STATUS PENDERITA
A. PENDAHULUAN Lapora Laporan n ini disus disusun un berdas berdasark arkan an kasus kasus yang yang diambi diambill dari dari seoran seorang g wanita wanita yang yang berusi berusiaa 35 tahun tahun yang yang tercata tercatatt sebaga sebagaii pasien pasien rawat rawat inap inap di Puskesmas Jatilawang dengan keluhan utama nyeri perut bagian kanan bawah.
B. IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Ny. S
Umur
: 35 tahun
Jenis kelamin
: Wanita
Status
: Menikah
Pendidikan Terakhir
: SM SMA
Pekerjaan
: Swasta
Agama
: Islam
Alamat
: Tinggarjaya RT 1/II
Suku Suku
: Jawa Jawa
Kewarganegaraan
: Indonesia
Tanggal periksa
: 1 Agustus 2010
C. ANAMNESIS 1. Keluhan Utama
: Nyeri perut kanan bawah
Riwayat Penyakit Penyakit Sekarang Sekarang :
Onset
: sejak pukul 18.00 tanggal 1Agustus 2010
Lokasi
: Perut bagian kanan bawah
Frekwensi
: Sering
Kualitas
: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
Yang memperingan
: Tidur
Gejala penyerta
: Nyeri saat BAK, tidak bisa BAB sudah 2 hari, tidak bisa kentut, demam menggigil.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
-
Riwayat penyakit
: hipertensi disangkal, DM disangkal, asam urat disangkal
-
Riwayat mondok
:-
-
Riwayat alergi obat/makanan
: Disangkal
-
Riwayat pengobatan
: Disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
-
Orang tua
:
Diabetes
disangkal,
jantung
disangkal,
penyakit hipertensi
disangkal, penyakit paru disangkal -
Keluarga
: Disangkal
-
Saudara kandung
: Disangkal
Riwayat Sosial dan Exposure
-
Community
: Pasien dalam kesehariannya tinggal dalam lingkungan padat penduduk
-
Home
: Pasien dalam kesehariannya tinggal di rumah yang dinding terbuat dari batu bata, lantai keramik
-
Hobby
: jalan- jalan sore
-
Occupational
: ibu rumah tangga
-
Personal habit
: pasien memiliki kebiasaan menahan kencing
terutama
ketika
bekerja sebagai buruh pabrik. -
Diet
:-
-
Drug
: Disangkal
masih
Riwayat Gizi :
Pasien kesehariannya mengkonsumsi sayur, tempe, tahu, ikan, atau ayam. Pasien menyukai makanan jengkol dan minum teh dan kopi. Pasien jarang minum air putih.
1.
Riwayat Psikologis
Pasien termasuk seseorang yang tenang dan sabar.
2.
Riwayat Ekonomi
Pasien berasal dari keluarga ekonomi kelas menengah ke bawah. Pekerjaan suaminya sebagai petani terhitung mampu menghidupi keluarga pasien secara sederhana.
3.
Riwayat Demografis
Hubungan antara pasien dengan keluarganya baik-baik saja. Pasien sangat menyayangi suami, dan kedua anaknya. Antar anggota keluarga tercipta hubungan komunikasi yang baik. Apabila ada masalah, antar anggota keluarga biasa untuk saling bercerita.
4.
Riwayat Sosial
Penyakit yang diderita pasien dirasakan sangat menghambat aktivitas karena penyakitnya membuat dia di rawat dipuskesmas, sehingga pasien tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasanya. Hubungan pasien dengan masyarakat sekitar termasuk baik-baik saja. Pasien biasa mengikuti kegiatan yang diadakan di lingkungan sekitarnya.
5.
Anamnesis Sistemik
a. Keluhan Utama
: Sakit perut bagian kanan bawah
b. Kulit
: Sianosis (-), Warna sawo matang
c. Kepala
: Simetris, ukuran normal, sakit kepala (-)
d. Mata
: Penglihatan jelas
e. Hidung
: Keluar cairan (-)
f.
Telinga
: Pendengaran jelas, keluar cairan (-)
g. Mulut
: Sariawan (-), mulut kering (-)
h. Tenggorokan
: Sakit menelan (-)
i.
: Sesak nafas (-), mengi (-), batuk (+)
Pernafasan
j.
Sistem Kardiovaskuler
:
Nyeri dada (-)
k. Sistem Gastrointestinal
:
Mual (-), muntah (-),
l.
:
Lemas (-)
Sistem Muskuloskeletal
m. Sistem Genitourinaria n. Ekstremitas
: nyeri saat BAK,
: Atas Bawah
D.
:
Bengkak (-), luka (-),
:
bengkak (-), luka (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Tampak baik, kesadaran compos mentis. 1. Tanda Vital
a.
Tekanan darah:
100/70 mmHg b.
Nadi
:
72
x /menit, regular c.
RR
: 20 x /menit d.
Suhu
: 37O C
2. Status gizi BB
: 50 kg
TB
: 160 cm
Kesan status gizi
: Baik.
3. Kulit
: Sianosis (-), turgor kulit kembali cepat (<1 detik),
ikterus (-) 4. Kepala 5. Mata
: Bentuk kepala normal : Edema palpebra (-/-), konjunctiva anemis (-/-)
sklera ikterik (-/-), air mata (+/+), mata cekung (-/-) 6. Telinga
: Bentuk normal, sekret (-/-)
7. Hidung
: Napas cuping hidung (-), sekret (-/-)
8. Mulut
: Bibir sianosis (-), mulut basah (+), lidah kotor (-)
9. Tenggorokan
: Radang (-)
10. Leher
:
Deviasi
trakea
(-),
JVP
meningkat
(-),
pembesaran kelenjar limfe (-) 11. Thoraks
: Bentuk simetris normal, benjolan (-),retraksi (-)
Jantung
Inspeksi
:
: Bentuk dada normal simetris,benjolan (-),tanda radang (-),
jejas (-), lesi (-) Auskultasi : Bunyi jantung normal, bising (-), denyut jantung reguler Palpasi
: Kardiomegali (-), nyeri tekan (-), thril (-)
Perkusi 12. Pulmo Inspeks
: Normal redup :
: Bentuk dada normal simetris, retraksi (-), gerakan paru simetris, benjolan (-), tanda radang (-), jejas(-), lesi (-)
Palpasi
: Nyeri tekan (-), retraksi (-)
Perkusi
: Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri
Auskultasi
: Vesikular normal, wheezing (-)
13. Punggung
: skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-)
14. Abdomen
:
Inspeksi
: Datar, asites (-), benjolan (-), lesi (-), jejas (-), tanda radang (-)
Auskultasi
: bising usus normal
Palpasi
: Nyeri tekan supra pubik (+), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi
: Timpani normal
Pemeriksaan lain
: Psoas sign (+)
14 Genitalia
: Tidak dilakukan
15 Anorektal
: Tidak dilakukan
16 Ekstremitas
:
Superior
: Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)
Inferior
: Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)
E. DIAGNOSIS BANDING
1. Infeksi saluran kemih 2. Appendisitis
F. PEMERIKSAAN
Dilakukan pemeriksaan penunjang darah rutin dan pemeriksaan urin mikroskopis dan mikroskopis. Untuk menyingkirkan diagnosis banding dapat dilakukan pemeriksaan urinalisis dan foto polos abdomen.
F.
DIAGNOSIS
Penderita Ny. S berusia 30 tahun, pekerjaan swasta dengan diagnosis klinik ISK. Kondisi psikologis pasien baik, pasien termasuk orang yang penyabar. Hubungan pasien dengan lingkungan sekitar baik-baik saja, pasien aktif dalam kegiatan yang diadakan lingkungannya. Keluarga pasien termasuk kelurga dengan tingkat ekonomi menengah ke bawah. a. Diagnosis Biologis
: ISK dd. Appendisitis
b. Diagnosis Psikologis
: Pasien memiliki sifat tenang dan sabar
c. Diagnosis Ekonomi
: Status ekonomi menengah ke bawah
d. Diagnosis Sosial
: Hubungan dengan masyarakat baik
e. Diagnosis Demografi
: Hubungan yang terjalin antar anggota
keluarga baik.
G.
PENATALAKSANAAN 1.
Medikamentosa
-
Infus RL 16 tetes/menit
-
Mecoquin 2x1 tab
-
Neurodec 3 x 1 tab
-
Scopma 3x1 tab
-
Laxadin 2 x 1 tab
2. Non Medika mentosa
-
Edukasi kepada pasien untuk lebih memperhatikan kebersihan dan
kesehatan saluran kencing -
Edukasi untuk banyak minum air mineral
Hindari makanan yang mengandung asam urat, seperti melinjo, jeroan, bayam, petai, jengkol
-
Hindari terlalu banyak konsumsi teh, kopi, minuman bersoda
-
Konsumsi makanan tinggi serat untuk melancarkan BAB
3. Pencegahan
-
Menjaga dengan baik kebersihan sekitar organ intim dan
saluran kencing. -
Setiap buang air seni, bersihkanlah dari depan ke belakang.
Hal ini akan mengurangi kemungkinan bakteri masuk ke saluran urin dari rektum -
Buang air seni sesering mungkin (setiap 3 jam) untuk
mengosongkan kandung kemih dan jangan menunda membuang air seni. -
Pilih toilet umum d engan toilet jongkok. Jika terpaksa
menggunakan toilet duduk, sebelum menggunakannya sebaiknya bersihkan dulu pinggiran atau dudukan toilet. -
Ganti selalu pakaian dalam setiap hari, agar bakteri tidak
berkembang biak. Gunakan pakaian dalam dari bahan katun yang menyerap keringat agar tidak lembab.
H. FOLLOW UP Senin, 2 Agustus 2010 S
: perut sakit (+), nyeri saat BAK, anyang-anyangan
O : Keadaan umum tampak baik, peristaltik normal, psoas sign (-)
VS
: Tensi Nadi
A : ISK
: 100/70 mmHg
RR
: 18 x/mnt, reguler
: 80 x/mnt
Suhu
: 37,5° C
P : Pemeriksaan laboratorium urin. Terapi medikamentosa dan non
medikamentosa dengan banyak minum air putih, istirhat cukup, makan makanan yang bergizi.
Selasa, 3 Agustus 2010 S
: nyeri perut berkurang
O : Keadaan umum tampak baik, peristaltik normal
VS : Tensi : 120/70 mmHg
RR
: 20 x/mnt, reguler
Nadi : 80 x/mnt
Suhu
: 37° C
A : ISK P : Lanjutkan terapi medikamentosa dan nonmedikamentosa dengan edukasi terhadap pasien.
Rabu, 4 Agustus 2010 S
: nyeri perut (-)
O : Keadaan umum tampak baik, peristaltik normal
VS : Tensi : 120/80 mmHg Nadi : 90 x/mnt
RR
: 20 x/mnt, reguler
Suhu
: 36,6° C
A : ISK P : Lanjutkan terapi medikamentosa dan nonmedikamentosa dengan edukasi terhadap pasien.
Kesimpulan :
Dari follow up yang telah dilakukan dari tanggal 2 Agustus 2010 hingga 4 Agustus 2010 pasien mengalami perkembangan ke arah yang lebih baik.
I. FLOW SHEET
Nama
: Ny. S
Diagnosis : ISK
Tabel 2. Flow Sheet No. Tgl Problem 1.
02- Nyeri perut 08-
(+), nyeri
10
saat BAK,
TD
N
RR
mmHg x/1’ x/1’ 100/90
80
18
t
RB
C
W
o
37,5
- Scopma 3x1 tab
anyangan,
03- Nyeri perut 08-
(+)
10
Sudah bisa
.
- Infus RL 16 tetes/menit - Mecoquin 2x1 tab - Neurodec 3 x 1tab
anyang-
2
Planning
- Laxadin 2 x 1 tab 120/70
80
20
37
-Infus RL 16 tetes/menit - Mecoquin 2x1 tab - Neurodec 3 x 1tab
BAB
- Scopma 3x1 tab
3.
04-
Nyeri perut 120/80
08-
(-)
10
90
20
36,6
- Infus RL 16 tetes/menit - Mecoquin 2x1 tab - Neurodec 3 x 1tab - Scopma 3x1 tab
Target
Laporan Kepaniteraan Kedokteran Keluarga ISK
Oleh Ndaru Kartyka S K1A004023
KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS
ILMU KESEHATAN MASYARAKAT JURUSAN KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN FEBRUARI 2010
