Laporan Kasus Dokep Ela Paling Baru

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. Y DENGAN IMA ( INFARK MIOKARD AKUT ) DIRUANG A5 ( UNIT PENYAKIT JANTUNG ) RS. Dr KARIADI SEMARANG

Disusun oleh :

Agida De Argarinta Deni Ristanto Laila Isna K Rusdiana Indrawati

POLITEKNIK POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEMARANG 2011

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. Y DENGAN IMA DI RUANG A5 ( UNIT PENYAKIT JANTUNG ) RS Dr. KARIADI SEMARANG

PENGKAJIAN Tanggal masuk Jam

: 30 Juli 2011

: 09.19 WIB

Praktikan NIM

Ruang

:

:

: A5 ( UPJ )

No. Reg.

: 846817

Identitas

Nama pasien

: Tn. Y

Umur

: 67 tahun

Jenis kelamin

: laki- laki

Suku/ bangsa

: Jawa/ Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Pensiunan

Alamat: Kintelan No : 110, RT 01 RW 02, Bendungan, Gajah Mungkur, Semarang MRS MRS : 30 30 Jul Julii 2011 2011,, Jam Jam 09.19 09.19 WIB WIB Tgl. Pengka gkajian

: 2 Agust ustus 2011, Jam 11.0 1.00 WIB

Penanggung Jawab

Nama

: Ny. T

Umur

: 65 tahun

Hubun Hubungan gan dg pasi pasien en : Ist Istri ri Suku/ bangsa

: Jawa/ Indonesia

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alam Alamat at

: Kin Kinttelan elan No : 110, 110, RT 01 RW 02, 02, Ben Bendu dung ngan an,, Gaj Gajah ah Mung Mungku kur, r, Semarang

Catatan Masuk

Pasien masuk ke ruang gawat darurat d arurat Rumah Sakit Karyadi Semarang pada tanggal 30 Juli 2011 jam 09.19 WIB dengan dibawa keluarganya. Keluhan Utama

Pasien mengeluhkan sesak nafas dan nyeri dada yang menjalar ke leher, punggung, dan lengan kirinya secara tiba-tiba. 1.1 Riwayat Keperawatan Keperawatan

1.1.1 1.1.1

Riwa Riwaya yatt Per Peraw awat atan an Seka Sekara rang ng 2 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh sesak nafas, sesak nafas tiba – tiba. Pasien tidak mengeluhkan adanya batuk maupun panas. Pasien mengalami mual serta muntah bercampur lendir 3 kali sehari setiap makan atau minum. Pasien ketika masuk rumah sakit juga mengalami nyeri dada yang menjalar ke daerah leher, punggung, dan lengan kirinya. Pasien merasa seperti ditindih dengan beban yang berat, nyeri kepala ( + ) Sebelu Sebelum m dialih dialih rawat rawat di ruang ruang unit unit penyaki penyakitt jantun jantung, g, pasien pasien telah telah menjal menjalani ani perawatan di Ruang Gawat Darurat pada tanggal 30 Juli 2011 jam 09.19 WIB. Pasien mendapatkan therapi Digoxin 2 x ½ tab, Furosemid 2 x 40 mg, Captopril 2 x 6,25 mg, infus NaCl 0,9 % drip heparin 5000 unit/ jam, dan O2 3 liter/ menit. Terapi tanggal 31 Juli 2011 Digoxin 2 x ½ tab, Furosemid 2 x 40 mg, Captopril 2 x 6,25 mg, infus NaCl 0,9 % drip heparin 5000 unit/ jam, dan O2 3 liter/ menit. Terapi tanggal 1 Agustus 2011 O2 3 liter/ menit, NaCl 0,9 % 12 tetes/ menit, Heparin 5000 unit/ jam, Ekstra Lasix 1 amp, Digoxin 2 ½ tab, Furosemid 2 x 40 mg, Captopril 2 x 6,25 mg Terapi tanggal 2 Agustus 2011 O2 3 liter/ menit, NaCl 0,9 % 12 tetes/ menit, Heparin 5000 unit/ jam, Ekstra Lasix 1 amp, Digoxin 2 ½ tab, Furosemid 2 x 40 mg, Captopril 2 x 6,25 mg

1.1.2 1.1.2

Riwa Riwaya yatt Kepe Kepera rawa wata tan n yang yang Lal Lalu u Pasien pernah mempunyai riwayat penyakit jantung sejak tahun 2000 dan telah menjalani pengobatan saat itu sampai penyakitnya sembuh. Pasien mengaku sejak sembuh sembuh sampai sampai sekara sekarang, ng, hanya hanya baru baru kali kali ini penyaki penyakitt jantun jantungny gnyaa kambuh. kambuh.

Kurang lebih 2 bulan yang lalu pasien juga menjalani rawat inap di RS Tlogorejo dengan keluhan sesak nafas. 1.1.3 1.1.3

Riwa Riwaya yatt kes keseh ehat atan an kelua keluarg rgaa Keluarga tidak ada yang pernah menderita sakit yang dialami pasien saat ini dan tidak ada anggota keluarga mempunyai riwayat penyakit jantung seperti pasien. Tidak ada riwayat DM maupun hipertensi ataupun penyakit menular.

GENOGRAM

Keterangan

:

Laki- laki

Pasien

Perempuan

Tinggal serumah

atau

Meninggal

POLA FUNGSIONAL VIRGINIA HENDERSON 1. Bernapas

Pasi Pasien en seri sering ng meng mengal alam amii sesa sesak k nafa nafass keti ketika ka tubu tubuhn hnya ya digu digunak nakan an untuk untuk beraktivitas. Sampai saat dilakukan pengkajian pasien masih diberikan bantuan O2 3 liter/ menit dalam pernafasannya pernafasannya karena pasien pasien bernapas bernapas 36 kali/menit kali/menit dengan irama reguler. 2. Makan dan minum

Sebelum sakit pasien makan dengan porsi 1 piring penuh 3 x sehari dengan menu nasi, lauk- pauk, sayur, dan buah serta ditambah minum 7 gelas/ hari. Namun selama sakit dan masuk rumah sakit, pasien makan sehari 3x dengan menu yang

ditentukan RS yaitu bubur tanpa santan. Pasien mengatakan senang mengonsumsi makanan laut seperti kepiting dan udang. Pasien tidak suka mengonsumsi makanan yang pedas. Pasien senang minum kopi dan teh. 3. Eliminasi

Sebelum sakit pasien BAB 1x / hari dengan konsistensi lunak, berbau khas feses dan berwarna kuning, BAK 4 – 5 x / hari, selama sakit dan masuk rumah sakit pasien mengalami kesulitan dalam BAB namun untuk BAK tidak mengalami permasalahan. Sampai saat dilakukan pengkajian pasien sudah 2 hari belum BAB, karena toleransi pasien terhadap aktivitas menurun. Untuk BAB dan BAK pasien masih harus harus dibantu oleh keluarga 4. Mobilisasi

Sebelum sakit pasien masih dapat melakukan aktivitas sehari – harinya secara rutin dan teratur. Pasien sebelum sakit masih dapat melakukan olahraga ringan, namun selama sakit aktivitasnya menjadi menurun dan terbatas, pasien menjadi intoleran terhadap aktivitas dan susah untuk melalukan mobilisasi seperti sedia kala. 5. Tidur Istirahat

Sebelum sakit pasien tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya yaitu ± 7 jam setiap hari. Ketika sakit dan dirawat di rumah sakit, pasien kadang sulit untuk memulai tidur dan sering terjaga karena tidak terbiasa dengan kondisi di rumah sakit 6. Berpakaian

Sebelum dan selama sakit, pasien masih mampu untuk memakai pakaian sendiri dan memilih pakaian. 7. Mempertahankan suhu tubuh

Sebelum sakit, pasien jarang mengenakan selimut untuk tidur ataupun jaket saat berpergian keluar rumah, namun selama sakit, pasien selalu memakai selimut ketika tidur untuk menjaga suhu tubuhnya agar tetap hangat. Saat sakit suhu tubuh pasien 375 0 C.

8. Menjaga kebersihan

Sebelum sakit pasien sangat menjaga kebersihan tubuhnya dengan mandi teratur 2 kali sehari di waktu pagi dan sore hari, menggosok gigi 2 kali sehari setelah makan dan sebelum tidur. Pasien menjaga kebersihan lingkungan rumahnya seperti ventilasi dan sanitasi yang baik. Selama di rumah setiap pagi dan sore hari pasien dan keluarga selalu membersihkan rumah dengan menyapu setiap hari dan mengepelnya setiap 2 kali seminggu dan membersihkan kebun setiap hari Minggu. Selama sakit pasien hanya terbaring di tempat tidur dan semua aktivitas untuk menjaga kebersihan tubuh pasien, pasien dibantu keluarganya. 9. Menghindari bahaya

Sebelum sakit pasien mampu menghindari semua bahaya, namun selama sakit pasien masih perlu dibantu orang-orang sekitarnya untuk membantunya dalam menghindari bahaya. Mengingat pasien yang merasa lemah untuk beraktivitas terutama pada saat nyeri menyerang. Seperti halnya saat nyeri datang pasien hanya bisa napas dalam, dan berusaha untuk tidur. 10. Berkomunikasi

Pasien sebelum dan selama sakit masih mampu berkomunikasi dengan baik dengan orang-orang di sekelilingnya. Selalu mengajak bicara orang-orang yang pasien kenal dan pasien terbuka dengan kondisinya. Pasien saat di ajak bicara tidak mudah marah. Hubungan pasien dengan keluarga baik, dengan tetangga serta kerabat keluarga yang lainpun baik. Terbukti dengan sering ada kerabat yang besuk ke RS. 11. Bekerja

Pasien sudah pensiun dari PNS dan di rumah sebelum sakit pasien hanya berkebun dan membersihkan rumah serta bermain dengan cucu. Selama sakit pasien sudah tidak bisa berkebun lagi dan sudah tidak bisa lagi menemani cucunya bermain setiap hari. 12. Bermain / Berekreasi

Pasien sudah lanjut usia dimana untuk bermain hanya bermain menemani cucucucunya.Sebelum sakit pasien senang sekali mengajak keluarganya rekreasi ke luar kota. Untuk mencari hiburan pun pasien senang menonton acara sepak bola

di televisi. Selama sakit pasien hanya terbaring di tempat tidur dan untuk bermain bersama cucu-cucunya sudah tidak bisa lagi dilakukan karena mengingat kondisi pasien yang merasa lemah. Namun, keluarga pasien selalu datang untuk menemani pasien dan selalu menghibur pasien untuk terus semangat. 13. Beribadah

Pasien beragama Islam, dan selalu melaksanakan sholat dan selama sakit pasien melakukan ibadah sesuai kemampuan menurut keyakinannya. Pasien percaya bahwa semua penyakitnya berasal dari Allah SWT. 14. Belajar

Pasien selalu belajar dari semua hal yang dialaminya di kehidupannya, pasien beranggapan belajar tidak hanya diperoleh dari sekolah saja. Selama sakit pun pasien banyak belajar dari perawat, dokter, dan orang-orang di sekitarnya. Body image

: Pasien terbuka dengan keadaannya dan penyakitnya.

Identitas diri

: Pasien mengetahui tentang penyakitnya dan keadaannya saat ini.

Harga diri

: Pasien tidak merasa rendah diri dengan keadaanya

Peran diri

: Tn. Y adalah seorang kepala rumah tangga dari istri dan ke sepuluh anaknya, selama sakit peran sebagai kepala rumah tangga sementara dipegang oleh anak tertuanya, dan pasien tidak merasa khawatir akan hal tersebut.

Ideal diri

: Pasien percaya bahwa kondisinya akan membaik dan sehat seperti sebelumnya.

1.2 Pemeriksaan Fisik

Kesadaran

: GCS : E= 4, M= 6, V= 5 Composmentis

Nadi

: 118x/ menit dengan kekuatan lemah

Pernafasan

: 36x/ menit dengan irama reguler

Suhu tubuh

: 375 0 C

Tekanan darah

: 140/ 60 mmHg

Kulit :

▪

Berkeringat, lembab, turgor baik, tidak ada pitting edema.

▪

Warna kulit pucat.

Kepala :

▪

Rambut

: warna hitam, lurus, beruban

▪

Kulit kepala

: tidak ada laserasi, kulit kepala berminyak.

Mata :

▪

Konjungtiva

▪

Sclera

▪

Pupil

: anemis : tidak ikteric : normal berbentuk bulat, diameter 3 mm kanan kiri dan reflek cahaya ( + ) langsung

Hidung :

▪

Septum deviasi tidak ada, concha normal, tidak ada polip, rongga hidung bersih

Telinga :

▪

Daun telinga

: simetris antara kanan dan kiri, bersih

▪

Liang telinga

: bersih, sedikit serumen

▪

Fungsi pendengaran : dalam batas normal

Mulut :

▪

Mulut bersih, tidak berbau, bibir berwarna pucat, banyak gigi yang sudah tanggal, lidah bersih, mukosa lembab

Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid, tidak ditemukan distensi vena jugularis. Dada : Paru- paru Inspeksi

: Bentuk simetris dengan perbandingan anteroposterior:lateral kanan kiri=2:1, pergerakan dada sewaktu ekspirasi dan inspirasi simetris

Palpasi

: tactil fremitus normal antara sisi kanan dan kiri.

Perkusi

: sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler, tidak terdapat bunyi ronchi Jantung Inspeksi

: ictus cordis tampak intercosta ke IV-V, pada mid clavicula sedikit 2cm

medial sinistra Palpasi

: ictus cordis teraba di intercosta ke IV-V, pada mid clavicula sedikit 2cm

medial sinistra Perkusi

: terdengar suara redup absolut di seluruh lapang jantung

Auskultasi : S1- S2 tunggal, tidak ada gallop, S3 ( - ), murmur (+) Perut : Inspeksi

: Perut datar, tidak ada massa.

Auskultasi : Peristaltik usus normal 12 x/ menit. Palpasi

: Tidak terdapat distensi abdominal maupun pembesaran hepar

Perkusi

: Timpani

Genetalia Tidak ada jamur, Testis tindak oedem, skrotum tidak membesar, penis normal. Pada anus tidak terdapat hemoroid. Ekstrimitas : Ekstrimitas atas

: Lengan kanan terpasang infus NaCl 0,9 % + Heparin 12.500 iu, tidak ada pitting oedem, uji kekuatan otot nilainya 5, tidak terdapat sianosis

Ekstrimitas bawah : Simetris, tidak ada edema, tidak terdapat sianosis 1.3 Pemeriksaan Diagnostik I. Laboratorium

Tanggal 31 Juli 2011 Hematologi

Kimia Klinik

Hb

: 10,60 gr/ dL

Urea

:

43 mg/ dl

Hematokrit

: 33,3 %

Creatinin

: 0,80 mg/ dl

Erythrosit

: 3,94 juta/ mmk

Glukosa Sewaktu

: 135

Leukosit

: 6,60 ribu/ mmk

CK MB

: 27,0 U/ 1

Trombosit

: 253,0 ribu/ mmk

mg/ dl

RDW

: 15,30 %

MCV

: 84,60 fL

MCH

: 26,90 pg

MCHC

: 31,80 gr/ dL

Elektrolit Natrium

: 134 mmol/ L

Kalsium

: 2,47 mmol/ L

Kalium

: 2,9 mmol/ L

Chlorida

: 105 mmol/ L

Magnesium

: 0,68 mmol/ L

Tanggal 1 Agustus 2011 Hematologi Partial Thromboplastin T. Waktu Thromboplastin

: > 150, 0 detik

APTT Kontrol

:

32,1 detik

Kimia Klinik Asam Urat

: 4,60 mg/ dl

Cholesterol

: 150 mg/ dl

Trigliserida

:

46 mg/ dl

HDL Cholesterol

:

42 mg/ dl

LDL Cholesterol

: 105 mg/ dl

CK MB

: 13,0 U/ L

Elektrolit Natrium

: 134 mmol/ L

Kalsium

: 2,16 mmol/ L

Kalium

: 3,9 mmol/ L

Chlorida

: 109 mmol/ L

Magnesium

: 0,62 mmol/ L

Tanggal 1 Agustus 2011 Hematologi Partial Thromboplastin T.

Waktu Thromboplastin

: 36,5 detik

APTT Kontrol

: 31,7 detik

Program Terapi ( 31 Juli 2011 )

Digoxin 2 x ½ tab, Furosemid 2 x 40 mg, Captopril 2 x 6,25 mg, infus NaCl 0,9 % drip heparin 5000 unit/ jam, dan O2 3 liter/ menit. Terapi tanggal ( 1 Agustus 2011 )

O2 3 liter/ menit, NaCl 0,9 % 12 tetes/ menit, Heparin 5000 unit/ jam, Ekstra Lasix 1 amp, Digoxin 2 ½ tab, Furosemid 2 x 40 mg, Captopril 2 x 6,25 mg

Program Therapi ( 2 Agustus 2011 )

O2 3 liter/ menit NaCl 0,9 % 12 tetes/ menit Heparin 5000 unit/ jam Ekstra Lasix 1 amp Digoxin 2 ½ tab Furosemid 2 x 40 mg Captopril 2 x 6,25 mg II. EKG

Tanggal 31 Juli 2011 Katup Aorta : normal Katup Mitral : normal Katup Trikuspidalis

: normal

Katup Pulmonalis

: normal

Other Findings :

Efusi Perikardial ( - ) Mild regurgitasi pada katup Mitral Mild insufisiensi pada katup - katup Segmental hipo s/d akinetik Left Ventricel ( LV ) dilatasi LV sistolik

, EF : 38 %

III. Echocardiography

LVEF (Teich ): 38 % FS

: 18 %

Ao

: 31 mm

LA

: 26 mm

RVDd

: 19

IVSd

:8

LVIDd

: 57

LVPWd

: 10

LVSs

:7

LVIDs

: 47

LVPDW

: 513

DAFTAR MASALAH NO

1.

TGL/ JAM

2 Agustus

DATA FOKUS

Pasien mengatakan dada kiri

2011

nyeri dengan skala 5

11.00 WIB

MASALAH/DP

Nyeri iskemik

akut

TGL/JAM

b.d.

jaringan

menjalar sampai ke bahu jantung

TERATASI 12 Agustus

2011 11.00 WIB

dan lengan kiri Pasien tampak meringis, gelisah Hasil EKG: Mild regurgitasi pada katup Mitral Mild insufisiensi pada katup – katup Segmen ST elevasi

Kimia Klinik: CK MB: 13,0 U/ L Trigliserida: 46 mg/dL HDL Cholesterol:

42 mg/ dl

LDL Cholesterol: 105 mg/ dl

TD : 140/ 60 mmHg Nadi : 118 x/ menit

2.

2 Agustus 2011 11.00 WIB

Pasien mengatakan tubuhnya seperti tidak bertenaga, lemas, dan setelah 3 menit mengalami keletihan pada saat aktivitas toileting

Intoleransi (toileting)

aktivitas b.d.

ke-

tidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan tubuh


TTD

RR : 36 x/ menit Nadi : 118x/menit Kulit dan bibir pucat Konjungtiva anemis

RENCANA PERAWATAN

No

1.

TGL/JAM

DP

TUJUAN

INTERVENSI

2 Agustus

Nyeri akut b.d. Nyeri dada hilang setelah

1.Kaji tingkat nyeri pasien

2011

iskemik jaringan dilakukan tindakan

2. Ajarkan teknik relaksasi

11.00 WIB

jantung

keperawatan selama 5 x 24

dengan menekan atau

jam

mengusap daerah yang nyeri

Kriteria Hasil:

pada pasien

▪ Intensitas nyeri hari ke I

3. Berikan lingkungan yang

adalah 5 hari II adalah 4,

tenang, batasi pengunjung.

pada hari ke III adalah 3

Minimal 1 orang yang

hari ke IV adalah 2 dan V

menjaga pasien

adalah 1-0

▪ Menunjukkan menurunnya

4. Berikan NaCl 0,9 % 12 tetes/ menit

tegangan, rileks, mudah

obat Heparin 5000 unit/

bergerak, skala nyeri

jam pada jam 11.30 WIB

menurun ke skala 3

dan 23.30 WIB melalui iv

▪ Tekanan darah :130/80 mmHg

▪ Nadi 100 kali/menit ▪ Hasil EKG Segmen ST tak elevasi

Ekstra Lasix 1 amp pada jam 22.00 WIB Digoxin 2 ½ tab pada jam 11.00 WIB Furosemid 2 x 40 mg pada jam 11.00 WIB dan 22.00 WIB

Kimia Klinik: CK MB : 10 U/L Trigliserida :45 mg/dL HDL Cholesterol : 50 mg/dL LDL Cholesterol : 70 mg/dL

Captopril 2 x 6,25 mg pada jam 11.00 WIB dan 22.00 WIB 5. Ukur nadi, tekanan darah pasien setiap 8 jam sekali 6. Pantau hasil EKG dan kimia klinik setiap 24 jam sekali.

TTD

2


Intoleransi

Toleransi aktivitas pasien

aktivitas

meningkat setelah dilakukan

(toileting)

b.d. tindakan keperawatan

ke-

selama 2 x 24 jam

tidakseimbangan

KH :

antara

suplai ▪ RR :20 kali/menit

oksigen

dan ▪ Nadi: 116 kali/menit kebutuhan tubuh ▪ Kulit dan bibir tidak pucat serta konjungtiva tak anemis berwarna merah

▪ Melaporkan tidak ada angina dalam rentang waktu selama pemberian obat Pasien berpartisipasi dalam aktifitas toileting sesuai kemampuan pasien.

1. Kaji tanda tanda vital pasien meliputi nadi dan pernapasan. 2. Berikan O2 tambahan dengan nasal kanule 3liter/menit 3. Ajarkan pasien metode penghematan energy untuk aktivitas: Luangkan waktu istirahat selama aktivitas, dalam interval selama siang hari, dan satu jam setelah makan; lebih baik duduk daripada berdiri saat melakukan aktivitas kecuali hal ini memungkinkan; saat melakukan tugas, istirahat selama 5 menit setiap 3 menit untuk memungkinkan jantung pulih; hentikan aktivitas jika keletihan atau terlihat tandatanda hipoksia jantung (peningkatan nadi, dispnea, nyeri dada) 4. Bantu pasien untuk melakukan pemenuhan toileting meliputi mandi, buang air kecil dan buang air besar di atas tempat tidur

CATATAN KEPERAWATAN No 1.

TGL/JAM DP 2 Agustus Nyeri

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Mengkaji tingkat nyeri pada pasien

RESPON Pasien mampu

2011

akut b.d.

menggambarkan

11.00 WIB

iskemik

skala nyeri dengan

jaringan

baik yaitu pada hari I

jantung

skala nyeri adalah 5

11.10 WIB

Mengajarkan teknik relaksasi kepada pasien Pasien melakukan dengan cara menekan atau mengusap

teknik relaksasi

daerah yang nyeri

dengan menekan atau mengusap daerah yang nyeri.

11.17 WIB

Memberikan lingkungan yang tenang,

Pasien merasa

dengan cara membatasi pengunjung

tenang, penunggu

minimal yang menjaga pasien hanya 1

pasien hanya 1 orang

orang. 11.20 WIB

Memberikan NaCl 0,9 % 12 tetes/ menit

Pasien mampu menerima infuse NaCl 0,9% 12 tetes/menit dengan lancar

11.26 WIB

11.30 WIB

Mengukur tekanan darah menggunakan

TD : 140/ 60 mmHg

sphygmomanometer dan nadi pasien

N : 118 x/ menit

Memberikan obat heparin 5000 unit melalui Pasien i.v

mampu

menerima obat tanpa ada tanda alergi

19.26 WIB

22.00 WIB


TD: 140/60 mmHg


N: 116x/menit

Memberikan obat Ekstra Lasix 1 amp

Pasien

mampu

menerima obat tanpa

TTD

ada tanda alergi 22.02 WIB

Memberikan obat Furosemid 40 mg

Pasien

mampu

menerima obat tanpa ada tanda alergi 22.03 WIB

Memberikan obat Captopril 6,25 mg

Pasien

mampu



mampu


3 Agustus


Pasien mampu

2011

menerima infuse

00.10 WIB

NaCl 0,9% 12 tetes/menit dengan lancar

04.30 WIB

Mengkaji tingkat nyeri pada pasien

Pasien

mampu

menggambarkan skala

nyeri

dengan baik yaitu skala 4 04.35 WIB

11.00 WIB


TD: 140/70 mmHg


N: 116x/menit

Memberikan obat Digoxin 2 ½ tab

Pasien menerima

mampu obat

tanpa ada tanda alergi 11.02 WIB


Pasien menerima

mampu obat

tanpa ada tanda

alergi 11.03 WIB


Pasien

mampu

menerima

obat


Memberikan obat Heparin 5000 unit melalui i.v

Pasien

mampu

menerima

obat


Memindah infus dari tangan kanan ke tangan kiri

12.10 WIB

Pasien bersedia dan aliran infus lancar

Memantau hasil EKG dan kimia klinik

Hasil EKG : ST

pasien

elevasi Kimia klinik: CK MB : 13 U/L Trigliserida:46mg/dL HDL Cholesterol :42 mg/dL LDL Cholesterol :104 mg/dL

12.30 WIB

13.20 WIB


TD: 140/70 mmHg


N: 116x/menit



20.30 WIB


TD: 145/70 mmHg


N: 116x/menit

22.00 WIB


Pasien

mampu

menerima

obat



Pasien

mampu

menerima

obat



Pasien

mampu

menerima

obat


Memberikan obat Heparin 5000 unit melalui i.v

Pasien

mampu

menerima

obat

tanpa ada tanda alergi

4 Agustus


Pasien mampu

2011

menerima infuse

02.30 WIB


04.30 WIB


Pasien

mampu

menggambarkan skala

nyeri

dengan

baik yaitu skala 4 04.35 WIB

11.01 WIB


TD: 130/70 mmHg


N: 116x/menit


Pasien

mampu


11.02 WIB


Pasien

mampu

menerima

obat



Pasien

mampu

menerima

obat



mampu

menerima

obat



Hasil EKG : ST

pasien


12.30 WIB

14.10 WIB


TD: 140/70 mmHg


N: 118x/menit



20.30 WIB


TD: 140/70 mmHg


N: 118x/menit

22.00 WIB


Pasien

mampu

menerima

obat



Pasien

mampu

menerima

obat



Pasien

mampu

menerima

obat



mampu


5 Agustus 2011

Pasien mampu Memberikan NaCl 0,9 % 12 tetes/ menit

03.20 WIB

menerima infuse NaCl 0,9% 12 tetes/menit dengan lancar

04.30 WIB

Pasien Mengkaji tingkat nyeri pada pasien

mampu

menggambarkan skala

nyeri

dengan


11.01 WIB

TD: 130/70 mmHg Mengukur tekanan darah menggunakan

N: 116x/menit


Pasien


menerima obat tanpa

mampu

ada tanda alergi 11.02 WIB


Pasien

mampu

menerima

obat



Pasien

mampu

menerima

obat



mampu

menerima

obat



Hasil EKG : ST

pasien


12.30 WIB

15.20 WIB


TD: 140/70 mmHg


N: 118x/menit



20.30 WIB

22.00 WIB


TD: 140/70 mmHg


N: 118x/menit


Pasien menerima

mampu obat



Pasien

mampu

menerima

obat



Pasien

mampu

menerima

obat



mampu


6 Agustus


Pasien mampu

2011

menerima infuse

04.00 WIB


04.30 WIB


Pasien

mampu

menggambarkan skala

nyeri

dengan


11.01 WIB


TD: 130/70 mmHg


N: 116x/menit


Pasien

mampu



Pasien menerima

mampu obat

tanpa ada tanda

alergi 11.03 WIB


Pasien

mampu

menerima

obat



mampu

menerima

obat



Hasil EKG : ST

pasien


12.30 WIB

15.20 WIB


TD: 140/70 mmHg


N: 118x/menit



20.30 WIB

22.00 WIB


TD: 140/70 mmHg


N: 118x/menit


Pasien menerima

mampu obat


22.02 WIB


Pasien

mampu

menerima

obat



Pasien

mampu

menerima

obat



mampu


7 Agustus


Pasien mampu

2011

menerima infuse

04.00 WIB


04.30 WIB


Pasien

mampu

menggambarkan skala

nyeri

dengan


11.01 WIB


TD: 140/90 mmHg


N: 100x/menit


Pasien

mampu



Pasien menerima

mampu obat



Pasien menerima

mampu obat



mampu

menerima

obat



Hasil EKG : ST

pasien


12.30 WIB

15.20 WIB


TD: 140/80 mmHg


N: 118x/menit



20.30 WIB

22.00 WIB


TD: 140/80 mmHg


N: 118x/menit


Pasien menerima

mampu obat



Pasien menerima

mampu obat

tanpa ada tanda

alergi 22.03 WIB


Pasien

mampu

menerima

obat



mampu


8 agustus


Pasien mampu

2011

menerima infuse

04.10 WIB


04.30 WIB


Pasien

mampu

menggambarkan skala

nyeri

dengan


11.01 WIB


TD: 130/70 mmHg


N: 100x/menit


Pasien

mampu



Pasien menerima

mampu obat



Pasien menerima

mampu obat


11.30 WIB


mampu

menerima

obat



Hasil EKG : ST

pasien


12.30 WIB

15.30 WIB


TD: 140/70 mmHg


N: 100x/menit



20.30 WIB

22.00 WIB


TD: 140/70 mmHg


N: 100x/menit


Pasien menerima

mampu obat



Pasien menerima

mampu obat



Pasien

mampu

menerima

obat



mampu


9 agustus


Pasien mampu

2011

menerima infuse

04.00 WIB


04.30 WIB


Pasien

mampu

menggambarkan skala

nyeri

dengan


11.01 WIB


TD: 130/70 mmHg


N: 100x/menit


Pasien

mampu



Pasien menerima

mampu obat



Pasien menerima

mampu obat



menerima

mampu obat

tanpa ada tanda

alergi 12.15 WIB


Hasil EKG : ST

pasien


12.30 WIB

15.20 WIB


TD: 130/70 mmHg


N: 100x/menit



20.30 WIB

22.00 WIB


TD: 130/70 mmHg


N: 100x/menit


Pasien menerima

mampu obat



Pasien menerima

mampu obat



Pasien menerima

mampu obat


23.30 WIB


mampu


10 agustus


Pasien mampu

2011

menerima infuse

04.00 WIB


04.30 WIB


Pasien

mampu

menggambarkan skala

nyeri

dengan


11.01 WIB


TD: 130/80 mmHg


N: 100x/menit


Pasien

mampu



Pasien

mampu

menerima

obat



Pasien

mampu

menerima

obat



mampu

menerima

obat



Hasil EKG : ST

pasien

elevasi

Kimia klinik: CK MB : 11 U/L Trigliserida:45mg/dL HDL Cholesterol :48 mg/dL LDL Cholesterol :75 mg/dL 12.30 WIB

15.20 WIB


TD: 130/80 mmHg


N: 100x/menit



20.30 WIB

22.00 WIB


TD: 140/80 mmHg


N: 100x/menit


Pasien

mampu

menerima

obat



Pasien

mampu

menerima

obat



Pasien

mampu

menerima

obat



mampu


11 Agustus


Pasien mampu

2011

menerima infuse

04.00 WIB


04.30 WIB


Pasien

mampu

menggambarkan skala

nyeri

dengan


11.01 WIB


TD: 130/80 mmHg


N: 100x/menit


Pasien

mampu



Pasien

mampu

menerima

obat



Pasien

mampu

menerima

obat



mampu

menerima

obat



Hasil EKG : ST tak

pasien

elevasi Kimia klinik: CK MB : 10 U/L Trigliserida:45mg/dL

HDL Cholesterol :48 mg/dL LDL Cholesterol :73 mg/dL 12.30 WIB

15.20 WIB


TD: 130/80 mmHg


N: 100x/menit



20.30 WIB

22.00 WIB


TD: 130/80 mmHg


N: 100x/menit


Pasien

mampu

menerima

obat



Pasien

mampu

menerima

obat



Pasien

mampu

menerima

obat



mampu


12 Agustus


Pasien mampu

2011

menerima infuse

04.00 WIB

NaCl 0,9% 12

tetes/menit dengan lancar 04.30 WIB


Pasien

mampu

menggambarkan skala

nyeri

dengan


No 2.

TGL/JAM


TD: 130/80 mmHg


N: 100x/menit

DP

2 Agustus

Intoleransi

2011

aktivitas

11.00

(toileting)

WIB

ke-

CATATAN KEPERAWATAN Memberikan O2 tambahan dengan nasal kanule b.d.

RESPON Pasien tak sesak napas

3liter/menit

tidakseimbangan antara oksigen

suplai dan

kebutuhan tubuh

12.00

Mengajarkan pasien metode Pasien mengerti

WIB

penghematan energy untuk dan memahami aktivitas meliputi:

mengenai metode

Meluangkan waktu istirahat penghematan selama aktivitas, dalam

energy: pasien

interval selama siang hari,

mampu

TTD

dan satu jam setelah makan; meluangkan waktu duduk saat melakukan

istirahat selama

aktivitas, saat melakukan

aktivitas, dalam

tugas; istirahat selama 5

interval selama

menit setiap 3 menit untuk

siang hari, dan satu

memungkinkan jantung

jam setelah makan,

pasien pulih; menghentikan duduk saat aktivitas jika keletihan atau

melakukan

terlihat tanda-tanda hipoksia aktivitas, saat jantung (peningkatan nadi,

melakukan tugas,

dispnea, nyeri dada)

istirahat selama 5 menit setiap 3 menit untuk memungkinkan jantung pasien pulih; menghentikan aktivitas jika keletihan atau terlihat tanda-tanda hipoksia jantung

12.30

Mengukur tanda tanda vital Nadi: 118

WIB

pasien meliputi nadi dan

kali/menit

pernapasan

RR: 20 kali/ menit

12.38

Membantu pasien buang air Pasien bersedia

WIB

kecil di atas tempat tidur

dibantu perawat dalam pemenuhan kebutuhan toileting di atas tempat tidur

13.40


WIB



15.00

Membantu pasien mandi di

Pasien bersedia

WIB

atas tempat tidur


17.08


WIB



19.35


WIB

kecil dan buang air besar di

dibantu perawat

atas tempat tidur

dalam pemenuhan kebutuhan toileting di atas tempat tidur

20.30


WIB


kali/menit

pernapasan

RR: 20 kali/ menit

21.30


WIB



3Agustus


2011


kali/menit

04.30

pernapasan

RR: 20 kali/ menit

WIB

06.00


WIB


dibantu perawat

atas tempat tidur


07.00


Pasien bersedia

WIB

atas tempat tidur


10.32


WIB



11.27


WIB



12.30


WIB


kali/menit

pernapasan

RR: 20 kali/ menit

14.35


WIB



16.00


Pasien bersedia

WIB

atas tempat tidur

dibantu perawat dalam pemenuhan

kebutuhan toileting di atas tempat tidur 17.45


WIB



20.30


WIB


kali/menit

pernapasan

RR: 20 kali/ menit

21.00


WIB


dibantu perawat dalam pemenuhan kebutuhan toileting di atas tempat tidur.

4 Agustus


2011


kali/menit

04.30

pernapasan

RR: 20 kali/ menit

WIB 05.38


WIB


dibantu perawat

atas tempat tidur


06.30


Pasien bersedia

WIB

atas tempat tidur


CATATAN PERKEMBANGAN No 1.

TGL/ JAM 7 Agustus

DP 1

CATATAN PERKEMBANGAN S : Pasien mengatakan nyeri di dada kiri sudah mereda, namun kadang

2011

masih muncul

11.00 WIB

O

:Ekspresi

wajah

pasien

rileks,

dan

tenang

serta

mampu

mendemostrasikan teknik relaksasi TD : 140/90 mmHg, Nadi: 100x/menit,skala nyeri: 3 Hasil EKG :Segmen ST elevasi Kimia Klinik :CK MB : 12 U/L, Trigliserida :45 mg/dL, HD L Cholesterol : 44 mg/dL, LDL Cholesterol : 80 mg/dL A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi nomor 1, 4, 5, 6 sampai hari ke 10 1. Kaji tingkat nyeri 4. Berikan NaCl 0,9 % 12 tetes/ menit obat Heparin 5000 unit/ jam pada jam 11.30 WIB dan 23.30 WIB melalui iv Ekstra Lasix 1 amp pada jam 22.00 WIB Digoxin 2 ½ tab pada jam 11.00 WIB Furosemid 2 x 40 mg pada jam 11.00 WIB dan 22.00 WIB Captopril 2 x 6,25 mg pada jam 11.00 WIB dan 22.00 WIB 5. Ukur nadi, tekanan darah pasien setiap 8 jam sekali 6. Pantau hasil EKG dan kimia klinik setiap 24 jam sekali.

2.


1

S : Pasien mengatakan nyeri di dada kiri sudah mereda. O

:Ekspresi

wajah

pasien

rileks,

dan

tenang

serta

mampu

mendemostrasikan teknik relaksasi TD : 130/80 mmHg, Nadi: 100x/menit,skala nyeri: 0 Hasil EKG :Segmen ST tak elevasi Kimia Klinik :CK MB : 10 U/L, Trigliserida :45 mg/dL, HD L Cholesterol : 50 mg/dL, LDL Cholesterol : 70 mg/dL A : Masalah teratasi

TTD

Laporan Kasus Dokep Ela Paling Baru

Recommend Documents