Laporan Kasus 1.1 Identitas
Nama
: Tn. H
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 41 Tahun
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Swasta
Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 24-06-2011 1.2 Anamnesis a. Keluhan Utama
Nyeri pada tangan kiri. b. Riwayat Penyakit Sekarang
Orang Sakit (OS) datang ke Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) dr.Soedarso dengan keluhan nyeri pada tangan kiri sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan ini timbul sesaat setelah OS mengalami kecelakaan, yaitu OS terajatuh dari pohon kelapa dengan ketinggian ± 10 meter. OS terajtuh dengan posisi tengan kiri OS tertimpa tubuh OS pada dasar tanah. Selain itu OS juga mengeluh sesak, sesaat setelah terjatuh. OS mengaku tidak pernah sesak sebelumnya. Pada saat kecelakaan OS mengaku tidak mengalami pingsan, tidak ada mual/muntah, tidak ada nyeri perut. Tidak ada keluar cairan dari hidung dan telinagndan tidak sesak. Sebelum datang ke RSUD dr.Soedarso, OS dibawa ke R.S Mempawah untuk mendapatkan pertolongan setelah kecelakaan, Saat di R.S Bhayangkara tagan kiri OS dibidai. c. Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak pernah mengalami patah tulang (fraktur) sebelumnya. d. Riwayat Operasi
OS belum pernah menjalani operasi sebelumnya.
1.3 Pemeriksaan Fisik a. Tanda Vital
Keadaan Umum
: Tampak Sakit Sedang
Kesadaran
: komposmentis
Tekanan darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 74x/menit, teratur, isi cukup
RR
: 24x/menit
b. Status Generalis
Kepala-Leher :
Kepala
: Tidak terdapat hematom, maupun luka robek
Mata
: Konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Hidung
: Sekret (-), Darah (-)
Telinga
: Sekret (-), Darah (-)
Leher
: Tidak keterbatasan gerak
Thorax :
Paru : o
Inspeksi
: Bentuk dan Gerak Simetris
o
Palpasi
: Stem fremitus kanan=kiri
o
Perkusi
: Sonor diseluruh lapang paru
o
Auskultasi
: Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)
Jantung : o
Inspeksi
: Ictus cordis tak tampak
o
Palpasi
: Ictus cordis tak teraba
o
Perkusi
: Tidak pembesaran jantung
o
Auskultasi
: S1/S2 reguler, bising jantung (-)
Abdomen :
Inspeksi
: Tampak datar.
Auskultasi
: Bising usus (+)
Palpasi
: Hepar dan lien tak teraba, Nyeri tekan (-)
Perkusi
: Timpani
Extremitas :
Ekstremitas Atas
o
Dextra : DOTS (-)
o
Sinistra : Status lokalis
Ekstremitas Bawah o
Dextra : DOTS (-)
o
Sinistra : DOTS (-)
1.4 Status Lokalis
Look
: terpasang perban pada lengan kiri. Pembengkakan (+)
Feel
: Ar. Radialis (+),Capilary refille <2 detik. Tenderness (+),
Moving
: Abnormalitas gerak (-)
1.5 Pemeriksaan Penunjang
Darah Rutin
Photo Rontgen Kruris Sinistra AP-Lateral
Photo Rontgen Thorax
1.6 Diagnosis
Fraktur tertutup 1/3 medial humerus.
1.7 Hasil Photo Rontgen
1.8 Penatalaksanaan
IVFD RL 20 tetes/menit
Ketorolac drip
Cefotaxim 3x1gr
Jahit sementara
Fiksasi dan imobilisasi dengan spalk meliputi 2 sendi
Konsultasi Spesialis Ortopedi
1.9 Tindakan Dilakukan tindakna ORIF pada tanggal 24-06-2011 Hasil
1.10
Prognosis
Ad vitam
: ad bonam
Ad functionam
: dubia ad bonam
Ad sanationam
: ad bonam
BAB II Tinjauan Pustaka
2.1 Definisi
Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan/atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa.
2.2 Klasifikasi
a. Berdasarkan ada tidaknya hubungan antara tulang yang fraktur dengan dunia luar :
Fraktur tertutup
Fraktur terbuka : terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar karena adanya perlukaan kulit.
Tabel 2.1 Derajat Fraktur Terbuka Derajat
Luka
Fraktur
1
Laserasi < 2 cm
Sederhana, dislokasi fragmen minimal
2
Laserasi > 2 cm,
Dislokasi fragmen jelas
kontusio otot di sekitarnya 3
Luka lebar, rusak
Kominutif, segmental, fragmen tulang
hebat atau hilangnya
ada yang hilang
jaringan di sekitarnya
Derajat 1
Fraktur
- Luka < 1 cm - Kerusakan jaringan lunak sedikit, tidak ada tanda luka remuk - Fraktur sederhana, tranversal, oblik, atau kominutif ringan - Kontaminasi minimal
2
- Luka > 1cm - Kerusakan jaringan lunak tidak luas, flap/avulse - Fraktur kominutif sedang - Kontaminasi sedang
3
- Kerusakan jaringan lunak yang luas, meliputi stuktur kulit, otot, dan,neurovascular, serta kontaminasi derajat tinggi a. Jaringan lunak yang menutupi fraktur adekuat, meskipun laserasi luas/flap/avulsi b. Kehilangan
jaringan
lunak
dengan
fraktur
yang
terkontaminasi masif c. Luka
pada
pembuluh
arteri/saraf
perifer
yang
diperbaiki, tanpa melihat kerusakan jaringan lunak.
Gambar 2.1 Fraktur Tertutup dan Fraktur Terbuka
harus
Gambar 2.2 Fraktur Terbuka Keterangan : 1. Luka terbuka pada kulit 2. Ujung fraktur 3. Hematom
b. Berdasarkan garis frakturnya, fraktur juga dapat dibagi menjadi
Fisura
Fraktur sederhana
Fraktur kominutif
Fraktur segmental
Fraktur dahan hijau (greenstick)
Fraktur impaksi
Fraktur kompresi
Fraktur Impresi
Fraktur patologis
Keterangan :
A. Fisura tulang disebabkan oleh cedera tunggal hebat atau oleh cedera terus-menerus yang cukup lama, seperti juga ditemukan pada retak stress pada struktur logam B. Patah tulang sederhana oblik/serong C. Patah tulang sederhana tranversal/lintang D. Patah tulang komunitif oleh cedera hebat E.
Patah tulang segmental karena cedera hebat
F.
Patah tulang dahan hijau “greenstick”, periosteum tetap utuh
G. Patah tulang kompresi akibat kekuatan besar pada tulang pendek atau epifisis tulang pipa H. Patah tulang impaksi, kadang juga disebut inklavasi I.
Patah tulang impresi
J.
Patah tulang patologis akibat tumor tulang atau proses destruktif lain
Tabel 2.2 Jenis Fraktur dan Contoh Tulang yang Terkena Jenis Fraktur
Contoh Tulang
Fisura
Diafisis Metatarsal
Oblik
Diafisis Metakarpal
Tranversal
Diafisis Tibia
Komunitif
Diafisis Femur
Segmental
Diafisis Tibia
Greenstick
Diafisis radius pada anak
Kompresi
Korpus vertebra thorakal XII
Impaksi
Epifisi radius distal, kolum femur lateral
Impresi
Tulang tengkorak
Patologis
Tumor diafisis humerus, korpus vertebra
Sehubungan dengan patofisiologi dan perjalanan penyakitnya, patah tulang juga dibagi atas dasar usia pasien, yaitu patah tulang pada anak, patah tulang pada dewasa, patah tulang pada orang tua. Pola anatomis kejadian patah tulang dan penanganannya pada ketiga golongan umur tersebut berbeda. Orang tua lebih sering menderita patah tulang pada tulang yang osteoporotik, seperti vertebra atau kolum femur, orang dewasa lebih banyak menderita patah tulang pajang, sedangkan anak jarang menderita robekan ligament. Penanganan patah tulang pada anak membutuhkan pertimbangan bahwa anak masih tumbuh. Selain itu, kemampuan penyembuhan anak lebih cepat dank arena itulah perpendekan serta perubahan bentuk akibat patah lebih dapat ditoleransi pada anak. Pemendekan dapat ditoleransi karena pada anak terdapat percepatan pertumbuhan tulang panjang yang patah. Perubahan bentuk dapat ditoleransi karena anak mempunyai daya penyesuaian bentuk yang lebih besar. Satu bentuk patah tulang yang khusus pada anak adalah patah tulang yang mengenai cakram pertumbuhan (lempeng epifisis). Patah tulang yang mengenani cakram epifisis ini perlu mendapatkan perhatian
khusus karena dapat mengakibatkan gangguan pertumbuhan. Patah tulang cakram epifisis dapat dibagi menjadi lima tipe.
Gambar 2.4 Patah Tulang Lempeng Epifisis Klasifikasi Salter Haris
2.3 Diagnosis
Diagnosis patah tulang juga di mulai dengan anamnesis, adanya trauma tertentu, seperti jatuh, terputar, tertumbuk, dan berapa kuatnya trauma tersebut. Dalam persepsi pasien trauma yang terjadi bisa dirasa berat meskipun ringan dan sebaliknya bisa dirasakan ringan meskipun sebenarnya berat. Selain riwayat trauma, biasanya didapati keluhan nyeri meskipun patah tulang yang fragmen patahannya stabil, kadang tidak menimbulkan keluhan nyeri. Banyak patah tulang mempunyai cedera yang khas. Pemeriksaan untuk menentukan ada atau tidaknya patah tulang terdiri atas empat langkah: tanyakan, lihat, raba, dan gerakkan. Pada pemeriksaan fisik mula-mula dilakukan inspeksi dan terlihat pasien kesakitan, mencoba melindungi anggota badannya yang patah, terdapat pembengkakan, perubahan bentuk berupa bengkok, terputar,
pemendekan, dan juga terdapat gerakkan yang tidak normal. Selain pada anamnesis nyeri juga didapatakan papa palpasi, nyeri berupa nyeri tekan yang sifatnya sirkuler dan nyeri tekan sumbu pada waktu menekan atau atau menarik dengan hati-hati anggota badan yang patah searah sumbunya. Keempat nyeri ini didapatkan pada lokalisasi yang tepat sama. Gerakan antarfragmen harus dihindari pada pemeriksaan karena dapat menimbulkan nyeri dan mengakibatkan cedera ringan. Pemeriksaan gerak persendian secara aktif termasuk dalam pemeriksaan rutin patah tulang. Pemeriksaan klinis untuk mencari trauma di bagian lain tidak boleh dilupakan, untuk mencari kelainan lain seperti pneumotorakas, cedera otak, seperti komplikasi vaskuler dan neurologis dari patah tulang yang bersangkutan. Hal ini penting karena komplikasi tersebut perlu penanganan yang segera. Pada pemeriksaan radiologis dengan pembuatan foto rontgen ddua arah 90o didapatkan gambaran garis patahan. Pada patah yang fragmennya mengalami dislokasi, gambaran garis patah biasanya jelas. Foto rontgen harus memenuhi beberapa syarat, yaitu letak patah tulang harus di pertengahan foto dan sinar harus menembus tempat ini secara tegek lurus karena foto rontgen merupakan foto gambar bayangan. Harus selalu dibuat dua lembar foto dengan arah yang saling tegak lurus. Pada tulang, panjang persendian proksimal maupun yang distal harus ikut di foto. Bila diperlukan, dibuat foto yang sama dari bagian anggota gerak yang sehat sebagai perbandingan. Pemeriksaan khusus seperti CT scan kadang diperlukan, misalnya dalam hal patah tulang vertebra dengan gejala neurologis.
2.4 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada fraktur tetap dimulai dari penilaian jalan napas (airway), proses pernapasan (breathing), dan sirkulasi (circulation), apakah terjadi syok atau tidak. Bila sudah dinyatakan tidak ada masalah lagi, baru dilakukan penatalaksanaan pada fraktur itu sendiri. Untuk frakturnya sendiri, prinsipnya adalah mengembalikan posisi patahan tulang ke posisi semula (reposisi) dan mempertahankan posisi itu
selama masa penyembuhan fraktur (imobilisasi). Reposisi yang dilakukan tidak harus mencapai keadaan sepenuhnya seperti semula karena tulang mempunyai kemampuan untuk menyesuaikan bentuknya kembali seperti bentuk semula (remodeling/proses swapugar). Kelayakan reposisi suatu dislokasi fragmen ditentukan oleh adanya dan besarnya dislokasi ad aksim, ad peripheriam, dan kum kontraktione, yang berupa rotasi, atau perpendekan. Secara umum, angulasi dalam bidang gerak sendi sampai kurang lebih 20-30 derajat akan dapat mengalami swapugar, sedangkan angulasi yang tidak dalam bidang gerak sendi tidak akan mengalaminya. Akan tetapi, rotasi antara 2 fragmen tidak pernah terkoreksi sendiri oleh proses swapugar. Ada tidaknya rotasi fragmen tidak dapat diketahui dari foto Rontgen, melainkan harus diketahui dari pemeriksaan klinis. Cara yang termudah untuk memeriksa rotasi ini adalah dengan membandingkan rotasi anggota yang patah dengan rotasi anggota yang sehat. Pemendekan anggota yang patah disebabkan oleh tarikan tonus otot sehingga fragmen patahan tulang berada sebelah menyebelah. Pemendekan anggota atas pada orang dewasa dan pemendekan pada anggota atas maupun bawah pada anak, umumnya tidak menimbulkan masalah.
Macam-macam cara untuk penanganan fraktur : 1. Proteksi tanpa reposisi dan imobilisasi
Digunakan pada penanganan fraktur dengan dislokasi fragmen patahan yang minimal atau dengan dislokasi yang tidak akan menyebabkan kecacatan di kemudian hari. Contoh cara ini adalah fraktur costa, fraktur clavicula pada anak, dan fraktur vertebra dengan kompresi minimal. 2. Imobilisasi dengan fiksasi
Dapat pula dilakukan imobilisasi luar tanpa reposisi, tetapi tetap memerlukan imobilisasi agar tidak terjadi dislokasi fragmen. Contoh cara ini adalah pengelolaan fraktur tungkai bawah tanpa dislokasi yang penting. 3. Reposisi dengan cara manipulasi diikuti dengan imobilisasi
Ini dilakukan pada fraktur dengan dislokasi fragmen yang berarti seperti pada fraktur radius distal.
4. Reposisi dengan traksi
Dilakukan secara terus menerus selama masa tertentu, misalnya beberapa minggu, dan kemudian diikuti dengan imobilisasi. Ini dilakukan pada fraktur yang bila direposisi secara manipulasi akan terdislokasi kembali di dalam gips. Cara ini dilakukan pada fraktur dengan otot yang kuat, misalnya fraktur femur. 5. Reposisi diikuti dengan imobilisasi dengan fiksasi luar
Untuk fiksasi fragmen patahan tulang, digunakan pin baja yang ditusukkan pada fragmen tulang, kemudian pin baja tadi disatukan secara kokoh dengan batangan logam di luar kulit. Alat ini dinamakan fiksator ekstern. 6. Reposisi secara non operatif diikuti dengan pemasangan fiksasi dalam pada tulang secara operatif
Misalnya reposisi fraktur collum femur. Fragmen direposisi secara nonoperatif dengan meja traksi, setelah tereposisi, dilakukan pemasangan pen ke dalam collum femur secara operatif. 7. Reposisi secara operatif diikuti dengan fiksasi patahan tulang dengan pemasangan fiksasi interna
Ini dilakukan misalnya, pada fraktur femur, tibia, humerus, atau lengan bawah. Fiksasi interna yang dipakai bisa berupa pen di dalam sumsum tulang panjang, bisa juga berupa plat dengan sekrup di permukaan tulang. Keuntungan reposisi secara operatif adalah bisa dicapai reposisi sempurna dan bila dipasang fiksasi interna yang kokoh, sesudah operasi tidak perlu lagi dipasang gips dan segera bisa dilakukan mobilisasi. Kerugiannya adalah reposisi secara operatif ini mengundang resiko infeksi tulang. 8. Eksisi fragmen fraktur dan menggantinya dengan prosthesis
Dilakukan pada fraktur collum femur. Caput femur dibuang secara operatif dan diganti dengan prostesis. Ini dilakukan pada orang tua yang patahan pada collum femur tidak dapat menyambung kembali.
pengelolaan fraktur terbuka perlu memperhatikan bahaya terjadinya infeksi, baik infeksi umum (bakteremia) maupun infeksi terbatas pada tulang yang bersangkutan (osteomyelitis). Untuk menghindarinya perlu ditekankan disini pentingnya pencegahan infeksi sejak awal pasien masuk rumah sakit,
yaitu perlu dilakukannya debridement yang adekuat sampai ke jaringan yang vital dan bersih. Diberikan pula antibiotik profilaksis selain imunisasi tetanus. Selain itu, lakukan fiksasi yang kokoh pada fragmen fraktur. Dalam hal ini, fiksasi dengan fiksator eksterna lebih baik daripada fiksasi interna.
2.5 Komplikasi
Komplikasi patah tulang dapat dibagi menjadi komplikasi segera, komplikasi dini, dan komplikasi lambat atau kemudian. Komplikasi segera terjadi pada saat terjadinya patah tulang atau segera setelahnya, komplikasi dini terjadi dalam beberapa hari setelah kejadian, dan komplikasi kemudian terjadi lama setelah patah tulang. Pada ketiganya dibagi lagi masing-masing menjadi komplikasi local dan umum.
Tabel 2.3 Komplikasi Fraktur Komplikasi Segera
- Lokal o
Kulit : abrasi, laserasi, penetrasi
o
Pembuluh darah : robek
o
Sistem saraf : sumsum tulang belakang, saraf tepi motorik dan sensorik
o
Cedera otot
o
Organ dalam : jantung, paru, hepar, limpa (pada fraktur kosta), kandung kemih (pada fraktur pelvis
- Umum
Komplikasi Dini
o
Rudapaksa multiple
o
Syok ; hemoragik, neurogenik
- Lokal o
Nekrosis
kulit,
gangrene,
sindrom
kompartemen, thrombosis vena, infeksi sebdi, osteomielitis umum o
Komplikasi Lama
ARDS, emboli paru, tetanus
- Lokal o
Sendi : ankilosis fibrosa, ankilosis osal
Tulang : gagal taut/taut lama/salah taut,
o
distrofi refleks, osteoporosis pascatrauma, gangguan
pertumbuhan,
osteomielitis,
patah tulang ulang o
Otot/tendo : penulangan otot, ruptur tendon
o
Saraf : kelumpuhan saraf lambat
- Umum o
Batu ginjal (akibat imobilisasi lama di tempat tidur)
