LAMPIRAN I: KUESIONER KUESIONER DIAGNOSIS DAN INTERVENSI KOMUNITAS AREA MASALAH PERILAKU MEMBUANG SAMPAH DI KALI PADA KELUARGA BINAAN KAMPUNG GARAPAN, DESA PANGKALAN, KECAMATAN KECAMATAN TELUK NAGA, N AGA, KABUPA K ABUPATEN TEN TANGERANG, TANGERANG, PROVINSI BANTEN PERIODE 03 JUNI 2015 – 13 JUNI 2015
IDENTITAS RESPONDEN
a. No. Responden
:
b. Nama Responden
:
c. Jenis Kelamin
: (L/P)
d. Umur
:
e. La L atar Belakan Pendidikan
:
o o
oSMP o SMA
Tid! S"!#$% SD
!. Peker"aan
tahun
: #bu Rumah $ana %iras&asta
Pea&ai '&asta dll Pendapatan perbulan
oP"&'(&()Ti)''i
:
P"&i$!( M"*+()' S*%
PN'
PN'
. imana imanakah kah anda anda memb membuan uan sampa sampah* h* a. $empat mpat sam sampa pah h umum umum b. $empat $empat sampah pribadi c. i kali +. Berapa Berapa kali kali anda anda membuan membuan sampah sampah setiap setiap min minu* u* a. , b. c. 0
S#-i#"-#)#*i-.S#/i#"!#)#*i
. Berapakah Berapakah penhasilan penhasilan ratarata keluara keluara dalam sebulan* sebulan* a. 0 Rp Rp .1 .123 2322 2223 2322 22 b. Rp .12.222322 .12.222322 4 Rp +.12.222322 +.12.222322 c. ,Rp ,Rp +.1 +.12. 2.22 2223 2322 22 +. Berapa "umlah tanunan tanunan keluara keluara dalam satu rumah rumah** a. 0 b. -2 c. ,2
K)#$"d'".P")'"%()
. 5pa sa"a baha6a baha6a memb membuan uan sampah sampah di kali* kali* a. apat men6eb men6ebabkan abkan ban"ir3 ban"ir3 mencemari mencemari linkunan linkunan33 dan merupakan merupakan sumber pen6akit. b. apat mencemari linkunan c. apat men6ebabka men6ebabkan n timbuln6 timbuln6aa bau tidak enak di linkun linkunan an d. apat apat membua membuatt air air mene menenan nan. . e. $idak $idak men6 men6eba ebabka bkan n baha6 baha6aa sama sama sekali. sekali. +. 5pa sa"a man!aat man!aat "ika tidak tidak membuan membuan sampah di kali* kali* a. Linku Linkuna nan n men"ad men"adii lebi lebih h seha sehatt b. Linkunan terlihat rapih c. $ida $idak k tim timbu bull bau bau busu busuk. k. d. Berkur Berkuran ann6 n6aa "entik "entik n6amu n6amuk. k. e. $ida $idak k ada ada man!a man!aat at sama sama sek sekali ali.. . 5pa 5pa sa"a sa"a "enis "enis"en "enis is samp sampah ah** a. 'ampah 'ampah orani oranik k dan dan anora anoranik nik b. 'ampah basah dan sampah kerin c. 'ampah 'ampah rumah rumah tan tana a dan dan samp sampah ah "ala "alanan nan d. 'ampa 'ampah h pada padatt dan dan samp sampah ah cair cair e. $idak tahu 7. 'eberapa 'eberapa pentinn6 pentinn6aa memisahkan memisahkan sampah sampah 6an inin anda buan buan**
a. Pentin3 Pentin3 karena karena bisa bisa membedakan membedakan sampah 6an bisa didaur didaur ulan ulan dan dan tidak. b. Pentin3 karena bisa memisahkan sampah 6an dapat dibuan dibuan denan 6an dapat dikubur. c. Kuran Kuran pentin pentin33 karena karena sama sama sa"a sa"a semua semua sampah sampah di buan buan.. d. Kuran Kuran pentin pentin3 3 karen karenaa merepo merepotka tkan. n. e. $idak dak pen penti tin n..
-. Baaim Baaimana ana cara cara men menola olah h sampa sampah* h* a. ibuan ibuan ke $empa $empatt Pembuan Pembuanan an 'ampah 'ampah sementa sementara ra b. ibakar c. ikubur d. idiamkan e. ib ibuan uan ke kali ali 8. 5pa sa"a sa"a e"ala e"ala pen6akit pen6akit 6an dapat disebabkan disebabkan oleh sampah sampah** a . ia r e b. 9ual c. 9untah d. Pusin e. $idak ad ada 1. Baaimana Baaimana caran6a caran6a pen6ak pen6akit it B B dapat dapat muncul muncul karena karena membua membuan n sampah sembaranan* a. 5dan 5dan6 6a n6am n6amuk uk b. 'ampah terlalu ban6ak c. 5lir 5liran an air air kali kali 6an 6an ter terha hamb mbat at d. 5dan6 5dan6aa penc pencem emara aran n air air e. 5dan6 5dan6aa pen pencem cemara aran n uda udara ra . 5pa sa"a sa"a penaruh penaruh membua membuan n sampah sampah di kali denan denan pen6akit pen6akit kulit* kulit* a. 5ir kali kali 6an kotor kotor ; tercemar tercemar diunakan diunakan untuk untuk kebutuhan kebutuhan seharihari seharihari 6an dilakukan denan bersentuhan lansun denan kulit3 sehina dapat memicu pen6akit serta kerusakan pada kulit. b. 'aat membuan sampah ke kali3 sampah bersentuhan denan denan kulit3 sehina dapat men6ebabkan pen6akit kulit. c. 5ir kali kali 6an 6an terserap terserap tanah3 kemudian kemudian diambil diambil le&at sumur3 sumur3 secara secara tidak lansun dapat menakibatkan pen6akit kulit dalam "anka &aktu pendek maupun lama. d.
a. 5sap 6an dikeluarkan dikeluarkan dari hasil hasil pembaka pembakaran ran sampah3 sampah3 kemudi kemudian an terhirup3 6an menakibtkan batuk kemudian dapat men"adi s esak. b. 'ampah 6an dibakar dapat memercikkan abu sedikit demi sedikit 6an dapat memicu batuk bai 6an menhirupn6a3 kemudian dapat men"adi sesak. c. 5roma sampah hasil 6an 6an tidak tidak sedap sedap men6ab men6abarkan arkan bau busuk busuk sehina dapat men6ebabkan batuk. d. Pembakaran Pembakaran sampah sampah tertentu tertentu sa"a 6an dapat men6ebabka men6ebabkan n batuk batuk seperti sampah plastik dan kaca. 'ampah dapur tidak dapat memicu batuk. e. 'ampah 'ampah 6an 6an dibaka dibakarr tidak tidak dapat dapat memicu memicu ter"adin6a ter"adin6a batuk. batuk. 2. 5pakah 6an akan ter"adi bila kebiasaan membuan sampah di kali terus menerus dilakukan* a. 5kan timbul timbul berbaai berbaai pen6akit pen6akit kulit3 kulit3 linkun linkunan an men"adi men"adi tercemar tercemar33 bau busuk3 pemandanan pemandanan 6an menanu sampai ban"ir. ban"ir. b. apat menakibatkan pen6akit kulit3 linkunan linkunan men"adi tercemar3 namun3 tidak menimbulkan bau busuk dan ban"ir. c. apat menaki menakibatkan batkan pen6akit pen6akit kulit3 kulit3 linku linkunan nan tidak tidak teran teranu3 u3 tidak menimbulkan bau busuk3 dan tidak ban"ir. d. apat menimbulk menimbulkan an berbaai berbaai pen6akit pen6akit menular menular33 tidak tidak ada ada hubunann6a denan pen6akit kulit3 tidak menimbulkan kerusakan pada linkunan3 bau busuk3 busuk3 serta tidak dapat ter"adi ban"ir. e. $idak idak aka akan n ter"a ter"adi di apa apaa apa pa..
P"&-"i"d T%&".P"&/"/i T"))' A)-*) NO . +. .
7. -.
PERNATAAN 9em 9embuan buan sam sampa pah h di di kal kalii bis bisaa men men6 6ebab ebabka kan n ban ban"i "irr 9em 9embuan buan samp sampah ah di kali kali bisa bisa menc mencem emar arii lin linku kun nan an 9em 9embuan buan samp sampah ah di kali kali bisa bisa meni menimb mbul ulka kan n bau bau tida tidak k sedap 9em 9embuan buan samp sampah ah di kali kali dapa dapatt meni menimb mbul ulka kan n pen6 pen6ak akit it 5ir 5ir di di kal kalii tem tempa patt sa6 sa6a mem membu buan an samp sampah ah33 tid tidak ak la6 la6ak untuk diunakan seharihari
SS
S
R
TS
STS
8. 1. .
9em 9embuan buan sam sampah pah di kal kalii dapat apat men menan an u u pemandan 9embuan sampah di kali membuat kulit sa6a atal 4 atal 9em 9embuan buan sam sampa pah h di di kal kalii mem membu buat at terk terken enaa dia diare re
P"&-"i"d S(/-"i+i$i4 . P"&/"/i !"&"))) NO
. +. . 7. -.
PERNATAAN
S S
S
R
T S
STS
R
T S
STS
9embu 9embuan an sampa sampah h di kali kali lin link kun una an n tidak tidak men6 men6eba ebabk bkan an ban"ir 'a6 'a6a lebi lebih h muda mudah h men menal alam amii diar diaree 'a6a 'a6a leb lebih ih mudah mudah men menala alami mi e"al e"alaa at atal ala ata tall 'a6 'a6a leb lebih ih muda mudah h men menal alam amii bat batuk uk 'a6a 'a6a lebih lebih mudah mudah men menala alami mi munt muntah ahm mun unta tah h
P"&-"i"d B")"i/.P"&/"/i T"))' M) P"&i$!( Tid! M"*+()' S*% Di!$i Pd M/4&! M/4&! NO
. +. . 7. -. 8.
PERNATAAN
9embu 9embuan an sampa sampah h pada pada temp tempatn atn6a 6a mem membu buat at lin linku kun nan an 'a6a lebih bersih 9embu 9embuan an sampa sampah h pada pada tem tempat patn6 n6aa membu membuat at 'a6 'a6aa lebih lebih sehat 9embu 9embuan an sampa sampah h pada pada temp tempatn atn6a 6a mem membu buat at lin linku kun nan an 'a6a lebih rapi 9embu 9embuan an samp sampah ah pad padaa tempat tempatn6 n6aa memb membua uatt alira aliran n air air men"adi lebih lancar 9embu 9embuan an sampa sampah h pada pada temp tempatn atn6a 6a dap dapat at men menur uran ani i bau bau 6an tidak sedap Kebi Kebiasa asaan an mem membu buat at sa6 sa6aa memb membua uan n sam sampa pah h pada pada tempatn6a
P"&-"i"d B&i"& . P"&/"/i T"))' H*+)
S S
S
NO
. +. . 7. -.
PERNATAAN
9embu 9embuan an samp sampah ah pada pada tem tempat pat pembu pembuan ana an n samp sampah ah &ara bersama merepotkan sa6a 9embu 9embuan an samp sampah ah pada pada tem tempat pat pembu pembuan ana an n samp sampah ah &ara bersama memerlukan bia6a 6an mahal 9embu 9embuan an samp sampah ah pada pada tem tempat pat pembu pembuan ana an n samp sampah ah &ara bersama membutuhkan "arak 6an "auh 9embu 9embuan an samp sampah ah pada pada tem tempat pat pembu pembuan ana an n samp sampah ah &ara bersama memerlukan tenaa 6an besar 9embu 9embuan an samp sampah ah pada pada tem tempat pat pembu pembuan ana an n samp sampah ah &ara bersama men6ebabkan bau 6an tidak sedap
Cues To Action.P"*i-(
5pakah anda pernah mendapatkan in!ormasi menenai sampah* 6 >a +6 $idak
S S
S
R
T S
STS
LAMPIRAN II: SKORING KUESIONER VARIABEL PERILAKU MEMBUANG SAMPAH DI KALI PADA KELUARGA BINAAN KAMPUNG GARAPAN, DESA PANGKALAN, KECAMATAN KECAMATAN TELUK NAGA, N AGA, KABUPA K ABUPATEN TEN TANGERANG, TANGERANG, PROVINSI BANTEN PERIODE 03 JUNI 2015 – 13 JUNI 2015 2015
V&i+"$ P"&i$!( M"*+()' S*%
No.
Jika responden men"a&ab 53 diberikan poin Jika responden men"a&ab B3 diberikan poin 7 Jika responden men"a&ab ?3 diberikan poin
No. + Jika responden men"a&ab 53 diberikan poin Jika responden men"a&ab B3 diberikan diberikan poin + Jika responden men"a&ab ?3 diberikan diberikan poin H/i$ ")i$i): +i! K(&)'
7i! #i))4 89 7i! #i))4 5
V&i+"$
No. Jika responden men"a&ab 53 diberikan poin Jika responden men"a&ab B3 diberikan poin + Jika responden men"a&ab ?3 diberikan poin
No. + Jika responden men"a&ab 53 diberikan poin Jika responden men"a&ab B3 diberikan diberikan poin + Jika responden men"a&ab ?3 diberikan diberikan poin
H/i$ ")i$i): +i!
7i! #i))4 ;
C(!(
7i! #i))4 3<9
K(&)'
7i! #i))4 2
V&i+"$ !)#$"d'"
No. Jika responden men"a&ab 53 diberikan poin Jika responden men"a&ab B3 diberikan poin 7 Jika responden men"a&ab ?3 diberikan poin Jika responden men"a&ab 3 diberikan poin + Jika responden men"a&ab @3 diberikan poin
No. + Jika responden men"a&ab 53 diberikan poin Jika responden men"a&ab B3 diberikan poin 7 Jika responden men"a&ab ?3 diberikan poin Jika responden men"a&ab 3 diberikan poin + Jika responden men"a&ab @3 diberikan poin
No. Jika responden men"a&ab 53 diberikan poin Jika responden men"a&ab B3 diberikan poin 7 Jika responden men"a&ab ?3 diberikan poin Jika responden men"a&ab 3 diberikan poin + Jika responden men"a&ab @3 diberikan poin
No. 7 Jika responden men"a&ab 53 diberikan poin Jika responden men"a&ab B3 diberikan poin 7 Jika responden men"a&ab ?3 diberikan poin Jika responden men"a&ab 3 diberikan poin + Jika responden men"a&ab @3 diberikan poin
No. - Jika responden men"a&ab 53 diberikan poin Jika responden men"a&ab B3 diberikan poin 7
Jika responden men"a&ab ?3 diberikan poin Jika responden men"a&ab 3 diberikan poin + Jika responden men"a&ab @3 diberikan poin
No. 8 Jika responden men"a&ab 53 diberikan poin Jika responden men"a&ab B3 diberikan poin 7 Jika responden men"a&ab ?3 diberikan poin Jika responden men"a&ab 3 diberikan poin + Jika responden men"a&ab @3 diberikan poin
No. 1 Jika responden men"a&ab 53 diberikan poin Jika responden men"a&ab B3 diberikan poin 7 Jika responden men"a&ab ?3 diberikan poin Jika responden men"a&ab 3 diberikan poin + Jika responden men"a&ab @3 diberikan poin
No. Jika responden men"a&ab 53 diberikan poin Jika responden men"a&ab B3 diberikan poin 7 Jika responden men"a&ab ?3 diberikan poin Jika responden men"a&ab 3 diberikan poin + Jika responden men"a&ab @3 diberikan poin
No. = Jika responden men"a&ab 53 diberikan poin Jika responden men"a&ab B3 diberikan poin 7 Jika responden men"a&ab ?3 diberikan poin Jika responden men"a&ab 3 diberikan poin + Jika responden men"a&ab @3 diberikan poin
No. 2Jika responden men"a&ab 53 diberikan poin Jika responden men"a&ab B3 diberikan poin 7 Jika responden men"a&ab ?3 diberikan poin Jika responden men"a&ab 3 diberikan poin +
Jika responden men"a&ab @3 diberikan poin H/i$ ")i$i): +i!
7i! #i))4 3=<50
C(!(
7i! #i))4 29<3=
K(&)'
7i! #i))4 10<23
V&i+"$ V&i+"$ P"&/"/i T"))' A)-*)
Ja&aban: 'anat 'etu"u ('') • 'etu"u (') • RauRau (R) • $idak 'etu"u ($') • 'anat $idak 'etu"u ('$') •
::7 : :+ :
H/i$ ")i$i):
Resp esponden 6an an meras erasaa ter terancam denan damp ampak samp ampah
: +-72
Respon Responden den 6an 6an meras merasaa tidak tidak teran terancam cam denan denan dampak dampak sampah sampah
: +7 +7
V&i+"$ P"&/"/i T"))' M)
Ja&aban: 'anat 'etu"u ('') • 'etu"u (') • RauRau (R) • $idak 'etu"u ($') • 'anat $idak 'etu"u ('$') •
::7 : :+ :
H/i$ ")i$i):
Responden denan persepsi man!aat membuan sampah pada tempatn6a : 2 Responden tidak denan persepsi man!aat membuan sampah pada tempatn6a : 81
V&i+"$ V&i+"$ T" T"))' ))' K"&")))
Ja&aban:
• • • • •
'anat 'etu"u ('') 'etu"u (') RauRau (R) $idak 'etu"u ($') 'anat $idak 'etu"u ('$')
::7 : :+ :
H/i$ ")i$i):
Responden 6an rentan terhadap pe pen6akit
: -+-
Resp Respon onde den n 6an 6an tid tidak ak rent rentan an terh terhad adap ap pen6 pen6ak akit it
: - -7 7
V&i+"$ V&i+"$ T" T"))' ))' H*+) H *+)
Ja&aban: 'anat 'etu"u ('') • 'etu"u (') • RauRau (R) • $idak 'etu"u ($') • 'anat $idak 'etu"u ('$') •
: :+ : :7 :-
H/i$ ")i$i):
Responden 6an persepsi membuan sampah pada tempatn6a tidak terhambat : -+Responden 6an persepsi membuan sampah pada tempatn6a terhambat : -7
V&i+"$ Cues To Action.P"*i-(
Ja&aban: >a
:+
$idak
:
H/i$ ")i$i):
Responden denan pemicu
:+
Responden ti tidak de denan pe pemicu
:
