LA CAPACIDAD SANANTE DEL DUELO Ramón MARTÍN Hermano de San Juan de Dios Psicólogo. Madrid
1. Vivir es llenarse de pañuelos blancos En algún momento leí que "vivir es ir diciendo adiós a las cosas. Vivir es llenarse de pañuelos blancos. Es decir adiós al amigo, a los padres, a la novia rubia que nunca llegó, al tren que se va, al abuelo que murió..." Y no puede ser más patente lo que este pensamiento refleja sobre nuestra realidad cotidiana. La biografía de toda persona, hombre o mujer, joven o madura, está sembrada de una sucesión de pérdidas y separaciones que le recuerdan, consciente o inconscientemente, la precariedad y provisionalidad de todo vínculo y de toda realidad. Y en la capacidad de convivir, encajar y elaborar de una manera constructiva todo ese conjunto de pérdidas en cada momento, el ser humano encontrará una de las mayores fuentes de energía para su crecimiento personal y para seguir enfrentándose a la vida con actitudes vitales más sanas. PERDIDAS-CONTINUAS: A modo de recordatorio, traigo en este momento el abanico de pérdidas que enumera Arnaldo Pangrazzi, en una obra específica sobre el tema que nos ocupa: 1. El propio nacimiento, como la primera y más dolorosa separación. 2. Las pérdidas que conlleva el mismo crecimiento. 3. La pérdida de la propia cultura cultu ra por necesidad de emigrar. 4. La pérdida de bienes materiales (robo, desastres naturales...). 5. La pérdida de vínculos afectivos (marcha o ruptura con el amigo/a, divorcio, ruptura intergeneracional...). 6. La pérdida de la identidad personal (fracaso profesional, rechazos afectivos, falta de autoestima...). 7. La pérdida de bienes humanos y espirituales (desconcierto e impotencia frente a actos terroristas, secuestros, violencia callejera...). 8. La pérdida de la salud por enfermedad, accidente, envejecimiento. 9. La pérdida de aquello que nunca se ha tenido, pero se ha soñado y deseado: la carrera no cursada, el hijo que no nació, la soltería s oltería impuesta o mal soportada... 10. La muerte, como pérdida más temida. 2. La siniestra "hermana muerte"
De entre todas las pérdidas y separaciones que hemos enumerado, la que indudablemente es más temida, tanto si concierne a uno mismo como a alguien cercano, es la de la muerte física. En nuestro ámbito cultural, la muerte es una realidad en gran manera tabuizada, negada o confinada en las paredes del hospital o del tanatorio. Y, sin embargo, no deja de ser una realidad casi
excesivamente familiar por la frecuencia y evidencia con que se presenta en nuestro entorno o salta como noticia en los medios de comunicación. Hay autores que afirman que los "agujeros negros" más significativos para el hombre moderno y, por tanto, para los distintos ámbitos de la antropología, la psicología y la teología actuales son: la soledad, la culpa, la enfermedad y la muerte. Frente a ellos fracasan muchas de las conquistas técnicas y las reflexiones filosóficas de las que nos sentimos tan orgullosos los ciudadanos de final de siglo. Como lo que se nos propone en esta publicación es precisamente abordar desde distintos puntos de vista la realidad y las actitudes frente a la muerte, nos olvidamos a partir de este momento de lo que conllevaría un trabajo de duelo con otro tipo de pérdidas distintas de las que hemos enumerado y que igualmente precisan una elaboración psicológica para que lo que, en principio, es una fuente de sufrimiento pueda convertirse, bien asimilado y trabajado, en un caudal de experiencia y energía en favor del propio crecimiento y de acompañamiento activo y comprensivo del que pasa por una situación similar. Ordinariamente, cuando nos acercamos al tema de la muerte, es porque la muerte de otros nos toca muy de cerca, por misión pastoral, por trabajo terapéutico o por acompañamiento como voluntarios/as. Pero cuando la muerte ajena se toca tan de cerca y de forma tan persistente, como afirma Helen F. Durkin (2), "deja de ser un mero concepto y se convierte en una tarea que nos remueve por dentro y puede hacer tambalearse nuestros esquemas conceptuales, referenciales y operativos". Todas las personas, cuando nos acercamos al paciente en situación terminal, manifestamos nuestros esquemas referenciales de la misma manera que pautamos un tratamiento o aplicamos una técnica. La propia posición del terapeuta o de cualquier persona que acompaña con respecto a la muerte y el morir es el elemento decisivo de la relación que se establece con el moribundo o con los allegados de éste, una vez fallecido. 3. Liquidar un duelo implica acoger la vida
En la dinámica universal y constitutiva de la vida, como apunta A. Pangrazzi en su libro citando a S. Spinsanti, "relación y separación no se excluyen, sino que se complementan. El que es capaz de encontrar sabrá también separarse, de igual modo que la separación es el prerrequisito de todo encuentro". En un buen trabajo de duelo, no basta con aprender a decir "adiós" a la persona significativa que se nos ha ido; es imprescindible además seguir estando abierto a la vida que fluye y que nos sigue reclamando cada día. De ahí que, cuando una persona se aferra al desvalimiento que conlleva su nueva situación, cuando después de un tiempo prudencial no es capaz de abrirse a su mundo cotidiano y reencontrar motivos para seguir viviendo, tiene el gran peligro de quedar sumida en un permanente estado de depresión más o menos larvada, o decimos que está viviendo un duelo patológico, enquistado. Hay dos características en las que la mayoría de autores coinciden para decir que un duelo está adecuadamente elaborado: -
la capacidad de recordar y de hablar de la persona amada sin llorar ni desconcertarse;
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la capacidad de establecer nuevas relaciones y de aceptar los retos de la vida.
Recuerdo el pensamiento final de Ponette, la niña de cuatro años que había perdido a su madre en un accidente cuando viajaban juntas en un automóvil. Tras una angustiosa e imparable búsqueda, a lo largo de toda la película, de J. Doillon llamando a su madre e inventando estrategias para reencontrarse con ella, cuando por fin pudo entablar un diálogo mediante la fantasía, Ponette marchó más reconciliada y serena de la mano de su padre, diciéndole convencida: "La mamá me ha dicho que aprenda a estar contenta". 4. El trabajo de duelo: una tarea personal inaplazable
Para entender un poco mejor el tema que nos ocupa puntualizamos con J. Bowlby (3): Aflicción: estado de una persona que experimenta dolor ante una pérdida y lo hace de una manera más o menos manifiesta. Duelo: todos aquellos procesos psicológicos, conscientes e inconscientes, que la pérdida de una persona amada pone en marcha, cualquiera que sea su resultado. Ritos de duelo (o luto): manifestación pública del duelo; o expresión social del comportamiento y las prácticas posteriores a la pérdida (H.I. Kaplan). 4.1. Características de un duelo normal
Algo que toleramos muy mal en nuestra cultura es ver llorar a la gente o a nuestros seres cercanos. Hasta casi hemos llegado a prohibir hacerlo a media población. "Los hombres no lloran", decimos convencidos. Pero no sólo no nos permitimos llorar, sino también el estar serios o tristes. Y lo que está claro es que la reacción o el sentimiento más apropiado para una situación de pérdida importante es la tristeza y su lógica expresión mediante el llanto. Alguien ha dicho con bastante buen criterio que, si la especie humana necesita nueve meses para gestar y alumbrar un hijo, quizá sean precisos otros tantos para hacer una buena despedida interna a un ser querido fallecido, culminando así el proceso de separación. No en vano, la sabiduría popular ha cifrado en torno al primer aniversario de la muerte del ser querido una fecha significativa para conmemorarla religiosa y humanamente y empezar a despojarse del luto. Pero antes, durante ese tiempo, ha debido darse un verdadero proceso interno de cambio y adaptación, que para muchos autores debe empezar a notarse ya a partir de los dos primeros meses de sobrevenir la pérdida. H.l. Kaplan (4) aporta como características de un duelo normal las siguientes: -
Aturdimiento y perplejidad ante lo ocurrido.
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Dolor y malestar (llanto y suspiros).
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Sensación de debilidad.
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Pérdida de apetito, peso y sueño.
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Dificultad para concentrarse, hablar...
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Culpabilidad del superviviente.
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Aparición de distintas formas de negación, como si esa persona no hubiera muerto.
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Ilusiones y alucinaciones, en ocasiones.
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Algunos fenómenos de identificación.
J. Bowlby, uno de los mejores estudiosos del tema, señala como fases de todo duelo normal las siguientes: 1. Embotamiento de la sensibilidad 2. Anhelo y búsqueda de la figura perdida 3. Desorganización y desesperanza 4. Reorganización interna. 4.2. Distintos tipos de duelo atípicos
Desgraciadamente, los que nos movemos en este campo, conocemos muchas situaciones de personas que no han resuelto positivamente sus duelos. Y de esta manera un duelo se vuelve crónico o queda sin resolver. Por tanto, el proceso queda bloqueado y el dolor no puede ser elaborado, obstaculizando seriamente el proceso de crecimiento o el equilibrio emocional de la persona. DUELO/NORMAL-ANORMAL: Según A. Pangrazzi y otros autores, lo que distingue el duelo normal del anormal o patológico es la intensidad y la duración de las reacciones en el tiempo. Se han descrito distintos tipos de duelo, que aquí sólo enumeramos: 1. Duelo deformado (Lindemann, 1944) o crónico (Andersen 1949). Se arrastra durante años, y el superviviente es absorbido por constantes recuerdos y es incapaz de reinsertarse en el tejido social. 2. Duelo ausente (Deutsch, 1937), diferido, inhibido o suprimido. Duelo retardado. Aquellas personas que en las fases iniciales del duelo parecen mantener el control de la situación sin dar signos aparentes de sufrimiento. Pero en ocasiones, tras meses o años de haber ocurrido la pérdida, basta un recuerdo o una imagen para desencadenar el duelo irresuelto que llevan dentro. 3. Duelo eufórico, manifestado en dos formas: negando que la muerte ocurrió, manteniéndose por tanto la sensación de que la persona muerta continúa viva;
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reconociendo que la persona ha muerto, pero con la total convicción de que ello ha sido para el propio beneficio de la persona que ha sufrido la pérdida.
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4. Duelo patológico. Encuentra su expresión en agotamientos nerviosos, síntomas hipocondriacos o identificación con el fallecido, en la dependencia de los fármacos o del alcohol; etc. En estos casos, la reacción a la pérdida o los mecanismos de defensa son de tal intensidad que la persona ha de recurrir a la ayuda profesional y terapéutica. 4.3. El "trabajo de duelo": un costoso camino interior
Se conoce como "trabajo de duelo" el esfuerzo y la fatiga necesarios para elaborar los sentimientos ligados a la pérdida de una persona querida. Para la psicoanalista M. Klein (5), con la muerte de una persona el allegado no ha perdido definitivamente a ese "objeto amado". Se puede volver a recuperar de otra forma sin necesidad de su presencia o posesión física, sino mediante la incorporación psicológica de los aspectos buenos de la persona perdida, a través
del recuerdo y del afecto. Se daría con ello una verdadera reinstalación del "objeto bueno perdido" dentro del propio mundo interno de afectos. Para ello Worden (6) establece cuatro elementos o tareas en el proceso de duelo que parecen resumir las etapas esenciales que debe recorrer la persona en duelo para desprenderse del pasado y crecer en nuevas direcciones de forma positiva: 1. Reconocer la pérdida en todos sus aspectos (nivel mental) y aceptar su irreversibilidad (nivel afectivo). 2. Liberar emociones o dar expresión al abanico de sentimientos que acompañan al duelo. 3. Desarrollar nuevas habilidades y reconstruir aspectos del mundo interno dañados o necesitados de fortalecimiento. 4. Reinvertir la energía emocional en otras relaciones o intereses. Abrirse a nuevos horizontes. Después de mi trabajo de acompañamiento psicológico de varios años junto a otro compañero, con profesionales del mundo de la salud que se encuentran próximos a la muerte ajena de forma persistente, hemos podido concluir, en una tarea previa y complementaria a las que apunta Worden y que consideramos de enorme importancia, que si de verdad queremos entender y reparar el hecho traumático de la separación de un ser querido -así como mejorar el estilo de crear y mantener los propios vínculos actuales- hay que analizar el estilo peculiar de establecer y vivir los vínculos por parte de cada persona. Moverse con distintas acciones y actitudes en todo ese abanico de tareas es lo que implica el ir haciendo un auténtico trabajo de duelo o ir acompañando a otra persona que se halla en tal situación. El profesional que tenga como tarea acompañar y atender al enfermo y a su familia en una situación de enfermedad terminal, o el pastoralista o voluntario que quiera ser eficaz en su tarea, tienen que conocer perfectamente este proceso para acompañar y sugerir pautas y caminos, pero respetando ritmos y estilos personales; conociendo los pasos a dar y por dónde se mueve la persona en duelo, pero sin nerviosismos ni aceleraciones. En el tema del duelo, redescubrir el valor del acompañar el proceso en silencio es una gran conquista. Quizás es más importante acompañar sin decir nada y sin que nos incomode su silencio que poder confundir o aturdir al otro con una serie de palabras huecas que posiblemente no le digan nada en momentos tan significativos como éstos. 5. Ayudar a morir o a hacer el duelo implica aprender a vivir
Tras muchas horas de trabajo en grupo con profesionales y voluntarios del ámbito de la salud que se hallan próximos a la muerte ajena de forma persistente (7), hemos llegado a la conclusión de que ayudar a morir a otros o acompañar en el duelo a los suyos, si está bien integrado como tarea propia, conlleva indefectiblemente a un deseo de vivir más plenamente, de forma más gozosa y más consciente. En un planteamiento de síntesis, diríamos que nuestro propósito como facilitadores grupales de un trabajo sobre elaboración del duelo es el de suscitar y acompañar a los participantes a que, desde el descubrimiento y la familiarización con el propio mundo de pérdidas reales (personales o de ámbito profesional), puedan confrontarlas paulatinamente de forma consciente. Y
desde ahí descubrir y ensayar distintos elementos de solidificación del propio mundo interno. A nuestro modo de entender, los profesionales y voluntarios que trabajan en tan estrecho contacto con la muerte necesitan en algún momento de su vida tomarse un tiempo y un espacio lleno de oxígeno y de reposo iluminador y sugerente para ir poniendo en orden esa cierta confusión y ansiedad que, a veces sin ni siquiera percatarse, les impacta en el día a día. Con nuestro trabajo deseamos propiciarles un contexto y una dinámica apropiada para ir elaborando sus propios duelos, ya que estamos convencidos de que para una adecuada comprensión y acompañamiento del duelo ajeno es preciso que haya habido antes una confrontación y reconciliación con el propio mundo de pérdidas, intentando además de manera inexcusable una aproximación a la muerte personal, aunque sólo haya podido ser mediante la fantasía guiada. Desde ahí, y solo desde ahí, estas personas que quieren realizar de forma renovada su tarea pueden entrar en el duelo ajeno y moverse entre personas y compañeros que ordinariamente huyen de esta realidad o se defienden como pueden ante ella, porque nunca se han preocupado de ello o nadie les ha enseñado a habérselas con la realidad evidente de la muerte o a manejar el nuevo lenguaje de los sentimientos. Después de muchas horas de trabajo grupal compartido, cada vez estoy más convencido de que seguramente mueran y ayuden mejor a morir a otros aquellos que realmente se han preparado para ello. Y ésta es una tarea tan personal y delicada que exige mucha dedicación, fortaleza y honestidad. 6. Cómo acompañar a una persona en duelo
Acompañar a una persona hasta la muerte es una tarea hermosa y nada fácil; pero seguir acompañando a sus familiares y amigos, especialmente a los más frágiles, después de que aquélla ha muerto, no deja de ser una tarea delicada y de gran importancia para la salud mental de dichas personas y del propio grupo familiar. Los hospitales y las parroquias deberían hacer llegar su influjo benéfico más allá de los límites físicos de sus paredes, acompañando durante un tiempo apropiado a las personas en sufrimiento tras la muerte de un ser querido muy significativo. Sería la mejor forma de prevenir, más que de tener luego que curar. Y también una de las mejores y más entrañables formas de evangelizar acompañando el dolor de los propios feligreses. Pangrazzi ha dedicado dos capítulos completos de la obra citada, que recomendamos encarecidamente a todos, deteniéndose en proponer un doble vocabulario: - el de la esperanza: para el que está de luto - el de la misericordia: para el acompañante. En el tema del acompañamiento en el duelo, la demanda más persistente es la de cómo hemos de comportarnos, qué se ha de decir en estas situaciones, cómo acompañar el proceso. Todos pedimos fórmulas para no errar. A. Pangrazzi, como fruto de su extensa práctica de relación de ayuda en este campo y de su reflexión para la práctica pastoral, nos ofrece un abanico de sugerencias que considero de gran interés para todos los que sistemáticamente -por su dedicación profesional- o puntualmente -por alguna tarea encomendada como asistentes voluntarios- han de acompañar a personas en situación de duelo. En
aras de la brevedad, y remitiendo a leer directamente la aportación de este autor, me limito a enumerarlas como colofón de este trabajo: 1. Familiarizarse con el proceso de duelo 2. Evitar las frases hechas 3. Acoger y provocar los desahogos 4. Revalorizar los signos de presencia y cercanía 5. Mantener los contactos 6. Cultivar los recuerdos 7. Ayudar a elegir y tomar decisiones 8. Ser símbolos de esperanza 9. Movilizar los recursos comunitarios 10. Ayudarle a descubrir nuevos motivos para vivir. Termino como lo hace Earl A. Gollmann (8) en su obra sobre el duelo, "Eres más consciente que antes de lo que es importante y lo que es trivial. Tu ser querido vivió. Pero tú aún estás vivo. 'Vale la pena esperar el futuro'" (H. David Thoreau)
"Has cambiado Has 'crecido'. Por primera vez comprendes lo que el salmista quiso decir al exclamar: 'Sí, aunque tenga que PASAR POR el valle de la sombra de la muerte'. Las palabras importantes son "PASAR POR" Tú PASAS POR. No te quedas donde estabas La vida es para los vivos.
·MARTÍN-Ramón _SAL-TERRAE/97/02 Págs. 155-164
........................ 1. A. PANGRAZZI, La pérdida de un ser querido: un viaje dentro de la vida, Ed. Paulinas, Madrid 1993. 2. Helen F. DURKIN, "Tratamiento de la enfermedad, la muerte y la idea de morir en psicoterapia de grupo analítica": Dynamic Psychoterapy, 1986. 3 John BOWLBY, La pérdida afectiva. Tristeza y depresión, Ed. Paidós, Barcelona 4. H.l. KAPLAN, Madrid 1996.
Sinopsis
de
PsiquiatrÍa,
Ed.
Médica
5. M. KLEIN, El duelo y su relación con los depresivos, Ed. Paidós-Hormé, Buenos Aires 1983. 6. W. WORDEN, York 1982.
Crief
counseling
and
grief
Panamericanas
estados
therapy,
rnaníaco-
Springer,New
7. R. MARTIN Y J. SÁNCHEZ BRAVO, "Elaboración del duelo en profesionales de la salud", Comunicación en el I Congreso de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos, Barcelona 1995. 8. F.A. GROLLMAN, Vivir cuando un ser querido ha muerto, Ediciones 29, Barcelona 1986
