Lampiran Permenkes 75 EDIT

Puskesmas Pembantu

No.

Nama Ruang

Keterangan Ruang Pelayanan

1.

Ruan Ruanga gan n pend pendaf afar aran an dan dan admi admini nist stra rasi si

2.

Ruangan tunggu

3.

Ruan Ruang gan peme pemeri rik ksaan saan umu umum

4.

Ruangan KIA dan KB

5.

KM!" #e #etugas $ #as #asiien

Dapat digunakan untuk melakukan promosi kesehatan Dikondisikan untuk dapat digunakan oleh pen%andang disa&ilitas

Pendukung '.

Rum Rumah din dinas as tenag enaga a kes keseh eha atan

+.

#arkir

A.

Ruma Rumah h dina dinass meru merupa paka kan n ruma rumah h (a&a (a&ata tan n tena tenaga ga kesehatan dan &er(umlah paling sedikit 1 )satu* unit.

Ruangan Pemeriksaan Umum 1

NO

KEBERAAAN PERALATAN PERALATAN

JENIS PERALATAN

!AN" #ARUS AA

I. Set Pemeriksaan Umum 1. Anuskop

3 &uah

2.

Baki Baki log logam temp tempa at ala alatt ste steri rill &er &ertu tutu tup p

2 &uah

3.

Bing Bingka kaii u(i, u(i,-o -o&a &a untu untuk k pemer pemerik iksa saan an rer rerak aksi si

1 &uah

4.

Buku Ishihara /es "orong telinga0pe-ulum telinga telinga ukuran ke-il &esar &esar

1 &uah

5.

1 set

sedang 1 &uah

+.

mesis &asin ier&eken &esar arp arput utal ala a 512 512 6 1724 724 6 6 2784 784 6 6

8.

Handle ka-a Handle ka-a laring

1 &uah

9.

Handle ka-a Handle ka-a nasopharing

1 &uah

17. 17.

Ka-a larin aring g uk ukuran 24 245 5' '

1 set

11. 11.

Ka-a Ka-a nas nasop opha hari ring ng ukur ukuran an 24 245 5' '

1 set

12. 12.

Ka-a Ka-a pem& pem&es esar ar untu untuk k dia diagn gnos os::-

1 &uah

13 .

;ampu kepalaHead Lamp < Lamp < Adaptor A"D"

1 &uah

14. 14.

;amp ;ampu u sen sentter un untuk tuk per periiksa sa pen light

1 &uah

15. 15.

;ensa ;ensa u(i, u(i,-o -o&a &a unt untuk uk pem pemeri eriks ksaa aan n re rera raks ksii

1 set

1'. 1'.

;up ;up &in &inok okul uler er )le )lens nsa a pem& pem&es esar* ar* 3,5 3,5 Diop Dioptr trii

1 &uah

1+.

1 &uah

18.

Metline ) Metline ) pengukur lingkar pinggang * Opthalmoscope

19.

Otoscope

1 &uah

27 .

#alu re=e>

1 &uah

21 .

#elilit ka kapasCoon applicator

22.

1 &uah

23.

Skinfold calliper Snellen Chart 2 2 (enis )E )E Chart + Alphabet Chart)

24. 24.

0pek 0pekul ulum um ?agi ?agina na )-o)-o-or or &e&e &e&ek* k* seda sedang ng

3 &uah

25. 25.

0pek 0pekul ulum um hid hidung ung de@ de@as asa a

1 &uah

2'.

Sphygmomanometer untuk de@asa

1 &uah

2+. 2+.

0tet 0tetos osk kop untu untuk k de@ de@asa asa

28.

0udip 0udip lidah lidah logam logamspa spatul tula a lida lidah h log logam am pan(an pan(ang g 12 12 -m 0udip lidah logamspatula lidah logam pan(ang 1'5

1 &uah 4 &uah

'.

29.

1 set

1 &uah

0esuai ke&utuhan 1 &uah

4 &uah

37.

-m /empat :dur periksa dan perlengkapann%a

1 &uah

31. 31.

/ermo ermome metter untu untuk k de@ de@as asa a

1 &uah

32 .

/im&angan de de@asa

33 .

/onometer 0-hi -hiot6

1 &uah 1 &uah

II. Ba$an #a%is Pakai 1. Alkohol 2. #o?idone Iodine 3. #odolin /i /in-tura 25 25 4. Kapas 5. Kasa non steril '. Kasa steril +. Masker @a(ah 8. 0a&un ta tangan at atau an an:sep:9. 0arung tangan steril 17. 17. 0aru 0arung ng tang angan non steri eril

0esuai Ke&utuhan 0esuai Ke&utuhan 0esuai Ke&utuhan 0esuai Ke&utuhan 0esuai Ke&utuhan 0esuai Ke&utuhan 0esuai Ke&utuhan 0esuai Ke&utuhan 0esuai Ke&utuhan 0esuai Ke&utuhan

III. Perlengka&an 1.

Bantal

1 &uah 2

JL# !" AA

USULAN

NO


JENIS PERALATAN

!AN" #ARUS AA

I. Set Pemeriksaan Umum 1. Anuskop

3 &uah

2.

Baki Baki log logam temp tempa at ala alatt ste steri rill &er &ertu tutu tup p

2 &uah

3.

Bing Bingka kaii u(i, u(i,-o -o&a &a untu untuk k pemer pemerik iksa saan an rer rerak aksi si

1 &uah

4.

Buku Ishihara /es "orong telinga0pe-ulum telinga telinga ukuran ke-il &esar &esar

1 &uah

5.

1 set

sedang 1 &uah

+.

mesis &asin ier&eken &esar arp arput utal ala a 512 512 6 1724 724 6 6 2784 784 6 6

8.


1 &uah

9.


1 &uah

17. 17.

Ka-a larin aring g uk ukuran 24 245 5' '

1 set

11. 11.

Ka-a Ka-a nas nasop opha hari ring ng ukur ukuran an 24 245 5' '

1 set

12. 12.

Ka-a Ka-a pem& pem&es esar ar untu untuk k dia diagn gnos os::-

1 &uah

13 .

;ampu kepalaHead Lamp < Lamp < Adaptor A"D"

1 &uah

14. 14.

;amp ;ampu u sen sentter un untuk tuk per periiksa sa pen light

1 &uah

15. 15.

;ensa ;ensa u(i, u(i,-o -o&a &a unt untuk uk pem pemeri eriks ksaa aan n re rera raks ksii

1 set

1'. 1'.

;up ;up &in &inok okul uler er )le )lens nsa a pem& pem&es esar* ar* 3,5 3,5 Diop Dioptr trii

1 &uah

1+.

1 &uah

18.

Metline ) Metline ) pengukur lingkar pinggang * Opthalmoscope

19.

Otoscope

1 &uah

27 .

#alu re=e>

1 &uah

21 .

#elilit ka kapasCoon applicator

22.

1 &uah

23.

Skinfold calliper Snellen Chart 2 2 (enis )E )E Chart + Alphabet Chart)

24. 24.

0pek 0pekul ulum um ?agi ?agina na )-o)-o-or or &e&e &e&ek* k* seda sedang ng

3 &uah

25. 25.

0pek 0pekul ulum um hid hidung ung de@ de@as asa a

1 &uah

2'.


1 &uah

2+. 2+.

0tet 0tetos osk kop untu untuk k de@ de@asa asa

28.

0udip 0udip lidah lidah logam logamspa spatul tula a lida lidah h log logam am pan(an pan(ang g 12 12 -m 0udip lidah logamspatula lidah logam pan(ang 1'5

1 &uah 4 &uah

'.

29.

1 set

1 &uah

0esuai ke&utuhan 1 &uah

4 &uah

37.

-m /empat :dur periksa dan perlengkapann%a

1 &uah

31. 31.

/ermo ermome metter untu untuk k de@ de@as asa a

1 &uah

32 .

/im&angan de de@asa

33 .

/onometer 0-hi -hiot6

1 &uah 1 &uah

II. Ba$an #a%is Pakai 1. Alkohol 2. #o?idone Iodine 3. #odolin /i /in-tura 25 25 4. Kapas 5. Kasa non steril '. Kasa steril +. Masker @a(ah 8. 0a&un ta tangan at atau an an:sep:9. 0arung tangan steril 17. 17. 0aru 0arung ng tang angan non steri eril

0esuai Ke&utuhan 0esuai Ke&utuhan 0esuai Ke&utuhan 0esuai Ke&utuhan 0esuai Ke&utuhan 0esuai Ke&utuhan 0esuai Ke&utuhan 0esuai Ke&utuhan 0esuai Ke&utuhan 0esuai Ke&utuhan


Bantal

1 &uah 2

JL# !" AA

USULAN

NO


JENIS PERALATAN

!AN" #ARUS AA 1 &uah

2.

Baskom -u-i tangan

3.

Kasur

4.

;ampu spiritus

1 &uah 1 &uah

5.

;emari alat

1 &uah

'.

Me(a in instrumen

1 &uah

+.

Meteran :n :nggi &adan

1 &uah

8.

#erlak

2 &uah

9.

#ispot

1 &uah

17 .

0arung &antal

2 &uah

11 .

0eprei

2 &uah

12. 12.

0ika 0ikatt unt untuk uk mem& mem&er ersi sihk hkan an peral peralat atan an

13.

Stop atch /empat sampah tertutup %ang dilengkapi dengan

1 &uah 1 &uah

14.

in(akan pem&uka penutup

USULAN

2 &uah

I'.(eu%elair 1. Kursi Ker(a

3

2.

;emari arsip

1

3.

Me(a tulis C &iro

1

'. Pen)atatan dan Pela&oran 1. Buku register pela%anan ormulir dan surat keterangan keterangan lain sesuai ke&utuhan 2. pela%anan %ang di&erikan 3. ormulir !nformed Consent 4. orm ormul ulir ir ru(u ru(uka kan n 5. Kertas resep

0esuai Ke&utuhan 0esuai Ke&utuhan 0esuai Ke&utuhan 0esu 0esuai ai Ke&u Ke&utu tuha han n 0esuai Ke&utuhan

'.

0urat Keterangan 0akit

0esuai Ke&utuhan

+.

0urat Keterangan 0ehat

0esuai Ke&utuhan

B.

JL# !" AA

Ruangan Tindakan dan Ruangan "a*at arurat

KEBERAAAN (INI(U( PERALATAN No

JENIS PERALATAN !AN" #ARUS AA

I.Set Tindakan (edis+"a*at arurat 1.

Baki Baki log logam am tem tempa patt alat alat ster steril il ter tertu tutu tup p

3 &uah

2.

Collar "race#$eck Collar anak

1 &uah 3

!AN" AA

USULAN



3. 4.

Collar "race#$eck Collar de@asa "orong telinga0pekulum telinga ukuran ke-il &esar &esar

1 &uah 1 set

5.

sedang Doppler

1 &uah

'.

%ressing &orceps

1 &uah

+.

KE

1 &uah

8.

Emesis "asin# $ierbeken &esar

2 &uah

9.

&orceps Aligator

3 &uah

17.

&orceps "ayonet

3 &uah

11.

'(edel Airay *Oropharingeal Airay)

2 &uah

12.

un: un:ng ng &edah &edah stan standa darr len lengk gkun ung g

3 &uah

13.

un:ng un:ng &edah &edah stan standar dar lengk lengkung ung u(ung u(ung ta(am ta(amta( ta(am am

3 &uah

14.

un:ng un:ng &edah &edah stand standar ar lengku lengkung ng u(un u(ung g ta(am ta(amtu tumpu mpull un:ng &edah standar standar lengkung u(ung

3 &uah

15.

3 &uah

1'.

tumpultumpul un:ng un:ng &edah &edah stan standar dar lurus lurus u(ung u(ung tump tumpul ultum tumpul pul

3 &uah

1+.

un:ng un:ng &edah &edah stan standar dar lurus lurus u(ung u(ung ta(am ta(amta( ta(am am

3 &uah

18.

un:ng un:ng &edah &edah stan standar dar lurus lurus u(ung u(ung ta(am ta(amtum tumpul pul

3 &uah

19 .

un:ng pe pem&alut

1 &uah

27. 27.

un: un:ng ng pem& pem&uk uka a (ahi (ahita tan n lur lurus us

3 &uah

21.


1 &uah

22.


1 &uah

23.

Hooked probes

1 &uah

24. 24.

Ka-a a-a lar larin ing g uk ukuran uran 24 245 5' '

1 set

25.

Ka-a Ka-a naso nasoph phar arin ing g ukur ukuran an 24 245' 5'

1 set

2'. 2'.

Kait ait dan dan kuret uret seru serum men

1 &uah

2+.

Kanula hi hidung an anak

1 &uah

28. 28.

Kanul anula a hidu hidung ng de@ de@asa asa

1 &uah

29. 29.

Klem Klem arte arteri ri 14 -m )Ko)Ko-he her* r* Klem arteri 12 -m lengkung dengan gigi 1>2

3 &uah

37.

3 &uah

)alstead,MosFuito* Klem arteri 12 -m lengkung tanpa gigi )alstead,

3 &uah

MosFuito* Klem arteri 12 -m lurus dengan gigi 1>2 )alstead,

3 &uah

MosFuito* Klem arteri 12 -m lurustanpa gigi )alstead,

3 &uah

34. 34.

MosFuito* Klem Klem arte arteri ri lur lurus us )Kel )Kell% l%**

3 &uah

35.

Klemp Klempeme emega gang ng (arum (arum (ahit (ahit 18 -m )Ma%o )Ma%o,eg ,egar* ar*

3 &uah

3'.

Koren Korentan tang g lengk lengkung ung pen(epi pen(epitt alat alat steri sterill )23 )23 -m* -m*

2 &uah

3+. 3+.

Koren orenttang ang pen pen(e (epi pitt spo spong nge e

2 &uah

38 .

Kursi roda

1 &uah

39 .

;ampu kepala

1 &uah

47.

;aringoskop anak

1 &uah

41. 41.

;ari ;aring ngos osk kop de@ de@asa asa

1 &uah

42.

;ari ;aring ngos osk kop neona neonatu tuss &il &ilah ah luru luruss

1 &uah

43.

Magill &orceps

3 &uah

44.

$eb(lier

1 &uah

45 .

Gtoskop

1 &uah

4' .

#alu re=e>

1 &uah

4+. 4+.

#ins #inset et alat alat &eng &engk kok )Rem )Remk% k%**

3 &uah

48. 48.

#ins #inset et ana anatomi omis 14 145 5 -m -m

3 &uah

31. 32. 33.

4

!AN" AA

USULAN



49.

#inset anatomis 18 -m

3 &uah

57.

#inset &edah 145 -m

3 &uah

51.

#inset &edah 18 -m

3 &uah

52.

#inset epilasi

1 &uah

53.

#inset telinga

1 &uah

54.

#inset insisi ordeolum "hala6ion

1 &uah

55.

Resusitator anak,anak $ sungkup

1 &uah

5'.

Resusitator de@asa $ sungkup

1 &uah

5+.

Resusitator neonatus $ sungkup

1 &uah

58.

Retraktor pem&uka kelopak mata

1 &uah

59.

0emprit gliserin

1 &uah

'7.

0ilinder korentang steril

1 &uah

'1.

0kalpel tangkai pisau operasi

3 &uah

'2.

0palk

1 &uah

'3.

0pekulum hidung

1 &uah

'4.

0pekulum mata

1 &uah

'5.

Sphygmomanometer untuk anak

1 &uah

''.


1 &uah

'+.

Stand lamp untuk :ndakan

1 &uah

'8.

0tandar inus

1 &uah

'9.

0teteskop anak

1 &uah

+7.

0teteskop de@asa

1 &uah

+1.

0teteskop (anin;aena-

1 &uah

+2.

S(c,on p(mp * alat penghisap )

1 &uah

+3.

0udip lidah logam0patula lidah logam pan(ang 12 -m 0udip lidah logam0patula lidah logam pan(ang 1'5

4 &uah

+4.

4 &uah

+5.

-m /a&ung oksigen dan regulator

+'.

/empat :dur periksa dan perlengkapann%a

1 &uah

++.

/ermometer anak

1 &uah

+8.

/ermometer de@asa

1 &uah

+9.

/im&angan anak

1 &uah

87.

/im&angan de@asa

1 &uah

81.

-iss(e &orceps

1 &uah

82.

/orniket karet

1 &uah

83.

Hsungan )&rankar *

1 &uah

1 &uah

II. Ba$an #a%is Pakai 1. A&o-athing needle o. 27 2. A&o-athing needle o. 23 3. A&o-athing needle o. 2' 4. A&o-athing needle o.18 5. Alkohol '. Anestesi topikal tetes mata +. Benang chromic catg(t 8. Benang silk 9. "airan desinektan#o?idone Iodine 17. %isposable syringe 1 -11. %isposable syringe 17 -12. %isposable syringe 25 , 3 -13. %isposable syringe 5 -14. %isposable syringe 57 --

0esuai ke&utuhan 0esuai ke&utuhan 0esuai ke&utuhan 0esuai ke&utuhan 1 &otol 1 &otol 0esuai ke&utuhan 0esuai ke&utuhan 1 &otol 0esuai ke&utuhan 0esuai ke&utuhan 0esuai ke&utuhan 0esuai ke&utuhan 0esuai ke&utuhan 5

!AN" AA

USULAN



15.

Endotracheal t(be ) // * 2.5

1 &uah

1'.

Endotracheal t(be ) // * 3

1 &uah

1+.

Endotracheal t(be ) // * 4

1 &uah

18.

'oggle

19.

Inus set intra ?ena set de@asa

1 &uah 0esuai ke&utuhan

27.

Inus setintra ?ena set anak

0esuai ke&utuhan

21.

arum (ahit untuk operasi mata C lingkaran

0esuai ke&utuhan

22.

arum (ahit lengkung C lingkaran penampang segi:ga

0esuai ke&utuhan

23.

arum (ahit lengkung C lingkaran penampang &ulat arum (ahit lengkung 38 lingkaran penampang

0esuai ke&utuhan

24.

0esuai ke&utuhan

25.

segi:ga arum (ahit lengkung 38 lingkaran penampang &ulat

0esuai ke&utuhan

2'.

Kapas

0esuai ke&utuhan

2+.

Kasa non steril

0esuai ke&utuhan

28.

Kasa steril

0esuai ke&utuhan

29.

Kateter ole% ukuran 5,8 ren-h

37.

Kateter karet o. 17 )elaton*


31.


0esuai ke&utuhan

32.


0esuai ke&utuhan

33.

L(bricant gel

1 tu&e

34.

Masker @a(ah

0esuai ke&utuhan

35.

Micropore s(rgical tape

0esuai ke&utuhan

3'.

M(co(s s(c,on silikon omor 8 dan 17

0esuai ke&utuhan

3+.

$asogastric -(beselang lam&ung ) 358 *

0esuai ke&utuhan

38.

#elilit kapas"oon applicator

0esuai ke&utuhan

39.

0a&un tangan atau an:sep:-

47.

0arung tangan non steril

1 &otol 0esuai ke&utuhan

41.

0arung tangan steril

0esuai ke&utuhan

42.

0elang karet untuk anus

0esuai ke&utuhan

43.

0kapel mata pisau &edah &esar

44.

0kapelmata pisau &edah ke-il

45.

.erban elas,c

4'.

ater based gel untuk K dan Doppler

1 &o> 1 &o> 0esuai ke&utuhan 1 tu&e

III. Perlengka&an 1. Bak instrument tertutup 2. Bantal 3. "elemek plas:-

1 &uah 1 &uah 1 &uah 1 &uah

4.

Dorongan ta&ung oksigen dengan tali pengaman

5.

Duk &olong sedang

'.

am,mer

2 &uah 1 &uah

+.

Kain &alut segi:ga ) mitella *

5 &uah

8.

Kasur

1 &uah

9.

Kotak pen%impan (arum &ekas

2 &uah

17.

;emari alat

1 &uah

11.

;emari o&at

12.

Mangkok untuk larutan

1 &uah 2 &uah

13.

Me(a instrumenalat

1 &uah

14.

#erlak plas:-

15.

#ispot

2 &uah 2 &uah

1'.

0arung &antal

2 &uah

1+.

0eprei

2 &uah '

!AN" AA

USULAN



18.

0ikat tangan

1 &uah

19.

0ikat untuk mem&ersihkan peralatan

27.

Stop atch /empat sampah tertutup %ang dilengkapi dengan

1 &uah 1 &uah

21. 22.

in(akan pem&uka penutup /oples kapasKasa steril

2 &uah 1 &uah

23.

/romol kasaKain steril 25 J 127 mm

1 &uah

24.

!askom &engkok

4 &uah

25.

!askom -ekung

2 &uah

2'.

!askom -u-i

2 &uah

I'. (eu%elair 1. Kursi ker(a 2.

;emari arsip

3.

Me(a tulis C &iro

USULAN

3 1 1

'. Pen)atatan , Pela&oran 1. Buku register pela%anan ormulir dan 0urat Keterangan lain sesuai ke&utuhan 2. pela%anan %ang di&erikan 3. ormulir !nformed Consent 4. ormulir ru(ukan 5. Kertas resep '.

!AN" AA

0urat Keterangan 0akit

0esuai ke&utuhan 0esuai ke&utuhan 0esuai ke&utuhan 0esuai ke&utuhan 0esuai ke&utuhan 0esuai ke&utuhan

Keterangan

1. Bila ruangan :ndakan dan ruangan ga@at darurat terpisah maka di masing,masing ruangan harus tersedia set :ndakan medisga@at darurat &ahan ha&is pakai perlengkapan meu&elair dan pen-atatan pelaporan sesuai ta&el diatas.

2. )E* arus tersedia tenaga kesehatan %ang memiliki kompetensi dan ke@enangan untuk mengoperasikan alat dan menginterpretasikan hasil.

-.

Ruangan Kese$atan I%u Anak /KIA0 KB

JU(LA# (INI(U( PERALATAN No

Jenis Peralatan !AN" #ARUS AA

I. Set Pemeriksaan Kese$atan I%u 1.

12 Klem Kor-her

1 &uah

2.

Anuskop

3 &uah

3.

Bak Instrumen dengan tutup

1 &uah

4.

Baki ;ogam /empat Alat 0teril Bertutup

1 &uah

5.

Doppler

1 &uah

'.

un:ng Benang

1 &uah +

!AN" AA

USULAN




12 Klem Kor-her

1 &uah

2.

Anuskop

3 &uah

3.


1 &uah

+.

un:ng Ler&and

1 &uah

8.

Kor-her /ang

1 &uah

9.

Mangkok untuk ;arutan

1 &uah

17.

Me(a Instrumen  Alat

1 &uah

11.

Me(a #eriksa inekologi dan kursi pemeriksa

1 &uah

12.

#alu Re=eks

1 &uah

13.

/en Lancet

1 &uah

14.

#inset Anatomi #an(ang

1 &uah

15.

#inset Anatomi #endek

1 &uah

1'.

#inset Bedah

1 &uah

1+.

0ilinder Korentang 0teril

1 &uah

18.

0onde mulut

1 &uah

19.

0pekulum Lagina )"o-or Be&ek* Besar

3 &uah

27.

0pekulum Lagina )"o-or Be&ek* Ke-il

2 &uah

21.

0pekulum Lagina )"o-or Be&ek* 0edang

5 &uah

22.

0pekulum Lagina )0ims*

1 &uah

23.

Sphygmomanometer De@asa

1 &uah

24.

0tand ;amp untuk :ndakan

1 &uah

25.

0tetoskop De@asa

1 &uah

2'.

0tetoskop anin  etos-ope 0udip lidah logam  0patula ;idah ;ogam pan(ang 12

1 &uah

2+. 28.

-m 0udip lidah logam  0patula ;idah ;ogam pan(ang 1'5

2 &uah 2 &uah

-m

29.

/ampon /ang

1 &uah

37.

/empat /idur #eriksa

1 &uah

31.

/ermometer De@asa

1 &uah

32.

/im&angan De@asa

1 &uah

33.

/orniket Karet

1 &uah

II. Set Pemeriksaan Kese$atan Anak 1.

Alat #engukur #an(ang Ba%i

1 &uah

2.

lo@meter anak )high 0o *

1 &uah

3.

lo@meter neonatus )lo 0o *

1 &uah

4.

1 &uah

5.

;ampu periksa #engukur lingkar kepala

'.

#engukur :nggi &adan anak

1 &uah

+.

0ph%gmomanometer dan manset anak

1 &uah

8.

0tetoskop pediatri-

1 &uah

9.

/ermometer Anak

1 &uah

17.

/im&angan Anak

1 &uah

11.

/im&angan &a%i

1 &uah

1 &uah

III. Set Pelayanan KB 1.


1 &uah 8

!AN" AA

USULAN




12 Klem Kor-her

1 &uah

2.

Anuskop

3 &uah

3.

1 &uah

2.

Bak Instrumen dengan tutup Implant Kit

3.

IHD Kit

1 &uah

1 &uah

RHA IMHI0A0I 9

!AN" AA

USULAN



!AN" AA

USULAN


12 Klem Kor-her

1 &uah

2.

Anuskop

3 &uah

3.


1 &uah



I'. Set Imunisasi 1.

.accine carrier

2.

.accine 1efrigerator

1 &uah 1 &uah

17

!AN" AA

USULAN




12 Klem Kor-her

1 &uah

2.

Anuskop

3 &uah

3.


1 &uah

'. Ba$an #a%is Pakai 1.

Alkohol

2.

Benang "hromi- "atgut

3.

"airan Desinektan

4.

%isposable Syringe 1 --

0esuai Ke&utuhan 0esuai Ke&utuhan

5.

%isposable Syringe 25  3 --

0esuai Ke&utuhan

'.

%isposable Sy ringe 5 --

0esuai Ke&utuhan

+.

Kain 0teril

0esuai Ke&utuhan

8.

Kapas

0esuai Ke&utuhan

9.

Kasa on 0teril

0esuai Ke&utuhan

17.

Kasa 0teril

11.

;idi kapas 0teril


12.

;u&rikan gel

13.

Masker

0esuai Ke&utuhan

14.

#odolin /in-tura 25

0esuai Ke&utuhan

15.

0a&un /angan atau An:sep:k

0esuai Ke&utuhan

1'.

0arung tangan

0esuai Ke&utuhan


1 tu&e

11

!AN" AA

USULAN



!AN" AA

USULAN


12 Klem Kor-her

1 &uah

2.

Anuskop

3 &uah

3.


1 &uah

'I. Perlengka&an Ari :mer 1.

1 &uah

2.

Bantal

1 &uah

3.

Baskom "u-i /angan

1 &uah

4.

"elemek #las:k

1 &uah

5.

Duk Bolong 0edang

2 &uah

'.

Kasur

1 &uah

+.

Kotak #en%impan arum Bekas

8.

;emari Alat

1 &uah 1 &uah

9.

;emari G&at

1 &uah

17.

Meteran )untuk mengukur :nggi undus*

1 &uah

11.

#erlak

2 &uah

12.

#ispot

13.

#ita #engukur ;ila

1 &uah 1 &uah

14.

#ompa #a%udara untuk A0I

1 &uah

15.

0arung Bantal

2 &uah

1'.

0elimut

1 &uah

1+.

0eprei

2 &uah

18.

0et /um&uh Kem&ang Anak

1 &uah

19.

0ikat untuk Mem&ersihkan #eralatan

1 &uah

27.

/empat 0ampah /ertutup %ang dilengkapi dengan

21.

in(akan pem&uka penutup /irai

2 &uah 1 &uah

22.

/oples Kapas  Kasa 0teril

1 &uah

23.

/romol Kasa  Kain 0teril

1 &uah

24.

!askom Bengkok Ke-il

1 &uah

'II. (eu%elair 1.

Kursi Ker(a

2.

;emari Arsip

4 &uah 1 &uah

3.

Me(a /ulis C &iro

1 &uah



'III. Pen)atatan , Pela&oran 12

!AN" AA

USULAN



!AN" AA

USULAN


12 Klem Kor-her

1 &uah

2.

Anuskop

3 &uah

3.


1 &uah

A. KESE#ATAN IBU , KB 0e(umlah i&u hamil

1.

Buku KIA

2.

Buku Kohort I&u

1 &uah

3.

Buku Register I&u

1 &uah 0esuai Ke&utuhan

4.

%ang dila%ani

ormulir dan surat keterangan lain sesuai ke&utuhan pela%anan %ang di&erikan

5.

ormulir !nformed Consent

0esuai ke&utuhan

'.

ormulir ;aporan

0esuai ke&utuhan

+.

ormulir Ru(ukan

0esuai ke&utuhan

B. KESE#ATAN ANAK 1.

Bagan Dinding M/B0

1 &uah

2.

Bagan M/B0

1 &uah

3.

Buku register Ba%i

4.

ormulir Deteksi Dini /um&uh Kem&ang Anak


5.

ormulir Kuesioner #ra 0krining #erkem&angan )K#0#*

0esuai ke&utuhan

ormulir ;aporan Kesehatan Anak Balita dan

0esuai ke&utuhan

#rasekolah ormulir ;aporan Kesehatan Ba%i

0esuai ke&utuhan

ormulir #en-atatan Balita 0akit umur 2 &ulan sampai

0esuai ke&utuhan

5 tahun ormulir #en-atatan Ba%i Muda umur kurang dari 2

0esuai ke&utuhan

&ulan ormulir Rekapitulasi ;aporan Kesehatan Anak Balita

0esuai ke&utuhan

11.

dan #rasekolah ormulir Rekapitulasi ;aporan Kesehatan Ba%i

0esuai ke&utuhan

12.

Register Kohort Anak Balita

0esuai ke&utuhan

13.

Register Kohort Ba%i

'. +. 8. 9. 17.

1 &uah

-. I(UNISASI ormulir lain sesuai ke&utuhan pela%anan %ang 1. di&erikan ormulir laporan 2.

0esuai ke&utuhan 0esuai ke&utuhan

Keterangan Bila ruangan kesehatan I&u dan KB terpisah dengan ruangan kesehatan anak dan imunisasi maka &ahan ha&is pakai perlengkapan meu&elair pen-atatan dan pelaporan harus tersedia di masing,masing ruangan %ang disesuaikan dengan ke&utuhan pela%anan dan &erpedoman pada ta&el diatas.

13

. Ruangan Persalinan

JU(LA# (INI(AL PERALATAN NO

JENIS PERALATAN

I. Set O%stetri , "inekologi 1. Bak instrumen tertutup &esar )G&gin* 2. Bak instrumen tertutup ke-il 3. Bak instrumen tertutup Medium 4. Doppler 5. Do%eri #ro&e ;engkung '. ndotra-heal /u&e De@asa 25 +. ndotra-heal /u&e De@asa 3 8. ndotra-heal /u&e De@asa 4 9. un:ng Benang 17. un:ng pisiotomi 11. un:ng Iris ;engkung 12. un:ng Gperasi ;urus 13. un:ng /ali #usat 14. Klem ensterKlem G?um 15. Klem Kasa )Korentang* 1'. Klem Kell%Klem Ko-her ;urus 1+. Klem ;inen Ba-khauss 18. Klem MosFuito alsted ;engkung 19. Klem MosFuito alsted ;urus 27. Klem #emasang Klip egen&arth 21. ;ampu #eriksa alogen 22. Masker Gksigen < Kanula asal De@asa 23. Me(a Instrumen 24. eedle older Matheiu 25. #el?imeter G&stetrik 2'. #inset aringan )0irurgis* 2+. #inset aringan 0emken 28. #inset Kasa )Anatomis* 29. Resusitator De@asa 37. Retraktor insen /a(am

Puskesmas Non

Puskesmas

Ra*at Ina&

Ra*at Ina&

3 &uah 3 &uah 3 &uah 1 &uah 1 &uah 3 &uah 3 &uah 3 &uah 3 &uah 3 &uah 3 &uah 3 &uah 3 &uah 3 &uah 3 &uah 3 &uah 3 &uah 3 &uah 3 &uah 3 &uah 1 &uah 2 &uah 2 &uah 3 &uah 1 &uah 3 &uah 3 &uah 3 &uah 1 set 1 &uah 14

USULAN


JENIS PERALATAN

Puskesmas Non

Puskesmas

Ra*at Ina&

Ra*at Ina&

I. Set O%stetri , "inekologi 1. Bak instrumen tertutup &esar )G&gin* 2. Bak instrumen tertutup ke-il 3. Bak instrumen tertutup Medium 31. 0etengah Ko-her 32. 0kalpel o. 3 33. 0kalpel o. 4 34. 0pekulum )0ims* Besar 35. 0pekulum )0ims* Ke-il 3'. 0pekulum )0ims* Medium 3+. 0pekulum "o-or Be&ek ra?e Besar 38. 0pekulum "o-or Be&ek ra?e Ke-il 39. 0pekulum "o-or Be&ek ra?e Medium 47. 0tandar inus 41. 0tetoskop De@asa 42. 0tetoskop anin etos-ope 43. 0:let untuk #emasangan // 44. /a&ung Gksigen dan Regulator 45. /empat Klem Kasa )Korentang* 4'. /empat /idur #eriksa )e2amina,on bed * 4+. /empat /idur untuk #ersalinan 48. /ensimeter de@asa 49. /ermometer De@asa

3 &uah 3 &uah 3 &uah 3 &uah 3 &uah 3 &uah 5 &uah 5 &uah 5 &uah 5 &uah 5 &uah 5 &uah 1 &uah 1 &uah 1 &uah 1 &uah 1 set 2 &uah 1 set 1 set 1 &uah 1 &uah

II. Set Insersi dan Ekstraksi AKR 1. Aligator kstraktor AKDR 2. un:ng Ma%o "LD 3. Klem Kasa ;urus )Sponge &oster Straight * 4. Klem #enarik Benang AKDR 5. 0onde Hterus 0ims '. /enakulum 0-hroeder

3 &uah 3 &uah 3 &uah 3 &uah 3 &uah 3 &uah

III. Set Resusitasi Bayi 1. "aby S(c,on /(mp portable 2. ndotra-heal /u&e 25 3. ndotra-heal /u&e 3 4. ndotra-heal /u&e 35 5. ndotra-heal /u&e 4 '. !nfant - piece res(scitator dengan /EE/ +. !nfant - piece System 8. ;aringoskop eonatus Bilah ;urus )3 ukuran* Me(a Resusitasi dengan #emanas *!nfant 1adiant 9. armer) 17. O2ygen Concentrator 11. #enghisap ;endir De;ee )neonatus* 12. #ompa #enghisap ;endir lektrik 13. 0tetoskop Duple> eonatus

USULAN

1 set 1 &uah 1 &uah 1 &uah 1 &uah 1 &uah 1 &uah 1 set 1 set 1 &uah 1 &uah 1 &uah 1 &uah



I'. Ba$an #a%is Pakai 1. Alkohol 2. Benang "hromi- "atgut

0esuai Ke&utuhan 0esuai Ke&utuhan 15

!AN" AA

USULAN


JENIS PERALATAN

I. Set O%stetri , "inekologi 1. Bak instrumen tertutup &esar )G&gin* 2. Bak instrumen tertutup ke-il 3. Bak instrumen tertutup Medium 3. Desinektan 4. elang Ba%i 5. Inus 0et De@asa Inus 0et dengan ing $eedle untuk Anak dan Ba%i '. nomor 23 dan 25 +. arum ahit /a(am 8. arum ahit /umpul 9. Kantong Hrin 17. Kapas 11. Kateter olle% de@asa 12. Kateter elaton 13. Kateter intra?ena 1'  14. Kateter intra?ena 18  Kateter Intra?ena 27  15.

Puskesmas Non

Puskesmas

Ra*at Ina&

Ra*at Ina&

3 &uah 3 &uah 3 &uah 0esuai Ke&utuhan 0esuai Ke&utuhan 2 set 2 set 0esuai Ke&utuhan 0esuai Ke&utuhan 0esuai Ke&utuhan 0esuai Ke&utuhan 0esuai Ke&utuhan 0esuai Ke&utuhan 0esuai Ke&utuhan 0esuai Ke&utuhan 0esuai Ke&utuhan 2 &uah 2 &uah 3 &uah

1'. 1+.

Kateter #enghisap ;endir De@asa 17 Kateter #enghisap ;endir De@asa 8

18.

asogastri- /u&e De@asa

19.

asogastri- /u&e De@asa 5

27.

#em&alut

0esuai Ke&utuhan

21.

#engikat tali pusat

0esuai Ke&utuhan

22.

#lester on !o?en

0esuai Ke&utuhan

23.

0a&un "air untuk "u-i /angan

0esuai Ke&utuhan 0esuai Ke&utuhan 0esuai Ke&utuhan 0esuai Ke&utuhan 5 &uah 5 &uah 5 &uah 5 &uah 5 &uah 5 &uah

3 &uah

24. 0arung /angan 25. 0arung /angan #an(ang )Manual #lasenta* 2'. 0arung /angan 0teril 2+. Sp(it disposable )steril* 27 ml 28. Sp(it#%isposable Syringe *steril) 1 ml 29. Sp(it#%isposable Syringe *steril * 17 ml 37. Sp(it#%isposable Syringe *steril) 3 ml 31. Sp(it#%isposable Syringe *steril) 5 ml 32. -hree3ay Stopcock )steril* '. Perlengka&an 1. ;emari Alat 2. ;emari G&at 3. Mangkok Iodin 4. #engukur pan(ang &a%i 5. #engukur /inggi Badan )mi-rotoise* '. #isau #en-ukur +. /im&angan &a%i 8. /im&angan De@asa 9. /romol Kasa 17. !askom Bengkok Hkuran 37 -m 11. !askom Bengkok Hkuran 23 -m

NO

1 &uah 1 &uah 1 &uah 1 &uah 1 &uah 1 &uah 1 &uah 1 &uah 1 &uah 1 &uah 1 &uah

JENIS PERALATAN

JU(LA# (INI(AL PERALATAN

1'

USULAN


JENIS PERALATAN

I. Set O%stetri , "inekologi 1. Bak instrumen tertutup &esar )G&gin* 2. Bak instrumen tertutup ke-il 3. Bak instrumen tertutup Medium

Puskesmas Non

Puskesmas

Ra*at Ina&

Ra*at Ina&

3 &uah 3 &uah 3 &uah

!AN" #ARUS AA 'I. (eu%elair 1. Kursi Ker(a 2. ;emari Arsip 3. Me(a /ulis C &iro

!AN" AA

USULAN


'II. Pen)atatan , Pela&oran 1. ormulir !nformed Consent ormulir dan 0urat Keterangan lain sesuai ke&utuhan 2. pela%anan %ang di&erikan 3. ormulir ;aporan 4. ormulir #artogra 5. ormulir #ersalinannias dan KB '. ormulir Ru(ukan +. ormulir 0urat Kelahiran 8. ormulir 0urat Kema:an 9. ormulir 0urat Keterangan "u: Bersalin E.

USULAN

0esuai ke&utuhan 0esuai ke&utuhan 0esuai ke&utuhan 0esuai ke&utuhan 0esuai ke&utuhan 0esuai ke&utuhan 0esuai ke&utuhan 0esuai ke&utuhan 0esuai ke&utuhan

Ruangan Ra*at Pas)a Persalinan JU(LA# (INI(AL PERALATAN

No


I. Set Pera*atan Pas)a Persalinan 1. ARI /imer 2. Boks Ba%i 3. 0ph%gmomanometer De@asa 4. 0tandar inus 5. 0tetoskop Anak '. /a&ung Gksigen dan Regulator +. /empat /idur De@asa 8. /ermometer Anak 9. /ermometer De@asa 17. /im&angan Ba%i II. Ba$an #a%is Pakai 1. Inus 0et De@asa 2. Kantong Hrin 3. Kasa on 0teril 4. Kasa 0teril 5. Kateter olle% de@asa '. +. 8. 9. 17. 11. 12.

1 &uah 1 &uah 1 &uah 1 &uah 1 &uah 1 &uah 1 set 1 &uah 1 &uah 1 &uah 2 set 2 &uah 0esuai Ke&utuhan 0esuai Ke&utuhan 0esuai Ke&utuhan

Kateter intra?ena 1'  Kateter intra?ena 18  Kateter Intra?ena 27  Kateter #enghisap ;endir De@asa 17 Kateter #enghisap ;endir De@asa 8 0arung /angan 0arung /angan 0teril

0esuai Ke&utuhan 0esuai Ke&utuhan 0esuai Ke&utuhan 2 &uah 2 &uah 0esuai Ke&utuhan 0esuai Ke&utuhan 1+

!AN" AA

USULAN

JU(LA# (INI(AL PERALATAN No


13. 14. 15. 1'. 1+.

0puit disposable )steril* 27 ml 0puit%isposable Syringe )steril* 1 ml 0puit%isposable Syringe )steril* 17 ml 0puit%isposable Syringe )steril* 3 ml 0puit%isposable Syringe )steril* 5 ml

5 &uah 5 &uah 5 &uah 5 &uah 5 &uah

III. Perlengka&an 1. Bantal 2. Baskom Ke-il 3. anduk #em&ungkus eonatus 4. Kantong Metode Kanguru sesuai ukuran neonatus 5. Kasur '. Kotak #en%impan arum Bekas +. ;emari G&at 8. ;emari Alat 9. ;emari Ke-il #asien 17. #erlak 11. #ispot 12. #ompa #a%udara untuk A0I 13. 0arung Bantal 14. 0elimut Ba%i 15. 0elimut De@asa 1'. 0eprei 1+. 0et /um&uh Kem&ang Anak 18. 0ikat untuk Mem&ersihkan #eralatan /empat 0ampah /ertutup %ang dilengkapi dengan 19. in(akan pem&uka penutup 27. /oples Kapas  Kasa 0teril 21. /romol Kasa  Kain 0teril 22. !askom Bengkok Ke-il

1 &uah 1 &uah 0esuai Ke&utuhan 1 set 1 &uah 1 &uah 1 &uah 1 &uah 1 &uah 2 &uah 1 &uah 1 &uah 2 &uah 2 &uah 2 &uah 2 &uah 1 &uah 1 &uah 2 &uah 2 &uah 2 &uah 2 &uah

I'.(eu%elair 1. Kursi Ker(a 2. ;emari Arsip 3. Me(a /ulis C &iro


'. Pen)atatan , Pela&oran 1. Buku Register #ela%anan 2. ormulir lain sesuai ke&utuhan pela%anan 3. Rekam Medik #asien

1 &uah 0esuai ke&utuhan 0esuai ke&utuhan

18

!AN" AA

USULAN

1.

Ruangan Kese$atan "igi dan (ulut



I. Set Kese$atan "igi , (ulut 1.

1 Buah

Atrauma:- Restora:?e /reatment )AR/*

1 Buah



namel A--ess "uNer



ksa?ator Ber&entuk 0endok Hkuran Ke-il

1 Buah



)0poon >-a?ator 0mall* ksa?ator Ber&entuk 0endok Hkuran 0edang

1 Buah



)0poon >-a?ator Medium* ksa?ator Ber&entuk 0endok Hkuran Besar

1 Buah



)0poon >-a?ator ;arge* Dou&le nded Applier and "ar?er

1 Buah



0patula #las:k

1 Buah



at-het

1 Buah

2.

Batu Asah Bein ;urus Besar

3.

Bein ;urus Ke-il

1 Buah



4. 5.

1 Buah 1 Buah

Bor Intan )Diamond Bur Assorted* untuk Air et and

1set

#ie-e )Ke-epatan /inggi* )round in?erted dan ssure* Bor Intan Kontra Angle and #ie-e "on?en:onal

1set

'.

)Ke-epatan Rendah* )round in?erted dan ssure* kska?ator Beru(ung Dua )Besar*

5 Buah

+.

kska?ator Beru(ung Dua )Ke-il*

5 Buah

8.

un:ng Gperasi usi )!agner* )12 -m *

1 Buah

9.

andpie-e "ontra Angle

1 Buah

17.

andpie-e 0traight

1 Buah

11.

Ka-a Mulut Datar o.4 /anpa /angkai

5 &uah

12.

Klem#emegang arum ahit )Mathieu 0tandar*

1 Buah

13.

0et Kursi igi lektrik %ang terdiri dari 

Kursi igi

1 &uah



"uspidor Hnit

1 &uah 19

!AN" AA

USULAN


Jenis Peralatan !AN" #ARUS AA 

Me(a Instrumen



oot "ontroller untuk and #ie-e



Kompresor Gilless 1 #K


14.

arum e>terpasi

1 set

15.

arum K,ile )15,47*

1 set

1'.

arum K,ile )45,87*

1 set

1+.

;ight "uring Mikromotor dengan 0traight dan "ontra Angle and

18.

1 &uah 1 &uah

19.

#ie-e );o@ 0peed Mi-ro Motor porta&le* #elindung ari

27.

#emegang Matriks )Matri> older*

21.

#enahan ;idah

1 &uah

22.

#engungkit Akar igi Kanan Mesial )"r%er Distal*

1 &uah

23.

#engungkit Akar igi Kanan Mesial )"r%er Mesial*

1 &uah

24.

#enumpat #las:s

1 &uah

25.

#eriodontal #ro&e

1 &uah

2'.

#enumpat 0emen Beru(ung Dua

1 &uah

2+.

#inset igi

5 &uah

28.

#olishing Bur 0keler 0tandar  Bentuk "angkul Kiri )/%pe

1 &uah

"hiselMesial* 0keler 0tandar  Bentuk "angkul Kanan )/%pe

1 &uah

29. 37. 31.

1 &uah 1 &uah

1 set

"hiselMesial* 1 &uah

0keler 0tandar Bentuk /om&ak )/%pe ook* 0keler 0tandar Bla-k Kiri dan Kanan )/%pe

1 &uah

33.

"hiselMesial* 0keler 0tandar Bla-k Kiri dan Kiri )/%pe "hiselMesial*

1 &uah

34.

0keler Hltrasonik

1 &uah

35.

0onde ;engkung

5 Buah

3'.

0onde ;urus

5 Buah

3+.

0patula #engaduk 0emen

1 &uah

38.

0patula #engaduk 0emen Ionomer

1 &uah

39.

0et /ang #en-a&utan De@asa )set*

32.



/ang gigi anterior rahang atas de@asa

1 &uah



/ang gigi premolar rahang atas

1 &uah



/ang gigi molar kanan rahang atas

1 &uah



/ang gigi molar kiri rahang atas

1 &uah



/ang molar 3 rahang atas

1 &uah



/ang sisa akar gigi anterior rahang atas

1 &uah



/ang sisa akar gigi posterior rahang atas

1 &uah



/ang gigi anterior dan premolar rahang &a@ah

1 &uah



/ang gigi molar rahang &a@ah kanankiri

1 &uah



/ang gigi molar 3 rahang &a@ah

1 &uah

/ang sisa akar rahang &a@ah 0et /ang pen-a&utan gigi anak

1 &uah



/ang gigi anterior rahang atas

1 &uah



/ang molar rahang atas

1 &uah



/ang molar susu rahang atas

1 &uah



/ang sisa akar rahang atas

1 &uah



47.

27

!AN" AA

USULAN


Jenis Peralatan !AN" #ARUS AA 

/ang gigi anterior rahang &a@ah

1 &uah



/ang molar rahang &a@ah

1 &uah



/ang sisa akar rahang &a@ah

1 &uah

41.

0kalpel Mata #isau Bedah )Besar*

1 &uah

42.

0kalpel Mata #isau Bedah )Ke-il*

1 &uah

43.

0kalpel /angkai #isau Gperasi

1 &uah

44.

/angkai ka-a mulut

5 &uah

II. Perlengka&an 1.


1 &uah

2.

Korentang #en(epit 0ponge )oerster*

1 &uah

3.

;ampu 0piritus Isi 127 --

1 &uah

4.

;emari peralatan

1 &uah

5.

;empeng Ka-a #engaduk 0emen

1 &uah

'.

eedle Destro%er

1 &uah

+.


1 &uah

8.

0terilisator kering

1 &uah

9.

/empat Alkohol )Dappen las* /oples Kapas ;ogam dengan #egas dan /utup )57 >

1 &uah

17.

1 &uah

11.

+7 mm* /oples #em&uangan Kapas )57 > +5 mm*

1 &uah

12.

!askom Bengkok )eir&eken*

1 &uah

III. Ba$an #a%is Pakai 1. Betadine 0olu:on atau Desinektan lainn%a 2. 0a&un tangan atau an:sep:-


3.

Kasa

0esuai Ke&utuhan

4.

Benang 0ilk

0esuai Ke&utuhan

5.

"hromik "atgut

0esuai Ke&utuhan

'.

Alkohol

0esuai Ke&utuhan

+.

Kapas

0esuai Ke&utuhan

8.

Masker

0esuai Ke&utuhan

9.

0arung tangan

0esuai Ke&utuhan

I'. (eu%elair 1. Kursi Ker(a 2. ;emari arsip 3.

3 &uah 1 &uah

Me(a /ulis C &iro

1 &uah

'. Pen)atatan dan Pela&oran 1. Buku register pela%anan 2. Kartu Rekam Medis 3. ormulir !nformed Consent 4. ormulir ru(ukan 5. 0urat Keterangan 0akit ormulir dan 0urat Keterangan lain sesuai ke&utuhan '. pela%anan %ang di&erikan

0esuai Ke&utuhan 0esuai Ke&utuhan 0esuai Ke&utuhan 0esuai Ke&utuhan 0esuai Ke&utuhan 0esuai Ke&utuhan

21

!AN" AA

USULAN

". Ruangan Promosi Kese$atan



I. Set Promosi Kese$atan Alat #eraga "ara Men%usui %ang Benar )Boneka dan

1 paket

2.

antom pa%udara* Alat #ermainan duka: )A#*

1 paket

3.

Bi&lioterapi

0esuai Ke&utuhan

4.

Boneka Ba%i

1 &uah

5.

Bule:n Board  #apan Inormasi

1 &uah

'.

"etakan am&an

1 &uah

+.

"etakan 0umur ali )"i-in*

1 &uah

8.

Komputer dan #rinter

1 unit

9.

antom igi Anak

2 &uah

17.

antom igi De@asa

2 &uah

11.

antom Mata Hkuran Asli

1 &uah

12.

antom Mata Hkuran Besar )i&erglass*

1 &uah

13.

antom #anggul !anita

1 &uah

14.

&lip Chart dan Stand

1 &uah

15.

ood Model

1 paket

1'.

am&ar Anatomi igi

1 lem&ar

1+.

am&ar Anatomi Mata

1 lem&ar

18.

am&ar Anatomi Mata '7 > 97

1 lem&ar

19.

am&ar #anggul ;aki,;aki

1 lem&ar

27.

Kamera oto  and% "amp

1 unit

21.

;aptop

1 unit

22.

;a%ar ukuran 1 > 15 M  0-reen

1 &uah

23.

;ea=et,;ea=et

24.

Megaphone  /(blic Address System

1 &uah

25.

#apan /ulis #u:h

1 &uah

2'.

#oster,#oster

2+.

#ro%ektor  ;"D #ro%ektor

1 unit

28.

Radio Kaset /ape Re-order

1 unit

29.

/ele?isi dan Antena

1 unit

37.

L"D DLD #la%er

1 unit

31.

ireless System # Ampli4er 5 ireless Microphone

1 unit

1.

0esuai Ke&utuhan

0esuai Ke&utuhan

II. Ba$an #a%is Pakai 1. "airan Desinektan /angan 2. "airan Desinektan Ruangan


III. Perlengka&an 1. Ka&el /am&ahan O 27 m 2. #orta&le enerator 3. /empat 0ampah /ertutup 4. ;emari alat

1 unit 1 unit 2 &uah 1 &uah

I'. (eu%elair 22

!AN" AA

USULAN



1.

Kursi ker(a

2.

;emari Arsip

2 &uah 1 &uah

3.

;emari Alat,Alat Audio?isual

1 &uah

4.

Me(a tulis C &iro

1 &uah

'. Pen)atatan dan Pela&oran 1. Buku register pela%anan ormulir dan 0urat Keterangan lain sesuai ke&utuhan 2. pela%anan %ang di&erikan 3. Kartu 0tatus #asien

23

0esuai Ke&utuhan 0esuai Ke&utuhan 0esuai Ke&utuhan

!AN" AA

USULAN

#. Ruangan ASI

NO


JENIS PERALATAN

!AN" #ARUS AA

I. Set ASI 1.

"reast p(mp

1 &uah

II. Ba$an #a%is Pakai 1.

"airan Desinektan /angan

0esuai Ke&utuhan

2.

"airan Desinektan Ruangan

0esuai Ke&utuhan


/empat 0ampah /ertutup

2 &uah

2.

!askom

1 &uah

3.

!aslap

2 &uah

I'. (eu%elair 1.

Kursi

2.

Me(a untuk gan: popok &a%i

3.

Me(a perlengkapan


24

!AN" AA

USULAN

I.

La%oratorium

NO


JENIS PERALATAN

!AN" #ARUS AA

I. Set La%oratorium Batang #engaduk

3 &uah

Beker elas

3 &uah

Botol #en-u-i

1 &uah

"orong Ka-a )5 -m*

3 &uah

5.

rlenme%er elas

2 &uah

'.

otometer

1 &uah

+.

elas #engukur )177 --*

1 &uah

8.

elas #engukur )1' G6  577 ml*

1 &uah

9.

ematolog% Anali6er )A*

1 set

17.

emositometer 0et Alat itung Manual

1 set

11.

;emari s

1 &uah

12.

Mikroskop Binokuler

1 &uah

13.

#ipet Mikro 5,57 177,277 577,1777 ul

1 &uah

14.

#ipet Berskala )Lol 1 --*

3 &uah

15.

#ipet Berskala )Lol 17 --*

3 &uah

1'.

#ipet /etes )#ipet #asteur*

12 &uah

1+.

#ot 0pesimen Dahak Mulut ;e&ar

0esuai Ke&utuhan

18.

#ot 0pesimen Hrine )Mulut ;e&ar*

0esuai Ke&utuhan

19.

Rotator #late

1 &uah

27.

0entriuse ;istrik

1 &uah

21.

0entriuse Mikrohematokrit

1 &uah

22.

/ip #ipet )Kuning dan Biru*

3 &uah

23.

/a&ung Kapiler Mikrohematokrit

0esuai Ke&utuhan

24.

/a&ung Reaksi )12 mm*

0esuai Ke&utuhan

25.

/a&ung Reaksi dengan tutup karet ga&us

12 &uah

2'.

/a&ung 0entrius /anpa 0kala

' &uah

2+.

/ell% "ounter

1 &uah

28.

/ermometer 7  57P "el-ius

1 &uah

29.

Hrinometer )Alat #engukur Berat enis Hrine*

1 &uah

37.

!adah AFuades

1 &uah

31.

!estergren 0et )/a&ung ;a(u ndap Darah*

3 &uah

2. 2. 3. 4.

II. Ba$an #a%is Pakai 0esuai Ke&utuhan

1.

Blood ;an-et dengan Autoklik

2.

Ka@at As&es

3.

Kertas ;akmus

0esuai Ke&utuhan

4.

Kertas 0aring

0esuai Ke&utuhan

5.

Ka-a G&(ek

0esuai Ke&utuhan

'.

Ka-a #enutup )Dek lass*

0esuai Ke&utuhan

+.

#enghisap Karet )Aspirator*

,

3 &uah

III. Perlengka&an 1. Kaki /iga 2. ;ampu 0piritus 3. #em&endung 4. #en(epit /a&ung dari Ka%u 5. #ensil Ka-a '. #emanas#enangas dengan Air +. Rak #engering

1 &uah 1 &uah 1 &uah 2 &uah 1 &uah 1 &uah 1 &uah 25

!AN" AA

USULAN

NO


JENIS PERALATAN

!AN" #ARUS AA

8.

Rak #e@arna Ka-a #reparat

1 &uah

9.

Rak /a&ung Reaksi

1 &uah

17.

0top@at-h

1 &uah

11.

0engkelit  Gse

3 &uah

12.

0ikat /a&ung Reaksi

1 &uah

13.

/imer

1 &uah

I'. (eu%elair 1. Kursi Ker(a 2.

;emari #eralatan

2 &uah 1 &uah

3.

Me(a /ulis C &iro

1 &uah

!AN" AA

USULAN

'. Pen)atatan dan Pela&oran 1.

Buku register pela%anan

0esuai Ke&utuhan

2.

ormulir !nformed Consent ormulir dan 0urat Keterangan lain sesuai ke&utuhan

0esuai Ke&utuhan

pela%anan %ang di&erikan

0esuai Ke&utuhan

3.

J.

Ruangan 1armasi

No

Jumla$ (inimal Peralatan

Jenis Peralatan

!AN" #ARUS AA

I. Set 1armasi 1.

Anali:-al Balan-e )/im&angan Mikro*

1 &uah

2.

Batang #engaduk

1 &uah

3.

"orong

1 &uah

4.

"a@an #enguap #orselen )d.5,15-m*

1 &uah 2'

!AN" AA

USULAN

No

Jumla$ (inimal Peralatan

Jenis Peralatan

!AN" #ARUS AA

5.

elas #engukur 17m; 177m; dan 257m;

1 &uah

'.

elas #iala 177m; 577m; dan 1;

1 &uah

+.

igrometer

1 &uah

8.

Mor:r )d. 5,17-m dan d.17,15-m* < stamper

1 &uah

9.

#ipet Berskala

1 &uah

17.

0patel logam

1 &uah

11.

0haker

1 &uah

12.

/ermometer skala 177

1 &uah

II. Ba$an #a%is Pakai :ket 1. 2. 3.

!AN" AA

USULAN

1 &uah 1 &uah

Kertas #erkamen !adah #engemas dan #em&ungkus untuk

1 &uah

#en%erahan G&at III. Perlengka&an 1.

Alat #emanas %ang 0esuai

1 &uah

2.

1 &uah

3.

Botol G&at dan ;a&eln%a ;emari pendingin

1 &uah

4.

;emari dan Rak untuk Men%impan G&at

1 &uah

5.

;emari untuk #en%impanan

1 &uah

arko:ka #sikotropika dan Bahan G&at Ber&aha%a ;ainn%a '.

Rak tempat pengeringan alat

1 &uah

I'. (eu%elair 1.

Kursi Ker(a

2.

;emari arsip

2 1 &uah

3.

Me(a /ulis C &iro

1 &uah

'. Pen)atatan , Pela&oran 1.

Blanko ;#;#G

1

2.

Blanko Kartu 0tok G&at

1

3.

Blanko "op% resep

1

4.

Buku #enerimaan

1

5.

Buku #engiriman

1

'.

Buku #engeluaran G&at Be&as Be&as /er&atas dan Keras

1

+.

Buku #en-atatan arko:ka dan #sikotropika

1

8.

orm ;aporan arko:ka dan #sikotropika

1

9.

ormulir dan 0urat Keterangan lain sesuai ke&utuhan pela%anan %ang di&erikan

K.

0esuai Ke&utuhan

Ruangan Sterilisasi Jumla$ (inimal Peralatan

No

Jenis Peralatan

!AN" #ARUS AA

I. Set Sterilisasi 1. 2.

Auto-la?e

1 &uah

Korentang ;engkung #en(epit Alat 0teril 23 "m

3 &uah

)"heaNle*

II. Ba$an #a%is Pakai

2+

!AN" AA

USULAN

Jumla$ (inimal Peralatan No

Jenis Peralatan

!AN" #ARUS AA

!AN" AA

USULAN

I. Set Sterilisasi 1.

Masker

1 Bo>

2.

;arutan Klorin 75

3.

0arung /angan Rumah /angga Dari ;ateks

0esuai Ke&utuhan 5 #asang


Apron"elemek Karet

3 &uah

2.

Duk #em&ungkus Alat

27 &uah

3.

m&er #las:k Hntuk Merendam Alat

3 &uah

4.

;emari Alat Hntuk Alat Qang 0udah 0teril

1 &uah

5.

0ikat #em&ersih Alat

5 Buah

'.

/empat 0ampah /ertutup Dengan In(akan

2 &uah

I'. (eu%elair 1.

Kursi Ker(a

2. 3.

;emari arsip

2 &uah 1 &uah

2 &uah 1 &uah

Me(a /ulis C &iro

1 &uah

1 &uah

'. Pen)atatan , Pela&oran 1.

ormulir dan 0urat Keterangan sesuai ke&utuhan

0esuai

pela%anan %ang di&erikan

0esuai Ke&utuhan

Ke&utuhan

2. Puskesmas Keliling

JU(LA# (INI(AL No

JENIS PERALATAN

PERALATAN !AN" #ARUS AA

I. Set Puskesmas Keliling 1.

Alat #emasang IHD

1 set

2.

Alat #emasang orplant

1 set

3.


2 &uah

4.

Bein ;urus Besar

1 &uah

28

!AN" AA

USULAN

JU(LA# (INI(AL No

JENIS PERALATAN


5.

Bein ;urus Ke-il

1 &uah

'.

kska?ator Beru(ung Dua )Besar*

1 &uah

+.


1 &uah

enerator 0et mini dengan da%a Gutput Maks. 7.85 8.

KLA857 !aN Loltase A" 227 L1 #haseD" 12L8.3A

1 unit

Kapasitas /angki Bahan Bakar 45 ; 9.

un:ng Bedah 0tandar ;engkung

2 &uah

17.

un:ng #em&alut );ister*

2 &uah

11.

Irigator Dengan Konektor ilon ;urus

1 &uah

12.

Ka-a Mulut Datar o.4

1 &uah

13.

Klem Arteri ;urus )Kell%*

2 &uah

14.

Klem#emegang arum ahit 18 -m )Ma%o,egar*

2 &uah

15.

Klem#en(epit #orsio 25 -m )0-hroder*

2 &uah

Korentang ;engkung #en(epit Alat 0teril 23 -m

1 &uah

1'. 1+. 18.

)"heaNle* Korentang #en(epit 0ponge )oerster*

1 &uah

;"D #ro(e-tor dengan #en-aha%aan Minimal 2777

1 unit

;umen

19.


1 &uah

27.

Mangkuk untuk larutan )Dappen glas*

1 &uah

21.

Meteran

1 &uah

22.

Mi-rophone /anpa Ka&el

1 unit

23.

#alu #engukur Re=ek

1 &uah

24.

#emutar L"DDLD dan Karaoke %ang Kompa:&el

1 unit

dengan Ber&agai Media

25.

#engukur #an(ang Ba%i dan /inggi Badan Anak

1 &uah

2'.

#engungkit Akar igi )"r%er Distal*

1 &uah

2+.

#engungkit Akar igi )"r%er Mesial*

1 &uah

28.

#enumpat #las:s

1 &uah

29.

#en ;an-et

1 &uah

37.

#inset Anatomis 145 -m

2 &uah

31.

#inset Anatomis 18

2 &uah

32.

#inset igi

1 &uah

33.

#ompa #a%udara  Breast #ump

1 &uah

34.

0-aller  Bla-k Kiri dan Kanan )/%pe oe*

1 &uah

35.

0-aller  0tandar Bentuk Bulan 0a&it )/%pe 0i-kle*

1 &uah

3'.

0-aller  0tandar Bentuk "angkul Kanan )/%pe

1 &uah

"hiselMesial*

3+.

0-aller  0tandar Bentuk "angkul Kiri )/%pe "hiselDistal*

1 &uah

38.

0-aller 0tandar Bentuk /om&ak )/%pe oe*

1 &uah

39.

0emprit Hntuk /elinga dan ;uka

1 &uah

47.

0emprit Air

1 &uah

41.

0emprit liserin

1 &uah

42.

0ilinder Korentang Ke-il

1 &uah

43.

0kalpel /angkai #isau Gperasi

1 &uah

44.

0kalpel Mata #isau Bedah )o.17*

1 &uah

45.

0onde Bengkok

1 &uah

4'.

0onde lurus

1 &uah

4+.

0onde Hterus #enduga

1 &uah

48.

0palk

1 &uah

49.

0patula #engaduk 0emen igi

1 &uah

57.


1 &uah

29

!AN" AA

USULAN

JU(LA# (INI(AL No

JENIS PERALATAN


51.


1 &uah

52.


1 &uah

53.

0ph%gmomanometer de@asa

1 &uah

54.

0ph%gmomanometer anak

1 &uah

55.

0terilisator #orta&le

1 &uah

5'.

0tetoskop De@asa

1 &uah

5+.

0tetoskop Anak

1 &uah

58.

0tetoskop anin

1 &uah

59.

0tereo 0ound 0%stem

1 unit

'7.

0udip ;idah ;ogam #an(ang 12 -m

1 &uah

'1.

0udip ;idah ;ogam #an(ang 1'5 -m

1 &uah

'2.

/andu ;ipat

1 &uah

'3.

/ang #en-a&ut Akar igi Atas Bentuk Ba%onet

1 &uah

'4.

/ang #en-a&ut Akar igi Depan Atas

1 &uah

'5.

/ang #en-a&ut Akar igi 0eri dan 0isa Akar Ba@ah

1 &uah

''.

/ang #en-a&ut Akar igi /erakhir Atas

1 &uah

'+.

/ang #en-a&ut Akar igi /erakhir Ba@ah

1 &uah

'8.

/ang #en-a&ut igi eraham Atas Kanan

1 &uah

'9.

/ang #en-a&ut igi eraham Atas Kiri

1 &uah

+7.

/ang #en-a&ut igi eraham Besar Ba@ah

1 &uah

+1.

/ang #en-a&ut igi eraham Ke-il Atas

1 &uah

+2.

/ang #en-a&ut igi eraham Ke-il Ke-il dan /aring

1 &uah

Ba@ah

+3.

/angkai untuk K a-a Mulut

1 &uah

+4.

/ermometer Anak

1 &uah

+5.

/ermometer De@asa

1 &uah

+'.

/im&angan Ba%i  /im&angan Da-in

1 &uah

++.

/im&angan De@asa

1 &uah

+8.

/orniket Karet

1 &uah

+9.

!askom Bengkok

1 &uah

87.

!askom "ekung

1 &uah


Alkohol

1 &uah

2.

Benang 0ilk

1 &uah

3.

Betadine 0olu:on atau Desinektan lainn%a

1 &uah

4.

"hromik "atgut

1 &uah

5.

Disposi&le 0%ringe 3--

'.

olle% Kateter

17 &uah 1 &uah

+.

Kain Balut segi:ga

1 &uah

8.

Kapas

1 &uah

9.

Kasa

1 &uah

17.

Masker

1 &uah

11.

Mi>ing #ad

1 &uah

12.

#lester

1 &uah

13.

0a&un tangan atau an:sep:k

1 &uah

14.

0arung tangan

1 &uah

15.

0emen glass ionomer

1 &uah


1 &uah

Botol Mulut ;e&ar

37

!AN" AA

USULAN

JU(LA# (INI(AL No

JENIS PERALATAN

PERALATAN

!AN" AA

USULAN

!AN" AA

USULAN

!AN" #ARUS AA 2.

Botol Mulut 0empit dengan /utup Hlir

1 &uah

3.

"elemek #las:k ;ampu senter #enggerus G&at

1 &uah

4.

elas #engukur )1' G6577 ml*

1 &uah

5.

#en(epit /a&ung dari Ka%u

1 &uah

'.

#ompa #a%udara untuk Asi

1 &uah

+.

0tandar !askom /unggal

1 &uah

8.

/empat Alkohol )Dappen las*

1 &uah

/oples Kapas ;ogam dengan #egas dan /utup )57 > +5

1 &uah

9.

mm*

17.

/oples KapasKasa 0teril

1 &uah

11.

!askom "u-i

1 &uah

I'. (eu%eulair 1.

Kursi lipat

2 &uah

2.

Me(a lipat

1 &uah

'. Pen)atatan dan Pela&oran 1.


0esuai Ke&utuhan

2.


0esuai Ke&utuhan

3.

ormulir $ 0urat Keterangan lain sesuai ke&utuhan pela%anan %ang di&erikan

0esuai Ke&utuhan

Puskesmas Pem%antu

JU(LA# (INI(AL No

JENIS PERALATAN


I. Set Pemeriksaan Umum di Puskesmas Pem%antu 1.

Aligator ors-eps #.24+

2 &uah

2.


2 &uah

3.

"orong /elinga0pekulum /elinga #.241 Hkuran Ke-il

1 set

Besar 0edang

4.

Duk Bolong 0edang

2 &uah

5.

mesis &asinier&eken &esar

1 &uah

'.

un:ng Bedah 0tandar ;urus

2 &uah

+.

un:ng Benang

2 &uah

8.

un:ng #em&alut ;ister

1 &uah

9.

Klem Arteri ;urus )Kell%*

2 &uah

17.

Klem#emegang arum ahit 18 -m )Ma%o,egar*

2 &uah

11.

Korentang #en(epit 0ponge )oerster*

2 &uah

12.

;ampu senter untuk periksa pen light

1 &uah

13.

Me(a InstrumenAlat

1 &uah

14.

#engukur :nggi &adan

1 &uah

31

JU(LA# (INI(AL No

JENIS PERALATAN


15.

#engukur pan(ang &adan

1 &uah

1'.

#inset Anatomis )Hntuk 0pe-imen*

2 &uah

1+.

#inset Anatomis 145 -m

2 &uah

18.

#inset Anatomis 18 -m

2 &uah

19.

#inset Ba%onet #.245

2 &uah

27.

#inset Bedah 18 -m

2 &uah

21.

#inset Bedah 145 -m

2 &uah

22.


2 &uah

23.

0kalpel /angkai #isau Gperasi

2 &uah

24.

0ph%gmomanometer de@asa

1 &uah

25.

0tandar inus

1 &uah

2'.

0terilisator

1 &uah

2+.

0tetoskop

1 &uah

28.

0udip ;idah ;ogam #an(ang 12 -m

1 &uah

29.

/empat /idur #eriksa Dan #erlengkapann%a

1 &uah

37.

/ermometer

1 &uah

31.

/im&angan De@asa

1 &uah

32.

/im&angan Ba%i

1 &uah

33.

/orniket karet

1 &uah

34.

/romol KasaKain 0teril )125 > 127 mm*

1 &uah

II. Set Pemeriksaan Kese$atan I%u3 III. Set Pemeriksaan Kese$atan Anak3 I'. Set Pelayanan KB3 '. Set Pemeriksaan La%oratorium Seder$ana 1

Alat pemeriksaan & #G"/

1

2

/es "elup lu-oprotein Hrin

1

3

/es "elup h" )tes kehamilan*

1

4

/es olongan Darah

1

5

Kulkas )pen%impan reagen ?aksin dan o&at*

1

'I. Ba$an #a%is Pakai 0esuai ke&utuhan

1.

Benang 0ilk

2.


3.

"hromi- "atgut

0esuai ke&utuhan

4.

Disposa&le 0%ringe 1 --

0esuai ke&utuhan

5.


0esuai ke&utuhan

'.


0esuai ke&utuhan

+.


0esuai ke&utuhan

8.

arum ahit ;engkung 12 ;ingkaran #enampang Bulat

0esuai ke&utuhan

arum ahit ;engkung 12 ;ingkaran #enampang

0esuai ke&utuhan

9. 17. 11.

1 &otol

0egi:ga arum ahit ;engkung 38 ;ingkaran #enampang Bulat

0esuai ke&utuhan

arum ahit ;engkung 38 ;ingkaran #enampang

0esuai ke&utuhan

0egi:ga

12.

Kateter Karet omor 17 )elaton*

0esuai ke&utuhan

13.

Kateter Karet omor 14 )elaton*

0esuai ke&utuhan

14.

#elilit Kapas"oNon Apli-ator

0esuai ke&utuhan

15.

0a&un /angan atau 0a&un "air An:sep:k

1 &uah

32

!AN" AA

USULAN

JU(LA# (INI(AL No

JENIS PERALATAN


1'.

0arung /angan

0esuai ke&utuhan

1+.

0elang Karet untuk Anus

0esuai ke&utuhan

18.

0emprit liserin

0esuai ke&utuhan

19.

0kalpel Mata #isau Bedah )omor 17*

0esuai ke&utuhan

'II. Perlengka&an 1.

anduk Ke-il untuk ;ap /angan

1 &uah

2.

Kasur

1 &uah

3.

Kotak #en%impan arum Bekas

1 &uah

4.

#ispot

2 &uah

5.

0ikat /angan

1 &uah

'.


1 &uah

+.

0teek ;aken )0prei Ke-il*

1 &uah

8.

/empat 0ampah /ertutup

1 &uah

9.


1 &uah

'III. (eu%elair 1.

Kursi Ker(a

3 &uah

2.

;emari #eralatan

1 &uah

3.

Me(a /ulis C &iro

1 &uah

I4. Pen)atatan dan Pela&oran 1.


0esuai Ke&utuhan

2.


0esuai Ke&utuhan

3.

ormulir lainn%a sesuai ke&utuhan pela%anan %ang di&erikan

0esuai Ke&utuhan

4.

ormulir laporan

0esuai Ke&utuhan

5.

ormulir ru(ukan ke #uskesmas

0esuai Ke&utuhan

Keterangan )E* Disesuaikan dengan 0et di #uskesmas

33

!AN" AA

USULAN

2.

Peralatan untuk Bidan esa mem&ergunakan &eralatan Kit Bidan. L. PERALATAN UNTUK PELA!ANAN LUAR "EUN" PUSKES(AS 2.

Kit Ke&era*atan Kese$atan (asyarakat /P#N Kit03 JU(LA# (INI(AL

No

JENIS PERALATAN


I. Set Ke&era*atan Kese$atan (asyarakat Alat /est Darah #orta&le  rapid diagnos,c test ) &

1 unit

1.

ula darah Asam Hrat Kolesterol*

2.

Bak Instrumen dilengkapi /utup

1 &uah

3.

un:ng Angkat ahitan

1 &uah

4.

un:ng Iris ;urus

1 &uah

5.

un:ng aringan

1 &uah

'.

un:ng Ler&and

1 &uah

+.

Klem Arteri

1 &uah

8.

Kom Iodine

1 &uah

9.

Kom Kapas 0teril

1 &uah

17.

Kom dilengkapi tutup

1 &uah

11.

ier&eken

1 &uah

12.

#alu Re=e>

1 &uah

13.

#eak lo@ Meter

1 &uah

14.

#en lan-et

1 &uah

15.

#enlight

1 &uah

1'.

#inset Anatomis

1 &uah

1+.

#inset "irurgis

1 &uah

18.

0ph%gmomanometer De@asa dan anak

1 &uah

19.

0tetoskop Anak

1 &uah

27.

0tetoskop De@asa

1 &uah

21.

/ermometer

1 &uah

22.

/im&angan Badan De@asa

1 &uah


Alat tenun pera@atan luka

1 &uah

2.

Alkohol +7 kemasan &otol 177 ml

1 &otol

3.

Alkohol 0@a& kemasan &o> isi 177 lem&ar

1 &o>

4.

Blood ;an-et kemasan &o> isi 25 &uah

1 &o>

5.

ands-ru& kemasan &otol 577 ml

'.

1 &otol

Kasa idrol 0teril uk 1' -m > 1' -m kemasan dos isi 1'

1 dos

lem&ar

+.

Masker

1 &uah

8.

a"l 79  kemasan &otol 577 ml

1 &otol

9.

#em&alut )gulung* hidrol 4 m > 5 -m

17 roll

17.

#lester

1 roll

11.

#o?idon Iodida larutan 17 kemasan &otol '7 ml

1 &otol

12.

Rell 0trip Asam Hrat kemasan isi 25 strip

1 &uah

13.

Rell 0trip lukosa kemasan isi 25 strip

1 &uah

14.

Rell 0trip aemoglo&in Darah kemasan isi 25 strip

1 &uah

15.

Rell 0trip Kolesterol kemasan isi 25 strip

1 &uah

1'.

Ri?anol kemasan &otol 377 ml

1 &otol

1+.

0arung /angan on 0teril

1 pasang

18.

0arung /angan 0teril

1 pasang

19.

0udip ;idah

1 &uah

34

!AN" AA

USULAN

JU(LA# (INI(AL No

JENIS PERALATAN



Duk Biasa

1 &uah

2.

Duk Bolong

1 &uah

3.

Meteran ulung

1 &uah

4.

#erlak Besar

1 &uah

5.

#erlak Ke-il

1 &uah

'.

/as Kan?as tempat kit

1 &uah

Keterangan umlah minimal Kit Kepera@atan Kesehatan Mas%arakat adalah 2 )dua* Kit untuk se:ap #uskesmas.

35

!AN" AA

USULAN

5.

Kit Imunisasi JU(LA# (INI(AL

No

JENIS PERALATAN

PERALATAN

!AN" AA

USULAN

!AN" AA

USULAN

!AN" #ARUS AA I. Kit Imunisasi Laksin "arrier

1.

1 unit

II. Ba$an #a%is Pakai Alat 0un:k 0ekali #akai 1 ml 1.

0esuai Ke&utuhan

2.

Alat 0un:k 0ekali #akai 3 ml

0esuai Ke&utuhan

3.

Alkohol 0@a& kemasan &o> isi 177 lem&ar

4.

Laksin

1 &o> 0esuai Ke&utuhan


Kotak pen%impan (arum &ekas

1 &uah

2.


1 &uah

Keterangan umlah minimal Kit Imunisasi adalah 2 )dua* Kit u ntuk se:ap #uskesmas.

6.

Kit UKS JU(LA# (INI(AL

No

JENIS PERALATAN


I. Kit UKS

3'

JU(LA# (INI(AL No

JENIS PERALATAN

PERALATAN

!AN" AA

USULAN

!AN" AA

USULAN


1.

arpu /ala 512  1724   2784 

2.

#alu pengukur re=eks

1 &uah

3.

#engait serumen

1 &uah

4.

#engukur :nggi &adan

1 &uah

5.

#inhole

1 &uah

'.

0nellen alat untuk pemeriksaan ?isus

1 &uah

+.

0pe-ulum hidung );empert*

1 &uah

8.

0pe-ulum telinga dengan ukuran ke-il sedang &esar

9.

0tetoskop

1 &uah

17.

0udip lidah logam pan(ang 12 -m

1 &uah

11.

0ph%gmomanometer dengan manset anak dan de@asa

12.

/hermometer klinis

1 &uah

13.

/es &uta @arna )I0IARA*

1 &uah

14.

/im&angan de@asa

1 &uah

15.

/orniket Karet

1 &uah

1 set

1 set


Alkohol

0esuai Ke&utuhan

2.

"airan Desinektan atau #o?idone Iodin

3.



4.

Kasa

0esuai Ke&utuhan

5.

Kapas

0esuai Ke&utuhan

'.

Masker

0esuai Ke&utuhan

+.

0arung tangan

0esuai Ke&utuhan


#en ;ight

1 &uah

2.

/empat Alkohol

1 &uah


1 &uah

3.

mm*

4.


1 &uah

5.

/oples #em&uangan Kapas )57 > +5 mm*

1 &uah

'.


1 &uah

+.

!askom "ekung

1 &uah

8.


1 &uah

Keterangan umlah minimal Kit HK0 adalah 2 )dua* Kit untuk se:ap #uskesmas

7.

Kit UK"S JU(LA# (INI(AL

NO

JENIS PERALATAN


I. Kit UK"S 1.

Atrauma:- Restora:?e /reatmen )AR/* 

namel A--ess "uNer

1 &uah



ksa?ator Ber&entuk 0endok Hkuran Ke-il )Spoon

1 &uah

3+

JU(LA# (INI(AL NO

JENIS PERALATAN


E2ca6ator Small * 

ksa?ator Ber&entuk 0endok Hkuran 0edang )Spoon

1 &uah

E2ca6ator Medi(m* 

1 &uah

ksa?ator Ber&entuk 0endok Hkuran Besar )Spoon E2ca6ator Large*



Dou&le nded Applier and "ar?er

1 &uah



0patula #las:k

1 &uah



at-het

1 &uah



Batu Asah

1 &uah

2.

kska?ator Beru(ung Dua )Besar*

5 &uah

3.


5 &uah

4.

Kursi igi ;apangan

1 &uah

5.

Ka-a mulut nomor 4 tanpa tangkai

5 &uah

'.

#enumpat #las:s

2 &uah

+.

#inset igi

5 &uah

8.

0keler 0tandar Bentuk /om&ak )/%pe oe*

9.

0keler Bla-k Kiri dan Kanan )/%pe oe*

1 &uah

17.

0keler 0tandar Bentuk Bulan 0a&it )/%pe 0i-kle*

1 &uah

0keler 0tandar Bentuk "angkul Kanan )/%pe

1 &uah

11.

"hiselMesial*

12.

0keler 0tandar Bentuk "angkul Kiri )/%pe "hiselDistal*

1 &uah

13.

0onde ;engkung

5 &uah

14.

0onde ;urus

5 &uah

15.

0patula #engaduk 0emen

2 &uah

1'.

/ang #en-a&utan Anak )1 0et* 

/ang igi Anterior Rahang Atas

1 &uah



/ang Molar Rahang Atas

1 &uah



/ang Molar 0usu Rahang Atas

1 &uah



/ang igi Anterior Rahang Ba@ah

1 &uah



/ang Molar Rahang Ba@ah

1 &uah



/ang 0isa Akar Rahang Ba@ah

1 &uah

1+.

0terilisator )#ressure "ooker*

1 &uah

18.

/angkai untuk K a-a Mulut

5 &uah


"airan Desinektan atau #o?idone Iodine

2.



3.

Kasa

0esuai Ke&utuhan

4.

Alkohol

0esuai Ke&utuhan

5.

Kapas

0esuai Ke&utuhan

'.

Masker

0esuai Ke&utuhan

+.

0arung tangan

0esuai Ke&utuhan

III. Perlengka&an 1. 2.

/empat Alkohol )Dappen las*

1 &uah


1 &uah

mm*

3.


1 &uah

4.

/oples #em&uangan Kapas )57 > +5 mm*

1 &uah

5.

#antom Model igi

1 &uah

'.

am&ar Anatomi igi

1 &uah

+.


1 &uah

38

!AN" AA

USULAN

JU(LA# (INI(AL NO

JENIS PERALATAN

PERALATAN

!AN" AA

USULAN

!AN" AA

USULAN

!AN" #ARUS AA 8.


1 &uah

Keterangan umlah minimal Kit HK0 adalah 2 )dua* Kit untuk se:ap #uskesmas

8.

Kit Bidan JU(LA# (INI(AL

NO

JENIS PERALATAN


I. Kit Bidan 1.

Alat #enghisap ;endir De;ee  Bul&

1 &uah

2.

Alat #enghisap ;endir lektrik

1 &uah

3.


2 &uah

4.


2 &uah

5.

Bengkok Ke-il

2 &uah

'.

Bengkok Besar

2 &uah

+.

Doppler

1 &uah

39

JU(LA# (INI(AL NO

JENIS PERALATAN

PERALATAN !AN" #ARUS AA 2 &uah

8.

un:ng Benang

9.

un:ng pisiotomi

2 &uah

17.

un:ng Ler&and

1 &uah

11.

un:ng /ali #usat

2 &uah

12.

#emeriksaan &

1 &uah

13.

Klem #ean Klem /ali #usat

2 &uah

14.

Kor-her /ang

2 &uah

15.

12 Klem Kor-her #eme-ah Ketu&an

2 &uah

1'.

;an-et

1 &uah

1+.


2 &uah

18.

Meteran

2 &uah

19.

#alu Re=eks

1 &uah

27.

#en(epit Hterus

2 &uah

21.

#el?imeter G&stetrik

1 &uah

22.

#engukur #an(ang Badan Ba%i

1 &uah

23.

#engukur ;ingkar Kepala

1 &uah

24.

#engukur #an(ang Badan Ba%i

1 &uah

25.

#engukur /inggi Badan )Mi-rotoise*

1 &uah

2'.

#inset Anatomi #endek

2 &uah

2+.

#inset Anatomi #an(ang

2 &uah

28.

#inset Bedah

2 &uah

29.

#isau #en-ukur

2 &uah

37.

#ita #engukur ;ila

1 &uah

31.

#enutup Mata )Gkluder*

1 &uah

32.

0tetoskop anin

1 &uah

33.

0tetoskop eonatus

1 &uah

34.

0udip lidah logam pan(ang 12 -m

1 &uah

35.

0udip lidah logam pan(ang 1'5 -m

1 &uah

3'.

0onde mulut

1 &uah

3+.

0onde Hterus#enduga

2 &uah

38.


1 &uah

39.


1 &uah

47.


1 &uah

41.

0tetoskop

2 &uah

42.


2 &uah

43.

0pekulum Lagina )0ims*

1&uah

44.

/a&ung untuk &ilas ?agina

1 &uah

45.

/ampon /ang

1 &uah

4'.

/ermometer Dahi dan /elinga

1 &uah

4+.

/hermometer digital

1 &uah

48.

/ermometer De@asa

1 &uah

49.

/ensimeter De@asa

1 &uah

57.

/im&angan De@asa

1 &uah

51.

/im&angan Ba%i

1 &uah

52.

/oples Kapas  Kasa 0teril

1 &uah

53.

/orniket Karet

1 &uah

54.

/romol Kasa  Kain 0teril

1 &uah

55.

Resusitasi De@asa &eserta masker

1 &uah

5'.

Resusitasi Ba%i &eserta masker

1 &uah

5+.

!askom Bengkok

1 &uah

58.

!askom "ekung

1 &uah

59.

!eight &a&% s-ale < tra% or 27 kg

1 &uah

47

!AN" AA

USULAN

JU(LA# (INI(AL NO

JENIS PERALATAN

PERALATAN

!AN" AA

USULAN

!AN" AA

USULAN

!AN" #ARUS AA II. Ba$an #a%is Pakai 1.

Alkohol

5 &otol

2.


5 &otol

3.

"hromi- "atgut

1 pak

4.

"airan a"l

1 pak

5.


5 dus

'.

Disposa&le 0%ringe 25  3 --

5 dus

+.


5 dus

8.

Disposa&le 0%ringe 17 -Inus 0et dengan ing $eedle untuk Anak dan Ba%i no.

5 dus 2 set

9.

23 dan 25

17.

Kasa

1 gulung

11.

Kapas

1 pak

12.

Kateter Karet

13.

;idi kapas

14.

Masker

1 pak

15.

#elumas

1 &uah

1'.

0arung tangan

1 &uah

1+.

0a&un /angan atau An:sep:k

1 &uah

18.

/es kehamilan strip

57 tes

19.

Hltrasoni- gel 257 ml

1 &uah

27.

Hm&ili-al -ord klem plas:k

2 &uah 1

2 pak


Duk steril kartun

1 &uah

2.

Kotak #en%impan arum atau #isau Bekas

1 &uah

3.

0enter < &aterai &esar

1 &uah

4.

0arung /angan Karet untuk Men-u-i Alat

5.


1 &uah

'.

0top !at-h

1 &uah

+.

/as tahan air tempat kit

1 &uah

8.

/empat Kain Kotor

1 &uah

9.

/empat #lasenta

1 &uah

1 pasang

Ket.  umlah minimal Kit Bidan adalah 2 )dua* Kit untuk se:ap #uskesma

9.

Kit Posyandu JU(LA# (INI(AL

NO

JENIS PERALATAN


I. Kit Posyandu 1.

Alat #ermainan duka:

2 set

2.

ood Model

1 set

un:ng per&an

1 &uah

3.

/im&angan Ba%i

1 unit

4.

/im&angan Da-in dan perlengkapann%a

1 set

5.

/im&angan De@asa

1 unit

'.

/ermometer Anak

1 &uah

II. Ba$an #a%is Pakai 1. 2.

1 &otol

Alkohol "airan Desinektan atau #o?idone Iodin

1 &otol

41

3.

Kasa steril

1 kotak

4.

Kapas

1 kotak

5.

#er&an

1 roll

'.

#lester

1 roll

+.

Masker

0esuai ke&utuhan

8.

0arung tangan

0esuai ke&utuhan


1 &uah

/as kan?as tempat kit

:. Kit Kese$atan Lingkungan Keterangan: Jumlah Kit Posyandu harus disesuaikan dengan jumlah Posyandu di wilayah kerja Puskesmas.

JU(LA# (INI(AL NO

JENIS PERALATAN


I.

Set Kese$atan Lingkungan

1.

5777 photo meter

1 &uah

2.

Botol sampel air &ermulut le&ar

1 &uah

3.

Botol sampel air &erpem&erat

1 &uah

4.

"akram )kekeruhan kolam renang*

1 &uah

Comparator untuk mengukur )iron7 magnese7 nitrat7

1 &uah

5.

nitrit7 total hardness7 total dissol6ed solid *

'.

%igital chlorin test kit

1 &uah

+.

%igital #h meter

1 &uah

8.

-hermometer

1 &uah

9.

-(rbidity meter

1 &uah

17.

/a&ung pengukur kekeruhan

1 &uah

11.

Komparator untuk mengukur chlor )chlor meter *

1 &uah

12.

#engukur colinesterase )cholisterase kit *

1 &uah

13.

#engukur kelem&a&an )hygrometer *

1 &uah

Alat untuk pengukur (umlah -a-ing dalam tanah )Soil

1 &uah

14.

test kit)

15.

Alat pengukur ke&utuhan nutrisi rumah tangga

1 &uah

Alat pengukur kontaminasi makanan dan minuman

1 &uah

1'.

) food sanita,on kit *

42

!AN" AA

USULAN

JU(LA# (INI(AL NO

JENIS PERALATAN

PERALATAN

USULAN


1+.

&ly seep net ) 0y griil *

18.

#ipet tetes

1 &uah

19.

#isau pemotong %ang steril

1 &uah

27.

#enangkap n%amuk dan lar?a )s(r6eillance 6ector kit *

1 &uah

21.

Alat pem&erantasan sarang n%amuk

1 &uah

II.

!AN" AA

Perlengka&an

1.

0endok tahan karat

1 &uah

2.

Boks pendingin tahan dingin selama + hari )cool bo2 *

1 &uah

3.

0elang pipa plas:k diameter 725 in-hi

1 &uah

4.

erigen )@adah sampel*

1 &uah

5.

/as tahan air tempat kit

1 &uah

III.

Ba$an #a%is Pakai 1 &uah

0arung tangan

1.

Catatan untuk seluruh peralatan: 1. Daerah tertentu yang belum tersedia aliran listrik 24 jam dapat menyesuaikan dengan alat lain yang memiliki !ungsi yang sama. 2. Jumlah dan jenis peralatan kesehatan perlengkapan dan bahan habis pakai dapat berubah sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi serta kebijakan dan ketentuan perundang"undangan. #. Penamaan set atau kit tidak terikat dengan program tertentu sehingga dapat dipergunakan untuk menunjang program lain yang menggunakan peralatan yang sama.

V.

STANDAR KETENAGAAN PUSKESMAS NAMA PUSKESMAS : Selemadeg Barat NAMA PUSTU/POLINDES/POSKESDES :

No

Je!" Teaga

1.

2.

Dokter atau dokter layanan primer Dokter gigi

#.

Perawat

P#"$e"ma" $a%a"a Pede"aa No Ra%at Ia& TENAGA KOMPETENSI 'ANG 'ANG USULAN 'ANG 'ANG USULAN (ARUS ADA ADA (ARUS ADA $%D&K D'() DIMILIKI 1 "Diklat *ungsional "(+, "($P 1 "Diklat *ungsional "(+, "($P "/inimal D# untuk Keperawatan Pustu : "Diklat selain *ungsional 43

No

Je!" Teaga

P#"$e"ma" $a%a"a Pede"aa No Ra%at Ia& TENAGA KOMPETENSI 'ANG 'ANG USULAN 'ANG 'ANG USULAN (ARUS ADA ADA (ARUS ADA 0idan "(+, DIMILIKI minimal "($K ada 1 Perawat 4 "/inimal D# Kebidanan "(+, "($K 1 "/inimal D# Kesehatan "Diklat !ungsional Promkes "(+, "($K

4.

0idan

-.

+enaga kesehatan masyarakat

.

+enaga kesehatan lingkungan

1

.

)hli teknologi laboratorium medik

1

5.

+enaga gi6i

1

8.

+enaga Ke!armasian

1

1. +enaga

"/inimal D# Kesehatan 3ingkungan "Diklat !ungsional Kesling "(+, "($K "/inimal D# )nalis Kesehatan "Diklat *ungsional 3aboratorium "(+, "($K "/inimal D# 7i6i "Diklat *ungsional $lmu 7i6i "(+, "($K "/inimal D# *armasi "Diklat *ungsional Ke!armasian "(+, "($)9($K "/inimal

2 44

Lampiran Permenkes 75 EDIT

Recommend Documents