LAPORAN ANAK SEKOLAH

FORMULIR REKAPITULASI LAPORAN KESEHATAN KESEHATAN BAYI PUSKESMAS KECAMATAN

: :

BULAN : Cak!an "k KIA

Jml sasaran desa

 No

,

/

L

P

0

-

 'ml

1

Jmla$ "a(&  !n(a BK KIA

) Ba(&  !n(a BK KIA

L

P

L

P

2

3

4

5

Cak!an BBLR Jml BBL R 

,6

Cak!an MTBM

Jm lBBLR   d& MTBM*

+ BBLR d& MTBM *

Jml KN

L

P

,,

,/

,0

,-

Jml KN d& MTBM

) KN d&

,1

,2

MTBM

Jml KN MTBM d& r'k 

,3

Cak!an MTBS + KN MTBM d&r'k 

,4

Jml kn'  "a(& sak&%

Jml Ba(& sak&% d& MTBS

L

P

,5

/6

/,

+"a(& sak&%  d& MTBS

//

Jlm Ba(&  MTBS  #& r'k 

/0

Cak!an ##TK   + "a(& MTBS d & r'k 

/-

JmlBa(& ##TK kon%ak ,

/1

+ "a(& ##TK kon%ak ,

/2

Jml "a(& ##TK -

Jmla$ kema%&an Jml  "a(&

+"a(& ##TK -

##TK

d& r'k 

L

P

L

P

/3

/4

/5

06

0,

+ "a(& ##TK  #&  r'k 

0/

as.&k  s&a

00

TN

IS P A

BBL R 

0-

01

02

, / 0 1 2 3 4 5 ,6 ,, ,/ ,0 ,,1 ,2

To%al #&ke%a$& : Ke!ala Pskesmas 7777777777777777777777777777777 Ka" 7 Serdan8 Beda8a&

9 dr7 Erna N&n8s&$   NIP : ,5316//6/660,/663

77777777777777777777777777777777777777777777777/6 Pem"a% la!oran

9Mel;a Ha(a%& Nas%&on  NIP :,54460,4/6,,6,/6,0

#&a re

03

La&n /

04

FORMULIR REKAPITULASI LAPORAN KESEHATAN ANAK BALITA

Pskesmas Ke
 N o

,

: : Jmla$ sasaran

#esa

/

Blan :

L

P

0

-

Cak!an Bka KIA Jml anak "al&%a Pn(a "k KIA

+ anak "al&%a  !n(a "k KIA

L 1

L 3

%o%al #&ke%a$& : Ke!ala Pskesmas 777777777777777777777777777777 Ka" serdan8 "eda8a&

P 2

P 4

Cak!an "al&%a sak&% d& MTBS Jml kn' anak  "al&%a sak&%

5

Jml  "al&%a sak&% d& MTBS

,6

+ anak  "al&%a sak&% d& MTBS

 'ml  "al&%a d& MTBS (an8 d&r' k 

,,

,/

+ anak  "al&%a d& MTBS #& r'k 

,0

Cak!an ##TK   Jmla$ Anak  "al&%a ##TK  Kon%ak ,

,-

+ anak  Bal&%a ##TK  Kon%ak ,

,1

Men&n88al

Jml Anak  "al&%a ##TK / kal& =%$

+ anak  "al&%a ##TK/ kal& =%$

Jml anak  "al&%a ##TK 4 kal& =%$

+anak "al&%a ##TK4 ka&l&=%$

L

P

L

P

L

P

L

P

,2

,3

,4

,5

/6

/,

//

/0

Jmla$ Anak  "al&%a ##TK  d& r'k 

/-

+anak  "al&%a ##TK  d& r'k 

/1

ISPA

L /2

P /3

#IARE

LAIN /

L /4

L 06

P /5

77777777777777777777777777777777777777777777777/6,Pem"a% la!oran

P 0,

0/

9dr7Erna N&n8s&$   NIP : ,5316//6/660,//663

9 Mel;a Ha(a%& Nas%&on  NIP : ,54460,4/6,,6,/6,0 FORMULIR REKAPITULASI LA PORAN KESEHATAN ANAK PRASEKOLAH

Pskesmas Ke
 N o

,

: : Jmla$ sasaran

Blan Cak!an Bk KIA

Cak!an Prasekola$ sak&% d MTBS

:

Cak!an ##TK

Men&n88al K  E T

#esa

/

L

P

0

-

Jml ank  Prasekola$  !n(a Bk KIA

+ ank  Prasekola$ !n(a  "k KIA

L 1

L 3

P 2

P 4

Jml Kn' ank   !rasekola$ sak&%

Jmla$ Prasekola$ Sak&% d& MTBS

5

,6

+ anak  Prasekola$ Sak&%d& MTBS

,,

Jmla$ Prasekola$d& MTBS #& R'k 

,/

+ anak  Prasekola$ #& MTBS d&r'k 

,0

Jmla$ anak  Prasekola$ ##TK  KONTAK ,

+ anak  Prasekola$ ##TK Kon%ak ,

,-

,1

Jml Anak  Prasekola$ ##TK / Kal& = %$

L ,2

P ,3

+ Ank  Prasekola$ ##TK / Kal& =%$

L ,4

P ,5

Jml anak  Prasekola$ ##TK 4 kal& =%$

L /6

P /,

+ Ank  Prasekola$ ##TK 4 Kal& = %$

L //

P /0

Jmla$ ank  Prasekola$ ##TK d& r'k 

> Anak  Prasekol ##TKd& r'k 

/-

/1

ISPA

L /2

P /3

#IARE

L /4

P /5

LAIN /

L 06

%o%al #&ke%a$& : Ke!ala Pskesmas 777777777777777777777777

77777777777777777777777777777777777777777777777777777/677 Pem"a% la!oran

P 0,

9dr7Erna N&n8s&$   NIP : ,5316//6/660,//663

9 Mel;a Ha(a%& NST ? NIP :,54460,4/6,,/66,0

REKAPITULASI LAPORAN PWS – ANAK  PUSKESMAS :...........................

BULAN : TAHUN:

 Neona%s SASARN BAYI  N

#ESA

O

,

L /

0

P -

L*P 1

L 2

Blan &n P 3

Blan &n& L P 4

5

Kmla%&. L ,6

A"sol% P ,,

Blan lal L P

+ L ,/

P ,0

,-

,1

KN Len8ka! Blan &n& Kmla%&.   L P A"sol% + L P L P ,2 ,3 ,4 ,5 /6 /,

 'mla$ Men8e%a$& : Ke!ala Pskesmas 7777777777777777777777777777

77777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777/6 Pem"a% la!oran

9 dr7Erna N&n8s&$   N&! : ,5316//6/660,//663

9 Mel;a Ha(a%& NST  N&! : ,54460,4/6,,6,/6,0 REKAPITULASI LAPORAN PWS – ANAK 

PUSKESMAS : 777777777777777777777777777777 SASARAN BAYI  NO

#ESA L

,

/

0

 'mla$ Men8e%a$& : Ke!ala Pskesmas 77777777777777777777777777777777777

P -

L*P 1

L 2

P 3

Kom!l&kas& Neona%s Ter%an8an& Kmla%&. A"sol% + L P L 4 5 ,6 ,, ,/

Blan lal L P P ,0

,-

,1

BULAN : 77777777777777777777777777777 TAHUN: 777777777777777777777777777 77 Kn'n8an Ba(& len8ka! Blan &n& L P A"sol% L P L ,2 ,3 ,4 ,5 /6

+

777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 /6,Pem"a% la!oran

P /,

9dr7Erna N&n8s&$   N&! : ,5316//6/660,///3

9 Mel;a Ha(a%& NST  N&! : ,54460,4/6,,6,/6,0 REKAPITULASI LAPORAN PWS – ANAK 

PUSKESMAS : ..............................

BULAN : TAHUN :

SASARAN BALITA BULAN INI  NO ,

#ESA /

L 0

P

L*P

L

P

-

1

2

3

KUNJUN@AN BALITA LEN@KAP BULAN LALU L P ABSOLUT L P 4 5 ,6 ,,

PRESENTASE +L +P ,/ ,0

JUMLAH

Men8e%a$& : Ke!ala !skesmas 777777777777777777777777777777777777777777777777

7777777777777777777777777777777777777777777777777777/6,Pem"a% la!oran

9 dr7Erna N&n8s&$   N&! : ,5316//6/660,//663

9 Mel;a $a(a%& NST  N&! : ,54460,4/6,,6,/6,0 LAPORAN AMP KEMATIAN BAYI

PUSKESMAS : 77777777777777777777777777777777777777777777777 BULAN :77777777777777777777777777777777777777777  N O

#ESA

JML BAYI LAHIR HI#UP

BBLR

JLH

MATI

TAHUN : 77777777777777777777777777777777777777 ASFIKSIA

JLH

MATI

TETANUS  NEUNATORUM

JLH

MATI

ISPA

JLH

MATI

#IARE

JLH

MATI

#EMAM

JLH

MATI

Kema%&an menr% mr  Umr  , m88

Umr , M88  , "ln

JUMLAH BAYI MATI SEBAB LAIN

JUMLAH BAYI LAHIR  MATI

JUMLAH KOMPLI KASI

JUMLAH TOTAL KEMATIAN BAYI

Umr , BlnD, %$n

JUMLAH

Men8e%a$& : Ke!ala !skesmas 7777777777777777777777777777777777

777777777777777777777777777777777777777777777777777777/6,Pem"a% la!oran

KET

9dr7Erna n&n8s&$   N&! : ,5316//6/660,//663

9mel;a $a(a%& NST  N&!  ,54460,4/6,,/6,0

LAPORAN AMP KEMATIAN BAYI PUSKESMAS 77777777777777777777777777777777 BULAN777777777777777777777777

 NO

Pskesmas

Se& Ram!a$

Jml la$&r H&d! Blan &n& Lk Pr

Jml Kema%&an Blan &n& Lk Pr

Kass Yan8 #&'m!a& Jml Kass Lk ,7BBLR /7ASFIKSIA

Pr

Kema%&an Berdasrkan Pen(e"a" Se"a" kema%&an Lk Pr ,7BBLR /7ASFIKSIA

07TETANUS NEUNATORUM

07TETANUS NEONATORUM

-7ISPA 17#IARE 27#EMAM

-7ISPA 17#IARE 27#EMAM 37LAINNYA 47LAHIR MATI JUMLAH

Kema%&an Berdasarkan Unr Anak   Umr Anak Lk Pr   , 6 D, Bln / , "ln  , %$n 0 ,%$n  1 %$n

LAPORAN PENCAPAIAN IN#IKATOR PRO@RAM KESHATAN ANAK PUSKESMAS SEI RAMPAH TAHUN /6,BULAN :

 NO

, , / 0 1 2 3 4 5 ,6 ,, ,/ ,0 ,,1

F-  T 9 TAHUNAN 

#ESA

/ RS7TEN@AH RS7HULU PER@ULAAN SINA KASIH SEI PARIT RB@7ESTATE RS7HILIR   T7 RAJA SP@7EMPAT C7LOBAN@ S7 RAKYAT SEI REJO P7PELINTAHAN FIR#AUS F7 ESTATE JUMLAH

ABSOLUT 0

#ATA CAKUPAN PRO@RAM Cak!an KN Cak!an neona%s kom!l&kas& (an8 d&%an8an& KN , KN Len8ka! ABSOLUT CAKUPAN + CAKUPAN + ABSOLUT CAKUPAN + 1 2 3 4

Cak!an kn'n8an "a(& ABSOLUT 5

CAKUPAN + ,6

Cak!an !ela(anan anak "al&%a ABSOLUT ,,

CAKUPAN + ,/

#ATA ANAK S# KLS ,  KLS III TAHUN /6, NO

NAMA SEKOLAH

,

S# FIR#AUS

/

S# TANAH RAJA

0

S# SIMPAN@ EMPAT

-

S# RAMBUN@ SIALAN@ TEM@AH

1

S# RAMBUN@ SIALAN@ HULU

2

S# RAMBUN@ SIALAN@ HILIR 

3

S# SINAH KASIH

4

S# SEI REJO

5

S# PER@ULAAN

,6

S# RAMBU N@ ESTATE

,,

S# SEI PARIT

,/

S# P EMATAN@ PELINTAHAN

,0

S# SILAU RAKYAT

,-

S# FIR#AUS ESTATE

,1

S# CEMPE#AK LOBAN@

Men8e%a$& Ke!ala Pskesmas Se& Ram!a$

KLS  I

KLS  II

KLS  III

Pe%8as UKS

JUMLAH

dr 7 ERNA NIN@SIH NIP : ,5316//6/660,//663

9ROSLINA SIANIPAR  NIP : ,2360,4,54560/662

DATA ANAK SMA KLS 1 – KLS III TAHUN 2014 NO

NAMA SEKOLAH

,

FIR#AUS

/

 TANAH RAJA

0

 SIMPAN@ EMPAT

-

 RAMBUN@ SIALAN@ TEM@AH

1

 RAMBUN@ SIALAN@ HULU

2

 RAMBUN@ SIALAN@ HILIR 

3

 SINAH KASIH

4

 SEI REJO

5

 PER@ULAAN

,6

 RAMBUN@ ESTATE

,,

 SEI PARIT

,/

 PE MATAN@ PELINTAHAN

,0

SILAU RAKYAT

,-

FIR#A US ESTATE

,1

 CEMPE#AK LOBAN@

Men8e%a$& Ke!ala Pskesmas Se& Ram!a$

KLS

KLS

KLS

 I

 II

 III

Pe%8as UKS

JUMLAH

dr 7 ERNA NIN@SIH NIP : ,5316//6/660,//663

9ROSLINA SIANIPAR  NIP : ,2360,4,54560/662

DATA ANAK SMP KLS 1 – KLS III TAHUN 2014 NO

NAMA SEKOLAH

,

 FIR#AUS

/

 TANAH RAJA

0

 SIMPAN@ EMPAT

-

 RAMBUN@ SIALAN@ TEM@AH

1

 RAMBUN@ SIALAN@ HULU

2

 RAMBUN@ SIALAN@ HILIR 

3

 SINAH KASIH

4

 SEI REJO

5

 PER@ULAAN

,6

 RAMBUN@ ESTATE

,,

 SEI PARIT

,/

 PE MATAN@ PELINTAHAN

,0

SILAU RAKYAT

,-

FIR#A US ESTATE

,1

 CEMPE#AK LOBAN@

Men8e%a$& Ke!ala Pskesmas Se& Ram!a$

KLS

KLS

KLS

 I

 II

 III

Pe%8as UKS

JUMLAH

dr 7 ERNA NIN@SIH NIP : ,5316//6/660,//663

9ROSLINA SIANIPAR  NIP : ,2360,4,54560/662

#ATA ANAK S# KLS ,  KLS III TAHUN /6, NO

NAMA SEKOLAH

KLS  I ///

KLS  II /64

KLS  III ,40

JUMLAH

,

S# FIR#AUS

/

S# TANAH RAJA

-4

11

/4

,0,

0

S# SIMPAN@ EMPAT

,53

,51

/64

266

-

S# RAMBUN@ SIALAN@ TEM@AH

0/

00

04

,60

1

S# RAMBUN@ SIALAN@ HULU

-6

1-

-0

,03

2

S# RAMBUN@ SIALAN@ HILIR 

,,

3

,-

0/

3

S# SINAH KASIH

22

2-

23

,53

4

S# SEI REJO

4/

16

2-

,52

5

S# PER@ULAAN

--

-2

-4

,06

,6

S# RAMBU N@ ESTATE

4

3

3

//

,,

S# SEI PARIT

45

24

4,

/04

,/

S# P EMATAN@ PELINTAHAN

4,

25

24

/,4

,0

S# SILAU RAKYAT

,6-

,64

40

/51

,-

S# FIR#AUS ESTATE

4

5

,5

02

,1

S# CEMPE#AK LOBAN@

4-

4,

40

/-4

Men8e%a$& Ke!ala Pskesmas Se& Ram!a$

Pe%8as UKS

2,0

dr 7 ERNA NIN@SIH NIP : ,5316//6/660,//663

9ROSLINA SIANIPAR  NIP : ,2360,4,54560/662