LAPORAN KERJA CSSD TRIWULAN KE III A. PEND PENDAH AHUL ULUA UAN N Tingkat indikator mutu Rumah Sakit adalah menurunnya angka healthcare Asotiated Infektion Infektion (HAIs). Salah satu sumber penularan penularan HAIs didapat dari alat medis yang digunakan. Karena CSSD merupakan unit central pengelolaan alat medis steril yang mempunyai fungsi menyediakan barang/ alat steril untuk seluruh unit Rumah Sakit maka kinerja unit CSSD harus di catat dan dilaporkan. Berikut ini laporan kinerja mutu CSSD triwulan ke III. Karena CSSD merupakan unit baru, maka laporan triwulan ke III ini adalah laporan pertama yang diharapkan dapat menjadi gambaran untuk meningkatkan pelayanan Rumah Sakit kedepan. B. LAPO LAPORA RAN N KEGI KEGIAT ATAN AN 1. Program Pengembangan Staf a)
Pelatihan CS CSSD Dalam program kerja yang telah ditentukan, program pengiriman/ pelatihan CSSD direncanakan 1(satu) kali dalam setahun. Pada tahun 2016 rumah sakit telah mengirim 3 (tiga) pegawai untuk mengikuti pelatihan CSSD yang kemudian 2 (dua) pegawai dari 3pegawai tersebut mendapat SK penempatan di CSSD. Dari paparan tersebut program kerja pelatihan CSSD sudah terlampaui.
b)
Orie Orient ntas asii kary karyaw awan an bar baru u CSSD merupakan unit baru di rumah sakit dr. Soediran Mangun Sumarso, maka seluruh pegawainyapun adalah pegawai baru. Namun selain 2 (dua) pegawai yang telah dikirim untuk pelatihan, terdapat 2 staf yang telah bekerja dan berpengalaman di sterilisasi IBS. Maka kami melakukan orientasi secara bersama-sama dan saling tukar pengalaman, belajar dari ‘try and error’ dan menimba ilmu dari rekan2 rumah sakit lain yang telah berpengalaman. berpengalaman.
c)
Semi Semina nar/ r/ simp simpos osiu ium m dan dan PIT PIT Program seminar/ simposium dan PIT direncanakan satu kali dalam setahun. Namun demikian RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso telah mengirimkan seminar setidaknya 2 kali. Khusus staf CSSD kami melakukan ‘Inhouse Training’ pada tanggal 10 oktober dengan pembicara dari intern rumah sakit, perwakilan Getinge sebagai penyedia alat dan perwakilan GKE sebagai penyedia indikator mutu.
No
Daftar pengembangan Staf Nama Pelatihan Semin CSSD ar
Orie Orient ntas asii
Inho Inhou use Training
WorkShop CSSD
1.
Woro Harini, S.farm, Apt
X
X
X
2.
Dono Usodo, Skep
X
X
X
X
X
3.
Budi Sulistyo
X
X
X
4.
Ihsanudin,
X
X
X 1
Amk. 5.
Jarwadi
X
X
X
6.
Sr Sri Wahyuni
X
X
X
7.
Sulastri, SKM
X
Sejak SK pembentukan dan penempatan kami di CSSD, kami membuat progran dan pembagian kerja. Salah satunya adalah program sosialisasi CSSD, kebijakan, kemufakatan SOP dan kemungkinan kendala yang timbul kepada seluruh unit pengguna. Kemudian pada tanggal 28 oktober kami juga melaksanakan ‘WorkShop CSSD’ untuk 75 karyawan RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso. Maka dapat diambil kesimpulan bahwa program kerja seminar/ simposium dan PIT telah terlaksana melebihi target. 2. Program Pemeliharaan, Infentarisasi Mesin dan peralatan CSSD a) Peme Pemeli liha hara raan an alat alat CSSD membuat program pemeliharaan alat meliputi Pemeriksaan mesin dan kelengkapan unit penunjang mesin setiap hari Pembersihan alat/ mesin seminggu sekali Perbaikan setiap kali mengalami kerusakan Program tersebut diatas telah dilaksanakan secara rutin. b) Kalibrasi Al Alat CSSD membuat perencanaan, pelaksanaan dan evalusi hasil kalibrasi seluruh mesin yang dimiliki CSSD. c) Kemampua Kemampuan n CSSD CSSD menyed menyediaka iakan n alat alat medis medis steril steril untuk untuk unit unit IBS IBS Mutu CSSD Juli Agustus September Angka proses proses (%) 61,93 64,23 62,87 Standar (%) 100 100 100 Angka proses proses pengelolaan pengelolaan alat medis di IBS
angka proses alat ibs 120 100 80 60 40 20 0
Juli
Agustus
September
PLAN Meningkatkan angka proses pengelolaan alat medis IBS di CSSD dengan harapan angka mendekati 100% Tindakan : 2
1) 2) 3) 4)
Staf CSSD mengutamakan mengutamakan proses sterilisasi alat-alat alat-alat medis ruang ruang IBS Memilih program program P3 P3 untuk untuk sterilisasi sterilisasi alat CITO Koordinasi dengan dengan IBS untuk pendataan pendataan proses proses pengelolaan alat alat medis di IBS Koordinasi dengan dengan IBS untuk pendataan pendataan rasio jumlah jumlah alat dengan jumlah jumlah operasi elektif IBS
DO ; 1) 2) 3)
Staf CSSD CSSD sudah sudah tersosi tersosialisa alisasi si dan berko berkomitme mitmen n untuk untuk mengutam mengutamakan akan proses proses sterilisasi alat medis ruang IBS Bila alat alat medis medis dibutuhk dibutuhkan an segera segera (cito) (cito) staf CSSD CSSD akan akan memilih memilih program program P3/ P3/ P1 khusus alat tersebut (alat lain ditinggal) Berkoordin Berkoordinasi asi dengan dengan IBS IBS untuk penda pendataan taan proses proses penge pengelola lolaan an alat medis medis di IBS dan dan pendataan rasio jumlah alat dengan jumlah operasi elektif IBS
STUDY : 1) 2) 3) 4)
Staf CSSD telah telah melaksa melaksanaka nakan n proses proses steril sterilisasi isasi sesuai sesuai progra program m Perlu penin peningkat gkatan an koordina koordinasi si dengan dengan IBS karena karena masih masih ditemuka ditemukan n data pembed pembedahan ahan memakai alat medis dengan proses DTT di ruang IBS Pemakaian Pemakaian proses proses DTT DTT untuk pembe pembedaha dahan n berkaitan berkaitan denga dengan n rasio jumlah jumlah alat alat yang tidak seimbang dengan jumlah operasi Karena Karena rasio rasio alat dan dan jumlah jumlah operasi operasi tersebu tersebut, t, untuk untuk proses proses pengelo pengelolaan laan alat alat di CSSD CSSD tidak memungkinkan dari segi waktu
Struktur SDM telah siap Peralata pengelolaan alat medis di CSSD belum lengkap Butuh pengaktifan mesin dan plasma Jumlah alat medis di IBS perlu penambahan Jumlah operasi di IBS perlu disesuaikan denga jumlah alat Proses 1) Semua Semua alat alat medis medis dari dari IBS terprose terproses s di CSSD CSSD 2) Barang/ alat medis medis bermateri bermateri plastik/ karet masih diproses dengan dengan sterilisasi suhu suhu tinggi tinggi sehingga mudah rusak 3) Masih ditemu ditemukan kan proses proses DTT DTT di ruang ruang IBS untuk untuk pembed pembedahan ahan 4) Barang Barang yang masuk masuk ke CSSD CSSD belum sesuai sesuai dengan dengan jumlah jumlah operas operasii IBS Outcome Bahwa angka pengelolaan alat di ruang IBS masih jauh dari harapan. ACTION : Tindakan Perbaikan (Corrective Action) 1) 2) 3)
Koordina Koordinasi si dengan dengan IBS untuk untuk sebisa sebisa mungki mungkin n menyerah menyerahkan kan proses proses pengel pengelolaa olaan n alat medis ke CSSD Koordina Koordinasi si untuk untuk menye menyesuia suiakan kan rasio rasio opera operasi si dengan dengan jumlah jumlah set alat Konsulta Konsultasi si denga dengan n maneje manejemen men untuk untuk penye penyelesa lesaian ian permasala permasalahan han
Tindakan Standarisasi (Standardization Action) Menetapkan standar capaian dari kisaran 60% menjadi 100%
Plan
Do
Study
Action 3
Meningkatk an angka Angka proses pengelolaan alat medis IBS di CSSD mendekati 100%
Staf CSSD sudah tersosialisasi dan berkomitmen untuk mengutamakan proses sterilisasi alat medis ruang IBS Bila alat medis dibutuhkan segera (cito) staf CSSD akan memilih program P3/ P1 khusus alat tersebut (alat lain ditinggal) Berkoordinasi dengan IBS untuk pendataan proses pengelolaan alat medis di IBS dan pendataan rasio jumlah alat dengan dengan jumlah operasi elektif IBS
Tindakan Perbaikan (Corrective Action)
Staf CSSD telah melaksanakan proses sterilisasi sesuai program
-
Perlu peningkatan peningkatan koordinasi dengan IBS karena masih ditemukan data pembedahan memakai alat medis dengan proses DTT di ruang IBS Pemakaian proses DTT untuk pembedahan berkaitan dengan rasio jumlah alat yang tidak seimbang dengan jumlah operasi
Koor Koordi dina nasi si deng dengan an IBS untuk sebisa mungkin menyerahkan proses pengelolaan alat medis ke CSSD - Koord ordina inasi un untuk tuk menyesuiakan rasio operasi dengan jumlah set alat alat - Kons Konsul ulta tasi si deng dengan an manejemen untuk penyelesaian permasalahan Tindakan Standarisasi (Standardization Action) Menetapkan standar capaian dari kisaran 60% menjadi 100%
Karena rasio alat dan jumlah operasi tersebut, untuk proses pengelolaan alat di CSSD tidak memungkinkan dari segi waktu
d) Kemampuan CSSD menyediakan alat medis steril untuk unit pengguna
Septembe bulan
Juli
Agustus
r
Angka proses (%)
7,52
17,02
9,16
Standar (%)
1 00
100
1 00
Angka proses proses pengelolaan pengelolaan alat medis di di ruangan
4
Kemampuan CSSD menyediakan alat medis steril untuk unit lain 120.00 100.00 80.00 60.00 40.00 20.00 0.00 Juli
Agustus Ang ka ka proses (%)
September
Standar ( %) %)
PLAN Meningkatkan angka proses pengelolaan alat medis di ruangan dengan harapan angka proses pengelolaan alat medis dari r uangan ke CSSD mendekati 100% Tindakan : 1) Staf CSSD melakuka melakukan n proses proses steril sterilisasi isasi alat-alat alat-alat medis ruangan ruangan 2) Melakukan Melakukan sosialisas sosialisasii tentang tentang CSSD ke seluru seluruh h unit unit penggun pengguna a 3) Koordina Koordinasi si keseluruh keseluruh ruanga ruangan n untuk penda pendataan taan proses proses pengel pengelolaa olaan n alat medis medis 4) Koordina Koordinasi si keseluruh keseluruh ruang ruangan an untuk untuk pendata pendataan an rasio rasio jumlah jumlah alat denga dengan n jumlah jumlah pemakaian perhari DO : 1) 2) 3) 4)
Staf CSSD CSSD sudah sudah tersosiali tersosialisasi sasi dan dan berkomitme berkomitmen n untuk untuk memproses memproses sterilisa sterilisasi si seluruh seluruh alat medis yang masuk ke CSSD Melakukan Melakukan sosiali sosialisasi sasi keseluru keseluruh h ruangan ruangan tentang tentang peran peran dan fungsi fungsi CSSD CSSD yang baru. baru. Melakukan Melakukan koordin koordinasi asi keseluru keseluruh h ruangan ruangan tentang tentang rancan rancangan gan SOP SOP yang berkait berkaitan an dengan unit pengguna Berkoordin Berkoordinasi asi keseluruh keseluruh unit unit pengguna pengguna untuk untuk pendata pendataan an proses proses pengelolaa pengelolaan n alat medis medis di ruangan dan pendataan rasio jumlah alat dengan jumlah penggunaan alat perhari
STUDY : 1) 2) 3) 4)
Staf CSSD telah telah melaksa melaksanaka nakan n proses proses steril sterilisasi isasi sesuai sesuai progra program m Sosial Sosialisa isasi si ke ke ruan ruangan gan telah telah terl terlaks aksana ana Koordina Koordinasi si pembu pembuatan atan SOP dengan dengan ruangan ruangan terlaksan terlaksana a Belum Belum seluruh seluruh unit unit penggun pengguna a menyerah menyerahkan kan proses proses strerilis strerilisasi asi ke CSSD CSSD berkaita berkaitan n dengan jumlah alat dan waktu pelayanan Struktur SDM telah siap Peralata pengelolaan alat medis di CSSD belum lengkap Butuh pengaktifan mesin cuci dan plasma Jumlah alat medis di unit pengguna perlu penambahan Proses 1) Semua Semua alat alat medis medis yang yang diantar diantar ke ke CSSD CSSD terpro terproses ses sterili sterilisasi sasi 2) Barang/ Barang/ alat alat medis bermat bermateri eri plastik/ plastik/ karet karet masih masih diproses diproses denga dengan n sterilisas sterilisasii suhu tinggi sehingga mudah rusak 3) Pencucia Pencucian n alat alat medis dilakukan dilakukan di ruang ruangan an pengg pengguna una 4) Barang Barang yang yang masuk masuk ke ke CSSD CSSD belum belum sesuai sesuai dengan dengan jumlah jumlah tindakan tindakan Outcome 5
Bahwa angka pengelolaan alat di unit pengguna masih jauh dari harapan. ACTION : Tindakan Perbaikan (Corrective Action) 1) Koordinasi dengan dengan unit pengguna pengguna untuk sebisa sebisa mungkin menyerahkan menyerahkan proses pengelolaan alat medis ke CSSD 2) Menyerahkan proses proses DTT ke unit tertentu tertentu ( Poly THT, Poly Gigi dan Endoscopy) dengan dengan tanggungjawab proses dan mutu oleh CSSD dan pengawasan mutu oleh PPIRS 3) Pembuatan larutan larutan DTT dan larutan pencucian pencucian dilakukan dilakukan oleh CSSD dan dilakukan dilakukan kontrol efektifitas setiap minggu 4) Mengusulkan tambahan alat medis ruangan ke ke menejemen. menejemen. Tindakan Standarisasi (Standardization Action) Melakukan perubahan standar capaian dari kisaran 10% menjadi 100%
Plan
Do
Meningkatk an angka proses pengelolaa n alat medis dari ruang ruangan ke CSSD mendekati 100%
Staf CSSD sudah tersosialisasi dan berkomitmen untuk memproses sterilisasi seluruh alat medis yang masuk ke CSSD Melakukan sosialisasi keseluruh ruangan tentang peran dan fungsi CSSD yang baru. Melakukan koordinasi keseluruh ruangan tentang rancangan SOP yang berkaitan dengan unit pengguna
Study
Staf CSSD telah melaksanakan proses sterilisasi sesuai program Sosialisasi ke ruangan telah terlaksana
Action Tindakan Perbaikan (Corrective Action) Koordinasi dengan unit pengguna untuk sebisa mungkin menyerahkan proses pengelolaan alat medis ke CSSD Menyerahkan proses DTT ke unit tertentu ( Poly THT, Poly Gigi dan Endoscopy) dengan tanggungjawab proses dan mutu oleh CSSD dan pengawasan mutu oleh PPIRS Pembuatan larutan DTT dan pencucian dilakukan oleh CSSD dan dilakukan kontrol efektifitas setiap minggu Mengusulkan tambahan alat medis ruangan ke menejemen Tindakan Standarisasi Standarisasi (Standardization Action)
Koordinasi pembuatan SOP dengan ruangan terlaksana Belum seluruh unit pengguna menyerahkan proses strerilisasi ke CSSD berkaitan dengan jumlah alat dan dan waktu pelayanan
Melakukan perubahan standar capaian dari kisaran 10% menjadi 100%
3. Pening Peningka katan tan Mutu Mutu Steri Sterilis lisasi asi Tingkat kepercayaan produk sterilisasi dilihat dari jumlah indikator yang digunakan. Septembe bulan
Juli
Agustus
r 6
Jumlah indikator yang digunakan
2
2
3
Jumlah indikator seharusnya
6
6
6
PLAN Meningkatkan jumlah indikator sterilisasi yang digunakan mendekati 6 Tindakan : Mengajukan permintaan bahan medis habis pakai khususnya indikator sterilisasi ke manejemen. DO : Mengajukan permintaan indikator sterilisasi dan memaksimalkan indikator yang telah ada STUDY : Staf CSSD tertip dalam pengunaan indikator sterilisasi yang telah ada Struktur SDM telah siap Indikator sterilisasi di CSSD belum lengkap SOP telah ada Proses Semua proses sterilisasi telah mengunakan indikator bowiedick, indikator eksternal dan tes mikrobiologi untuk penentuan masa kedaluarsa Outcome Bahwa jumlahpemakaian indikator untuk sterilisasi belum sesuai harapan. ACTION : Tindakan Perbaikan (Corrective Action) Mengusulkan tambahan indikator sterilisasi ke menejemen. Tindakan Standarisasi (Standardization Action) Menetapkan standar jumlah indikator sterilisasi yang digunakan dari 3(tiga) menjadi 6.
Plan
Do
Study
Meningkatk an jumlah indikator sterilisasi yang
Mengajukan permintaan indikator sterilisasi dan memaksimalka
Staf CSSD tertip dalam pengunaan indikator sterilisasi
Action Tindakan Perbaikan (Corrective Action) Mengusulkan tambahan indikator sterilisasi ke menejemen Tindakan Standarisasi 7
digunakan mendekati 6
n indikator yang telah ada
yang ada
telah
(Standardization Action) Menetapkan standar jumlah indikator sterilisasi yang digunakan dari 3(tiga) menjadi 6
C. PENUTUP Demikia n laporan triwulan ke 3 (tiga) kami buat,. Semoga bisa digunakan dan menjadi periksa.
Ka. Instalasai CSSD
Woro Harini, S.Farm, Apt
LAPORAN KERJA CSSD TRIWULAN KE IV A. PEND PENDAH AHUL ULUA UAN N Tingkat indikator mutu Rumah Sakit adalah menurunnya angka healthcare Asotiated Infektion Infektion (HAIs). Salah satu sumber penularan penularan HAIs didapat dari alat medis 8
yang digunakan. Karena CSSD merupakan unit central pengelolaan alat medis steril yang mempunyai fungsi menyediakan barang/ alat steril untuk seluruh unit Rumah Sakit maka kinerja unit CSSD harus di catat dan dilaporkan. Berikut ini laporan kinerja mutu CSSD triwulan ke IV. Karena CSSD merupakan unit baru, maka laporan triwulan ke IV ini adalah laporan kedua yang diharapkan dapat menjadi gambaran untuk meningkatkan pelayanan Rumah Sakit ke depan. B. LAPO LAPORA RAN N KEGI KEGIAT ATAN AN 1. Program Pengembangan Staf a)
b)
c)
Pelatihan CS CSSD Dalam program kerja yang telah ditentukan, program pengiriman/ pelatihan petugas CSSD direncanakan 1(satu) kali dalam satu tahun. Pada tahun 2016 rumah sakit telah mengirim 3 (tiga) pegawai untuk mengikuti pelatihan CSSD yang kemudian 2 (dua) pegawai dari 3 pegawai tersebut mendapat SK penempatan di CSSD. Dari paparan tersebut program kerja pelatihan CSSD sudah terlampaui. Orie Orient ntas asii kary karyaw awan an bar baru u CSSD merupakan unit baru di rumah sakit dr. Soediran Mangun Sumarso, maka seluruh pegawainyapun adalah pegawai baru. Namun selain 2 (dua) pegawai yang telah dikirim untuk pelatihan, terdapat 2 staf yang telah bekerja dan berpengalaman di sterilisasi IBS. Maka kami melakukan orientasi secara bersama-sama dan saling tukar pengalaman, belajar dari ‘try and error’ dan menimba ilmu dari rekan-rekan rumah sakit lain yang telah berpengalaman. Semi Semina nar/ r/ simp simpos osiu ium m dan dan PIT PIT Program seminar/ simposium dan PIT direncanakan satu kali dalam satu tahun. Namun demikian RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso telah mengirimkan pegawainya untuk mengikuti seminar setidaknya 2 kali. Khusus staf CSSD kami melakukan ‘Inhouse Training’ pada tanggal 10 oktober dengan pembicara dari intern rumah sakit, perwakilan Getinge sebagai penyedia alat dan perwakilan GKE sebagai penyedia indikator mutu. Daftar pengembangan Staf No Nama Pelatih Semin an ar
Orientasi
Inhouse Training
WorkShop CSSD
1.
Woro Harini, S.farm, Apt
X
X
X
2.
Dono Usodo, S.kep
X
X
X
X
X
3.
Budi Sulistyo
X
X
X
4.
Ihsanudin, Amk.
X
X
X
5.
Jarwadi
X
X
X
6.
Sri Wahyuni
X
X
X
7.
Sulastri, SKM
X
Sejak SK pembentukan dan penempatan diterbitkan , CSSD membuat progran dan pembagian kerja, salah satunya adalah program sosialisasi 9
CSSD, kebijakan, kemufakatan SOP dan kemungkinan kendala yang timbul kepada seluruh unit pengguna. Kemudian pada tanggal 28 Oktober CSSD juga melaksanakan melaksanakan ‘WorkShop CSSD’ untuk untuk 75 karyawan RSUD dr. Soediran Soediran Mangun Sumarso. Maka dapat diambil kesimpulan bahwa program kerja seminar/ simposium dan PIT di CSSD telah terlaksana melebihi target. 2. Program Program Pemelih Pemeliharaa araan, n, Inventari Inventarisasi sasi Mesin Mesin dan perala peralatan tan CSSD CSSD a) Pemelihar Pemeliharaan aan alat CSSD membuat program pemeliharaan alat meliputi : Pemeriksaan mesin dan kelengkapan unit penunjang mesin setiap hari Pembersihan alat/ mesin seminggu sekali Perbaikan setiap kali mengalami kerusakan Program tersebut diatas telah dilaksanakan secara rutin. b) Kalibr Kalibrasi asi Alat Alat CSSD CSSD Ka. Inst membuat program kalibrasi seluruh mesin VCSSD dengan berkoordinasi dengan IPSRS. c) Kemampuan CSSD menyediakan menyediakan alat steril untuk IBS IBS
Mutu CSSD
Oktober
Nopember
Desember
162
262
245
416
408
444
Jumlah alat yang disterilkan Jumlah tindakan di IBS Angka proses proses pengelolaan pengelolaan alat medis di IBS
angka proses alat ibs 120 100 80 60 40 20 0
Juli
Agustus
September
PLAN Meningkatkan angka proses pengelolaan alat medis IBS di CSSD dengan harapan angka mendekati 100% Tindakan : 1) Staf CSSD CSSD mengut mengutamak amakan an proses proses sterilis sterilisasi asi alat-a alat-alat lat medis medis ruang ruang IBS IBS 2) Memili Memilih h progra program m P3 untu untuk k steril sterilisa isasi si alat alat CITO CITO 3) Koordina Koordinasi si dengan dengan IBS untuk untuk penda pendataan taan prose proses s pengelola pengelolaan an alat alat medis di di IBS 4) Koordina Koordinasi si dengan dengan IBS untuk untuk pendat pendataan aan rasio rasio jumlah jumlah alat denga dengan n jumlah opera operasi si elektif elektif IBS
10
DO ; a) Staf CSSD CSSD sudah sudah tersosialisasi tersosialisasi dan berkomitmen untuk mengutamakan mengutamakan proses sterilisasi sterilisasi alat medis ruang IBS b) Bila alat medis dibutuhkan dibutuhkan segera segera (cito) staf CSSD akan memilih program P3/ P3/ P1 khusus alat tersebut (alat lain ditinggal) c) Berkoordin Berkoordinasi asi dengan dengan IBS IBS untuk untuk pendata pendataan an proses proses pengel pengelolaa olaan n alat medis medis di IBS IBS dan pendataan rasio jumlah alat dengan jumlah operasi elektif IBS STUDY : 1) 2) 3) 4)
Data pembe pembedaha dahan n memakai memakai alat alat medis medis dengan dengan proses proses DTT di di ruang ruang IBS, Staf Staf CSSD CSSD telah melaksanakan proses sterilisasi sesuai program Perlu peningka peningkatan tan koordinasi koordinasi dengan dengan IBS IBS karena karena masih ditemukan ditemukan Pemakaia Pemakaian n proses proses DTT untuk untuk pembedaha pembedahan n berkaitan berkaitan dengan dengan rasio rasio jumlah jumlah alat yang yang tidak seimbang dengan jumlah operasi Karena Karena rasio rasio alat dan dan jumlah jumlah operasi operasi tersebu tersebut, t, untuk untuk proses proses pengelola pengelolaan an alat di di CSSD tidak memungkinkan dari segi waktu
Struktur 1) 2) 3) 4) 5)
SDM SDM tela telah h siap siap Peralata Peralatan n pengelola pengelolaan an alat alat medis di di CSSD belum belum lengkap lengkap Butuh Butuh peng pengakt aktifa ifan n mesin mesin dan plasm plasma a Jumlah Jumlah alat alat medis medis di di IBS perlu penamba penambahan han Jumlah Jumlah operasi operasi di IBS IBS perlu perlu disesuaik disesuaikan an dengan dengan jumlah jumlah alat alat
Proses 1) Semua Semua alat alat medis medis dari dari IBS terpro terproses ses di CSSD CSSD 2) Barang/ Barang/ alat alat medis bermate bermateri ri plastik/ plastik/ karet karet masih diproses diproses dengan dengan sterili sterilisasi sasi suhu suhu tinggi tinggi sehingga mudah rusak 3) Masih ditemukan ditemukan proses proses DTT DTT di di ruang ruang IBS untuk untuk pembe pembedaha dahan n 4) Barang Barang yang yang masuk masuk ke CSSD belum belum sesuai sesuai dengan dengan jumlah jumlah operasi operasi IBS IBS Outcome Bahwa angka pengelolaan alat di ruang IBS masih jauh dari harapan. ACTION : Tindakan Perbaikan (Corrective Action) 1) 2) 3)
Koordina Koordinasi si dengan dengan IBS untuk untuk sebisa sebisa mungkin mungkin menyera menyerahkan hkan proses proses pengel pengelolaa olaan n alat medis ke CSSD Koordina Koordinasi si untuk untuk menyesu menyesuiakan iakan rasio opera operasi si dengan dengan jumlah jumlah set set alat alat Konsulta Konsultasi si dengan dengan manejeme manejemen n untuk untuk penyel penyelesaia esaian n permasa permasalaha lahan n
Tindakan Standarisasi (Standardization Action) Menetapkan standar capaian dari kisaran 60% menjadi 100%
Plan Meningkat kan angkaangka proses
Do
Staf CSSD sudah tersosialisasi dan berkomitmen untuk mengutamakan proses sterilisasi
Study
Staf CSSD telah melaksanakan proses sterilisasi sesuai program
Action Tindakan Perbaikan (Corrective Action) -
Koor Koordi dina nasi si deng dengan an IBS untuk sebisa 11
pengelola an alat medis IBS di CSSD mendekati 100%
alat medis ruang IBS Bila alat medis dibutuhkan segera (cito) staf CSSD akan memilih program P3/ P1 khusus alat tersebut (alat lain ditinggal) Berkoordinasi dengan IBS untuk pendataan proses pengelolaan pengelolaan alat medis di IBS dan pendataan pendataan rasio jumlah alat dengan dengan jumlah operasi operasi elektif IBS
Perlu peningkatan peningkatan koordinasi dengan IBS karena masih ditemukan data pembedahan memakai alat medis dengan proses DTT di ruang IBS Pemakaian proses DTT untuk pembedahan berkaitan dengan rasio jumlah alat yang tidak seimbang dengan jumlah operasi Karena rasio alat dan jumlah operasi tersebut, untuk proses pengelolaan alat di CSSD tidak memungkinkan dari segi waktu
mungkin menyerahkan proses pengelolaan alat medis ke CSSD - Koord ordina inasi un untuk tuk menyesuaikan rasio operasi dengan jumlah set alat alat - Kons Konsul ulta tasi si deng dengan an manejemen untuk penyelesaian permasalahan Tindakan Standarisasi (Standardization Action) Menetapkan standar capaian dari kisaran 60% menjadi 100%
d) Kemampuan CSSD CSSD menyediakan menyediakan alat medis steril steril untuk seluruh seluruh unit pengguna di RSUD Bulan Jumlah alat yang disterilkan
Oktober
Nopember
Desember
2 34
461
500
3820
3291
2 676
Jumlah tindakan yang membutuhkan alat steril
Angka proses proses pengelolaan pengelolaan alat medis di ruangan
12
Kemampuan CSSD menyediakan alat medis steril untuk unit lain 120.00 100.00 80.00 60.00 40.00 20.00 0.00 Juli
Agustus Angka pros es es (%)
September
Standar ( %) %)
PLAN Meningkatkan angka proses pengelolaan alat medis di ruangan dengan harapan angka proses pengelolaan alat medis dari r uangan ke CSSD mendekati 100% Tindakan : 1) Staf CSSD CSSD melakuka melakukan n proses proses sterilisasi sterilisasi alat-al alat-alat at medis medis ruangan ruangan 2) Melakukan Melakukan sosiali sosialisasi sasi tentang tentang CSSD CSSD ke seluruh seluruh unit unit pengguna pengguna 3) Koordina Koordinasi si keseluruh keseluruh ruanga ruangan n untuk penda pendataan taan proses proses pengel pengelolaa olaan n alat medis medis 4) Koordina Koordinasi si keseluruh keseluruh ruang ruangan an untuk untuk pendata pendataan an rasio rasio jumlah jumlah alat denga dengan n jumlah jumlah pemakaian perhari DO : 1) 2) 3) 4)
Staf CSSD CSSD sudah sudah tersosiali tersosialisasi sasi dan dan berkomitme berkomitmen n untuk untuk memproses memproses sterilisa sterilisasi si seluruh seluruh alat medis yang masuk ke CSSD Melakukan Melakukan sosiali sosialisasi sasi keseluru keseluruh h ruangan ruangan tentang tentang peran peran dan fungsi fungsi CSSD CSSD yang baru. baru. Melakukan Melakukan koordin koordinasi asi keseluru keseluruh h ruangan ruangan tentang tentang rancan rancangan gan SOP SOP yang berkait berkaitan an dengan unit pengguna Berkoordin Berkoordinasi asi keseluruh keseluruh unit unit pengguna pengguna untuk untuk pendata pendataan an proses proses pengelolaa pengelolaan n alat medis medis di ruangan dan pendataan rasio jumlah alat dengan jumlah penggunaan alat perhari
STUDY : 1) 2) 3) 4)
Staf CSSD telah melaksanakan melaksanakan proses proses sterilisasi sesuai program program Sosialisas Sosialisasii ke ruangan telah telah terlaksana terlaksana Koordinasi pembuatan pembuatan SOP dengan dengan ruangan ruangan terlaksana terlaksana Belum seluruh unit unit pengguna menyerahkan menyerahkan proses proses strerilisasi ke CSSD berkaitan berkaitan dengan jumlah alat dan waktu pelayanan Struktur 1) SDM telah siap 2) Peralatan Peralatan pengelola pengelolaan an alat alat medis di CSSD CSSD belum belum lengkap lengkap 3) Butuh Butuh peng pengakt aktifa ifan n mesin mesin cuci cuci dan dan plasm plasma a 4) Jumlah Jumlah alat alat medis medis di unit pengguna pengguna perlu perlu penamb penambahan ahan Proses 1) Semua alat medis yang diantar ke CSSD terproses sterilisasi 2) Barang/ alat medis bermateri plastik/ karet masih diproses dengan sterilisasi suhu tinggi sehingga mudah rusak 3) Pencucian alat medis beberapa masih dilakukan di ruangan pengguna 4) Barang yang masuk ke CSSD belum sesuai dengan jumlah tindakan 13
Outcome Bahwa angka pengelolaan alat di unit pengguna masih jauh dari harapan. ACTION : Tindakan Perbaikan (Corrective Action) A) Koordinasi dengan unit pengguna untuk sebisa mungkin menyerahkan proses pengelolaan alat medis ke CSSD B) Menghentikan kebijakan DTT di poly rawat jalan jalan dan menyerahkan menyerahkan semua alat ke CSSD C) Pengawasan mutu DTT yang dilakukan dilakukan di unit endoscopy, trakheoscopy trakheoscopy dan kolonoscopy. D) Mengusulkan tambahan tambahan alat medis ruangan ruangan ke menejemen. menejemen. Tindakan Standarisasi (Standardization Action) Melakukan perubahan standar capaian dari kisaran 10% menjadi 100%
Plan
Do
Meningkatk an angka proses pengelolaa n alat medis dari ruang ruangan ke CSSD mendekati 100%
Staf CSSD sudah tersosialisasi dan berkomitmen untuk memproses sterilisasi seluruh alat medis yang masuk ke CSSD Melakukan sosialisasi keseluruh ruangan tentang peran dan fungsi CSSD yang baru. Melakukan koordinasi keseluruh ruangan tentang rancangan SOP yang berkaitan dengan unit pengguna
Study
Action
Staf CSSD telah melaksanakan proses sterilisasi sesuai program Sosialisasi ke ruangan telah terlaksana
Tindakan Perbaikan (Corrective Action) Koordinasi dengan unit pengguna untuk sebisa mungkin menyerahkan proses pengelolaan alat medis ke CSSD Menghentikan kebijakan DTT di poly rawat jalan dan menyerahkan semua alat ke CSSD Pengawasan mutu DTT yang dilakukan di unit endoscopy, trakheoscopy dan kolonoscopy. Mengusulkan tambahan alat medis ruangan ke menejemen. Tindakan Standarisasi Standarisasi (Standardization Action)
Koordinasi pembuatan SOP dengan ruangan terlaksana Belum seluruh unit pengguna menyerahkan proses strerilisasi ke CSSD berkaitan dengan jumlah alat dan dan waktu pelayanan
Melakukan perubahan standar capaian dari kisaran 10% menjadi 100%
4. Pening Peningka katan tan Mutu Mutu Steri Sterilis lisasi asi Tingkat kepercayaan produk sterilisasi dilihat dari jumlah indikator yang digunakan. Bulan Jumlah indikator yang digunakan Jumlah indikator seharusnya
Oktober
Nopember
Desember
5
5
5
6
6
6 14
PLAN Meningkatkan jumlah indikator sterilisasi yang digunakan mendekati 6 Tindakan : Mengajukan permintaan bahan medis habis pakai khususnya indikator sterilisasi ke manejemen. DO : Mengajukan permintaan indikator sterilisasi dan memaksimalkan indikator yang telah ada STUDY : Staf CSSD tertip dalam pengunaan indikator sterilisasi yang telah ada Struktur SDM telah siap Indikator sterilisasi di CSSD belum lengkap SOP telah ada Proses Semua proses sterilisasi telah mengunakan indikator bowiedick, indikator eksternal dan tes mikrobiologi untuk penentuan masa kedaluarsa Outcome Bahwa jumlahpemakaian indikator untuk sterilisasi belum sesuai harapan. ACTION : Tindakan Perbaikan (Corrective Action) Mengusulkan tambahan indikator sterilisasi ke menejemen. Tindakan Standarisasi (Standardization Action) Menetapkan standar jumlah indikator sterilisasi yang digunakan dari 3 menjadi 6.
Plan
Do
Study
Meningkatk an jumlah indikator sterilisasi yang digunakan mendekati 6
Mengajukan permintaan indikator sterilisasi dan memaksimalka n indikator yang telah ada
Staf CSSD tertip dalam pengunaan indikator sterilisasi yang telah ada
Action Tindakan Perbaikan (Corrective Action) Mengusulkan tambahan indikator sterilisasi ke menejemen Tindakan Standarisasi (Standardization Action) Menetapkan standar jumlah indikator sterilisasi yang digunakan dari 5 menjadi 6
C. PENUTUP Demikian laporan kerja mutu triwulan ke 4 (empat) kami buat,. Semoga bisa digunakan dan menjadi periksa. Ka. Instalasai CSSD
Woro Harini, S.Farm, Apt 15
16
