LAPORAN KASUS
I.
Identitas Pasien
Nama
: Siti Alwia
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tgl lahir / Umur
: 31 – 31 – 12 12 – – 1928 1928 / 84 tahun
Alamat
: Jl. Tamalate IV no. 68
No. Reg
: 08 70 86
Tgl. Pemeriksaan
: 22 – 22 – 04 04 – – 2013 2013
II.
Subjektif
Anamnesis
: Autoanamnesis
Keluhan Utama
: Sesak napas
Anamnesis Terpimpin
: Dialami sejak 10 hari yang lalu, terasa memberat sejak 1 hari
yang lalu. Sesak tidak dipengaruhi oleh aktifitas. Riwayat terbangun pada malam hari karena sesak disangkal pasien. Pasien juga mengeluhkan batuk berlendir, sejak ± 1 minggu, dengan lendir berwarna putih kekuningan. Pasien merasa nyeri dada bila batuk. Pasien mengeluh demam, sejak ± 1 minggu, terus menerus, dan pasien tidak menggigil. Riwayat demam sebelumnya juga diakui oleh pasien. Pasien tidak merasakan nyeri kepala dan pusing. Pasien tidak merasakan mual, muntah , dan nyeri ulu hati. BAB baik, konsistensi lunak, BAK lancar, berwarna kuning. Riwayat penyakit sebelumnya :
Riwayat keluhan yang sama sebelumnya disangkal
Riwayat Hipertensi (+) sejak ± 8 tahun yang lalu, tidak mengonsumsi obat secara teratur (captopril)
Riwayat Diabetes Melitus (-)
Riwayat Penyakit Jantung (-)
Riwayat Merokok (-)
1
III.
Objektif
Keadaan umum
Tanda vital & antropometri : Tekanan Darah
: 170/90 mmHg
Nadi
: 84 x / menit
Pernapasan
: 28 x / menit
Suhu
: 37,8˚C
Berat badan
: 42 kg
Tinggi badan
: 140 cm
IMT
: 21,42
: Sakit sedang / gizi cukup / compos mentis
Pemeriksaan Fisis Kepala
Ekspresi
: Normal
Simetris muka
: Simetris kiri = kanan
Deformitas
:-
Rambut
: Putih, lurus, sukar dicabut
Mata
Eksopthalmus/enopthalmus : -
Gerakan
Tekanan bola mata mata : Dalam batas normal normal
Kelopak mata
: Edema palpebra (-)
Konjugtiva
: Anemis (-)
Kornea
: Jernih
Sklera
: Ikterus (-)
Pupil
: Isokhor, Ø 2,5 mm D=S, RCL +/+, RCTL +/+
: Gerakan ke segala arah
Telinga
Pendengaran
: dalam batas normal
Tophi
: (-)
Nyeri tekan prosessus mastoideus
: (-)
Mulut
Bibir
: kering (-)
Tonsil
: T1-T1
Gigi geligi
: Caries (-)
Farings
: hiperemis (-)
Gusi
: perdarahan gusi (-)
Lidah
: kotor (-), deviasi (-), atrofi (-)
2
Leher
Kelenjar getah bening
: tidak ada pembesaran
Kelenjar gondok
: tidak ada pembesaran
DVS
: R+1 cmH2O
Pembuluh darah
: tidak ada kelainan
Kaku kuduk
: (-)
Tumor
: (-)
Dada
Inspeksi
Bentuk
: Normothorax, simetris kiri=kanan
Pembuluh darah
: Spider navy (-)
Buah dada
: Simetris, ginekomasti (-)
Sela iga
: Normal
Paru
Palpasi
Fremitus raba
: Vokal Fremitus kiri=kanan
Nyeri tekan
: (-)
Perkusi
Paru kiri
: sonor
Paru kanan
: sonor
Batas paru hepar
: ICS V dextra anterior
Batas paru belakang kanan
: vertebra thorakal IX
Batas paru belakang kiri
: vertebra thorakal X
Auskultasi
Bunyi pernapasan
: bronkovesikuler
Bunyi tambahan
: Rh +/+ , Wh -/-
Jantung
Inspeksi
: Ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: Ictus cordis tidak teraba
Perkusi
: Pekak
Auskultasi
: BJ I/II reguler, bising (-)
Inspeksi
: Datar, ikut gerak napas
Auskultasi
: Peristaltik (+), kesan normal
Perut
3
Palpasi
: Massa tumor (-), nyeri tekan (-) Hepar
: Tidak teraba
Lien
: Tidak teraba
Ginjal
: Tidak teraba
Punggung Palpasi
: NT (-), MT (-)
Nyeri Ketok
: (-)
Auskultasi
: BP Vesikular, Rh +/+, Wh +/+
Gerakan
: Ikut gerak napas
Lain-lain
: (-)
Alat Kelamin
: (tidak dilakukan pemeriksaan)
Anus dan rektum
: (tidak dilakukan pemeriksaan)
Ekstremitas
: (edema : -/- )
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Darah Rutin (22/04/2013) WBC
: 4,81 x 103/uL
(4.000-10.000 Ul)
RBC
: 4,81 x 10 6/uL
(4.000-6.000 Ul))
HGB
: 13,0 g/dl
(12-16 g/dl)
PLT
: 360 x 103/uL
(150.000-400.000 Ul))
HCT
: 41,0 %
(37-48%)
Kimia hati: (22/04/2013) SGOT
: 21
(<38)
SGPT
: 23
(<42)
Ginjal hipertensi (22/04/2013) Ureum
: 44
(10-50)
Kreatinin
: 0,9
(lk <1,3 pr <1,1)
Elektrolit (22/04/2013) Natrium
: 132
(136-145)
Kalium
: 3,6
(3,5-5,1)
Klorida
: 105
(97-111)
Radiologi (22/04/2013) Foto Thorax AP
Bercak berawan pada kedua paru terutama apex disertai garis-garis fibrosis
Cor : CTI>0,5, aorta dilatasi, elongasi dan kalsifikasi
Kedua sinus dan hemidiafragma baik
Tulang-tulang intak
4
Kesan :
KP dupleks lama aktif, Cardiomegaly dengan dilatatio et elongation aortae
IV.
V.
Diagnosa
Community Acquired Pneumonia
HT grade 2 (on treatment)
Rencana Terapi
Pengobatan :
O2 3-4 liter per menit
Diet rendah garam
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
Inj. Ciprofloxacin 0,2 gr / 12 jam / iv
Ambroxol 3 x 30 mg
Amlodipin 5 mg 0-0-1
5
LEMBARAN FOLLOW UP PASIEN
Tanggal 22/04/2013
Perjalanan Penyakit
Instruksi Dokter
S : sesak napas
07.00
Dialami sejak 10 hari lalu, memberat dalam 1 hari lalu.
R/
T : 170/90
Batuk(+), lendir(+), nyeri dada(+), bila batuk.
Diet rendah garam
N : 100x/i
Demam(+) kadang-kadang, mual(-), muntah(-),
O2 3 – 4 lpm
P : 28x/i
NUH(+) kadang-kadang.
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
S : 36,8˚C
Riwayat :
Inj. Ciprofloxacin 0,2
- pasien baru pulang dari umrah (+) - riw. HT (+) tidak minum obat teratur - riw. DM (-)
gr/12j/IV
Ambroxol 3 x 30 mg
Amlodipin 5 mg 0-0-1
- BAB & BAK : biasa, kesan lancar Monitor : O : SS/GC/CM Kepala : Anemia(-), ikterus(-)
Tunggu hasil foto thorax
Cek DR, LED, GOT/GPT,
Leher : DVS R+1 CmH20 Thorax : bronkovesikular
Ur/Cr, elektrolit, GDS
Rh +/+, Wh -/-
Kultur sputum dan sensitivitas antibiotik
Cor : BJ I/II reguler, murmur(-) Abdomen : Peristaltik(+) kesan Normal H/L ttb Ekstremitas : udem -/A : CAP dd/ TB Paru Hipertensi grade II
23/04/2013 07.00
S : sesak ↓ , batuk(+) lendir(+) Demam (+)
T : 130/80 N : 80x/i
O : Anemia(-) ikterus(-)
P : 28x/i
DVS R+1 CmH2O
S : 37,6˚C
Rh +/+ Wh -/BJ I/II reguler, murmur(-) Peristaltik(+), kesan Normal
R/
Diet rendah garam
O2 3 – 4 lpm
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
Inj. Ciprofloxacin 0.2 gr/12j/drips
Ambroxol 3 x 30 mg
Amlodipin 5 mg 0-0-1
Udema -/-
Monitor : A : CAP dd/ TB paru
Hipertensi grade II (on treatment)
Kultur
sputum
sensitivitas antibiotik
Tunggu hasil foto thorax
6
dan
24/04/2013 07.00
S : sesak ↓ , batuk(+) lendir(+) Demam tadi malam (+)
T : 140/90 N : 80x/i
O : Anemia(-) ikterus(-)
P : 24x/i
DVS R+1 CmH2O
S : 37,6˚C
Rh +/+ Wh -/BJ I/II reguler, murmur(-) Peristaltik(+), kesan Normal
R/
Diet rendah garam
O2 3 – 4 lpm
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
Inj. Ciprofloxacyn 0,2 gr/12j/drips
Ambroxol 3 x 30 mg
Amlodipin 5 mg 0-0-1
Udema -/Monitor : A : CAP dd/ TB paru
Hipertensi grade II (on treatment)
Tunggu hasil sputum BTA, kultur sputum
25/04/2013
S : Demam (↓) , sesak( -) batuk(+) menurun
07.00
O : Anemia(-) ikterus(-)
Diet rendah garam
T : 140/80
DVS R+1 CmH2O
O2 3 – 4 lpm
N : 80x/i
Rh +/+ Wh -/-
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
P : 26x/i
BJ I/II reguler, murmur(-)
Inj. Ciprofloxacyn 0,2
S : 37,0˚C
Peristaltik(+), kesan Normal Udema -/-
R/
gr/12j/drips
Ambroxol 3 x 30 mg
Amlodipin 5 mg 0-0-1
A : CAP (membaik) Hipertensi grade II (on treatment)
Monitor : Tunggu hasil kultur sputum
7
VI.
Resume
Seorang perempuan berusia 84 tahun, masuk rumah sakit dengan keluhan sesak napas yang dialami sejak 10 hari yang lalu, terasa memberat sejak 1 hari yang lalu. Sesak tidak dipengaruhi oleh aktifitas. Riwayat terbangun pada malam hari karena sesak disangkal pasien. Pasien juga mengeluhkan batuk berlendir, sejak ± 1 minggu, dengan lendir berwarna putih kekuningan. Pasien merasa nyeri dada bila batuk. Pasien mengeluh demam, sejak ± 1 minggu, terus menerus, dan pasien tidak menggigil. Riwayat demam sebelumnya juga diakui oleh pasien. Pasien tidak merasakan nyeri kepala dan pusing. Pasien tidak merasakan mual, muntah , dan nyeri ulu hati. BAB baik, konsistensi lunak, BAK lancar, berwarna kuning. Riwayat penyakit sebelumnya :
Riwayat keluhan yang sama sebelumnya disangkal
Riwayat Hipertensi (+) sejak ± 8 tahun yang lalu, tidak mengonsumsi obat secara teratur
Riwayat Diabetes Melitus (-)
Riwayat Penyakit Jantung (-)
Riwayat Merokok (-)
Pada pemeriksaan fisis didapatkan sakit sedang, gizi cukup, compos mentis. Tekanan darah : 170/90 mmHg, nadi: 84 x/menit, reguler Pernapasan : 28 x/menit, tipe thoracoabdominal, suhu axilla: 37,9 0C. tidak ada anemia, nyeri ulu hati tidak ada, hepar tidak teraba. Hasil pemeriksaan laboratorium: WBC: 4,81 x 10 3/uL, RBC : 4,81 x 106/uL, HGB : 13,0 g/dl, PLT : 360 x 10 3/uL, HCT : 41,0 %, SGOT : 21, SGPT : 23
,Ureum : 44, Kreatinin : 0,9, Natrium :
132, Kalium : 3,6, Klorida : 105. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang, maka pasien ini kami diagnosis dengan Community Acquired Pneumonia, dengan Hipertensi grade 2 on treatment.
8
VII.
Diskusi
Pasien masuk dengan keluhan utama sesak napas. Dialami sejak 10 hari yang lalu, terasa memberat sejak 1 hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan batuk berlendir, dan nyeri dada bila batuk. Pasien mengeluh demam,
riwayat demam
sebelumnya juga diakui oleh pasien. Pasien tidak
merasakan nyeri kepala dan pusing. Pasien tidak merasakan mual, muntah , dan nyeri ulu hati. BAB baik, konsistensi lunak, BAK lancar, berwarna kuning. Pasien diberikan terapi farmakologi berupa IVFD NaCl 0,9% 10 tetes per menit, Inj.Ciprofloxacyn 0,2 gr/12j/drips, nebuliser Combivent per 12 jam, ambroxol 3 x 30 mg Amlodipin 5 mg 0-0-1. Pemberian O2 dimaksudkan untuk memperlancar masuknya oksigen ke dalam sirkulasi darah juga membantu pasien meringankan sesak yang dialaminya. Pemberian cairan NaCl 0,9% dimaksud untuk menjaga asupan cairan dan juga nutrisi pasien yang tampak lemah dan kehilangan napsu makan. Ciprofloxacyn diberikan apabila ada indikasi seperti infeksi bakteri gram positif dan gram negatif paling kuat termasuk P. Aeruginosa, dan enterobacter, saluran napas (tuberculosis dan atipikal mycobact), infeksi saluran kemih. Beberapa hal yang harus diperhatikan, seperti hindari alkalinisasi urin berlebihan dan pastikan minum yang cukup untuk menghindari risiko kristaluria; hati-hati pada pengendara kendaraan bermotor karena dapat menurunkan kewaspadaan, efeknya meningkat bila diberi bersama alkohol. Adapun efek samping dari ciprofloxacyn seperti ; flatulen, disfagi, pankreatitis, takikardia, hipotensi, udem, kemerahan, berkeringat, gangguan dalam bergerak, tinnitus, vaskulitis, tenosinovitis, eritema, haemorrhagic bullae, petekiae dan hiperglikemia; nyeri dan flebitis pada tempat penyuntikan. Adapun dosis pemberian obatnya ; infeksi saluran napas 2x250-270 mg/hari. Mukolitik (ambroksol), merupakan salah satu obat yang diberikan dengan tujuan untuk mengencerkan sekret saluran napas dengan memecah benang mukoprotein dan mukopolisakarida sputum. Diberikan bila ada indikasi seperti ; sekretolitik gangguan saluran napas akut dan kronik khususnya eksaserbasi bronkitis kronikdan asma bronkhial. Adapun dosis pemberiannya ; oral – dewasa, sediaan kapsul lepas lambat, dosis 1x75 mg/hari sesudah makan, dewasa dan anak > 12 tahun : 2-3x30 mg/hari. Calcium Channel Blocker / Antagonis Kalsium (Amlodipin), merupakan salah satu pengobatan antihipertensi. Indikasi, selain hipertensi, dapat juga pada profilaksis angina. Obat ini berkontra indikasi pada pasien dengan keadaan seperti syok kardiogenik, angina tidak stabil, stenosis aorta yang signifikan, juga menyusui. Pemberian obat ini harus diperhatikan apakah pasien mempunyai gangguan fungsi hati, dan hamil. Adapun efek samping yang dapat ditimbulkan adalah edema tungkai, tidak menurunkan kerja jantung, gangguan tidur, sakit kepala, letih, hipotensi, tremor, aritmia dan takikardi. Untuk sediaan/dosisnya, 1x5 mg/hari, maksimal 1x10 mg/hari.
9
VIII.
Pembahasan A. DEFINISI
Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus ter minalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, dan alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat.
Sedangkan dalam arti umum pneumonia adalah peradangan
parenkim paru yang dapat disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri, virus, jamur, parasit), sedangkan peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia, radiasi, aspirasi bahan toksik, obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis. 1,2,7,13
B. ETIOLOGI
Etiologi pneumonia berbeda-beda pada berbagai tipe dari pneumonia, dan hal ini berdampak kepada obat yang akan diberikan. Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme, yaitu bakteri, virus, jamur, dan protozoa. Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan oleh bakteri gram positif, sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan oleh bakteri gram negative, sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob. Akhir-akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri gram negative.1,2 Penyebab paling sering pneumonia yang didapat di masyarakat (komunitas) dan nosokomial (rumah sakit) 7 Lokasi Sumber
Masyarakat(community-acquired)
Penyebab
-Streptococcus pneumonia -Mycoplasma pneumoniae -Haemophilus pneumoniae -Chlamydia pneumonia
Rumah sakit (hospital-acquired)
-Basil usus gram negative (misalnya: Escherchia coli, Klebsiella pneumonia) -Pseudomonas aeruginosa -Staphylococcus aureus
C. PATOGENESIS
Dalam keadaan sehat, tidak terjadi pertumbuhan mikroorganisme di paru. Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan tubuh di paru-paru. Apabila terjadi ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh, mikroorganisme dapat berkembang biak dan menimbulkan penyakit. Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran napas. Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan:
Inokulasi langsung
Penyebaran melalui pembuluh darah
Inhalasi bahan aerosol
Kolonisasi di permukaan mukosa
2
10
Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara kolonisasi. Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus, mikroorganisme atipikal, mikrobakteria atau jamur. Kebanyakan bakteri dengan ukuran 0,5-2,0 mm melalui udara dapat mencapai melalui bronkus terminal atau alveoli dan selanjutnya terjadi proses infeksi. Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung,orofaring) kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi mikroorganisme, hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi paru. 2 Setelah mikroba sampai kesaluran napas bawah, maka akan ada empat rute masuknya mikroba tersebut ke dalam saluran napas bagian bawah yaitu: 14 1.
Aspirasi, merupakan rute terbanyak pada kasus-kasus tertentu seperti kasus neurologis dan usia lanjut.
2.
Inhalasi, misalnya kontaminasi pada alat-alat bantu napas yang di gunakan pasien
3.
Hematogenik
4.
Penyebaran langsung Apabila terjadi infeksi dalam alveoli, membran paru mengalami peradangan dan berlubang-
lubang sehingga cairan dan bahkan sel darah merah dan sel darah putih keluar dari pembuluh darah masuk kedalam alveoli. Dengan demikian, alveoli yang terinfeksi secara progresif menjadi terisi dengan cairan dan sel-sel, dan infeksi disebarkan oleh perpindahan bakteri dari alveolus ke alveolus. Lobus bagian bawah paru paling sering terkena karena mikroorganisme penyebab yang paling sering adalah bakteri anaerob sehingga oksigenasi berkurang. 14 Adapun cara terjadinya penularan berkaitan dengan jenis kuman, misalnya infeksi melalui droplet sering disebabkan streptococcus pneumonia, melalui selang infus oleh Staphylococcus aureus 1
sedangkan infeksi pada pemakaian ventilator oleh Pseudomonas aeruginosa dan enterobacter.
Diantara semua pneumonia bakteri, pathogenesis dari pneumonia pneumokokkus adalah yang terbanyak. Pneumokokkus umumnya mencapai alveoli lewat percikan mukus atau saliva. Lobus bagian bawah paling sering terkena karena efek gravitasi. Setelah mencapai alveoli, maka pneumokokkus menimbulkan respons khas yang terdiri dari empat tahap yaitu: a.
7
Kongesti (4-12 jam pertama), pada stadium ini, lobus yang terkena menjadi berat, merah, sembab akibat adanya eksudat serosa masuk ke dalam alveoli melalui pembuluh darah yang berdilatasi dan bocor.
b.
Hepatisasi merah (48 jam berikutnya) lobus paru tampak merah dan bergranula karena sel-sel darah merah, fibrin, dan leukosit PMN mengisi alveoli.
c.
Hepatisasi kelabu (3-8 hari) paru-paru menjadi kering, abu-abu, dan padat, karena sel darah merah mengalami lisis sementara eksudat fibrinosa menetap dan mengalami konsolidasi di dalam alveoli yang terserang.
d.
Resolusi (7-11 hari) eksudatnya di dalam alveolus dicerna secara enzimatis sehingga mengalami lisis dan direabsorpsi oleh makrofag sehingga jaringan kembali pada strukturnya semula. Faktor
resiko
pneumonia antara lain : usia lanjut, aspirasi sekret orofaringeal, infeksi
pernafasan oleh virus, DM, penyakit pernafasan kronik (misal, COPD, asma), kanker (terutama kanker paru), trakeostomi atau pe makaian slang endotrakeal, bedah abdominal, toraks, fraktur iga, pengobatan imunosupresif, AIDS, riwayat merokok, alkoholisme, dan malnutrisi. 7
11
D. GEJALA KLINIS
Gambaran klinis biasanya didahului oleh infeksi saluran nafas akut bagian atas selama beberapa hari, kemudian dii kuti dengan demam, menggigil, suhu tubuh kadang-kadang melebihi 40 oC, sakit tenggorokan, nyeri otot sendi, sakit kepala, rasa tidak nyaman pada dada, nyeri perut, juga disertai batuk, dengan sputum mukoid atau purulen, kadang-kadang berdarah.
2,15
E. DIAGNOSIS
Diagnosis pneumonia didasarkan kepada riwayat penyakit yang lengkap, pemeriksaan fisis yang teliti, dan pemeriksaan penunjang. 1)
Anamnesis Ditujukan untuk mengetahui kemungkinan kuman penyebab yang berhubungan dengan faktor infeksi: 1
Evaluasi faktor pasien/predisposisi, misalnya: PPOK (haemophilus influenza), penyakit kronik, penurunan imunitas (kuman gram negative), kejang/tidak sadar (aspirasi gram negative), kecanduan obat bius (staphylococcus).
Bedakan
lokasi
infeksi,
misalnya:
pneumoni
komunitas
(streptococcus
pneumonia,Haemophilus influenza, mycoplasma pneumonia), rumah jompo, pneumonia nosokomial (staphylococcus aureus).
Usia pasien: bayi (virus), muda ( mycoplasma pneumonia), dewasa (Streptococcus pneumonia).
Onset/ awitan: cepat, akut dengan rusty coloured sputum (streptococcus pneumonia), perlahan, dengan batuk, dahak sedikit ( Mycoplasma pneumonia).
2)
Pemeriksaan Fisis Presentasi bervariasi tergantung etiologi, usia dan keadaan klinis. Gejala klinis yang mengarah pada tipe kuman penyebab/patogenesis kuman dan tingkat berat penyakit harus di perhatikan. Pada pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru,yaitu:
1,2
Pada inspeksi, dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal sewaktu bernapas.
Pada palpasi, fremitus dapat mengeras.
Pada perkusi, redup
Pada auskultasi, terdengar suara napas bronkovesikuler sampai bronchial yang mungkin disertai ronki basah halus, yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi.
3)
Pemeriksaan Radiologi
Foto konvensional X-Ray Pada foto konvensional, secara umum tidak mungkin mendiagnosis suatu agen penyebab infeksi dari jenis bayangannya saja. Sehingga dibutuhkan keterangan klinis, laboratorium seperti jumlah leukosit dan hitung jenis dan peningkatan LED. Oleh karena itu pada dasarnya semua pemeriksaan saling melengkapi dan saling membantu dalam menegakkan suatu diagnosis.
2,13
American Thoracic Society merekomendasikan posisi PA (posteroanterior) dan lateral (jika dibutuhkan) sebagai modalitas utama yang digunakan untuk melihat adanya 12
pneumonia. Gambaran pneumonia pada foto thorax sebenarnya sama seperti gambaran konsolidasi radang, maka bagian paru tersebut akan tampak lebih opaq pada foto roentgen. Jika kelainan ini melibatkan sebagian atau seluruh lobus disebut lobaris pneumonia , sedangkan jika berupa bercak yang mengikutsertakan alveoli secara tersebar maka disebut bronchopneumoniae.
16
Adapun gambaran radiologis foto thorax pada pneumonia secara umum antara lain:
Peselubungan padat homogen atau inhomogen
Batas tidak tegas, kecuali jika mengenai 1 segmen lobus
Volume paru tidak berubah, tidak seperti atelektasis dimana paru mengecil. Tidak tampak deviasi trachea/septum/fissure seperti pada atelektasis.
Ada gambaran Air bronchogram sign. Air bronchogram sign adalah bayangan udara yang terdapat didalam percabangan bronkus yang dikelilingi oleh bayangan opaq rongga udara yang akan tampak jelas jika udara tersebut digantikan oleh cairan/ eksudat akibat proses inflamasi. Pada saat kondisi seperti itulah maka dikatakan air bronchogram sign positif. 16,17
Pneumonia lobaris. Tampilan diperbesar dari paru-paru kiri dari radiograf dada posteroanterior menunjukkan konsolidasi lobus yang luas pada bagian kiri atas. Airbronchogram ++ (panah)
16
Sillhoute sign adalah suatu tanda adanya dua bayangan benda (objek) yang berada dalam satu bidang seakan tumpang tindih. Tanda ini bermanfaat untuk menentukan letak lesi paru ; jika batas lesi dengan j antung hilang, berarti lesi tersebut berdampingan dengan jantung atau di lobus medius kanan. Maka akan disebut sebagai sillhoute sign (+)
13
20
sil lhou te sign
Computed Tomography (CT) / High resolution CT-Scan High resolution CT-Scan sangat baik di gunakan untuk melihat gambaran pola dan distribusi pneumonia dibandingkan dengan foto konvensional seperti X-ray. Namun jarang di gunakan untuk mengevaluasi pasien yang curiga atau dipastikan pneumonia. Akan tetapi, CT-Scan merupakan pilihan yang direkomendasikan untuk menilai adanya kelainan non spesifik yang tidak ditemukan pada foto konvensional. 16 Computed tomography (CT) adalah pemeriksaan radiologi tambahan yang berguna untuk membantu foto konvensional pada kasus tertentu. Ada banyak literatur yang menunjukkan bahwa CT scan adalah metode pencitraan paru-paru yang sensitive dengan resolusi spasial yang sangat baik dan memberikan detail anatomi sama dengan yang terlihat dengan pemeriksaan patologis. Perbedaan dan perubahan kontur jaringan parenkim yang disebabkan oleh proses inflamasi akut dapat dilihat dengan CT scan. CT scan juga dapat membantu dalam deteksi, diagnosis diferensial, dan pengelolaan pasien dengan komplikasi penyakit paru-paru.
16
Berikut contoh gambaran radiologi dari pemeriksaan CT scan
Gambaran air bronchogram (CT-Scan)
Pneumocystis computed
pneumonia. tomography
Resolusi (CT)
tinggi gambar
menunjukkan luas daerah yang rusak. 14
4)
Pemeriksaan Laboratorium Pada pemeriksaan laboratorium terdapat peningkatan jumlah leukosit, biasanya lebih dari 10.000/ul kadang-kadang mencapai 30.000/ul, dan pada hitung jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED.
2
Leukositosis umumnya menandai adanya infeksi bakteri. Leukosit normal/rendah dapat disebabkan oleh infeksi virus/mikooplasma atau pada infeksi yang berat sehingga tidak terjadi respon leukosit. Leukopenia menunjukkan depresi imunitas, misalnya neutropenia pada infeksi kuman gram negative pada pasien dengan keganasan d an gangguan kekebalan tubuh.
5)
1
Pemeriksaan Bakteriologis Bahan berasal dari sputum, darah, aspirasi nasotrakeal, bronkoskopi. Kuman yang predominan pada sputum yang disertai PMN yang kemungkinan merupakan penyebab infeksi. Kultur kuman merupakan pemeriksaan utama pra terapi dan bermanfaat untuk evaluasi terapi selanjutnya. Sering kali bentuk pneumonia mirip meskipun disebabkan oleh kuman yang berbeda. Diagnosis pneumonia didasarkan kepada riwayat penyakit yang lengkap, pemeriksaan fisis yang teliti, dan pemeriksaan penunjang. 1,6
F. JENIS-JENIS PNEUMONIA 1. Pneumonia Lobaris
Berikut ilustrasi progresifitas konsolidasi pada pneumonia lobaris. 16
Pada gambar (A) memperlihatkan bahwa konsolidasi awalnya cenderung terjadi di daerah paru dekat dengan pleura visceral dan lama kelamaan akan menyebar secara sentripetal menuju ke pori-pori kohn (pore of kohn) yang selanjutnya akan membentuk konsolidasi pada satu segmen (B), lalu daerah yang mengalami konsolidasi tersebut sampai mengisi 1 lobus parenkim paru sehingga pada daerah bronkus yang terkena akan tampak dengan jelas air bronchogram sign (+).
16
Foto konvensional X-Ray
15
Pada posisi PA dan lateral tersebut tampak perselubungan homogen pada lobus paru kanan tengah dengan tepi yang tegas. Lapangan paru lainnya masih tampak normal. Cor,sinus,diafragma tidak tampak kelainan. Pneumonia lobaris ini paling sering disebabkan oleh Strep.pneumonia. 16
Gambaran CT-Scan
Gambar diatas menunjukkan foto CT-Scan thorax resolusi tinggi dengan memperlihatkan adanya perselubungan di lobus atas paru kanan. Tampak air bronchogram sign sepanjang bronkus lobus ata s paru kanan dan gambaran ground glass di tepi perselubungan dan paru normal.
2.
16
Pneumonia Lobularis (Bronkopneumonia)
Gambaran radiologi bronkopneumonia : bercak berawan, batas tidak tegas, konsolidasi dapat berupa lobular, subsegmental, segmental. Khas biasanya menyerang beberapa lobus, hal ini yang membedakan dengan pneumonia lobaris. Lokasi predileksi bronkopneumonia biasanya hanya terjadi di lapangan paru tengah dan bawah.
4,16
Bentuk ilustrasi progresifitas konsolidasi pada bronkopneumonia 16
Pada gambar (A) diatas memperlihatkan bahwa mikroorganisme awalnya menyerang bronchiolus yang lebih besar sehingga mengakibatkan nodul sentrilobuler dan gambaran cabang bronkus yang berdensitas opaq (tree-in-bud pattern). Lalu proses konsolidasi yang terjadi akan mengenai daerah peribronkhial dan akan berkembang menjadi lobular, subsegmental, atau segmental (B). selanjutnya proses konsolidasi tersebut bisa terjadi multifocal, tepi tidak rata, corakan bronkovaskular kasar akibat dinding cabang bronkus menjadi lebih tebal, namun perselubungan yang terjadi biasanya tidak melebihi batas segmen (C).
16
16
Gambaran radiologi pneumonia lobularis (Bronkopneumonia)
16
Pada foto thorax posisi PA tersebut tampak perselubungan inhomogen pada lobus medianus di kedua lapangan paru. Bronchopneumonia ini sering disebabkan oleh Staphylococcus aureus, Escherechia coli, Pseudomonas aeruginosa. 16
Gambaran CT-Scan
Gambaran CT-Scan thorax memperlihatkan adanya nodul sentrilobular (panah lurus), perselubungan di daerah lobus yang disertai dengan gambaran ground-glass opacity (panah lengkung). 16
Kadang-kadang, pneumonia dapat meluas menjadi pneumonia nekrosis (necrotizing pneumonia). Tampak adanya perselubungan di lobus paru kanan atas dan lobus paru kiri bawah. Tampak bulging fissure sign di lobus paru kanan atas.
16
17
3.
Pneumonia Interstisial
Umumnya jenis pneumonia interstisial ini disebabkan oleh virus. Infeksi dari virus berawal dari permukaan dengan terjadinya kerusakan silia sel goblet dan kelenjar mucus bronkioli, sehingga dinding bronkioli menjadi edematous. Juga terjadi edema di jaringan interstisial peribronkial. Kadang-kadang alveolus terdiri dari cairan edema. Pneumonia interstisial dapat juga dikatakan sebagai pneumonia fokal/difus, dimana terjadi infiltrasi edema dan sel-sel radang terhadap jaringan interstisial paru. Septum alveolus berisi infiltrat limfosit, histiosit, sel plasma dan neutrofil. Dapat timbul pleuritis apabila peradangan mengenai pleura visceral.
15
Pada fase akut tampak gambaran bronchial cuffing, yaitu penebalan dan edema dinding bronkiolus. Corakan bronkovaskular meningkat, hiperaerasi, bercak-bercak inifiltrat dan efusi pleura juga dapat ditemukan. 15
4.
Pneumonia cystis Carinii
Di negara berkembang, pola penyakit pneumonia ini sering di persulit dengan adanya imunosupresi akibat infeksi human immunodeficiency virus (HIV). Pola ini sulit dikenali, namun petunjuknya adalah pembuluh darah paru tampak tidak berbatas tegas atau “kabur” dan paru tampak sedikit opaq. Tidak ditemukan adanya air bronchogram sign. Pola ini sering ditemukan pada infeksi pneumonia. Pneumocystis carinii yang diderita oleh pasien dengan imunosupresi terutama akibat AIDS, infeksi mikoplasma dan infeksi virus. 4,16,17
Gambaran radiologi x-ray:
a. Bayangan ground-glass opak yang bilateral simetris atau pola reticulonodular. b. Utamanya cenderung mengisi daerah perihiler c. Namun dapat juga meluas ke daerah atas dan bawah paru.
18
Pneumocystic carinii pneumonia (PCP) dengan gangguan kekebalan tubuh biasanya menunjukkan simetris bilateral perihilar yang berkembang dengan cepat dan melibatkan seluruh paru-paru. 3
Gambaran radiologi CT-scan Thorax: 16
a. Bayangan ground-glass opak
yang bilateral simetris
b. Terkadang tidak rata dan menyebar.
Gambaran radiologi CT scan diatas menunjukkan luas daerah yg rusak dan beberapa daerah mengalami konsolidasi. Juga terlihat beberapa nodul centrilobular yang kecil.
5.
16
Pneumonia Aspirasi
Pneumonia aspirasi adalah masuknya benda atau zat asing, padat atau cair ke dalam saluran pernafasan, inhalasi uap atau asap. Pneumonia ini biasanya juga disebabkan oleh adanya flora orofaring normal yang teraspirasi ke dalam saluran napas. 18
Pada foto thorax menunjukkan tampak perselubungan homogen bilateral di kedua lapangan paru yang disertai dengan adanya endotracheal di atas cari G. DIAGNOSIS BANDING
1)
Efusi Pleura Merupakan suatu kondisi dimana terdapat akumulasi cairan dalam cavum pleura yang dapat
disebabkan oleh banyak kelainan dalam paru. Pada pemeriksaan foto thorax rutin tegak, cairan pleura tampak perselubungan homogen menutupi struktur paru bawah yang biasanya relative radiopaq dengan permukaan atas cekung, berjalan dari lateral atas ke medial bawah. Karena cairan mengisi ruang hemithorax sehingga jaringan paru akan terdorong ke arah sentral/hilus dan kadang-kadang mendorong mediastinum ke arah kontralateral. 19
19
Antara efusi pleura dan pneumonia
13,17
Persamaan:
Memiliki densitas yang sama yaitu perselubungan yang homogen berdensitas tinggi (relative radiopaq). 23
Perbedaan:
Pada efusi pleura, cairan terakumulasi di dalam cavum pleura sehingga gambaran khasnya tampak sinus costophrenicus tumpul karena sifat dari cairan selalu mencari daerah yang terendah, sedangkan pada pneumonia tidak.
Pada pneumonia khas dapat ditemukan air bronchogram sign, jika proses perselubungannya telah mengisi sampai 1 lobus parenkim paru.
Yang paling khas, bahwa pada efusi terdapat tanda-tanda pendesakan ke arah hemithorax yang sehat, hal ini terjadi akibat akumulasi yang terus menerus dari suatu rongga. Sedangkan pada pneumonia tidak terjadi penurunan atau penambahan volume paru.
2)
13,19
TBC Paru Tuberculosis Paru (TB) adalah suatu penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh
Mycobatericum tuberculosis. Basil tuberkel ini menyebabkan reaksi jaringan yang aneh dalam paru, antara lain (1) daerah yang terinfeksi diserang oleh makrofag dan (2) daerah lesi dikelilingi oleh jaringan fibrotic untuk membentuk yang disebut “tuberkel”. Proses pembentukan dinding ini membantu membatasi penyebaran basil tuberkel dalam paru dan oleh karena itu ia merupakan bagian dari proses protektif melawan infeksi. Terapi hampir 3% dari seluruh penderita tuberculosis, jika tidak diobati, maka tidak akan terbentuk proses pembatasan ini sehingga akan menyebar ke seluruh lapangan paru, menyebabkan kerusakan jaringan dan pembentukan kavitas abses yang besar. Sehingga gambaran radiologi yang khas yang sering ditemukan di masyarakat dapat berupa TBC paru aktif, TBC paru lama aktif, dan TBC paru lama tenang. Gambaran bercak berawan serta cavitas pada TBC paru biasanya menempati lapangan atas paru.13,19
20
Antara TBC paru dan pneumonia
13,17
Persamaan:
Memiliki densitas yang sama yaitu relative radiopaq. 19
Perbedaan:
Pada TBC paru khas tampak bercak berawan pada lapangan paru atas, dan adanya garis-garis fibrotic dan kalsifikasi jika sudah masuk dalam masa penyembuhan
Sedangkan pada pneumonia, lokasi bisa di mana saja, mengenai 1 lobus ( pneumonia lobaris) dan terdapat air bronchogram sign.
3)
13,19
Tumor Paru Tumor paru menyerupai banyak jenis penyakit paru lain dan tidak mempunyai awitan yang khas.
Tumor paru seringkali menyerupai penumonitis yang tidak dapat ditanggulangi. Namun secara radiologic, gambaran tumor paru ini sangat khas menyerupai nodul yang berbentuk koin (coin lession). Pemeriksaan Tomografi Komputer dapat memberikan informasi lebih banyak. Penilaian pada massa primer paru berupa besarnya densitas massa yang dapat memberikan gambaran perselubungan yang inhomogen pada massa sifat ganas atau homogen pada massa jinak, tepi massa tidak teratur/spikul pada massa ganas, dan batas rata pada massa jinak.
7,19
Antara tumor paru dan pneumonia
21
Persamaan :
Memiliki densitas yang sama yaitu perselubungan yang homogen berdensitas tinggi (relatif radiopaq)19
Perbedaan :
Batas dari bayangan dari massa tumor tampak tegas, sedangkan bayangan pada pneumonia lobaris kabur.
Tanda air bronchogram sign tidak akan ditemukan pada gambaran radiologi tumor paru
Untuk memastikan lebih jauh lagi maka pada klinis tumor paru tidak harus ada riwayat demam, sedangkan pada pneumonia harus diteruskan ri wayat demam.
6,19
H. PENATALAKSANAAN
Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif. Pemberian antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme dan hasil uji kepekaannya, akan tetapi karena beberapa alasan yaitu : 2 1.
Penyakit yang berat dapat mengancam jiwa
2.
Bakteri pathogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab pneumonia
3.
Hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu Maka pada penderita pneumonia dapat diberikan terapi secara empiris. Secara umum pemilihan
antibiotik berdasarkan bakteri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut: Terapi Empirik Antibiotik Awal Untuk Pneumonia Nosokomial atau Pneumonia Berhubungan Dengan Ventilator yang Tidak Disertai Faktor Resiko Untuk Patogen Resisten Jamak, Onset Dini pada Semua Tingkat Berat Sakit
1,2
Patogen Potensial
Antibiotik yang Disarankan
Streptococcus pneumonia
Seftriaxon,
Haemophilus influenza
Ciprofloksasin
Levofloksasin,
Moksifloksasin,
atau
Bakteri gram (-) sensitive antibiotic Escherichia coli ( Klebsiella pneumonia, Enterobacter Ampisilin/sulbaktam atau Ertapenem spp,. Serratia marcescens) Catatan : Karena Streptococcus pneumonia yang resisten penisilin semakin sering terjadi maka levofloksasin, moksifloksasin lebih dianjurkan.
Terapi suportif dapat berupa. 1.
1
Terapi O2 untuk mencapai PaO 2 80-100 mmHg atau saturasi 95-96% berdasarkan pemeriksaan analisis gas darah.
2.
Fisioterapi dada untuk pengeluaran dahak, khususnya anjuran untuk batuk dan napas dalam.
3.
Pengaturan Cairan. Keutuhan kapiler paru sering terganggu pada pneumonia, dan paru lebih sensitive pada pembebanan cairan terutama bila terdapat pneumonia bilateral. Pemberian cairan pada pasien harus diatur dengan baik, termasuk pada keadaan gangguan sirkulasi dan gagal ginjal. Overhidrasi untuk maksud mengencerkan dahak tidak diperkenankan.
22
4.
Bila terdapat gagal napas, diberikan nutrisi dari lemak (50%) hingga dapat dihindari produksi cairan CO
2
yang berlebihan.
I. PROGNOSIS
Secara umum angka kematian pneumonia sebesar 5%, namun dapat meningkat pada orang tua dengan kondisi buruk. Dan meningkat pada pasien CAP ( community acquired pneumoni) yang dirawat di ICU. Namun dalam literatur lain menyebutkan pada umumnya prognosisnya adalah baik, tergantung dari faktor penderita, bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat. Perawatan yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita yang dirawat.
1,2
J. PENCEGAHAN
Untuk pneumonia komunitas (Community-acquired ), dapat dicegah dengan pemberian vaksinasi pada penghuni rumah jompo atau rumah penampungan p enyakit kronik dan usia > 65 tahun, sedangkan pencegahan pada pneumonia nosokomial (hospital-acquired ) ditujukan kepada upaya program pengawasan dan pengontrolan infeksi termasuk pendidikan staf pelaksana, pelaksanaan teknik isolasi, dan praktek pengontro lan infeksi. Salah satu contoh tindakan pencegahannya yaitu berupa pembatasan pemakaian selang nasogastrik atau endotrakeal atau pemakaian obat sitoprotektif sebagai pengganti antagonis H2 dan antacid.
1
23
DAFTAR PUSTAKA
1.
Dahlan, zul. Pneumonia. In:Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. E disi Kelima. Jakarta: Interna Publishing. 2009; hal 964-71
2.
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pneumonia Komuniti. Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. 2003; hal 2-6
3.
Ahuja, A.T., Antonio, G.F., Yuen H.Y. Case Studies in Medical Imaging. NewYork. Cambridge University Press. 2006; 23-4
4.
Sharma, S., dkk. Radiological imaging in pneumonia. www.NCBI.com .may 2007
5.
Amanullah.S.,dkk.Typical bacterial pneumonia imaging. www.medscape.com update may 25,2011
6.
Wilson., R, Walter., et all. Tracheobronchitis and Lower Respiratory Tract Infections. In: Current Diagnosis and Treatment in Infectious Disease. United States of America: McGraww Hill Companies, Inc. 2001; Part 10
7.
Price, Sylvia A., Wilson, M Lorraine. Penyakit Pernapasan Restriktif. In: Patofisiologi Edisi 6 Volume 2. Jakarta. Penerbit EGC. 2003; hal 804-06
8.
Departemen kesehatan RI. Pneumonia Balita. In: Buletin jendela epidemiologi. www.depkes.go.id 2010; vol.3:hal 6-8
9.
Ellis, Harold. Clinical Anatomy. USA. BlackWell Publishing. 2006; page 20, 23 -4
10. Waugh, Anne., Grant, Allison. Anatomy and Physiology in Health and Illness. Ninth Edition. Spain. Elsevier Limited. 2004; page 248, 262-3 11. Swartz, Mark H. Buku Ajar Diagnostik. Jakarta. Penerbit EGC. 1995; hal 155 -7 12. Fanz, Omar., Moffat, David. Anatomy at A Glance. UK. BlackWell Publishers Company. 2002; page 15, 17 13. Patel, Pradip R. Radiologi Lecture Notes. Jakarta. EMS. 2009; hal 36-7 14. Perhimpunan
Dokter
Paru
Indonesia.
Pneumonia
Nosokomial.
Pedoman
Diagnosis
dan
Penatalaksanaan di Indonesia. 2003; hal 2-5 15. McPhee, Stephen J., Papapdokis, Maxine A. Current Medical Diagnosis and Treatment. California. McGraw Hill. 2008; Part Pulmonology 16. Muller, Nestar L., Franquet Tomas., Kyung Soo, Lee. Imaging of Pulmonary Infections 1 st edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2007; Part Bacterial Pneumonia, page 21 -8 17. Gunderman B, Richard. Essential Radiology Second Edition. New York. Thieme Medical Publishers. 2006; page 69,78 18. Lin, Eugene C. Aspiration of Imaging. In:. Pneumonia. Available from www.medscape.com updated May 25, 2011 19. Rasad,S. Radang Paru Tidak Spesifik. In: Radiologi Diagnostik. Edisi Kedua Jakarta. Balai Penerbit FK UI. 2009: hal 90-147 20. Fleischner Society. Glossary of term for thoracic imaging. www.radiologi.com march 2008
24
25
