Laporan Investigasi - Sdr. Japar

LAPORAN INVESTIGASI INSIDEN / PENYAKIT AKIBAT KERJA PT Medan Sugar Industry

 Ta  Tanggal Insiden: 24 Oktober 2014 Jenis Insiden:

Hari: Jumat

 Kecelakaan

Jam: 15:00

Loka

 Penyakit akibat ker+a

 &ear miss $*ampir celaka%

A. INORMASI MENGENAI KORBAN  Na  Nama !orban": Hot #si Hutauruk

Jenis !elamin:

 $e  $ epartemen % &nit !er'a: S() Status !orban:

 Karya,an

 Laki#laki

 Perempuan

Jabatan: !ar*+an bongkar muat, -HL S-SI"

)asa

 Kntraktr / Tamu. Perusahaan: ___________ 

 -utsurce / P*L

 #ktiitas % kegiataan korban di lokasi: -enga+asan /ongkar )uat !apur   Insiden *ang dialami: )ata terkena debu kapur   /agian tubu *ang terkena  !eparaan Luka % (idera: )ata sebela kanan  /a  /agian tubu *ang terkena sketsa":

Si3at dan !ategori (idera :

Meninggal Dunia / Fatality (idera /erat :

 Amputasi / Cacat Permanen Keracunan  Kanker / Penyakit berbahaya lain: _________________  (idera Sedang :

 Patah Tulang / Retak  Luka rbek / Tersayat !alam / Tertusuk !alam  Luka bakar / "ritasi # kimia  Luka iritasi # Kemasukan ben!a asing $mata%  Terkilir / &yeri tt  'egar tak  Luka bakar # Api / panas  (esak na)as / 'angguan perna)  (idera lain dengan pera+atan medis:  (idera ingan :

 Luka memar / Lecet  /agian tubu *ang terkena &raian":

 Luka gres / tersayat ringan

)ata Sebela !anan

 Pusing / Ti!ak nyaman

 -e  -ertolongan pertama *ang diberikan % didapat: -embilasan mata dengan larutan Na(l, Tetes mata -era+atan lan'utan Nama S % !linik":

Tang Jumla lost time: Hari

 Tanggal  Tanggal beker'a kembali dengan normal: N%# B. KER!SAKAN PROPERTI / LINGK!NGAN N%#

 /ia*a perbaikan  penanggulangan eal atau estimasi": ". !RAIAN INSIDEN  #ktiitas % kegiatan *ang sedang berlangsung dilokasi insiden: &nloading (aOH" 2 % !apur dari 6ontainer dengan menggunakan 3orkli3t  Superisor % -enanggung 'a+ab kegiatan: Hot #si Hutauruk  Na  N ama.nama saksi 'ika ada":

/erita a6ara saksi mata terlampirkan

Selamet Supir 3orkli3t"  Situasi dan kronologis ter'adin*a insiden termasuk pengaman dan #-$ *ang digunakan serta piak lain *ang terkait" -ada saat ke'adian korban sedang melakukan penga+asan bongkar unloading" (aOH"2%kapur dari 6ontainer *ang berada disebela laboratorium, -ada saat proses aktiitas berlangsung, sala satu karung kapur ter'atu dari pallet dan ko*ak didalam 6ontainer seingga sebagian kapur 'atu dan terba+a angin dan mengenai mata sebela kanan7

LAPORAN INVESTIGASI INSIDEN / PENYAKIT AKIBAT KERJA PT Medan Sugar Industry

 Lampiran:

 (ketsa ke+a!ian insi!en

 Ft lkasi insi!en

Ft kn!isi krba

 (alinan !kumen / recr! yang !ireie, $0ika merupakan in!ikasi%  !ondisi Tidak #man &n.sae (ondition"

 1erita acara saksi

Tindakan Tidak #man &n.sae #6tion"

Kn!isi mesin / peralatan yang ti!ak baik atau rusak

 Penggunaan mesin / peralatan yang !alam kn!isi

 Alat pelin!ung !iri ti!ak mema!ai / ti!ak layak / ti!ak terse!ia

Pemakaian APD yang ti!ak layak atau cara pakai s

 Kn!isi +alan / lantai yang ti!ak baik atau rusak

 Ti!ak memakai APD yang !ipersyaratkan

 Area !engan kebisingan tinggi

 Pengperasikan tanpa i+in / ti!ak ber,enang

 Lampu / penerangan ti!ak mema!ai atau terlalu silau

 Cara pengperasian / pelaksanaan peker+aan ti!a

 *usekeeping yang ti!ak baik / penempatan ti!an beraturan

Mengperasikan !engan kecepatan tinggi / melebi

 (imbl / rambu peringatan ti!ak mema!ai atau ti!ak terse!ia

1ercan!a / bergurau ketika

 (istem pengaman ti!ak a!a / ti!ak mema!ai $guar!. screen. !ll%

1era!a !alam pengaruh bat / alkhl

 (istem entilasi ti!ak mema!ai

-peratr bera!a !alam kn!isi ti!ak sehat / kelela

 Prse!ur / "nstruksi ker+a ti!ak mema!ai

Kmunikasi / instruksi yang ti!ak +elas

 (kill peratr ti!ak mema!ai / ti!ak terlatih

Pemakaian alat yang ti!ak sesuai )ungsi !an kegu

 Lingkungan basah / lantai licin / genangan air  1ahan kimia berbahaya !an beracun

 Mem!i2kasi atau menyingkirkan sistem pengam Lain#lain: Memaksakan untuk melakukan peker+aa

Lain#lain: kurang terse!ia alat untuk men!ukung aktiitas ker+a  )engapa terdapat kondisi tidak aman8

-erna dilaporkan sebelumn*a8

 3a

-otensi baa*a belum teridenti3ikasi sebelumn*a dan tidak ada laporan near miss dari $ept7 terkait kususn*a untuk kegiatan tersebut7

 )engapa tindakan tidak aman ter'adi8

-erna dilaporkan sebelumn*a8

 3a

N%#

 #paka perna ter'adi insiden serupa sebelum ke'adian ini8

 ekomendasi tindakan koreksi dan pen6egaan8

 3a

#nalisa resiko8

 3a

17 -en*ediaan #-$ bagi tenaga ker'a *ang beker'a dalam bongkar unloading" (aOH"2%kapur dari 6ontainer 27 )en*ediakan alat bantu untuk proses pembongkaran%unloading (aOH"2%kapur seperti 6ain *ang dilengkapi dengan ook7 ;7 )en*ediakan Intruksi !er'a untuk proses pembongkaran%unloading (aOH" 2%kapur7   dilakukan7  $ibuat ole: anto Sinaga

$epartmen % 'abatan: HS9 Sta33 

 Tanda tangan:

Tanggal: 2 Oktober 2014

 #nggota team pen*elidik Nama%Jabatan%Tanda tanggan: )ariot S, )ulkan )u6usin  $itin'au ole: obb* -H $amanik

 Tanda tangan:

Tanggal: 2 Oktober 2014

$o67 No7 : <)%HS9%04 e7

:0

Tgl 9337 : 01 #gustus 2014

i: Samping Lab

Lingkungan

&mur: .. Taun  !er'a: .. /ulan

 _____ 

al: 24 Oktober 2014

$o67 No7 : <)%HS9%04 e7

:0

Tgl 9337 : 01 #gustus 2014

mata

   

rusak alah

tepat hi ketentuan

han

aannya n pa!a kn!isi yang berbahaya

 Ti!ak

 Ti!ak

 Ti!ak

 Ti!ak

Lampiran Inestigasi !e6elakaan !er'a:

-osisi karung pe6a

!arung kapur *ang ter'atu dari susunan pallet *ang mengakibatkan karung pe6a

!orban mengikatkan tali pada garpu 3orkli3t

-aa korban terimpit antara garpu 3orkli3t dengan 6ontainer 

!orban ikut naik di garpu 3orkli3 

-aa korba kanan  kiri" terimpit antara 3orkli3t dan garpu 3orkli3t