kondisi kesehatan pasien secara umum adalah baik. b. LBP dengan keterlibatan neurologis, dibuktikan dengan adanya 1 atau lebih tanda atau gejala yang mengindikasikan adanya keterlibatan neurologis -
Gejala : nyeri menjalar ke lutut, tungkai, kaki ataupun adanya rasa baal di daerah nyeri
-
Tanda : adanya tanda iritasi radikular, gangguan motorik maupun sensorik/refleks.
c. Red flag a LBP dengan kecurigaan mengenai adanya cedera atau kondisi patologis yang berat pada spinal. Karakteristik umum : -
Trauma fisik berat seperti jatuh dari ketinggian ataupun kecelakaan kendaraan bermotor
-
Nyeri non mekanik yang konstan dan progresif
-
Ditemukan nyeri abdomen dan atau thoracal
-
Nyeri hebat pada malam hari yang tidak membaik dengan posisi terlentang
-
Riwayat atau adanya kecurigaan kanker, HIV, atau keadaan patologis lainnya yang dapat menyebabkan kanker
-
Penggunaan kortikosteroid jangka panjang 38
-
Penurunan berat badan yang tidak diketahui sebabnya, menggigil dan atu demam
-
Fleksi lumbal sangat terbatas dan persisten
-
Saddle anestesi, dan atau adanya inkonentinensia urin
-
Risiko terjadinya kondisi yang lebih berat adalah awitan NPB pada usia kurang dari 20 tahun atau lebih dari 55 tahun.
3.8
Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan neurologis serta pemeriksaan penunjang. 1. Anamnesis Untuk mendapatkan diagnosis low back pain seawal mungkin, perlu adanya anamnesis yang terarah yaitu:12 Awitan Penyebab mekanis LBP menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah posisi mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan fasia atau iritasi permukaan sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap. Lama dan frekuensi serangan LBP akibat sebab mekanik berlangsung beberapa hari sampai beberapa bulan. Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2-4 minggu. Lokasi dan penyebaran Kebanyakan LPB akibat gangguan mekanis atau medis terutama terjadi di daerah lumbosakral. Nyeri yang menyebar ke tungkai bawah atau hanya di tungkai bawah mengarah ke iritasi akar saraf. Nyeri yang menyebar ke tungkai juga dapat
39
disebabkan peradangan sendi sakroiliaka. Nyeri psikogenik tidak mempunya pola penyebaran yang tetap. Faktor yang memperberat / memperingan Pada lesi mekanis keluhan berkurang saat istirahat dan bertambah saat aktivitas. Pada penderita HNP duduk agak bungkuk memperberat nyeri. Batuk, bersin atau manuver valsava akan memperberat nyeri. Pada penderita tumor, nyeri lebih berat atau menetap jika berbaring. Kualitas/intensitas Penderita perlu menggambarkan intensitas nyeri serta dapat membandingkannya dengan berjalannya waktu. Harus dibedakan antara LBP dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada LBP dengan rasio 80-20% menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. Bila nyeri LBP lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan operatif. Gejala LBP yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan gejala khas dari suatu LBP yang terjadinya secara mekanis. Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang biasanya berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu LBP, namun sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif sepele, seperti membungkuk atau memungut barang yang ringan. Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan bertambahnya nyeri LBP, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan
40
meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat menambah nyeri, juga batuk, bersin dan mengejan sewaktu defekasi. Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri pada malam hari bisa merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan adanya suatu kondisi terselubung seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi. Penyakit penyerta lain Adakah keluhan nyeri di bagian tubuh lain, gangguan libido, jika penderita seorang wanita ditanyakan adakah gangguan dalam siklus haid, atau memakai IUD (kemungkinan inflamasi). Riwayat penyakit yang dahulu dan keluarga Diabetes Melitus, Hipertensi, penyakit jantung, hati, ginjal, paru dll
2. Pemeriksaan Fisik Inspeksi
Pada inspeksi yang peru diperhatikan : - Kurvatura yag berlebihan, pendataran arkus lumbal, adanya angulasi, pelvis yang miring atau asimetris, muskular paravertebral atau pantat yang asimetris, postur tungkai yang abnormal - Observasi punggung, pelvis, dan tungkai selama bergerak apakah ada hambatan selama melakukan gerakan - Pada saat penderita menanggalkan atau mengenakan pakaian, apakah ada gerakan yang tidak wajar atau terbatas - Observasi penderita saat berdiri, duduk, bersandar maupun berbaring dan bangun dari berbaring - Perlu dicari kemungkinan adanya atrofi otot, fasikulasi, pembengkakan, perubahan warna kulit. -
41
Palpasi dan perkusi
- Pada palpasi, terlebih dahulu diraba daerah yang sekitarnya paling ringan rasa nyerinya, kemudian menuju ke arah daerah yang terasa paliag nyeri. - Ketika meraba kolumna vertebralis sejogjanya dicari kemungkinan adanya deviasi ke lateral atau anterior – posterior
Pemeriksaan Neurologik
Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk memastikan apakah kasus nyeri pinggang bawah adalah benar karena adanya gangguan saraf atau karena sebab yang lain. 1. Pemeriksaan sensorik Bila nyeri pinggang bawah disebabkan oleh gangguan pada salah satu saraf tertentu maka biasanya dapat ditentukan adanya gangguan sensorik dengan menentukan batas-batasnya, dengan demikian segmen yang terganggu dapat diketahui. Pemeriksaan sensorik ini meliputi pemeriksaan rasa rabaan, rasa sakit, rasa suhu, rasa dalam dan rasa getar (vibrasi). Bila ada kelainan maka tentukanlah batasnya sehingga dapat dipastikan dermatom mana yang terganggu. 2. Pemeriksaan motorik Dengan mengetahui segmen otot mana yang lemah maka segmen mana yang terganggu akan diketahui, misalnya lesi yang mengenai segmen L4 maka musculus tibialis anterior akan menurun kekuatannya. Pemeriksaan yang dilakukan : a. Kekuatan : fleksi dan ekstensi tungkai atas, tungkai bawah, kaki, ibu jari, dan jari lainnya dengan menyuruh penderita melakukan gerakan fleksi dan ekstensi, sementara pemeriksaan menahan gerakan tadi. b. Atrofi : perhatikan atrofi otot c. Perlu perhatikan adanya fasikulasi ( kontraksi involunter yang bersifat halus) pada otot – otot tertentu. 42
3. Pemeriksaan reflek Reflek tendon akan menurun pada atau menghilang pada lesi motor neuron bawah dan meningkat pada lesi motor atas. Pada nyeri punggung bawah yang disebabkan HNP maka reflek tendon dari segmen yang terkena akan menurun atau menghilang -
Refleks lutut/patela : lutut dalam posisi fleksi ( penderita dapat berbaring atau duduk dengan tungkai menjuntai), tendo patla dipukul dengan palu refleks. Apabila ada reaksi ekstensi tungkai bawah, maka refleks patela postitif. Pada HNP lateral di L4-L5, refleksi ini ne gatif.
-
Refleks tumit/achiles : penderita dalam posisi berbaring, lutut dalam posisi fleksi, tumit diletakkan di atas tungkai yang satunya, dan ujung kaki ditahan dalam posisi dorsofleksi ringan, kemudian tendo achiles dipukul. Apabila terjadi gerakan plantar fleksi maka refleks achiles positif. Pada HNP lateral L5-S1, refleksi ini negatif.
4. Tes-tes yang lazim digunakan pada penderita low back pain a. Tes lasegue (straight leg raising) Tungkai difleksikan pada sendi coxa sedangkan sendi lutut tetap lurus. Saraf ischiadicus akan tertarik. Bila nyeri pinggang dikarenakan iritasi pasa saraf ini maka nyeri akan dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari pantat sampai ujung kaki. b. Crossed lasegue Bila tes lasegue pada tungkai yang tidak sakit menyebabkan rasa nyeri pada tungkai yang sakit maka dikatakan crossed lasegue positif. Artinya ada lesi pada saraf ischiadicus atau akar-akar saraf yang membentuk saraf ini. c. Tes kernig Sama dengan lasegue hanya dilakukan dengan lutut fleksi, setelah sendi coxa 90 derajat dicoba untuk meluruskan sendi lutut
43
d. Patrick sign (FABERE sign) FABERE merupakan singkatan dari fleksi, abduksi, external, rotasi, extensi. Pada tes ini penderita berbaring, tumit dari kaki yang satu diletakkan pada sendi lutut pada tungkai yang lain. Setelah ini dilakukan penekanan pada sendi lutut hingga terjadi rotasi keluar. Bila timbul rasa nyeri maka hal ini berarti ada suatu sebab yang non neurologik misalnya coxitis. e. Chin chest maneuver Fleksi pasif pada leher hingga dagu mengenai dada. Tindakan ini akan mengakibatkan tertariknya myelum naik ke atas dalam canalis ]spinalis. Akibatnya maka akar-akar saraf akan ikut tertarik ke atas juga, terutama yang berada di bagian thorakal bawah dan lumbal atas. Jika terasa nyeri berarti ada gangguan pada akar-akat saraf tersebut f.
Viets dan naffziger test Penekanan vena jugularis dengan tangan (viets)atau dengan manset sebuah alat ukur tekanan darah hingga 40 mmhg(naffziger)
g. Ober’s sign Penderita tidur miring ke satu sisi. Tungkai pada sisi tersebut dalam posisi fleksi. Tungkai lainnya di abduksikan dan diluruskan lalu secara mendadak dilepas. Dalam keadaan normal tungkai ini akan cepat turun atau jatuh ke bawah. Bila terdapat kontraktur dari fascia lata pada sisi tersebut maka tungkainya akan jatuh lambat. h. Neri’s sign Penderita berdiri lurus. Bila diminta untuk membungkuk ke depan akan terjadi fleksi pada sendi lutut sisi yang sakit. i.
Percobaan Perspirasi Percobaan ini untuk menunjukkan ada atau tidaknya gangguan saraf autonom, dan dapat pula untuk menunjukkan lokasi kelainan yang ada yaitu sesuai dengan radiks atau saraf spinal yang terkena. 44
Pemeriksaan Non Neurologik Pada Sindrom Nyeri Punggung Bawah
1. Pemeriksaan rectal Pertimbangkan adanya gangguan karsinoma prostate yang mungkin akan menimbulkan nyeri bila sudah metastase tulang, piriformis sindrom, penyakit urilogik atau ginekologik yang berada di panggul 2. Pemeriksaan vaginal Kemungkinan
adanya
gangguan
pada
uteroscral
ligament,
misalnya
penjalaran karsinoma uteri, malposisi uterus, myoma uteri. 3. Pemeriksaan untuk mengetahui mobilitas dari sacroiliac joint
45
Bila diduga ada penekanan di daerah sacroiliac. Biasa dilakukan oleh bagian ortopedi.
3.9
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Darah
1. Laju endap darah Pada proses keganasan ataupun keradangan akan dijumpai peningkatan laju endap darah yang menyolok. 2. Leukositosis Pada proses keradangan (infeksi tulang pyogenik terjadi leukositosis) 3. Protein elektroporesis dan imunoelektroporesis Pada multiple myeloma akan dijumpai protein yang abnormal 4. Serum kalsium, alkali dan acid pospatase (pria), rheumatoid faktor.
Pemeriksaan Cairan Otak
Pada tumor myelum mungkin dijumpai kenaikan jumlah protein tanpa kenaikan jumlah sel. Pada keradangan myelum justru akan dijumpai kenaikan jumlah sel dalam cairan otak. Mungkin juga ditemukan sel-sel ganas dalam cairan otak.
Pemeriksaan Radiologi
1. Plain X-Ray Columna Vertebralis Dalam posisi AP, lateral, obliq, berdiri, berbaring untuk mendapatkan gambaran yang lebih jelas dari intervertebral space, foramen intervetebralis, sacroiliac joint. Gambaran osteoporosis untuk nyeri punggung bawah kronis bisa didapatkan. 2. X-foto dengan kontras Untuk memperjelas kelaianan yang kurang jelas pada plain film. 3. Discografi
46
Untuk mendapatkan sumber nyeri berdasarkan anatomi dari pasien. Dengan ini dapat diketahui adanya penyakit degenaratif pada discus yang dapat menimbulkan nyeri. Discogram juga dapat digunakan untuk perencanaan preoperative lumbar spinal fusion.5 4. CT-Scan Dapat memperlihatkan beberapa kelainan seperti stenosis kanal sentral, lateral recess entrapment, fraktur, tumor, infeksi. Dapat juga dilakukan CT Scan kontras dengan memasukkan radioaktif marker IV.4,5 5. MRI
3.10
Penatalaksanaan
Pada prinsipnya penanganan LBP terdiri dari :5,18,19 a. Obat-obatan (medikamentosa)
Medikamentosa (obat-obatan untuk mengurangi nyeri tanpa menghiraukan penyebab dasar LBP) : -
Analgetika (analgetik antipiretik dan analgetik narkotik, NSAID)
-
Transquilizer minor (menurunkan respon terhadap rangsangan nyeri. Disamping itu untuk mengurangi kegelisahan dan untuk relaksasi otot)
b. Rehabilitasi medik
Berdasarkan definisi, dokter spesialis KFR dalam menangani para penderitanya, sebagaimana hal-nya dengan dokter spesialis kedokteran bidang lain, harus berpikir secara ilmiah Ilmu Kedokteran yaitu berpikir Logiko – Hipotetiko – Verivikatif untuk melakukan pemeriksaan dengan menganalisis semua data yang ada mulai dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis penyakit dan diagnosis kecacatan ( Impairment, Disability, Handicap) dan selanjutnya menentukan manajemen atau program yang komprehensif dengan tepat dan profesional dan terbukti benar secara medis (evidence based ). Dalam prakteknya 47
disabilitas paling sering disebabkan oleh penyakit atau cidera yang mengenai sistem neuro-muskulo skeletal dan kardio-respirasi. Pelayanan medis tidak lengkap jika penderita yang mengalami disabilitas tidak dapat hidup dan bekerja kembali menurut kemampuan fungsi yang masih ada. Strategi upaya rehabilitatif dilaksanakan melalui paduan intervensi medik, keterapian fisik, keteknisan medik dan upaya rehabilitatif lainnya melalui pendekatan psiko sosio-edukasiokupasi-vokasional yang bertujuan mengembalikan dan meningkatkan kemampuan fungsi dan meningkatkan kemampuan partisipasi (posisi dan peran) di masyarakat sehingga terjadi peningkatan kualitas hidup. Harus dipahami oleh semuanya bahwa menangani penderita dengan kecacatan fisik harus dilakukan secara Tim yang kompak dan berfilosofi yang sama yaitu bahwa tujuan terpenting dari pekerjaan secara tim ini adalah untuk kepentingan penderita.
48
DAFTAR PUSTAKA
1. Pinzon, R. 2012. Jurnal Cermin Dunia Kedokteran: profil Klinis Pasien Nyeri Punggung Bawah Akibat Hernia Nukleus Pulposus. CDK-198/ vol. 39 no. 10 2. Lubis I. Epidemiologi Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala L, Nyeri Punggung Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta, 2003. 3. Kasjmir YI. Penatalaksanaan Medik Nyeri Punggung Bawah. Dalam Meliala L, Suryono B, Wibowo S. Kumpulan Makalah Pertemuan Ilmiah I Indonesian Pain Society, Yogyakarta, 2003. 4. Sadeli HA, Tjahjono B. Nyeri Punggung Bawah. dalam: Nyeri Neuropatik, Patofisioloogi dan Penatalaksanaan. Editor: Meliala L, Suryamiharja A, Purba JS, Sadeli HA. Perdossi, 2001:145-167. 5. Fauci AS, Kasper DL, Longo DL, et al. Back and Neck Pain. Dalam Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17 th Edition. New York: McGrawHill, 2008. 6. Ropper AH, Brown RH. Pain in the back, neck, and extremities. Dalam Adams and Victor’s: Principles of Neurology. Eight Edition. New York: McGraw-Hill, 2005. 7. Rumawas RT. Nyeri Pinggang Bawah (Pandangan umum). Kumpulan makalah lengkap Kongres Nasional Perhimpunan Dokter Saraf Indonesia (PERDOSSI). Palembang, 8-12 Desember 1996. 8. Cianflocco,
A.J.,
2013.
Low
back
pain.
Available
from:
http://www.merckmanuals.com/home/bone_joint_and_muscle_disorders/l ow_back_and_neck_pain/low_back_pain.html [Accesed 1May, 18 2016] 9. Bratton, Robert L. Assessment And Management Of Acute Low Back Pain. The American academy of family physician. November 15, 1999 [Accesed 18 Mei 2016]
49
