F/II/KB/13
LAPOR NAMA FASKES KB
: Pus esmas DTP Man e
NAMA KECAMATAN
: Mande
NO (1 1 ! 3
NAMA DESA/KE)RA*AN
: Jama"&
AAMAT
: J". A$&nda Km. 0 Jama"& 2 C&an+u$
I.
Jum"a# P Jum"a# P Jum"a# J
HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU JUMLAH PESERTA PESERTA KB BARU BARU KELUARGA PRA SEJAH
JUMLAH PESERTA PESERTA KB BARU BARU JUMLAH METODE NO KONTRASEPSI
(1
( !
JEJARING FASKES FASKES KB
PEMBERIAN INFORMED CONSENT
FASKES KB
( 3
JEJ
PRAKTIK DOKTER
PRAKTIK BIDAN MANDIRI
LAINNYA
(
(4
(5 4
FASKES KB
PRAKTIK DOKTER
(6
(7
(
0
0
0
1
I)D
4
0
0
!
MO8
0
0
0
0
0
3
MOP
0
0
0
0
0
PRAK M
KONDOM
4
IMPAN
5
S)NTIKAN
6
PI JUMLAH
II.
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
4
10
0
74
0
10
0
113
0
46
0
113
0
1!3
0
154
0
1!3
0
10
HASIL PELAYANAN PESERTA KB ULANG JUMLAH PENCABUTAN PENCABUTAN IUD DAN IMPLAN
NO
METODE KONTRASEPSI
JUMLAH KOMPLIKASI BERAT
JEJARING FASKES FASKES KB
JUMLAH KEGAGALAN FASKES KB
( 1
( !
J
JUMLAH PEMBERIAN
PRAKTIK DOKTER
PRAKTIK BIDAN MANDIRI
LAINNYA INFORMED CONSENT
( 3
(
( 4
( 5
( 6
( 7
(
0
0
0
0
0
1
I)D
0
0
!
MO8
0
0
0
3
MOP
0
0
0
KONDOM
4
IMPAN
5
S)NTIKAN
6
PI
0 0
0
0
0
0
0
0 0
F
JUMLAH
III.
0
0
0
0
0
0
0
PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI I U D ( unit )
KONDO
JEJARING FASKES KB NO
(1
PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI
(!
FASKES KB
JEJ FASKES KB
PRAKTIK DOKTER
PRAKTIK BIDAN MANDIRI
LAINNYA
(3
(
(4
(5
(6
PRAKTIK DOKTER (7
1
S&sa Ak#&$ Bu"an a"u
0
0
0
0
0
0
!
D&%e$&ma Bu"an In&
0
0
0
0
0
0
3
D&ke"ua$kan Bu"an In&
0
0
0
0
0
0
S&sa Ak#&$ Bu"an In&
0
0
0
0
0
0
PRAK M
N BULANAN FASILITAS KESEHATAN KB NO. KODE FASKES KB JEJARING FASKES KB (! $ak%&k D'k%e$ $ak%&k B&dan Mand&$& +a$&n, Faskes KB a&nn-a
ADA (3
ADA 2
NO. KODE KECAMATAN
NO. KODE DESA / KE)R B)AN
ERA DAN KELUARGA SEJAHTERA I
JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA PERSALINAN
RING FASKES KB
JEJARING FASKES KB
LAINNYA
FASKES KB
(10
(11
0
0
IK BIDAN ANDIRI
JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA KEGUGUR JEJARING FASKES KB
PRAKTIK DOKTER
PRAKTIK BIDAN MANDIRI
LAINNYA
FASKES KB
PRAKTIK DOKTER
PRAKTIK BIDAN MANDIRI
(1!
(13
(1
(14
(15
(16
(17
(1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
LAINN
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
0
0
0
0
0
0
0
7
0
5!
0
1
0
0
0
0
0
40
0
10
0
1
0
0
0
0
0
40
0
6!
0
!
0
0
0
JUMLAH PESERTA KB ULAN MLAH PELAYANAN KONTRASEPSI GANTI CARA
JUMLAH PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG
JEJARING FASKES KB
JAMINAN KESEHATA NASIONAL
JEJARING FASKES KB
PRAKTIK DOKTER
PRAKTIK BIDAN MANDIRI
LAINNYA
(10
(11
(1!
(13
0
0
0
0
BUKAN PENERIMA PENERIM BANTUAN IURAN BANTUA IURAN
PRAKTIK DOKTER
PRAKTIK BIDAN MANDIRI
(1
(14
(15
(16
(17
(1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
37
0
0
37
0
0
!
0
0
0
0
0
!4
0
!0
0
41
0
!11
0
41
!11
!0
0
!4
0
!4!
0
117
0
117
117
SKES KB
FASKES KB
LAINNYA
4
0
6
0
M ( lusin )
0
365
IMPLAN ( st )
RING FASKES KB
IK BIDAN ANDIRI
303
0
LAINNYA
365
SUNTIKAN ( !i"l )
JEJARING FASKES KB FASKES KB
15
JEJARING FASKES KB FASKES KB
PRAKTIK DOKTER
PRAKTIK BIDAN MANDIRI
LAINNYA
PRAKTIK DOKTER
PRAKTIK BIDAN MANDIRI
LAINN
(
(10
(11
(1!
(13
(1
(14
(15
(16
(17
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
51
0
0
0
0
0
0
0
0
0
51
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1. SKPD Ka /K'%a !. D&nas Kese#a%an Ka/K'%a 3. Cama% . A$s&9
: :
: :
De=214 JUMLAH PESERTA KB BARU
N
A
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
PENERIMA BANTUAN IURAN
BUKAN PENERIMA BANTUAN IURAN
(!0
(!1
0
4
0
0
0
0
G
A N
0
1
0
10
74
113
46
1!3
154
P I L ( st#i$ ) JEJARING FASKES KB FASKES KB
PRAKTIK DOKTER
PRAKTIK BIDAN MANDIRI
LAINNYA
(1
(!0
(!1
(!!
74
0
0
0
0
0
0
0
354
0
0
0
7
0
0
0
A
Mande; 30 Deseme$ !014 P&m9&nan Faskes KB
III.
PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI
NO PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI
(1
1 ! 3
(!
S&sa Ak#&$ Bu"an a"u D&%e$&ma Bu"an In& D&ke"ua$kan Bu"an In& S&sa Ak#&$ Bu"an In&
C"t"t"n %
L"$&#"n Bul"n"n F"s's KB ini "#us su" it#i*" i SKPD KB K"+u$"tn,K&t" "n
U D ( unit ) FASKES KB
JEJARING FASKES KB PRAKTIK DOKTER
(3
(
PRAKTIK BIDAN (4
0 0 0 0
0 0 0 0
*+us"n i'i#i* ' Din"s Ks"t"n K"+u$"tn,K&t" "n C"*"t sl"*+"t-l"*+"tn" t"n//"l 0 +ul"n +#i'utn".
KONDOM ( lusin )
FASKES KB ANDIRI
LAINNYA (5
PRAKTIK DOKTER (6
0 0 0 0
(7
1! 4 1
0 0 0 0
IMPLAN ( st ) JEJARING FASKES KB FASKES KB PRAKTIK BIDAN MANDIRI (
LAINNYA (10
0 0 0 0
(11
0 0 0 0
7 10 1!
JEJARING FASKES KB PRAKTIK DOKTER (1!
PRAKTIK BIDAN MANDIRI (13
0 0 0 0
LAINNYA (1
0 0 0 0
0 0 0 0
SUNTIKAN ( !i"l ) JEJARING FASKE FASKES KB PRAKTIK DOKTER (14
506 !0 340 46
(15
PRAKTIK BIDAN (16
0 0 0 0
0 0 0 0
P I L ( st#i$ ) S KB FASKES KB ANDIRI
LAINNYA (17
PRAKTIK DOK (1
0 0 0 0
(!0
15 0
0 0
340 417
0 0
.........................1 ............
Pi*$in"n F"s's KB (......................................
NIP. ...........................
JEJARING FASKES KB ER
PRAKTIK BIDAN MANDIRI (!1
.....................
................)
......................
LAINNYA (!!
0
0
0
0
0
0
0
0
