Lampiran I FORM 1
Hal: Permohonan Beasiswa Yth. Rektor c/q. Wakil Rektor I Universitas Jember Jember
Yang bertanda tangan dibawah ini, Nama NIM Fak/Prodi Jabatan ORMAWA/UKM
: Ridha Ghaniy Al-hakim : 161710301017 : Teknologi Pertanian/ Teknologi Industri Pertanian : Sie Kepelatihan
mengajukan permohonan Beasiswa Fungsionaris Mahasiswa Universitas Jember Tahun 2018 Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan: 1. Surat keterangan sebagai pengurus ORMAWA / UKM Universitas atau Fakultas dari Ketua ORMAWA/UKM 2. Surat Pernyataan tidak sedang diusulkan / menerima beasiswa lain atau dalam status ikatan dinas dari lembaga/instansi lain. 3. Melampirkan 1 (satu) lembar fotocopy: a. SK Pengurus ORMAWA/UKM Universitas atau fakultas periode tahun 2018; b. Lembar Hasil Studi (LHS) semester genap Tahun Akademik 2017/2018 c. Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) d. Kartu Rencana Studi (KRS) semester genap Tahun Akademik 2017/2018 Demikian permohonan kami, atas perhatian dan perkenan Bapak kami ucapkan terimakasih. Jember, 28 Maret 2018 Pemohon
Ridha Ghaniy Al-hakim NIM 161710301017
Lampiran II
FORM 2
SURAT PERNYATAAN SEBAGAI PENGURUS ORMAWA/ UKM UNIVERSITAS ATAU FAKULTAS
Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama : Mas Oji Cahyo P NIM : 160710101143 Fak/ Prodi : Hukum Jabatan ORMAWA/ UKM : No. Jabatan ORMAWA/UKM 1. Ketua BPM Universitas Jember periode tahun 2018 2. Ketua BEM Universitas Jember periode tahun 2018 3. Ketua UKM Universitas/ Fakultas …………….. periode tahun 2018 Ketua BPM Fakultas ……………… periode tahun 2018 4. Ketua BPM Fakultas ……………… periode tahun 2018 5.
Ket*)
*) Isi dan beri tanda √ (centang) pada jabatan yang sesuai Menyatakan dengan sebenarnya bahwa mahasiswa tersebut di bawah ini: Nama NIM Fak/ Prodi Alamat No. HP dan Email
: Ridha Ghaniy Al-hakim : 161710301017 : Teknologi Pertanian/ Teknologi Industri Pertanian : Perum Mastrip Blok S Nomer 12 : 089661976740/
[email protected]
Adalah pengurus UKM Reyog Universitas/ 2018.
Fakultas…………………. Periode tahun
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Jember, 28 Maret 2018 Yang membuat pernyataan,
Mas Oji Cahyo P. NIM 160710101143
Lampiran III FORM 3
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG DIUSULKAN/ MENERIMA BEASISWA LAIN ATAU DALAM IKATAN DINAS DARI LEMBAGA/INSTANSI LAIN
Yang bertanda tangan dibawah ini, Nama
: Ridha Ghaniy Al-hakim
NIM
: 161710301017
Fak/Prodi
: Teknologi Pertanian/ Teknologi Industri Pertanian
Alamat
: Perum Mastrip Blok S Nomer 12
No. HP / E-mail
: 089661976740/
[email protected]
Sebagai calon mahasiswa penerima Beasiswa Fungsionaris Mahasiswa Universitas Jember Tahun 2018, menyatakan tidak sedang diusulkan/menerima beasiswa lain atau dalam ikatan dinas dari lembaga/instansi lain Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya sebagaimana mestinya.
untuk dipergunakan
Jember, 28 Maret 2018 Yang membuat pernyataan,
Ridha Ghaniy Al-hakim NIM 161710301017
