LAPORAN KASUS
DIARE AKUT PADA ANAK Pembimbing : dr. Iskandar Tj, Sp.A dr. Donna Dwi Yudhawati Oleh : dr. Ayu Maharani Kusumaningrum
IDENTITAS PASIEN • • • • • •
Nama : An. AA No register : 17.94.87 Tanggal lahir : 19 Februari 2015 Umur : 3 bulan Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Perumahan Griya Bukit Jaya Blok M, Bogor • Tanggal pemeriksaan : 19 Mei 2015
ANAMNESA Keluhan Utama : BAB Cair
ANAMNESA Riwayat Penyakit Sekarang • Menurut ibu, BAB cair 3-5x sehari sebanyak ¼ gelas aqua setiap kali keluar. BAB cair kuning disertai ampas, tidak disertai darah dan lendir. • BAB cair sejak 7 hari sebelum MRS, awalnya disertai lendir namun sekarang sudah tidak. Minuman sehari-hari pasien adalah ASI tiap 2-3 jam sekali dan belum mendapat MP-ASI. Pasien minum ASI secara langsung dari ibunya, sebelum ibu menyusui selalu membersihkan puting dengan air dan kapas kemudian ditunggu kering baru diminumkan ke pasien. Ibu mengaku makan tanpa diet khusus. Konsumsi susu sapi (+), telur (+), kacang-kacangan (+), coklat (+).
ANAMNESA • Pasien sering merasa haus hal ini dirasakan ibu dari peningkatan frekuensi menyusu anak. Badan demam (-), lemes (-), rewel/cengeng (+), muntah (-), kembung (-), kejang (-). • Menurut Ibu BAK lebih sedikit dari sebelumnya, 3-4 jam sekali pampers belum penuh.
Riwayat Penyakit Dahulu • Pasien pernah mengalami muntah dan didiagnosa alergi terhadap susu sapi sejak usia 7 hari.
ANAMNESA Riwayat Antenatal
Ibu pasien hamil usia 37 tahun. Selama masa kehamilan ibu pasien tidak pernah sakit dan tidak pernah mengkonsusmsi obat (kecuali asam folat dan kalsium yang diberikan oleh dokter) dan tidak mengkonsumsi jamu. Selama hamil ibu pasien kontrol rutin ke dokter.
Riwayat Natal
Pasien lahir dengan usia kehamilan 9 bulan, lahir di RSI Siti Aisyah Madiun, operasi SC karena ketubannya pecah, dengan berat badan saat lahir 3200 gram dan panjang lahir 49 cm, ketuban
ANAMNESA Riwayat Neonatal
Pasien langsung menangis pada saat lahir. Pucat, kuning, biru, saat lahir disangkal.
Riwayat Gizi Pasien minum ASI ditambah susu formula sapi sejak lahir sampai dengan usia 7 hari. Setelah usia 7 hari pasien mengkonsumsi ASI saja.
Riwayat Tumbuh Kembang Gigi pertama : sudah Tengkurap
: belum : belum
Miring
Duduk
:
ANAMNESA Status Imunisasi
Hepatitis B BCG DPT I Polio I Rotavirus Campak
: : : : : :
lahir, usia 1 bulan usia 2 bulan usia 2 bulan usia 2 bulan usia 2 bulan belum
Riwayat Psikososial Pasien anak pertama. Lingkungan tempat tinggal pasien bersih dan tidak padat penduduk.
PEMERIKSAAN FISIK KEADAAN UMUM Kesadaran Gerak tangis Pucat
Compos Mentis Cukup Tidak didapatkan
TANDA VITAL Nadi RR Temperatur
110 kali/menit 32 kali/menit 36,5° C
PEMERIKSAAN FISIK KEADAAN UMUM Kesadaran Gerak tangis Pucat
Compos Mentis Cukup Tidak didapatkan
TANDA VITAL Nadi RR Temperatur
110 kali/menit 32 kali/menit 36,5° C
PEMERIKSAAN FISIK STATUS GENERALIS Kepala leher
Normocephal, UUB cekung (-) Konjungtiva anemis (-/-) , sklera ikterus (-/-), mata cowong (-/-), mukosa bibir kering (+/+)
Thoraks
S1 S2 tunggal, bising jantung (-) Vesikuler/vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Abdomen
supel, bu (+) meningkat, turgor kulit kembali lambat 2-3 detik, meteorismus (-)
Genitalia
Anus kemerahan
PEMERIKSAAN FISIK STATUS GIZI Lingkar kepala Berat badan Panjang badan Status gizi
36 cm (-2SD
PEMERIKSAAN PENUNJANG Tidak dilakukan
DIAGNOSIS Diare Akut Dehidrasi Ringan Sedang ec Alergi
TATALAKSANA Planning Diagnosa : Planning Terapi : – Infus D5 ¼ NS 10 tpm – Zink 1x10 mg (L-zink 1x10 mg) – Probiotik 1x1sch (L-bio 1x1 sch) – Salep Hidrokortison 0,1% + Gentamycin 0,1%
Planning Monitoring : • Tanda Vital • Tanda-tanda dehidrasi • • • • •
Nadi meningkat Mata cowong Letargi Mukosa mulut kering Tidak mau minum
• Frekuensi dan kuantitas BAB • Frekuensi dan kuantitas BAK
TATALAKSANA Planning Edukasi : • Menjelaskan kembali tentang penyakitnya • Menjelaskan tentang komplikasi yang mungkin muncul terkait perjalanan penyakitnya • Menjelaskan tentang pemeriksaan dan rencana terapi yang akan dilakukan • Minum ASI semau bayi minimal tiap 2 jam sekali • Ibu diet eliminasi protein susu sapi selama 2 minggu kemudian evaluasi
LATAR BELAKANG • 17% kematian anak di dunia disebabkan oleh diare (WHO, 2009) • Diare merupakan penyebab kematian bayi terbanyak di Indonesia, yakni 42% (Riskesdas, 2007) • 70%-80% penderita diare di Indonesia merupakan anak dibawah 5 tahun • 1-2% mengalami dehidrasi 50%-60% meninggal bila tidak segera ditolong • Diare erat kaitannya dengan kejadian kurang gizi yang berdampak pada gangguan tumbuh kembang
LATAR BELAKANG
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI Diare adalah penyakit yang ditandai dengan bertambahnya frekuensi defekasi lebih dari biasanya* (>3x perhari) disertai perubahan konsistensi tinja (menjadi lebih lunak/cair), dengan atau tanpa darah dan atau lendir (WHO, 2009) Lama : < 2 minggu
*pada bayi ASI frekuensi BAB lebih sering 3-4x/hari
KLASIFIKASI (WHO, 2005)
Diare cair akut Diare akut berdarah Diare persisten Diare dengan malnutrisi berat
ETIOLOGI < 1 TAHUN
1-4 TAHUN
> 5 TAHUN
Rotavirus Norovirus Adenovirus Salmonella
Rotavirus Norovirus Adenovirus Salmonella Campylobacter Yersinia
Campylobacter Salmonela Rotavirus
Tabel Enteropatogen pathogen penyebab diare yang tersering berdasarkan umur
PATOFISIOLOGI Ganguan Osmotik Gangguan Sekresi Gangguan Motilitas Usus
GEJALA KLINIS
GEJALA KLINIS Gejala
Rotavirus
Shigella
Salmonella
E
.coli E
.
coli cholera
klinik
entero
entero
Mual
Sering
Jarang
Sering
sigenik +
invasif -
Sering
muntah Panas Nyeri perut
+ Tenesmus
++ Tenesmus
++ Tenesmus
Kadang”
++ Tenesmus
Kolik
kolik Sering
kolik Pusing
Hipotensi
kolik Pusing
distensi
,dapat
Volume
abdomen Sedang
Sedikit
kejang Sedikit
frekuensi
5-10 kali
>10kali
Sering
Gejala lain
ada
bakterimia Banyak
toksemia Sedikit sistemik
Banyak
Sering
Sering
Terus-
Konsistensi
Cair
Lembek
Lembek
Cair
Lembek
menerus Cair
Darah
-
Sering
Kadang
-
+
-
Bau
-
-
Busuk
Tdk spesifik
-
Amis
Warna
Kuning hijau
Merah hijau
Hijau
Tdk berwarna Merah
– Seperti
hijau
cucian beras
Leukosit
-
+
+
-
-
-
Sifat lain
anoreksia
Kejang
Sepsis
Meteorismus
Infeksi
-
PENDEKATAN DIAGNOSIS ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN PENUNJANG
ANAMNESIS • DIARE Lama diare berlangsung Frekuensi diare sehari Warna dan konsistensi tinja Lendir atau darah dalam tinja • MUNTAH • TANDA DEHIDRASI Rasa haus – malas minum Rewel/gelisah Anak lemah Kesadaran menurun Buang air kecil terakhir Demam • KOMPLIKASI Sesak Kejang Kembung
TEORI
KASUS
< 2 minggu > 3x per hari Lembek-cair +/-
+ + + -
+/+/+/+/1 – 3 jam sekali +/-
+ (malas minum) + Berkurang -
+/+/+/-
-
PENDEKATAN DIAGNOSIS ANAMNESIS • INTAKE Jumlah cairan yang masuk selama diare Jenis makanan dan minuman yang diminum sebelum dan selama diare • RIWAYAT Campak (baru-baru ini) Pengobatan Imunisasi
TEORI
KASUS
50-100 ml / BAB (< 2th)
-(anak malas menyusu) +
Alergen (susu sapi, telor, kacangkacangan, coklat +/+/Campak, Rotavirus
Campak (-), Rotavirus I (+)
PEMERIKSAAN FISIK • KEADAAN UMUM • KESADARAN • TANDA VITAL • TANDA UTAMA: Keadaan umum
Baik Compos mentis DBN (N 110x/m, RR 32x/m, t 36,5)
PENDEKATAN DIAGNOSIS PEMERIKSAAN FISIK
TEORI
KASUS
Rasa haus-malas minum Turgor kulit abdomen menurun • TANDA TAMBAHAN : ubun-ubun besar cekung kelopak mata cowong air mata berkurang mukosa bibir, mulut dan lidah kering • BERAT BADAN dan STATUS GIZI (antropometri) •TANDA GANGGUAN KESEIMBANGAN ASAM BASA dan ELEKTROLIT seperti napas cepat dan dalam (asidosis metabolik), kembung (hipokalemia), kejang (hipo atau hipernatremia) • PENILAIAN DERAJAT DEHIDRASI
+/+/-
+ +
+/+/+/+/-
+ (mukosa bibir) Gizi baik
+/-
-
Tanpa Dehidrasi Dehidrasi Ringan Sedang Dehidrasi Berat
Ringan Sedang
PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan tinja • • •
Makroskopis dan mikroskopis. Biakan kuman untuk mencari kumam penyebab. Tes resistensi terhadap berbagai antibiotika.
2. pH dan kadar gula dalam tinja dengan kertas lakmus , bila diduga terdapat intoleransi glukosa. 3. Pemeriksaan darah – Darah lengkap. – pH, cadangan alkali dan elektrolit untuk menentukan gangguan keseimbangan asam – basa. – Kadar ureum untuk mengetahui adanya gangguan faal ginjal.
4. Pemeriksaan Elektrolit (terutama pada penderita yang disertai kejang)
TUJUAN PENGOBATAN DIARE AKUT 1. Mencegah dehidrasi, jika tidak ada tandatanda dehidrasi 2. Mengobati dehidrasi, jika ada 3. Mencegah kerusakan nutrisi 4. Mengurangi durasi dan keparahan diare, dan timbulnya pada episode mendatang
TATA LAKSANA
TATA LAKSANA REHIDRASI CAIRAN Menentukan derajat dehidrasi Gejala/Derajat Dehidrasi
Diare tanpa dehidrasi
Diare dehidrasi ringan/sedang
Diare dehidrasi berat
Bila terdapat dua tanda atau lebih
Bila terdapat dua tanda atau lebih
Bila terdapat dua tanda atau lebih
Keadaan umum
Baik, Sadar
Gelisah, Rewel
Lesu, lunglai/tidak sadar
Mata
Tidak cekung
Cekung
Cekung
Keinginan untuk minum
Normal, tidak ada rasa haus
Ingin minum terus, ada rasa haus
Malas minum
Turgor
Kembali segera
Kembali lambat
Kembali sangat lambat
TATA LAKSANA REHIDRASI CAIRAN • Rencana Terapi A (Tanpa dehidrasi) • Rencana Terapi B (Dehidrasi ringan sedang) • Rencana Terapi C (Dehidrasi berat)
RENCANA TERAPI A
RENCANA TERAPI B
RENCANA TERAPI C
KOMPLIKASI • • • • •
Dehidrasi : ringan-sedang, berat Gangguan sirkulasi Gangguan keseimbangan asam-basa Gangguan elektrolit Hipoglikemi
PENCEGAHAN • • • • •
Pemberian ASI Perbaikan pola penyapihan Imunisasi campak Imunisasi rotavirus Hygiene yang baik
ANALISIS KASUS • Pada pasien didapatkan BAB cair ≥ 3x per hari yang terjadi sejak 7 hari sebelum MRS sehingga dapat dikatakan anak mengalami diare akut • Pada pasien ini didapatkan tanda dehidrasi ringan sedang, yakni anak tampak rewel, ingin minum terus, dan turgor kulit kembali lambat • Terapi yang digunakan pada pasien ini adalah rencana terapi B untuk anak dengan dehidrasi ringan sedang • Cairan intravena yang digunakan adalah RL/RA/NaCl; pada pasien ini digunakan D5 ¼ NS yang merupakan larutan isotonis yang mengandung dextrose untuk rehidrasi sekaligus mecegah hipoglikemi
ANALISIS KASUS • Kebutuhan cairan pasien = 5,5 x 75 ml = 412,5 ml dalam 4 jam 35 tpm (tetes makro) pada pasien ini hanya diberikan 10 tpm tetes makro dengan pertimbangan anak masih mau menyusu tiap 1-2 jam sekali selama 10-15 menit. • Penyebab dari diare pada pasien ini diduga karena alergi terhadap makanan yang dikonsumsi ibu, yakni protein susu sapi, telur, kacang-kacangan, coklat hal ini disebabkan oleh karena anak memiliki riwayat alergi susu sapi. • Diare pada anak usia < 1 tahun juga sering disebabkan oleh adanya infeksi rotavirus namun pada pasien ini dapat disingkirkan karena anak masih dalam ASI eksklusif, tidak menggunakan dot dan tidak ditemukannya demam dan muntah . Untuk menyingkirkannya secara pasti bisa dilakukan pemeriksaan EIA pada feces.
ANALISIS KASUS • Intoleransi laktosa sering menjadi penyebab diare pada bayi, namun pada pasien ini dugaan tersebut disingkirkan karena intoleransi laktosa jarang terjadi pada bayi ASI eksklusif. Pada pasien ini ditemukan anus merah, hal ini belum tentu mengarah pada intoleransi laktosa bisa juga terjadi karena diaper rash dan seringnya dibersihkan dengan tisu basah oleh orang tua. Untuk menyingkirkannya secara pasti bisa dilakukan tes lakmus. • ASI harus tetap diberikan semau bayi minimal 2-3 jam sekali • Pemberian terapi zinc selama 10-14 hari ditujukan untuk mengurangi resiko terjadinya diare ulang selama 2-3 bulan kedepan
ANALISIS KASUS • Pemberian terapi probiotik belum termasuk dalam protap WHO, namun pada beberapa penelitian dikatakan bahwa probiotik dapat mengurangi frekuensi dan durasi diare dengan meningkatkan respon imun, produksi substansi antimikroba dan menghambat pertumbuhan kuman patogen penyebab diare • Penyebab alergi pada bayi paling banyak disebabkan oleh protein susu sapi, pada bayi ASI eksklusif ibu melakukan diet eliminasi protein susu sapi selama 2 minggu disertai konsumsi suplemen kalsium, bila ada perbaikan dapat diperkenalkan kembali namun bila tidak ada perbaikan pertimbangkan alergi yang lain seperti seafood, telur, kacang, dll.
DAFTAR PUSTAKA 1. Antonius H, Badriul Hegar, Setyo Handryastuti dkk. 2010. Diare Akut Dalam : Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jilid 1. Jakarta. 2. Behraman RE, Kliegman RM, Arvin HB. 2004. Gastroenteritis. Nelson. 17th edition. EGC. Halaman 1272-1276 3. Canani, Roberto Berni et al. 2007. Probiotics for treatment of acute diarrhoea in children: randomised clinical trial of five different preparations. Diakses dari http://www.bmj.com/content/335/7615/340.pdf%2Bhtml pada tanggal 10 Juni 2016 4. Hery Garna, Emelia Suroto, Hamzah, Heda Melinda D Nataprawira, Dwi Prasetyo. 2012. Diare Akut Dalam: Pedoman Diagnosis Dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak Edisi Ke-4. Bandung: Bagian /SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Universitas Padjajaran/ RSUP HASAN SADIKIN BANDUNG. 5. Juffire M, Sri Supar dkk. Buku ajar Gastroenterologi-Hepatologi. UKK Gastro-Hepatologi IDAI. 2011 6. Koletzko, Sibylle and Osterrieder, Stephanie. 2009. Acute Infectious Diarrhea in Children. Diakses dari http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2737434/ pada tanggal 10 Juni 2015 7. Rusepno Hassan, Husein Alatas. 2007. Diare Pada Bayi dan Anak Dalam Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak FKUI Edisi ke-4. Jakarta : Info Medika 8. Satriya, dedi. 2010. Diare Akut Pada Anak Dalam : Upaya Mengurangi Kejadian Komplikasi Diare Akut. Riau. Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSUD Arifin Achmad. 9. Thawani, Vijay and Bajait Caitali. 2011. Role of zinc in pediatric Diarrhea. Diakses dari http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3113371/ pada tanggal 10 Juni 2015 10.Wijaya, Awi. 2012. Data Diare di Indonesia. Diakses dari http://www.infodokterku.com/index.php/component/content/article/25-data/data-kesehatan/201data-angka-diare-di-indonesia pada tanggal 10 Juni 2015 11.World Health Organization. 2009. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit.
