PENDAHULUAN
Indonesia merupakan negara endemik dengue dan merupakan negara dengan kasus dengue tertinggi di Asia Tenggara. Epidemiologi. Infeksi virus dengue telah ada sejak abad ke-18, seperti yang dilaporkan oleh David Bylon seorang dokter berkebangsaan Belanda. Saat itu infeksi virus dengue menimbulkan penyakit yang dikenal sebagai penyakit demam lima hari (vijfdaagse koorts) kadang-kadang disebut juga sebagai demam sendi (knokkle koorts). Disebut demikian karena demam yang terjadi menghilang dalam lima hari, disertai dengan nyeri pada sendi, nyeri otot, dan nyeri kepala. Pada masa itu infeksi virus dengue di Asia Tenggara hanya merupakan penyakit ringan yang tidak pernah menimbulkan kematian. Tetapi sejak tahun 1952 infeksi virus dengur menimbulkan penyakit dengan manifestasi klinis berat, yaitu DBD yang ditemukan di Manila, Vietnam, Malaysia, dan Indonesia. Pada tahun 1968 penyakit DBD dilaporkan di Surabaya dan Jakarta dengan jumlah kematian yang sangat tinggi.1 Demam Dengue (DD) dan Demam Berdarah Dengue (DBD) disebabkan virus dengue yang termasuk kelompok B Arthropod Borne Virus (Arboviroses) yang sekarang dikenal sebagai genus Flavivirus, famili Flaviviridae, dan mempunyai 4 jenis serotipe, yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4. Infeksi salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi terhadap serotipe yang bersangkutan, sedangkan antibodi yang terbentuk terhadap serotipe lain sangat kurang, sehingga tidak dapat memberikan perlindungan yang memadai terhadap serotipe lain tersebut. Di Indonesia, pengamatan virus dengue yang dilakukan sejak tahun 1975 di beberapa rumah sakit menunjukkan bahwa keempat serotipe ditemukan bersirkulasi sepanjang tahun. Serotipe DEN-3 merupakan serotipe yang dominan dan diasumsikan banyak yang menunjukkan manifestasi klinik yang berat.2
Terdapat tiga faktor yang memegang peranan pada penularan pada penularan infeksi virus dengue, yaitu manusia, virus, dan vektor perantara. Virus dengue ditularkan kepada manusia melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti. Morbiditas dan mortalitas infeksi virus dengue dipengaruhi berbagai faktor antara lain status imunitas pejamu, kepadatan vektor nyamuk, transmisi virus dengue, keganasan (virulensi) virus dengue, dan kondisi geografis setempat.2
LAPORAN KASUS
Seorang perempuan 22 tahun, suku Minahasa, alamat Teling atas, masuk Rumah Sakit dengan keluhan utama demam. Demam dialami penderita sejak 2 hari SMRS, demam tinggi pada perabaan.Demam naik turun, turun dengan obat penurun panas, tapi tidak sampai normal. Sakit kepala (+), mual (+), muntah (+), mimisan (+), menggigil (-), berkeringat malam (-), gusi berdarah (-), haid (-). Pasien muntah ±1 hari SMRS, frekuensi 1 kali berisi sisa makanan dan cairan, volume ± 100cc. BAB dan BAK biasa. Riwayat penyakit dahulu, penyakit hipertensi, penyakit diabetes melitus, penyakit jantung, penyakit paru, asam urat, kolesterol disangkal penderita, riwayat berpergian ke daerah endemik (-) . Riwayat penyakit dalam keluarga, hanya penderita yang sakit seperti ini. Riwayat sosial merokok dan alkohol tidak ada. Riwayat mengkonsumsi makanan jajanan sebelumnya disangkal penderita. Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum penderita tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis. Tekanan darah 100/60 mmHg, Nadi 98x/menit, Respirasi 22x/menit dan suhu badan 37,9ºC, tinggi badan 146 cm, berat badan 52 Kg, IMT 24,39. Pada pemeriksaan kepala ditemukan konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat di tengah, isokor, diameter kurang lebih 3 mm, reflex cahaya positif pada mata kiri maupun
kanan. Pemeriksaan telinga kanan maupun kiri, meatus akustikus eksterna tidak ada kelainan, tidak ada sekret dan membran timpani intak. Pemeriksaan hidung ditemukan bagian luar tidak ada kelainan, septum letak di tengah, tidak ada deviasi. pemeriksaan mulut didapatkan bibir tidak sianosis, gigi geligi tidak karies, tidak ada perdarahan gusi, faring tidak hiperemis, selaput lendir intak, lidah tidak kotor, tonsil T1/T1 tidak hiperemis. Pemeriksaan leher, trakhea letak tengah, JVP 5+0 H2O, tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening. Tidak ada kaku kuduk, tidak ada tumor. Pada pemeriksaan toraks ditemukan bentuk dada simetris, ruang sela iga tidak melebar dan tidak ada retraksi, tidak ada kelainan kulit. Pemeriksaan paru, inspeksi didapatkan gerakan pernapasan dinding thoraks yang simetris kanan dan kiri, palpasi: stem fremitus kiri sama dengan stem fremitus kanan, saat diperkusi terdengar sonor pada paru kiri dan kanan, dan pada auskultasi didapatkan suara pernapasan vesikuler, tidak ada rhonki dan tidak ada wheezing. Pemeriksaan jantung, inspeksi ictus cordis tidak tampak, palpasi ictus cordis tidak teraba, dan perkusi didapatkan batas jantung kiri pada sela iga V linea midclavicularis sinistra, dan batas jantung kanan pada sela iga IV linea sternalis dextra, dan pada auskultasi ditemukan bunyi jantung I dan II reguler, tidak ada bising. Pemeriksaan abdomen pada inspeksi abdomen datar,palpasi didapatkan dinding abdomen lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-), pada palpasi ginjal ballottement (-), asites (-), perkusi didapatkan bunyi timpani, dan auskultasi didapatkan bising usus yang normal. Pemeriksaan ekstremitas akral hangat, edema tidak ada, uji torniquet (+), petechie (-). Pada pemeriksaan laboratorium tanggal 21 Oktober 2013, leukosit 4.400 uL/mm3, eritrosit 4,85x1012 /mm3, Hemoglobin 13,5 g/dL, Hematokrit 58,1%, Trombosit 130.000 /mm3, Glukosa darah sewaktu 81 mg/dl, kreatinin darah 0.7 mg/dl, ureum darah 27 mg/dl, natrium 143 mEq/L, kalium 4,3 mEq/L, chlorida 105 mEq/L, malaria (-) negatif. NS-1 antigen (+).
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang, pasien ini didiagnosis dengan Probable Dengue Fever. Berdasarkan diagnosis ini, pasien dikoreksi dengan IVFD RL 40 gtt/m, paracetamol 3x500mg tablet. Pasien direncanakan periksa DL serial. Perawatan hari kedua (23 Oktober 2013), demam hari ke-4, keluhan demam tidak ada, sakit kepala (+). Keadaan umum penderita tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis. Tekanan darah 90/60 mmHg, nadi 100 x/m, respirasi 22x/m, suhu badan 36,8 oC.. Pemeriksaan laboratorium tanggal 23 Oktober 2013, leukosit 5.300 uL/mm3, eritrosit 5,05x1012 /mm3, Hemoglobin 14,3 g/dL, Hematokrit 40,6%, Trombosit 17.000 /mm3. Diagnosis Probable Dengue Fever. Terapi IVFD RL 40 gtt/menit, paracetamol 3x500mg tablet kalau perlu. Planing DL. Perawatan hari ketiga (24 Oktober 2013), demam hari ke-5, keluhan sakit kepala berkurang.
Keadaan umum penderita tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis.
Tekanan darah 100/60 mmHg, nadi 84 x/m, respirasi 22x/m, suhu badan 37,0 oC. Pemeriksaan laboratorium, leukosit 9.300 uL/mm3, eritrosit 4,88x1012 /mm3, Hemoglobin 13,9 g/dL, Hematokrit 39,4%, Trombosit 13.000 /mm3, protein total 7,7 g/dL, albumin 4,4 g/dL, globulin 2,3 g/dL, natrium 139 mEq/L, kalium 3,58 mEq/L, chlorida 107,1 mEq/L. Diagnosis Probable Dengue Fever. Terapi IVFD RL 40 gtt/menit, paracetamol 3x500mg tablet kalau perlu. Planing DL. Perawatan hari keempat (25 Oktober 2013), demam hari ke-6, keluhan sakit kepala tidak ada.
Keadaan umum penderita tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis.
Tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 84 x/m, respirasi 20x/m, suhu badan 36,5 oC. Pemeriksaan laboratorium, leukosit 8.500 uL/mm3, eritrosit 5,42 x1012/mm3, Hemoglobin 15,3 g/dL, Hematokrit 43,5%, Trombosit 43.000 /mm3. Diagnosis Probable Dengue Fever. Terapi IVFD RL 40 gtt/menit, paracetamol 3x500mg tablet kalau perlu. Planing DL.
Perawatan hari kelima (26 Oktober 2013), demam hari ke-7, keluhan tidak ada. Keadaan umum penderita tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis. Tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 80 x/m, respirasi 22x/m, suhu badan 36,9 oC. Pemeriksaan laboratorium, leukosit 7.500 uL/mm3, eritrosit 4,42 x1012/mm3, Hemoglobin 13,3 g/dL, Hematokrit 36,3%, Trombosit 71.000 /mm3. Diagnosis Probable Dengue Fever. Terapi IVFD RL 40 gtt/menit. Planing DL. Perawatan hari keenam (27 Oktober 2013), demam hari ke-8, keluhan tidak ada. Keadaan umum penderita tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis. Tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 84 x/m, respirasi 22x/m, suhu badan 36,7 oC. Pemeriksaan laboratorium, leukosit 8.200 uL/mm3, eritrosit 4,52 x1012/mm3, Hemoglobin 13,8 g/dL, Hematokrit 40,3%, Trombosit 192.000 /mm3. Diagnosis Probable Dengue Fever. Terapi IVFD RL 40 gtt/menit. Planing DL. Perawatan hari ketujuh (28 Oktober 2013), demam hari ke-9, keluhan tidak ada. Keadaan umum penderita tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis. Tekanan darah 130/70 mmHg, nadi 94 x/m, respirasi 22x/m, suhu badan 36,7 oC. Pemeriksaan laboratorium, leukosit 8.700 uL/mm3, eritrosit 4,77 x1012/mm3, Hemoglobin 13,5 g/dL, Hematokrit 38,5%, Trombosit 256.000 /mm3. Glukosa darah sewaktu 80 mg/dl, kreatinin darah 0.7 mg/dl, ureum darah 22 mg/dl, natrium 150 mEq/L, kalium 3,86 mEq/L, chlorida 104 mEq/L. Diagnosis Probable Dengue Fever. Terapi IVFD RL 40 gtt/menit. Planing DL. Perawatan hari kedelapan (29 Oktober 2013), demam hari ke-10, keluhan tidak ada. Keadaan umum penderita tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis. Tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 64 x/m, respirasi 22x/m, suhu badan 36,9 oC. Pemeriksaan laboratorium, leukosit 7.200 uL/mm3, eritrosit 5,22 x1012/mm3, Hemoglobin 14,7 g/dL, Hematokrit 42,5%, Trombosit 350.000 /mm3. Diagnosis Dengue Fever. Terapi IVFD RL 40 gtt/menit. Diagnosis Probable Dengue Fever. Aff infus. Pasien dipulangkan.
PEMBAHASAN
Definisi Demam dengue dan demam berdarah dengue (dengue haemorrhagic fever/DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang disertai leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan diatesis hemoragik.3,4,5,6,7,8. Hal ini sesuai dengan yang ditemukan pada pasien ini, dan memenuhi beberapa kriteria, yaitu demam akut (3 hari), sakit kepala, manifestsi perdarahan, tidak ditemukan adanya kebocoran plasma. Hasil laboratorium leukopenia 4.400 uL/mm3 (≤ 5000 uL/mm3), trombosit 83.000/mm3 (<150.000/mm3), hematokrit 58,1% (terjadi peningkatan hematokrit). Etiologi Demam dengue disebabkan oleh virus dengue dan ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypty dan Aedes albopictus. Dari pemeriksaan laboratorium pada pasien ini ditemukan NS-1pada saat demam hari ke-2, hal ini menandakan bahwa telah terdapat virus dengue pada pemeriksaan sampel darah pasien tersebut, pemeriksaan NS-1 dilakukan pada saat pasien demam 1-3 hari.3,4,5,7 Manifestasi Klinis Diagnosa probable dengue fever dapat ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Anamnesis ditemukan demam akut, sakit kepala. Pemeriksaan fisik ditemukan rampelit tes positif,. Pemeriksaan penunjang leukopenia4.400 uL/mm3, trombositopenia 83.000/mm3, dan kenaikan hematokrit 58,1%, NS-1 positif. Hal ini sesuai dengan kriteria diagnosa probable dengue fever yaitu demam akut yang diikuti oleh dua atau lebih kriteria
seperti sakit kepala, nyeri retro-orbital, myalgia, nyeri tulang, rash, manifestasi perdarahan, leukopenia (≤ 5000 uL/mm3), trombositopenia (<150.000/mm3), peningkatan hematokrit (510%), dan juga diikuti pemeriksaan IgG dan IgM positif, serta berasal dari daerah endemik dengue fever. Hal ini dapat dikonfirmasi dengan ditemukan adanya pemeriksaan NS-1 positif.3,4,5,7 Tabel diagnosis probable dengue fever.3,4,5,7 Demam yang diikuti oleh dua atau lebih: Gejala Klinis Laboratorium Sakit kepala Leukopenia (≤ 5000 uL/mm3) Nyeri retro-orbital
Trombositopenia (<150.000/mm3)
Myalgia
Peningkatan hematokrit (5-10%)
Nyeri Tulang Rash Manifestasi perdarahan Diikuti minimal satu dari dibawah ini: Berasal dari daerah endemik IgG dan IgM positif dengue fever Untuk konfirmasi, diikuti minimal satu di bawah ini: Isolasi virus dengue dari serum Deteksi virus dengue atau antigen dalam jaringan, serum atau cairan serebrospinal Deteksi virus dengue menggunakan PCR Peningkatan empat kali lebih besar dari IgG dan IgM antibody virus dengue Tabel klasifikasi infeksi dengue dan derajat DBD.2,3,4,5 DF / DHF
Grad
Gejala dan Tanda
Laboratorium
Demam dengan dua hal berikut:
• leukopenia (WBC ≤ 5000
e DF
• Sakit kepala.
sel/mm3).
• Nyeri Retro-orbital.
• Trombositopenia (trombosit
• myalgia.
<150 000 sel/mm3).
• Arthtralgia / nyeri tulang.
• Meningkatnya hematokrit
• Ruam.
DHF
I
(5% - 10%).
• Hemoragik manifestasi.
• Tidak ada bukti kerugian
• Tidak ada bukti plasma
plasma
kebocoran. Demam dan manifestasi perdarahan (uji Trombositopenia <100 000 sel / tourniquet positif) dan bukti kebocoran mm3; HCT meningkat ≥ 20%
DHF
DHF
II
plasma Seperti derajat I ditambah pendarahan Trombositopenia <100 000 sel /
III
spontan mm3; HCT meningkat ≥ 20% Seperti derajat I atau II ditambah Trombositopenia <100 000 sel / kegagalan
peredaran
darah mm3; HCT meningkat ≥ 20%
(nadi lemah, tekanan nadi sempit
DHF
IV
(≤ 20 mmHg), hipotensi, gelisah). Seperti derajat III ditambah syok yang Trombositopenia <100 000 sel / mendalam
dengan
tidak
tekanan darah dan denyut nadi
Spektrum klinis infeksi virus dengue:1
terdeteksi mm3; HCT meningkat ≥ 20%
Penatalaksanaan Pada pengobatan dengue fever dapat diobati secara simptomatik untuk panas yang dialami pasien,5 pada pasien ini diberikan paracetamol 3x500mg diberikan jika pasien merasa panas, pasien juga diberikan cairan kristaloid berupa NaCl 0,9% karena terjadi peningkatan hematokrit dan juga untuk mengganti cairan karena sebelumnya pasien muntah, diberikan tetesan 40 gtt untuk maintenance dengan menggunakan rumus 50CC x BB/24 jam Prognosis Diagnosis cepat terhadap ada atau tidaknya infeksi dengue pada penderita yang menderita demam sangat penting karena menentukan prognosis penyakit. Penatalaksanaan suatu penyakit infeksi dimulai dengan pemeriksaan penunjang laboratorium.3 Prognosis demam dengue dapat beragam, dipengaruhi oleh adanya antibodi yang didapat secara pasif atau infeksi sebelumnya. Pada DBD, kematian telah terjadi pada 40-50% penderita dengan syok, tetapi dengan penanganan intensif yang adekuat kematian dapat di tekan <1% kasus. Keselamatan secara langsung berhubungan dengan penatalaksanaan awal
dan intensif. Pada kasus yang jarang, terdapat kerusakan otak yang disebabkan syok berkepanjangan atau perdarahan intrakranial. 9 Pada Pasien ini prognosis dubia ad bonam karena penanganan yang segera pada pasien ini, saat pasien terdiagnosis demam dengue dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, hasil laboratorium juga berperan penting untuk menguatkan diagnosis saat NS-1 dikatakan positif.
DAFTAR PUSTAKA
1. Afriliana Mulyani. 2011. Kesesuaian Derajat Infeksi Dengue Kriteria WHO 1997 dan WHO 2009 Pada Pasien Anak di Semarang. FK-UNDIP. 2. WHO. Dengue. Available from : www.who.int/topis/dengue/en/. Accessed 2 November 2013. 3. Suhendro, Nainggolan L, Chen K, Pohan HT. Demam Berdarah Dengue. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II. FKUI. Jakarta. 2007. 4. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Panduan Pelayanan Medik. FK UI. Jakarta. 2006. 5. Harijanto, P .N. Demam Dengue dan Demam Berdarah Dengue. Bahan Ajar. FK UNSRAT. Manado. 2011. 6. WHO. Comprehensive Guidlines for Prevention and Control of Dengue and Dengue Haemorrhagic Fever. 2011. 7. WHO. Dengue Guidlines for Diagnosis, Treatment, Prevention and Control. 2009. 8. WHO. Guidlines for Treatment of Dengue Fever/Dengue Haemorrhagic Fever in Small Hospitals. 2009. 9. Depkes RI. Tatalaksana Demam Dengue dan Demam Berdarah Dengue di Indonesia. Available from : http://www.depkes.go.id/downloads. Accessed 2 November 2013. 10. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Panduan Pelayanan Medik. FK UI. Jakarta. 2006.
Responsi Umum
PROBABLE DENGUE FEVER
Oleh: Hendra Wijaya 070111237 Ardin Toding 070111230
Pembimbing: dr. Frans Wantania, Sp.PD
BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN BLU RSUP PROF. Dr. R.D. KANDOU UNIVERSITAS SAM RATULANGI MANADO 2013
