BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR
LAPORAN KASUS September 2015
ENDOFTALMITIS
Oleh : Iin Alfriani Amran S.Ked 10542 0187 10
PEMBIMBING : dr. Yuyun Rahayu Gobel, Sp.M
DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR 2015
KATA PENGANTAR
Assalamualaikum Wr. Wb. Puji syukur saya panjatkan ke khadirat Allah SWT, yang telah melimpahkan rahmat, taufik serta hidayahNya sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas laporan kasus ini dengan baik dan lancar. Tak lupa penulis mengucap shalawat dan salam kepada Nabi Muhammad SAW, beserta keluarga dan para sahabatnya yang telah menuntun kita kepada kebenaran dalam ajarannya. Penulisan laporan kasus ini yang berjudul Endoftalmitis merupakan salah satu tugas yang diberikan di stase mata pada program kepaniteraan klinik di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Makassar. Berbagai bentuk kesulitan yang penulis hadapi dalam pembuatan tugas ini tidak dapat dihadapi dan terlewati dengan mudah sehingga saya ucapkan terima kasih yang sebesarbesarnya kepada dr. Yuyun Rahayu Gobel, Sp.M, sebagai dosen pembimbing saya untuk tugas ini. Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu penulis masih mengharapkan kritik dan saran dari pembaca terutama teman sejawat untuk penyempurnaannya. Harapan penulis agar laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi semua pihak. Amin.
Wassalamualaikum Wr. Wb. Iin Alfriani Amran
LAPORAN KASUS
A. Identifikasi Pasien Nama
: Caddi Dg. Naba
Umur
: 69 tahun
Jenis Kelamin
: Laki laki
Alamat
: Pammase
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Petani
Tanggal masuk rumah sakit : 26 Agustus 2015 B. Anamnesis Tipe Anamnesis
: Autoanamnesis dan Alloanamnesis
Keluhan utama
:
Mata kiri terasa nyeri dan tidak dapat melihat. Anamnesis
: Pasien datang ke poliklinik mata dengan keluhan mata sebelah kiri nyeri,
merah dan kelopak mata kiri bengkak sejak 5 hari yang lalu sebelum datang ke poliklinik. Pasien mengaku mata kirinya terasa berair dan nyerinya semakin bertambah hingga menjalar sampai ke kepala. Pasien sempat muntah muntah sebelum akhirnya di antar ke poliklinik mata. Riwayat pernah tertusuk daun padi pada mata kiri ± 10 tahun yang lalu ( tahun 2005). Setelah itu penglihatan mata kiri pasien semakin memburuk, menjadi tidak dapat melihat. Pasien mengaku bagian mata kiri yang berwarna hitam berubah warna menjadi putih, lalu pasien berobat ke dr.Sp.M dan diberi obat tetes mata serta obat
minum. Keadaan pasien menjadi agak membaik tetapi pasien tetap tidak dapat melihat. Setelah dirasa membaik pasien tidak pernah melakukan kontrol lagi ke dokter (putus berobat) dan hari sabtu tanggal 22 Agustus 2015 pasien merasakan nyeri pada mata kirinya disertai bengkak dan berair. Pasien kemudian berobat ke RSUD Kab Gowa dan oleh dokter Sp.M disarankan rawat inap, kemudian dijadwalkan untuk operasi. Pasien diketahui memiliki riwayat penyakit TB paru.
C. Status Present Sakit sedang/ Composmentis Berat badan Tinggi badan IMT Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu Badan
: Tidak diukur : Tidak diukur : Tidak diukur : 140/90 mmHg : 68x/menit : 20x/menit : 36,5 °C
D. Status General Kepala
: Bentuk bulat, simetris, Rambut tidak mudah dicabut
Mata Leher Thoraks Pulmo Jantung Abdomen Ekstremitas
: : : : : : :
Lihat status oftalmologis Tidak ada pembesaran KGB dan nyeri tekan (-) Simetris kiri dan kana Bising + : Ronkhi basah kasar Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal
E. Status Lokalisasi Oftalmologis OD 20/80 Sentral
Kesegalah Arah Lunak perpalpasi
Visus Kedudukan
OS 0 Sentral
Pergerakan Bola Mata
Sde
TIO
Keras perpalpasi
Bentuk normal, edema (-) Normal, tumbuh teratur Hiperemi (-) Jernih Hiperemi (-) Normal Reguler Sentral, regular, 3 mm, reflek cahaya (+) Jernih
Palpebra Cilia Konjungtiva Kornea Sklera COA Iris Pupil Lensa
Edema (+) hiperemis (+) Sekret (+) Mix Injeksi (+), kemosis (+) Keruh (+), Infiltrate (+) , Ulkus (+) Hiperemi (+) atrofi (+) Hipopion (+) Sde Sde Sde
F. RESUME Tn. C, 69 tahun, dengan keluhan mata kiri terasa nyeri sejak 5 hari yang lalu. Keluhan tersebut disertai dengan mata yang tampak merah, membengkak. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran composmentis. Tekanan darah : 140/90mmHg, nadi: 68x/menit, frekuensi napas: 20x/menit, suhu:36,5 C. Pada pemeriksaan kepala didapatkan bentuk bulat, simetris, rambut tidak mudah dicabut. Pada pemeriksan mata Oculi sinistra (OS) : visus: 0, Kedudukan: sentral, Pergerakan bola mata: sulit dievaluasi, TIO : keras perpalpasi palpebra superior/ inferior: Edema dan Hiperemis, konjungtiva: mix injection dan kemosis, kornea: keruh berisi infiltrate dan ulkus, camera oculi anterior (COA): hipopion, iris: sulit dinilai, pupil: sulit dinilai, lensa: sulit dinilai. Oculi dekstra (OD): visus: 20/80, kedudukan ,pergerakan bola mata, palpebra, konjungtiva, kornea,
skelera, COA, iris, pupil dan lensa : dalam batas normal. Pada pemeriksaan leher tidak ditemukan adanya pembesaran KGB dan nyeri tekan, inspeksi thorax simetris kiri dan kanan, Auskultasi pulmo didapatkan bising ronkhi basa kasar. Pada pemeriksaan jantung, abdomen dan ekstremitas dalam batas normal. G. DIAGNOSA KLINIS OS Endoftalmitis
H. I.
PENATALAKSANAAN Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam/ iv Dexametason 1 amp/ 3 jam/ iv Ketorolac 1 amp/ 8 jam/ iv Ulsikur 1 amp/ 8 jam/ iv Manitol / 1 jam/ iv lanjut RL PROGNOSI Dubia ad malam
J.
DISKUSI Dilaporkan sebuah kasus seorang laki-laki 69 tahun dengan keluhan utama
mata kiri nyeri dan tidak bisa melihat. Pasien ini didiagnosis Endoftalmitis OS. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesis diketahui pasien mengeluh mata kiri merah dan nyeri disertai dengan penurunan penglihatan. Pasien juga mengeluh semakin hari nyeri pada mata kiri semakin bertambah dan mata kiri pasien akhirnya tidak dapat melihat lagi. Hal ini sesuai dengan kebanyakan kasus endoftalmitis dimana sering dijumpai adanya penurunan tajam penglihatan.3 Pasien mengaku bagian mata kiri yang berwarna hitam berubah menjadi berwarna putih. Dari pemeriksaan fisik status oftalmologis kiri didapatkan visus = 0, konjungtiva dan sklera hiperemis, kornea keruh dan terdapat hipopion. Hal ini sesuai
dengan gejala pada endoftalmitis. Endoftalmitis merupakan radang purulen pada seluruh jaringan intraokuler, disertai dengan terbentuknya abses di dalam badan kaca.3,4 Pada mata timbul gejala berupa mata sakit, merah, kelopak bengkak, refleks fundus hilang akibat adanya nanah di dalam badan kaca. Tajam penglihatan sangat menurun dan peningkatan TIO. Tekanan bola mata meningkat akibat massa supuratif yang tertumpuk di dalam bola mata.3 Pada Endoftalmitis terjadi infiltrasi dari sel-sel mononuclear, sel plasma, leukosit polimorfonuklear (PMN), yang mengakibatkan timbulnya infiltrat, yang tampak sebagai bercak berwarna kelabu, keruh dengan batas-batas tak jelas dan permukaan tidak licin, kemudian dapat terjadi kerusakan epitel dan timbullah ulkus.5 Pasien bekerja sebagai petani dan memiliki riwayat mata kiri pernah tertusuk daun pada sebelum akhirnya pasien tidak dapat melihat. Hal ini sesuai kepustakaan Penyebab terjadinya endoftalmitis adalah faktor eksogen, karena dari anamnesis yang dilakukan pasien mengaku ada riwayat trauma pada mata. bentuk endoftalmitis yang paling sering dijumpai adalah endoftalmitis infeksi jamur yang masuk bersama trauma tembus (eksogen).5 Pasien memiliki riwayat KP , dimana secara Endogen, endoftalmitis dapat terjadi melalui penyebaran bakteri lewat aliran darah atau jamur saat septikemia.5 Pada pasien ini penyebab terjadinya endoftalmitis adalah faktor eksogen dan endogen, karena dari anamnesis yang dilakukan pasien mengaku ada riwayat trauma pada mata dan memiliki riwayat KP. Penanganan untuk endoftalmitis adalah dengan terapi antibiotik dan terapi suportif
1,2
. Terapi antibiotik yang diberikan adalah injeksi ceftriaxone 1 gr setiap
12 jam. Selain itu sebagai anti inflamasi diberikan injeksi dexamethason.
Dexamethason merupakan adrenokortikosteroid yang mempunyai aktifitas anti inflamasi, anti alergi, hurmonal dan efekmetabolik.5 Injeksi ketorolac 1 ampul setiap 8 jam sebagai anti analgetik, selain itu ketorolac memberikan efek anti inflamasi menghambat migrasi leukosit polimorfonuklear dan makrofag ke tempat peradangan. Manitol 20% diberikan pre operasi untuk menurunkan TIO ( Tekanan Intra Okuler).7 Sebagai terapi suportif diberikan Ulsikur sebagai sebagai cytoprotektor terhadap mukosa lambung penderita endoftalmitis akibat efek samping pemberian obat terapi lain. 6 Pada kasus ini direncanakan dilakukan OS Eviserasi. Eviserasi untuk mengurangi rasa nyeri pada mata penderita (terapeutik) dan juga untuk tujuan kosmetik. Untuk eviserasi bulbi dilakukan pada mata dengan panoftalmitis dan endoftalmitis berat. Pasien pada kasus ini mempunyai prognosis dubia ad malam karena pasien tersebut sudah mengalami kebutaan. Dengan terapi yang optimal sekalipun, endoftalmitis memiliki prognosis yang buruk.4 Prognosis penderita endoftalmitis tergantung dari kondisi imunitas penderita, durasi dari endoftalmitis, virulensi bakteri, jangka waktu infeksi sampai penatalaksanaan. Pada kasus ini, prognosis pasien dubia ad malam karena mengingat umur penderita yang sudah cukup tua.2
TINJAUAN PUSTAKA ENDOFTALMITIS A. PENDAHULUAN Endoftalmitis termasuk kegawatdaruratan dalam bidang oftalmologi meskipun bukan 5 besar penyebab terjadinya kebutaan. Endoftalmitis merupakan peradangan berat dalam bola mata, biasanya akibat infeksi setelah trauma atau bedah atau endogen akibat sepsis. Berbentuk radang supuratif di dalam rongga mata dan struktur didalamnya. Peradangan supuratif didalam bola mata akan memberikan abses didalam badan kaca. Penyebab endoftalmitis supuratif adalah kuman dan jamur yang masuk bersama trauma tembus (eksogen) atau sistemik melalui peredaran darah (endogen).1,2,3
Endoftalmitis
jarang
ditemukan
namun
merupakan
komplikasi
yang
membahayakan. Endoftalmitis sering terjadi setelah trauma pada mata termasuk setelah dilakukannya operasi mata yang merupakan faktor risiko masuknya mikroorganisme ke dalam mata. Mikroorganisme ini menyebabkan infeksi intraokuler yang disebut endoftalmitis.1,2 Diagnosis endoftalmitis selalu berdasarkan kondisi klinis. Ini biasanya ditandai dengan edema palpebra, kongesti konjungtiva, dan hipopion atau eksudat pada COA. Visus menurun bahkan dapat menjadi hilang. Karena hasil pengobatan akhir sangat tergantung pada diagnosis awal, maka penting untuk melakukan diagnosis sedini mungkin. Pengobatan bukan untuk mengobati visusnya, karena visus tidak dapat diperbaiki lagi. Cara yang paling muktahir dalam pengobatan endoftalmitis adalah dengan melakukan vitrektomi atau Eviserasi.1,2
B. ANATOMI dan FISIOLOGI VITREOUS HUMOUR Vitreous humour atau badan kaca menempati daerah belakang lensa. Struktur ini merupakan gel transparan yang terdiri atas air (lebih kurang 99%), sedikit kolagen, dan molekul asam hialuronat yang sangat terhidrasi. Badan vitreous mengandung sangat sedikit sel yang menyintesis kolagen dan asam hialuronat. Berfungsi mengisi ruang untuk meneruskan sinar dari lensa. Kebeningan badan vitreous disebabkan tidak terdapatnya pembuluh darah dan sel. Pada pemeriksaan tidak terdapatnya kekeruhan badan vitreous akan memudahkan melihat bagian retina pada pemeriksaan oftamoskopi.8
Gambar 1 anatomi penampang sagital bola mata C. DEFENISI Endoftalmitis merupakan peradangan berat dalam bola mata, biasanya akibat infeksi setelah trauma atau bedah, atau endogen akibat sepsis. Berbentuk radang supuratif di dalam rongga mata dan struktur di dalamnya peradangan supuratif di dalam bola mata akan memberikan abses di dalam badan kaca.9 D. ETIOLOGI
Endoftalmitis Endogen Endoftalmitis endogen terjadi akibat penyebaran bakteri, jamur atau parasit dari fokus infeksi di dalam tubuh yang menyebar secara hematogen atau akibat penyakit sistemik lainnya, misalnya endocarditis.
Endoftalmitis Eksogen Endoftalmitis eksogen dapat terjadi akibat trauma tembus, infeksi sekunder dan komplikasi yang terjadi pada tindakan pembedahan yang membuka bola mata. Bakteri yang sering merupakan penyebab adalah stafilokok, streptokok, pneumokok, pseudomonas, dan basil sublitis.
Endoftalmitis
Fakoanafilaktik
Endoftalmitis
fakoanalitik
merupakan
endoftalmitis unilateral atau bilateral yang merupakan reaksi uvea granulomatosa terhadap lensa yang mengalami ruptur. Merupakan suatu penyakit autoimun terhadap jaringan tubuh, tidak mengenal jaringan lensa yang tidak terletak di dalam kapsul. Tubuh membentuk antibodi terhadap lensa sehingga terjadi reaksi antigen antibodi yang akan menimbulkan gejala endotalmitis fakoanafilaktik.9
E.
EPIDEMIOLOGI
Endophthalmitis endogen jarang terjadi, hanya terjadi pada 2-15% dari semua kasus endophthalmitis. Kejadian rata-rata tahunan adalah sekitar 5 per 10.000 pasien yang dirawat. Dalam beberapa kasus, mata kanan dua kali lebih mungkin terinfeksi sebagai mata kiri, mungkin karena lokasinya yang lebih proksimal untuk mengarahkan aliran darah ke arteri karotid kanan. Sejak tahun 1980, infeksi Candida dilaporkan pada pengguna narkoba suntik telah meningkat. Jumlah orang yang beresiko mungkin meningkat karena penyebaran AIDS, sering menggunakan obat imunosupresif, dan lebih banyak prosedur invasif (misalnya, transplantasi sumsum tulang). Sebagian besar kasus endophthalmitis eksogen (sekitar 60%) terjadi setelah operasi intraokular. Ketika operasi merupakan penyebab timbulnya infeksi, endophthalmitis biasanya dimulai dalam waktu 1 minggu setelah operasi. Di Amerika Serikat, endophthalmitis postcataract merupakan bentuk yang paling umum, dengan sekitar 0,1-0,3% dari operasi menimbulkan komplikasi ini, yang telah meningkat selama beberapa tahun terakhir. Walaupun ini adalah persentase kecil, sejumlah besar operasi katarak yang dilakukan setiap tahun memungkinkan untuk terjadinya infeksi ini lebih tinggi. Post traumatic Endophthalmitis terjadi pada 4-13% dari semua cedera penetrasi okular. Insiden endophthalmitis dengan cedera yang menyebabkan perforasi pada bola mata di pedesaan lebih tinggi bila dibandingkan dengan daerah perkotaan. Keterlambatan dalam perbaikan luka tembus pada bola mata berkorelasi dengan peningkatan resiko berkembangnya endophthalmitis. Kejadian endophthalmitis yang disebabkan oleh benda asing intraokular adalah 7-31%. 10 F.
PATOFISIOLOGI
Dalam keadaan normal, sawar darah-mata (blood-ocular barrier) memberikan ketahanan alami terhadap serangan dari mikroorganisme. Dalam endophthalmitis endogen, mikroorganisme yang melalui darah menembus sawar darah-mata baik oleh invasi langsung (misalnya, emboli septik) atau oleh perubahan dalam endotelium vaskular yang disebabkan oleh substrat yang dilepaskan selama infeksi. Kerusakan jaringan intraokular dapat juga disebabkan oleh invasi langsung oleh mikroorganisme dan atau dari mediator inflamasi dari respon kekebalan. Endophthalmitis dapat terlihat nodul putih yang halus pada kapsul lensa, iris, retina, atau koroid. Hal ini juga dapat timbul pada peradangan semua jaringan okular, mengarah kepada eksudat purulen yang memenuhi bola mata. Selain itu, peradangan dapat menyebar ke jaringan lunak orbital. Setiap prosedur operasi yang mengganggu integritas bola mata dapat menyebabkan endophthalmitis eksogen.10 Secara rinci, patofisiologi dari endoftalmitis dapat diakibatkan dengan mekanisme sebagai berikut11 : 1. Endoftalmitis Eksogen Infeksi purulent yang terjadi disebabkan karena infeksi eksogen yang diikuti oleh cedera yang mengakibatkan perforasi, perforasi dari ulkus kornea yang terinfeksi atau akibat infeksi luka post-operasi diikuti oleh operasi intraokuler. Organisme yang biasanya terdapat pada konjungtiva, palpebra atau pada alis mata biasanya merupakan penyabab pada endoftalmitis post-operatif. Sebagian besar kasus dari endoftalmitis eksogen terjadi paska operasi atau setelah trauma terhadap mata. Bakteri gram positif merupakan penyabab utama, dengan angka kejadian hampir 90% dari setiap kasus dan merupakan flora normal dari konjungtiva. 2. Endoftalmitis Endogen
Dalam endophthalmitis endogen, mikroorganisme yang melalui darah (terlihat pada pasien yang bacteremic dalam situasi seperti endokarditis) menembus sawar darah-mata baik oleh invasi langsung (misalnya, emboli septik) atau oleh perubahan dalam endotelium vaskular yang disebabkan oleh substrat yang dilepaskan selama infeksi. Kerusakan jaringan intraokular dapat juga disebabkan oleh invasi langsung oleh mikroorganisme dan / atau dari mediator inflamasi dari respon kekebalan. Hal-hal bakteremia tersebut dapat terjadi pula pada infeksi caries gigi dan perperal sepsis. Individu yang mempunyai faktor resiko
menjadi endoftalmitis endogen
biasanya memiliki faktor komorbid seperi diabetes mellitus, gagal ginjal gangguan katup jantung, SLE, AIDS, leukemia dan kondisi keganasan lainya. Prosedur invasif dapat menyebabkan bakteremia seperti hemodialisis, kateter urin, endoskopi gastrointestinal, tindakan kedokteran gigi juga dapat menyebabkan endoftalmitis. Infeksi jamur dapat terjadi sampai dengan 50% pada semua kasus endoftalmitis endogen, C.albicans merupakan salah satu patogen yang tersering. Pada penyebab bakteri, S.aureus merupakan bakteri gram positif yang biasanya diikuti oleh penyakit sistemik yang kronis, seperti diabetes mellitus atau gagal ginjal.9,10 G.
MANIFESTASI KLINIK
Gambar 2. Endoftalmitis
Dalam menegakkan diagnosis, anamnesis dan pemeriksaan fisik merupakan modal utama bagi seorang dokter umum untuk meneggak diagnosis. Pada anamnesis, dapat ditemukan gejala sebagai berikut10 :
Endoftalmitis bakteri biasanya menimbulkan
gejala berupa nyeri yang akut,
kemerahan pada mata, pembengkakan, dan penurunan visus. Pada beberapa bakteri (misalnya, Propionibacterium acnes) dapat menyebabkan radang kronis dengan gejala ringan. Organisme ini adalah flora kulit yang khas dan biasanya masuk pada saat operasi intraokular.
Endophthalmitis jamur akan menimbulkan gejala selama beberapa hari sampai minggu. Gejala sering penglihatan kabur, rasa nyeri, dan penurunan visus. Riwayat trauma tembus dengan tanaman atau benda asing yang terkontaminasi dengan tanah mungkin sering diperoleh. Individu dengan infeksi Candida akan timbul demam tinggi, disusul beberapa hari kemudian dengan gejala okular. Demam persistent yang tidak diketahui dapat dikaitkan dengan infeksi jamur.
Riwayat operasi mata, trauma mata, atau bekerja dalam industri sering ditemukan. Dalam kasus endophthalmitis pascaoperasi, infeksi paling sering terjadi setelah pembedahan (misalnya, pada minggu pertama), tetapi mungkin terjadi bulan atau tahun kemudian seperti dalam kasus P.acnes.11
Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan dari pemeriksaan visus, inspeksi struktur luar mata, ophthalmoscope, pemeriksaan fundus dan pemeriksaan slit lamp. Pemeriksaan fisk yang dapat ditemukan pada pasien dengan endoftalmitis diantaranya adalah :
Kelopak mata bengkak dan eritema
Konjungtiva tampak chemosis
Kornea edema, keruh, tampak infiltrate
Hypopion (lapisan sel-sel inflamasi dan eksudat di camera oculi anterior)
Iris odem dan keruh
Pupil tampak “yellow reflex” akibat eksudat purulent pada corpus vitreum
Eksudat pada vitreus
TIO meningkat atau menurun.TIO meningkat pada fase awal, namun pada kasus yang berat, prosesus siliaris mungkin dapat mengalami kerusakan dan mengakibatkan penurunan tekanan intraokuler.
Tepi luka menjadi berwarna kuning atau nekrosis11
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG Karena endophtalmitis adalah penyakit yang serius dan menyebabkan gangguan
penglihatan,
maka
harus
dapat
diagnosa
dini
dan
dilakukan
penatalaksanaan yang tepat untuk mencegah terjadinya kebutaan yang merupakan resiko yang paling ditakuti. Prosedur diagnosis yang harus dilakukan adalah :
Ophthalmological evaluation Pemeriksaan tajam penglihatan
Tonometri untuk memeriksa tekanan bola mata
Pemeriksaan funduskopi
Memeriksa kedua mata dengan slit lamp biomicroscopy2,3 I. KLASIFIKASI ENDOFTALMITIS 1. Endoftalmitis Eksogen 1.a Endoftalmitis Post-operatif akut a. Endoftalmitis Akut Pasca Bedah Katarak Merupakan bentuk yang paling sering dari endoftalmitis, dan hampir selalu disebabkan oleh infeksi bakteri. Tanda-tanda infeksi dapat muncul dalam waktu
satu sampai dengan enam minggu dari operasi. Namun, dalam 75-80% kasus muncul di minggu pertama pasca operasi. Sekitar 56-90% dari bakteri yang menyebabkan endoftalmitis akut adalah gram positif, dimana yang paling sering adalah Staphylococcus epidermis, Staphylococcus aureus dan Streptococcus. Pada pasien dengan endoftalmitis akut pasca operasi biasa ditemui Injeksi silier, hilangnya reflek fundus, hipopion, pembengkakan kelopak mata, fotofobia, penurunan visus dan kekeruhan vitreus.12,13
b Endoftalmitis Pasca Operasi Filtrasi Antiglaukoma Diantara semua kasus endoftalmitis pasca operasi, komplikasi ini terjadi pasca operasi filtrasi antiglaukoma yang terjadi sebanyak 10% dari kasus. Dari total jumlah kasus dengan operasi filtrasi antiglaukoma, endoftalmitis terjadi dalam persentase yang sama seperti di Katarak (0,1%). Trabeculectomy dan trepanotrabeculectomy, sebagai metode yang tersering, membentuk
filtrasi
fistula yang mengarahkan cairan ke ruang bawah konjungtiva. Akumulasi cairan ini memungkinkan menjadi tempat peradangan yang dapat disebabkan oleh inokulasi bakteri selama operasi, atau bisa terjadi selama periode pasca operasi. Tanda-tanda endoftalmitis muncul empat minggu setelah operasi pada 19% pasien, atau bahkan kemudian dalam sebagian besar kasus. Infeksi juga dapat terjadi satu tahun berikutnya setelah operasi. Manfestasi klinis yang terjadi sangat mirip dengan salah satu endoftalmitis akut dengan tanda-tanda kumpulan pus di
tempat akumulasi cairan dan kerusakan nekrotik dari sclera sebagai konsekuensi dari efek toksik. Bakteri penyebab paling umum adalah jenis Streptococcus dan Staphylococcus aureus, disamping itu Haemophilus influenza juga menjadi salah satu penyebabnya.13,14 1.b Endoftalmitis Post-operatif kronis a. Endoftalmitis Pseudofaki Kronik Endoftalmitis pseudofaki kronik biasanya berkembang empat minggu hingga enam minggu. Biasanya, keluhan pasien ringan dengan tanda-tanda mata merah, penurunan ketajaman visus dan adanya fotofobia. Sedangkan tanda-tanda yang dapat ditemui yaitu adanya eksudat serosa dan fibrinous dari berbagai derajat dapat diamati, dihubungkan dengan adanya hipopion dan tanda-tanda moderat dari kekeruhan dan opacity dalam vitreous body. Salah satu yang khas dari endoftalmitis pseudofaki kronik adalah adanya plak kapsul putih dan secara proporsional tingkat kekeruhan badan vitreous yang lebih rendah dibandingkan dengan endophthalmitis akut. Hal ini dianggap bahwa penyebab endoftalmitis pseudofaki kronik adalah adanya beberapa bakteri yang memiliki virulensi rendah, dengan tanda-tanda inflammation yang berjalan lambat. Frekuensi paling sering yang menjadi penyebab dari chronic endiphthalmitis adalah Propionibacterium acnes dan Corynebacterium species.13,14
Gambar.Endoftalmitis Pseudofaki Kronik 1.c Endoftalmitis Post-traumatik a. Endoftalmitis Pasca Trauma Setelah terjadinya cedera mata, endoftalmitis terjadi dalam persentase tinggi (20%), terutama jika cedera ini terkait dengan adanya benda asing intraokular.
Dengan temuan klinis berupa luka perforasi, infeksi berkembang sangat cepat. Tanda-tanda infeksi biasanya berkembang segera setelah cedera, tapi biasanya diikuti oleh reaksi post-traumatic jaringan mata yang rusak. Informasi yang sangat penting dalam anamnesis adalah apakah pasien berasal dari lingkungan pedesaan atau perkotaan, cedera di lingkungan pedesaan lebih sering diikuti oleh endoftalmitis (30%) dibandingkan dengan pasien dari lingkungan perkotaan. (11%). Secara klinis, Endoftalmitis pasca-trauma ditandai dengan rasa sakit, hiperemi ciliary, gambaran hipopion dan kekeruhan pada vitreous body. Dalam kasus endoftalmitis pasca-trauma, agen causative paling umum adalah bakteri dari kelompok Bacillus dan Staphylococcus. Dalam Endoftalmitis post-traumatik, khususnya dengan masuknya benda asing, sangat
penting untuk dilakukan
vitrekomi sesegera mungkin, dengan membuang benda asing intraokular dan aplikasi terapi antibiotik yang tepat.14 2. Endoftalmitis Endogen 2.a Endoftalmitis Bakterial Pada bentuk endoftalmitis ini tidak ada riwayat operasi mata ataupun trauma mata. Biasanya ada beberapa penyakit sistemik yang mempengaruhi, baik melalui penurunan mekanisme pertahanan host atau adanya fokus sebagai tempat potensial terjadinya infeksi. Dalam kelompok ini penyebab tersering adalah; adanya septicaemia, pasien dengan imunitas lemah, penggunaan catethers dan Kanula intravena kronis. Agen bakteri yang biasanya menyebabkan endoftalmitis endogen adalah Staphylococcus aureus, Escherichia coli dan spesies Streptococcus. Namun, agen yang paling sering menyebabkan Endoftalmitis endogen adalah jamur (62%), gram positive bakteri (33%), dan gram negatif bakteri dalam 5% dari kasus. 14
Gambar .Endoftalmitis Endogen
2.b Fungal endoftalmitis Fungal endoftalmitis dapat berkembang melalui mekanisme endogen setelah beberapa trauma atau prosedur bedah dengan inokulasi langsung ke ruang anterior atau vitreous body, atau transmisi secara hematogen dalam bentuk candidemia. Tidak seperti fungal chorioretinitis yang disebabkan oleh kandidiasis, yang disertai dengan tanda peradangan minimal pada vitreous body, fungal endoftalmitis merupakan penyakit serius dengan karakteristik tanda-tanda endoftalmitis akut.13,14
Gambar . Fungal Endoftalmitis J. DIAGNOSIS BANDING Panoftalmitis Panoftalmitis merupakan peradangan seluruh bola mata termasuk sklera dan kapsul Tenon sehingga bola mata merupakan rongga abses. Infeksi kedalam bola mata dapat melalui peredaran darah (endogen) atau perforasi bola mata dan akibat tukak kornea perforasi (eksogen). Umumnya pasien datang dengan keluhan demam, sakit kepala dan kadangkadang muntah, rasa nyeri, mata merah, kelopak mata bengkak atau edem, serta terdapat penurunan tajam penglihatan. Pada pemeriksaan fisik dapata ditemukan injeksi konjungtiva dan siliar yang hebat, chemosis konjungtiva selalu ada dan kornea tampak keruh. Pupil mengecil permanen, pada COA sering terdapat hipopion dan adanya peningkatan tekanan intraokuler. Oleh karena adanya radang pada kapsul tenon akan mengakibatkan terbatasnya gerakan bola mata. Bila panoftalmitis akibat bakteri maka perjalanan penyakit cepat dan berat, sedang bila akibat jamur perjalanan penyakit perlahan-lahan dan gejala terlihat beberapa minggu setelah infeksi. Pengobatan panoftalmitis ialah dengan antibiotic dosis tinggi dan bila gejala radang sangat berat dilakukan segera eviserasi isi bola mata. Penyulit panoftalmitis dapat membentuk jaringan granulasi disertai vaskularisasi dari koroid. Panoftalmitis dapat berakhir dengan terbentuknya jaringan fibrosis yang akan mengakibatkan ftisis bulbi.1 K. PENATALAKSANAAN Tatalaksana endoftalmitis dilakukan di ruang gawat darurat. Jika telah didiagnosis atau diduga kuat endoftalmitis, pasien harus dirujuk segera ke spesialis mata untuk evaluasi lebih lanjut. Tatalaksana diberikan berdasarkan penyebab
endoftalmitis. Pada endoftalmitis endogen, terapi antibiotik yang tepat adalah kunci keberhasilan tatalaksana. Endoftalmitis endogen responsif terhadap pemberian antibiotik intravena, sedangkan pada endoftalmitis eksogen tidak selalu perlu diberikan antibiotik. Antibiotik sistemik juga diberikan untuk membunuh fokus infeksi yang jauh dan mencegah berlanjutnya bakteremia, dengan demikian mengurangi kemungkinan endoftalmitis pada mata lainnya. Terapi parenteral tidak diperlukan pada endoftalmitis pasca operasi kecuali ada bukti infeksi di luar bola mata. Pada endoftalmitis bentuk lain, perlu diberikan antibiotik spektrum luas bila kultur positif.8 Antibiotik empirik spektrum luas yang digunakan adalah vankomisin dan aminoglikosida atau sefalosporin generasi tiga. Sefalosporin generasi tiga mampu mempenetrasi jaringan okular dan efektif terhadap bakteri Gram negatif. Injeksi antibiotik intravena telah merevolusi tatalaksana endoftalmitis eksogen namun pada kasus endoftalmitis endogen, keefektifannya masih kontroversial. Demikian juga intervensi bedah, seperti vitrektomi, dilakukan pada endoftalmitis pasca operasi dan pasca trauma tapi kegunaannya pada kasus endogen diperdebatkan. Sumber infeksi dapat digunakan sebagai pedoman pemilihan antibiotik. Pada kasus dengan riwayat infeksi gastrointestinal atau genitourinaria, antibiotik pilihannya adalah sefalosporin generasi dua atau tiga dan aminoglikosida. Vankomisin digunakan untuk penyalahguna obat untuk mengatasi kemungkinan infeksi Bacillus. Bila sumber infeksinya diperkirakan luka, digunakan oksasilin atau sefalosporin generasi pertama. Jika anamnesis pasien, pewarnaan, atau kultur mengarah pada infeksi jamur, rejimen obat harus menyertakan amfoterisin B, flukonazol, atau itrakonazol. Intervensi bedah disarankan terutama untuk pasien yang terinfeksi organisme virulen, visus 20/400 atau kurang, atau keterlibatan vitreus berat. Kadang endoftalmitis posterior difus atau panoftalmitis menyebabkan kebutaan meski telah ditatalaksana dengan baik, namun vitrektomi dan antibiotik intravitreal mencegah atrofi okular atau keharusan enukleasi. Beberapa kerusakan berhubungan dengan mediator inflamasi. Steroid seperti deksametason diberikan intravitreal, meskipun perannya belum jelas. Secara empiris, steroid topikal diberikan pada pasien dengan endoftalmitis fokal anterior atau difus untuk mencegah komplikasi seperti glaukoma dan sinekiae.8 Pada kasus-kasus yang sudah berat biasanya diperlukan penatalaksanaan secara operatif seperti : 1. Virectomy
Vitrectomy adalah tindakan bedah dalam terapi endophthalmitis. Bedah debridemen rongga vitreous terinfeksi menghilangkan bakteri, sel-sel inflamasi, dan zat beracun lainnya untuk memfasilitasi difusi vitreal, untuk menghapus membran vitreous yang dapat menyebabkan ablasio retina, dan membantu pemulihan penglihatan. Endophthalmitis vitrectomy Study (EVS) menunjukkan bahwa di mata dengan akut endophthalmitis operasi postcataract dan lebih baik dari visi persepsi cahaya. Vitrectomy juga memainkan peran penting dalam pengelolaan endoftalmitis yang tidak responsif terhadap terapi medikamentosa.6,7 2. Enukleasi Enukleasi bulbi merupakan tindakan pembedahan mengeluarkan bola mata dengan melepas dan memotong jaringan yang mengikatnya didalam rongga orbita. Jaringan yang dipotong adalah seluruh otot penggerak mata, saraf optik dan melepaskan conjungtiva dari bola mata. Enukleasi bulbi biasanya
dilakukan
pada
keganasan
intraokular,
mata
yang
dapat
menimbulkan oftalmia simpatika, mata yang tidak berfungsi dan memberikan keluhan rasa sakit, endophthalmitis supuratif dan pthisis. Biasanya pasien setelah enukleasi bulbi diberi mata palsu atau protesis.
L. PENCEGAHAN Pencegahan endoftalmitis meliputi kebiasaan hidup yang baik sehingga terhindar dari mikroorganisme yang pathogen.
Jika pernah mengalami operasi katarak, pencegahan resiko terjadinya infeksi dengan cara mengikuti instruksi dokter tentang perawatan mata setelah operasi dan juga kontrol yang teratur ke dokter mata untuk mengetahui perkembangan perbaikan mata setelah operasi.
Untuk mencegah endoftalmitis yang disebabkan karena trauma mata, gunakan pelindung mata di tempat kerja dan saat berolahraga berat. Kacamata pelindung
atau helm dapat melindungi dari terjadinya trauma pada mata di tempat kerja.9 M. KOMPLIKASI Komplikasi yang paling sering terjadi adalah meluasnya peradangan sehingga mengenai ketigalapisan mata (retina, koroid, sklera) dan badan kaca sehingga terjadilah panoftalmitis. Selain itu komplikasi lainnya dapat berupa vitreous hemoragik, endoftalmitis rekuren, ablasio retina, dan glaukoma sekunder.9 N. PROGNOSIS Prognosis endoftalmitis bervariasi tergantung pada tingat keparahan infeksi, organisme yang terlibat dan jumlah kerusakan mata menopang dari peradangan dan jaringan parut. Kasus ringan endoftalmitis dapat memiliki hasil visual yang sangat baik. Kasus yang parah dapat menyebabkan tidak hanya dalam kehilangan penglihatan, tapi akhirnya hilang seluruh mata. Fungsi penglihatan pada pasien endoftalmitis sangat tergantung pada kecepatan diagnosis dan tatalaksana. Prognosisnya sangat bervariasi tergantung penyebab. Prognosis endoftalmitis sangat buruk terutama bila disebabkan jamur atau parasit. Faktor prognosis terpenting adalah visus pada saat diagnosis dan agen penyebab. Prognosis endoftalmitis endogen secara umum lebih buruk dari eksogen karena jenis organisme yang menyebabkan endoftalmitis endogen biasanya lebih virulen.10
PENUTUP
Telah dilaporkan kasus endoftalmitis oculi sinistra pada seorang laki-laki usia 69 tahun yang datang ke poliklinik di bagian mata RSUD Syekh Yusuf Kab. Gowa. Diagnosis
ditegakkan berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik, yaitu keluhan mata kiri nyeri dan merah dan pandangan mata kabur secara tiba-tiba setelah pasien tertusuk daun padi. Pada pemeriksaan fisik ditemukan konjungtiva hiperemia, kornea keruh, sklera yang hiperemis dan camera okuli anterior dangkal dan berisi hipopion. Pasien pada kasus ini mempunyai prognosis dubia ad malam karena pasien tersebut sudah mengalami kebutaan. Dengan terapi yang optimal sekalipun, endoftalmitis memiliki prognosis yang buruk. Karena pada kasus ini endoftalmitis sudah berat maka tidakan yang dilakukan yaitu Eviserasi.
DAFTAR PUSTAKA 1. Ilyas, S. Mata merah dengan penglihatan turun mendadak. Dalam: Ilmu Penyakit Mata. Edisi Ketiga. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2009: Hal 175-176
2. Christiana. Endoftalmitis. Available at: http://cpddokter.com/ home/index2.php?option=com_content&do_pdf=1&id=1661: Accesed 2015, September 5. 3. Rooseno, D. Endoftalmitis. Available at: http://www.scribd.com/ doc/44504681/endoftalmitis. Accesed 2015, September 5.
4. Ehlers, J., Shah, C,. Postoperative endophtalmitis. Dalam: The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease. Fifth Edition. Philadelphia: Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins; 2005.
5. Suhardjo, Hartono. Ilmu Kesehatan Mata. Bagian Ilmu Penyakit Mata : Fakultas kedokteran Gadjah Mada. Yogyakarta ED 1st. 2007 6. Isiantoro, H., Gan, V. Amnioglikosid. Dalam: Farmakologi dan Terapi. Edisi 5. Jakarta: Fakultas Kedokteran Indonesia; 2007: Hal. 705-717 7. Suherman, S., Ascobat, P. Adrenokortikotropin, adrenokortikosteroid, analogsintetik dan antagonisnya. Dalam: Farmakologi dan Terapi. Edisi 5. Jakarta: Fakultas Kedokteran Indonesia; 2007: Hal.496-516. 8. Radnansuk. Bedah Mata. Available at http://pintersains.blogspot.com/2010/10/mata-bagian-1.html?m=1. Accesed 2015, september 8 9. Ilyas HS. Penuntun ilmu penyakit mata. Edisi Ketiga. Jakarta: Balai penerbit 2010.h..175-7. 10. Kalamalarajah S, Silvestri G, Sharma N. Surveillance of endophthalmitis following cataract surgery in the UK. Eye 2004; 18:6: 580-7.
11. Khurana AK. Comprehensive ophthalmology. 4th ed. Anshan publishers 2007.346352.
12. Ojaimi Elvis and David T Wong. Treatment.University of Toronto.2013
Endophthalmitis,
Prevention
and
13. Hatch WV, Cernat G, Wong D, Devenyi R, Bell CM. Risk factors for acute endophthalmitis after cataract surgery: a population-based study. Ophthalmology 2009;116(3):425-30.
14. Cooper Ba, Holekamp Nm, Bohigian G, Thompson PA. Case- control study of endophthalmitis after cataract surgery comparing scleral and corneal wounds. Am J Ophtalmol 2003; 136: 300-5.
