La capacidad de los pacientes para tomar decisiones Patient's capacity for decision making
Pablo Simón Lorda a, Juan José Rodríguez Salvador b, Antonio Martínez Maroto c, Rosa M López Pisa d, Javier Júdez utiérrez e a
Médico de !amilia" Subdirección Médica del #rea $ Atención Primaria" %nsalud" Madrid" Médico de !amilia" &nidad 'ocente de M!( ) de *iz+aia" Servicio asco de Salud-.sa+idetza" c Jurista" )onse/ero 0écnico del 'irector eneral del %MS1RS." Madrid" d 1n2ermera" #rea *3sica de Salud avarra" )ornell3 de Llobregat" %)S" *arcelona" e Médico" Je2e de Pro(ectos de *ioética ( 1ducación Médica" !undación de )iencias de la Salud" Madrid"
b
Artículo Casos clínicos
1. La Sra" Ana " 44 era una mu/er de $5 a6os 7ue 8abía sido ingresada en el servicio de cirugía para el
tratamiento de una gangrena en el pie derec8o" Padecía una diabetes mellitus tipo 9 de 9: a6os conocidos de evolución, con una 8istoria previa de mal control metabólico" ;a ;a 8abía sido intervenida previamente en el el pie derec8o por por cuadros de gangrena" gangrena" 0res 0res a6os antes antes se le 8abía 8abía amputado el primer primer dedo, ( 8acía < meses 7ue 8abía su2rido amputación parcial del mismo pie ( se le 8abía realizado una derivación arterial en esa pierna" =acía una semana 7ue la gangrena 8abía vuelto a aparecer, por lo 7ue se la 8abía ingresado para amputación de la pierna derec8a por deba/o de la rodilla" La ma6ana en 7ue debía realizarse la intervención, la en2erma se negó rotundamente a ser operada" A pesar pesar del e>preso desacuerdo de los ciru/anos con la decisión de la en2erma, se le dio el alta" &na semana m3s tarde del suceso, la paciente reingresó voluntariamente, voluntariamente, pero tres días después volvió a negarse a la intervención 7uirúrgica" A pesar de 8aber sido detalladamente in2ormada de 7ue podía morir si la operación no se realizaba, se 8abía mantenido 2irme en su negativa" La Sra" Ana no tenía 2amiliares ni amigos conocidos" ivía ivía sola en su casa, desde 7ue su marido 2alleció 8acía un a6o" ?o tenía 8i/os" Acudía mu( poco a su médico de cabecera para el control de su en2ermedad" 'urante su último ingreso, la Sra" Ana " estaba irritable mu( a menudo ( a veces incluso 8ostil con los pro2esionales 7ue 7ue la atendían, sobre sobre todo con los médicos" Parecía Parecía lúcida en algunas algunas cuestiones, cuestiones, pero mu( con2usa en otras" Sin embargo, cada vez 7ue se le preguntaba acerca de la intervención 7uirúrgica, a2irmaba con total claridad 7ue no 7uería operarse, a pesar de ser consciente de 7ue ello probablemente acarrearía su muerte" 'aba algunas e>plicaciones sobre su decisión@ 8abía sido in2eliz desde la muerte de su marido estaba decepcionada por el mal resultado r esultado de las cirugías previas, ( no creía 7ue una tercera operación saliera muc8o me/or no 7uería vivir como una inv3lida en una rresidencia esidencia de ancianos, ( por último no tenía miedo a la muerte, es m3s, le parecía 7ue su vida 8abía cumplido (a sus ob/etivos, ( le parecía bien morirse" morirse" Las en2ermeras en2ermeras 7ue cuidaban cuidaban a diario de la Sra" Ana " pensaban pensaban 7ue sus condiciones mentales eran su2icientes para decidir, pero los ciru/anos no lo tenían tan claro" Se decidió entonces consultar al servicio de psi7uiatría" 'espués de 8aberla e>aminado, la psi7uiatra de enlace 8izo el siguiente in2orme@ B
La Sra" Ana " muestra un comportamiento algo retraído pero es capaz de participar en la entrevista" 0iene un aspecto normal ( se relaciona aceptablemente bien con el entrevistador" =abla con 2luidez, pero tiende a divagar, aun7ue se la puede reconducir con 2acilidad" 1l lengua/e ( el vocabulario son adecuados" 0iene 2rialdad a2ectiva ( cierto pesimismo" 1l estado de 3nimo es triste, pero no presenta signos claros de depresión" ?iega ideación suicida o planes establecidos para ello" 1l proceso de razonamiento est3 empobrecido, pero tiene lógica" Le cuesta participar en los tests de evaluación cognitiva, pero lo 8ace ( con buena respuesta" La capacidad introspectiva est3 limitada, ( la de /uicio es mu( pobre" 1n conclusión, se considera 7ue la paciente es su2icientemente capaz para tomar decisiones"
A la vista de este in2orme, los ciru/anos decidieron preguntar al )omité Asistencial de Ctica 7ué debían 8acer" 1l comité recomendó 7ue se respetara la decisión de la paciente ( se le propusiera el traslado a un 8ospital de crónicos, cosa 7ue la paciente aceptó" Murió tres semanas m3s tarde en dic8o 8ospital"
2. La Sra" enoveva '" tiene <$ a6os" Su nuera )armen, de DE a6os, la 8a traído a la
2uerza a la consulta de la 'ra" Jiménez por7ue la anciana duerme mu( poco por las noc8es, se levanta, 8abla sola, da vueltas por la casa ( acaba despertando a toda la 2amilia" )armen 7uiere a toda costa 7ue la 'ra" Jiménez dé a la Sra" enoveva unas pastillas para dormir" La Sra" enoveva no 7uiere las pastillas" 'ice 7ue duerme su2icientes 8oras, 7ue est3 bien ( 7ue la de/en en paz" A2irma 7ue no 8abla sola, 7ue 8abla con su marido 7ue se murió 8ace 9E a6os, con 7uien 7uiere reunirse pronto por7ue (a est3 cansada de vivir" Preguntas 7ue suscitan los casos clínicos 1. FGué criterios debían 8aber
utilizado los pro2esionales implicados en la atención de la Sra" Ana " para saber si estaba en condiciones mentales adecuadas para rec8azar el tratamiento 7ue se le proponíaH F; la 'ra" Jiménez en el caso de la Sra" enoveva '"H 2. FLas Irazones 7ue aportaban las dos pacientes son un 3. FLas preguntas ( tests
criterio adecuado de capacidadH
7ue aplicó la psi7uiatra a la Sra" Ana " son un buen instrumento de evaluación
de la capacidadH 4. F1l in2orme
elaborado por la psi7uiatra permitía 8acerse un /uicio adecuado sobre la capacidad de la
Sra" Ana "H 5. FLa gravedad de la decisión de la Sra" Ana " ( la menor relevancia de la de la Sra" enoveva '" son
cuestiones 7ue in2lu(en en la consideración de su respectiva capacidadH 6. FGuién tiene la
responsabilidad de establecer la capacidad de estas dos pacientes, los ciru/anos o la psi7uiatraH FLa 'ra" Jiménez u otro pro2esional, psi7uiatra o geriatraH F=abr3 7ue acudir al /uezH 7. FGué papel desempe6an las en2ermeras en la
evaluación de la capacidad de la Sra" Ana "H
8. Si acordamos 2inalmente 7ue la
Sra" Ana " era capaz, Fdebió permitírsele morirH ; en el caso de la Sra" enoveva '", F7ué les diremos a )armen ( su 2amiliaH 9
9. Si la
Sra" Ana " 8ubiera resultado incapaz, Fla 8ubiéramos metido a la 2uerza o a escondidas en el 7uiró2ano para amputarle la piernaH ; en el caso de enoveva '", Faccederemos a la petición de )armenH
Los problemas éticos 7ue sub(acen en estas preguntas se encuentran sintetizados en la tabla B" Algunos de los términos 7ue se utilizan a lo largo del te>to se encuentran recogidos en el glosario" 1n la tabla 9 se encontrar3 bibliogra2ía seleccionada para poder ampliar conocimientos sobre la evaluación de la competencia o capacidad"
Marcos ético y normativo
1l re7uisito de competencia o capacidad es uno de los elementos clave de un proceso de consentimiento in2ormado" Sólo si el paciente es competente podr3 tomar decisiones autónomas sobre su salud" Sin embargo, éste es, con toda seguridad, el elemento del consentimiento in2ormado 7ue plantea ma(ores di2icultades de valoración en el conte>to clínicoKasistencial, 2undamentalmente por7ue todavía no e>isten criterios, est3ndares ( protocolos consensuados para su adecuada evaluación" ¿Pueden y deben los profesionales evaluar la competencia o capacidad de sus pacientes para tomar una determinada decisin sanitaria!
La capacidad 7ue puede evaluar un pro2esional de la salud es la capacidad de obrar natural o de "ec"o, también denominada competencia en el lengua/e 8abitual de la bioética, terminología recientemente incluida en la Le( 9B-9 sobre los derec8os de in2ormación concerniente a la salud ( la autonomía del paciente, ( a la documentación clínica de )atalu6a B" Los pro2esionales no tienen potestad para establecer por su cuenta la capacidad de obrar legal de un paciente" Cstas son cuestiones 7ue vienen dadas por el ordenamiento /urídico" La modi2icación m3s importante de dic8a capacidad de obrar, la incapacitacin, es como establece claramente el artículo B55 del )ódigo )ivil una potestad ( una responsabilidad e>clusiva de los /ueces" La problem3tica de la capacidad de los menores se trata en otro artículo de esta serie9" La evaluación ( determinación de la competencia de un paciente es una tarea 7ue entra6a una enorme responsabilidad ética ( /urídica" 1stablecer la incompetencia de un paciente es a2irmar 7ue, a7uí ( a8ora, no puede e/ercer su autonomía moral ni su derec8o, legalmente reconocido, al autogobierno personal, esto es, a tomar por sí mismo una determinada decisión sanitaria, ( 7ue son otras personas las 7ue deber3n tomarla en su lugar" )on ello se inaugura el comple/ísimo campo de las decisiones de :
representación o sustitución 7ue comporta importantes problemas éticos ( /urídicos 7ue no se abordar3n a7uí" Salvo la reciente le( catalana mencionada, cu(a in2luencia es pronto para valorar ( cu(o 3mbito territorial es limitado, no e>isten en el ordenamiento /urídico disposiciones 7ue establezcan e>plícitamente ni la potestad ni el deber de los médicos de /uzgar la capacidad natural de sus pacientes, como sí e>isten en otros casos similares, por e/emplo, en el de los notarios ante 7uienes una persona va a emitir un testamento abierto arts" EEE, Eplicativo del convenio pueden encontrarse, adem3s, amplios comentarios de dic8os artículos O"
1n el artículo B de la Le( eneral de Sanidad, siempre tan con2lictivo desde el punto de vista /urídico, el re7uisito de capacidad o competencia aparece 2ormulado negativamente, al de2inir el apartado E"b su ausencia como una de las causas por las 7ue no es preceptivo pedir al paciente su consentimiento in2ormado@ I)uando no esté capacitado para tomar decisiones, en cu(o caso el derec8o corresponder3 a sus 2amiliares o personas a él allegadas" .bviamente ser3 el pro2esional 7uien deba valorar si dic8o paciente est3 o no capacitado en ese momento para tomar esa decisión concreta" Por tanto, 8ablamos, en primer lugar, de capacidad natural o competenciaD" Así lo establece la le( catalana sobre los derec8os de in2ormación en su artículo :"9 en la línea apuntada por el grupo de e>pertos en in2ormación ( documentación clínica E7ue convocó el Ministerio de Sanidad en B55$ ( 7ue /unto con otras iniciativas regionales parece 7ue, por 2in, va a traducirse en una necesaria le( de 3mbito estatalN@
O
Si el paciente, a criterio del médico responsable de la asistencia, no es competente para entender la in2ormación, por7ue se encuentra en un estado 2ísico o psí7uico 7ue no le permite 8acerse cargo de sus situación, debe in2ormarse también a los 2amiliares o a las personas a él vinculadas"
1n caso de 7ue el paciente 2uera (a a priori un incapaz de derec8o por ser, por e/emplo, un menor inmaduro o un incapacitado /udicial, 7uienes deber3n tomar decisiones ser3n sus representantes legales, por ostentar la patria potestad o la tutela" )onviene 8acer notar, en cual7uier caso, 7ue la incapacidad natural o legal del paciente no e>ime al pro2esional de realizar un proceso de consentimiento in2ormado" Solamente cambian los destinatarios de dic8o proceso, 7ue en tales casos ser3n los 2amiliares o representantes legales de manera preceptiva" La le( catalana, en su artículo $"9, denomina estas situaciones como de Iotorgamiento del consentimiento por sustitución" Pero esto no 7uiere decir 7ue no se cuente con el paciente en 2unción de sus posibilidades concretas" 1n su artículo :"9, la citada le( establece 7ue, Ien caso de incapacidad del paciente, éste debe ser in2ormado en 2unción de su grado de comprensión, sin per/uicio de tener 7ue in2ormar también a 7uien tenga su representación" 0odas las disposiciones legales 7ue en nuestro país regulan especí2icamente determinados actos sanitarios donación ( trasplante de órganos, ensa(os clínicos, técnicas de reproducción asistida, etc", ( en las 7ue se especi2ican cuestiones relativas al consentimiento in2ormado de los pacientes implicados en dic8os actos, inclu(en re2erencias al re7uisito de capacidad 7ue, por tanto, todo pro2esional sanitario debe considerar 5" Sin embargo, la terminología utilizada para 8acer re2erencia a dic8o re7uisito es mu( dispar, ( a veces con2usa" Así, se 8abla de Iautonomía reducida, Icompetencia disminuida, Igozar de plenas 2acultades mentales, Iser plenamente consciente, Itener buen estado de salud psico2ísica, Itener condiciones 7ue le permiten comprender, etc" 1l 2undamento ético m3s importante de la obligación de valorar la competencia o capacidad de un paciente es el principio de no maleficencia, pues deben evitarse a7uellas acciones 7ue puedan generar un da6o 2ísico o moral a las personas" ; tan male2icente ser3 permitir al paciente con incapacidad natural 7ue tome decisiones sanitarias 7ue pueden producirle da6o como impedir al paciente capaz 7ue e/erza su autonomía para decidir" 1>iste adem3s la obligación de beneficencia de optimar la participación del paciente incompetente en la toma de decisiones por todos los medios posibles, con el ob/eto de revertir, si es posible, esa situación de incapacidad natural, o de proporcionarle la in2ormación 7ue pueda asumir aun teniendo dic8a incapacidad natural, a 2in de 7ue participe en la decisión en la medida de sus posibilidades" Por último, también los códigos deontológicos pro2esionales vigentes en 1spa6a 8acen re2erencia a la obligación ética del pro2esional sanitario de tener en cuenta la competencia de los pacientes para decidir
D
¿$mo se eval%a la competencia de un paciente!
1l problema de las disposiciones legales ( deontológicas 7ue anteriormente se 8an se6alado es 7ue implícitamente establecen el deber del pro2esional de valorar la capacidad del paciente e>plícitamente la recién estrenada le( catalana sobre los derec8os de in2ormación BN, pero no dan orientaciones e>plícitas sobre la manera adecuada de 8acer esto, ( tampoco sobre el momento ( 2orma en 7ue su obligación e>cede sus atribuciones ( deben intervenir otras instancias, por e/emplo, los /ueces" Para nuestro ordenamiento, la capacidad de una persona se mide por dos criterios complementarios, uno cognitivo entendimientoN ( otro volitivoKa2ectivo voluntadN, pero en ningún lado se establece claramente cu3ndo se satis2acen en un grado adecuado est3ndaresN ni cómo se miden protocolosN, de/3ndose por tanto al /uicio pro2esional de los peritos en estas cuestiones médicos, psicólogos, etc", cosa por otro lado co8erente ( comprensible desde el punto de vista del ordenamiento /urídico" 1l problema es 7ue ni si7uiera los especialistas del 3mbito 2orense 8an desarrollado ( consensuado un procedimiento estandarizado de evaluación de la capacidad" 1l resultado es 7ue los pro2esionales 7ue a diario, en los centros sanitarios, se ven obligados a valorar sin demora posible la competencia de sus pacientes carecen de guías claras acerca de la manera de 8acerlo adecuadamente" 0ampoco los psi7uiatras, a 7uienes cada vez con m3s 2recuencia se reclama en nuestros centros sanitarios para 8acer tal tipo de valoraciones, poseen un entrenamiento especí2ico en esta materia, pues no es lo mismo un diagnóstico de en2ermedad mental 7ue una evaluación de la competencia para tomar decisiones sanitarias" Lo mismo puede decirse de los psicólogos clínicos" 1ste mismo problema es el 7ue se planteó en 1stados &nidos a 2inales de los a6os setenta, cuando los médicos norteamericanos comenzaron a aplicar sistem3ticamente en su pr3ctica clínica la teoría del consentimiento in2ormado" Por eso durante la década de los oc8enta cobró enorme auge la investigación de los médicos, /uristas ( bioeticistas acerca de los criterios ( est3ndares de an3lisis de la competencia o capacidad (, (a en los noventa, sobre los protocolos de evaluación en la pr3ctica clínica B9" Sin embargo, el resultado no 8a sido todo lo iluminador 7ue sería deseable, pues tras casi 9D a6os investigando esta cuestión no e>isten todavía acuerdos un3nimes en la bibliogra2ía norteamericana" )on todo, pueden identi2icarse algunas conclusiones generales 7ue 8an conseguido cierto consenso ( 7ue 7uiz3 sean trasladables a nuestro medio" 1. La evaluación de la
competencia o capacidad consiste en la valoración de un cierto número de aptitudes o 8abilidades psicológicas criteriosN 7ue el paciente 8a de poseer en un grado su2iciente est3ndaresN" La declaración de Iincompetencia o, lo 7ue es lo mismo, Isemicapacidad o Iincapacidad natural sólo puede 8acerse tras dic8a valoración e>plícita, ( no presuponerse a priori por pertenecer el paciente a un determinado tipo o grupo de en2ermos, como to>icómanos, en2ermos mentales o terminales"
E
2. La evaluación de la
competencia o capacidad de un paciente debe 8acerse siempre en relación con la tarea concreta, me/or dic8o, con la decisión sanitaria 7ue est3 en /uego" &n paciente puede ser capaz para 8acer unas cosas ( no otras, para tomar unas decisiones ( no otras" 3. La competencia de un paciente no
es necesariamente estable a lo largo del tiempo" Puede 8aber 2luctuaciones importantes, en un sentido o en otro, en espacios mu( cortos de tiempo" Por ello la evaluación de la capacidad deber ser m3s un proceso continuo, integrado en el seguimiento clínico del paciente, 7ue un acto aislado en el tiempo" 4. 1l elemento
2undamental 7ue di2erencia unas decisiones sanitarias de otras, ( 7ue por tanto modula el grado de capacidad su2iciente para tomar unas ( no otras, es la repercusión 7ue dic8a decisión puede tener en la salud o la vida del propio paciente" Son, por consiguiente, las consecuencias de una posible decisión las 7ue delimitan su comple/idad (, ulteriormente, las 7ue determinan el grado de competencia necesaria para tomarla" 1n este sentido la noción de Iescala móvil de capacidad, introducida por 'raneB: ( continuada por *uc8anan ( *roc+ BO, es 7uiz3 una de las aportaciones m3s interesantes de la bibliogra2ía norteamericana sobre criterios ( est3ndares de capacidad" 5. Sin embargo, el 8ec8o de
7ue un paciente pueda tomar una decisión arriesgada, o 7ue la ma(oría de las personas estimarían Ipoco razonable o Iinsensata, no es, sin m3s, un criterio de incapacidad, pues con 2recuencia dic8as decisiones son, m3s bien, el resultado de la aplicación de las escalas de valores sub/etivas, personales, de los pacientes, sobre las 7ue suele ser arriesgado emitir /uicios 7ue las contradigan o condenen" Sin embargo, sí es cierto 7ue ese tipo de decisiones pueden 2uncionar como indicadores centinela de 7ue debe realizarse una valoración m3s pro2unda de la capacidad de ese paciente" Si ésta resulta capaz, actúa voluntariamente ( est3 in2ormada, su decisión Iinsensata ser3, no obstante, autónoma ( deber3 respetarse, aun7ue pueda costarle la vida" Pero también 8a( 7ue se6alar lo inverso@ 7ue todo el mundo considere una decisión Isensata no es, necesariamente, un indicativo de 7ue 7uien la toma es, sin m3s, Icapaz, aun7ue obviamente lo sugiere con 2uerza" 6. Los criterios de
capacidad 7ue 8a ido desarrollando la bibliogra2ía norteamericana 8acen re2erencia, 2undamentalmente, a las aptitudes de los pacientes para recibir, comprender ( procesar racionalmente in2ormación, tomar una decisión ( comunicarla adecuadamente" 1s decir, dic8os criterios se 2i/an m3s en el procedimiento de génesis de la decisión 7ue en la decisión 2inal misma" Los criterios de capacidad de 8iteBD, 7ue se encuentran en la tabla D, son una buena muestra de ello"
7. La investigación norteamericana sobre protocolos de evaluación de la capacidad 8a
ido poniendo de mani2iesto la necesidad de desarrollar instrumentos cada vez m3s especí2icos para esta tarea" 1l MacK Art8ur )ompetence Assessment M))A0K0N, desarrollado por dos prestigiosos psi7uiatras ( bioeticistas, risso ( AppelbaumB, es 7uiz3 por a8ora el producto m3s granado de esta investigación" 8. La tendencia inicial a
aplicar directamente, para analizar la capacidad, 8erramientas dise6adas para detectar otros problemas, como el Minimental para el deterioro cognitivo, 8a sido sustituida por el desarrollo de protocolos especí2icos" 1llo no 7uiere decir 7ue dic8as pruebas o cuestionarios, utilizados con 2recuencia en atención primaria o en salud mental, no puedan encontrar su lugar en el marco de un protocolo de evaluación de la capacidad" $
.bviamente, el intento de aplicar la e>periencia norteamericana a nuestro medio e>ige desarrollar, previamente, pro(ectos de investigación 7ue permitan traducir ( validar adecuadamente los criterios, est3ndares ( protocolos 7ue en dic8a e>periencia se 8an generado" Deliberación prctica sobre el tema
La ine>istencia en nuestro medio de procedimientos de evaluación de la capacidad validados es un problema importante, pero no puede blo7uear la puesta en pr3ctica de la teoría del consentimiento in2ormado" 1n primer lugar por7ue los pro2esionales de la salud (a 8an venido 8aciendo desde siempre dic8as evaluaciones de la competencia, bas3ndose para ello en una mezcla de e>periencia clínica, prudencia ( sentido común" ?o podía ser de otro modo, por7ue si no 8ubiera sido así, no 8abría podido 2uncionar el sistema sanitario ( se 8ubiera lesionado gravemente la vida o la salud de muc8os pacientes" Pero es 7ue adem3s, por lo general, las valoraciones de los pro2esionales sobre la capacidad de sus pacientes, ( las decisiones de ellas resultantes, 8an sido bien acogidas ( aceptadas por los 2amiliares de éstos" 1>iste, por tanto, una buena base sobre la 7ue construir posteriormente, poco a poco, una metodología de evaluación de la capacidad ética, /urídica ( cientí2icamente m3s sólida" Sin embargo, también 8a( 7ue reconocer 7ue, 8asta 8ace bien poco, muc8as de las valoraciones de la capacidad 8ec8as por los pro2esionales espa6oles estaban realizadas en el seno de una relación médicoK paciente o en2ermeraKpaciente típicamente paternalista o maternalista" Por ello, es mu( posible 7ue, con cierta 2recuencia, estuvieran sustentadas por /uicios sobre lo Isensato o Iinsensato de la decisión del paciente, en 2unción de su grado de acuerdo o desacuerdo con la propia opinión del pro2esional" La, por desgracia 2recuente, declaración de Iincapacidad de los pacientes adultos testigos de Je8ov3, cuando se oponían a una trans2usión sanguínea, 8a sido un e/emplo bien elocuente a este respecto" Sin embargo, actualmente el reconocimiento de los derec8os del paciente ( la potenciación de su autonomía re7uieren un planteamiento por parte de los pro2esionales de la salud orientado 8acia la teoría de la ética del cuidado ( de la presencia cuidadora de los mismos B$,B<" Por ello, la trans2ormación 7ue en nuestro país est3n e>perimentando las relaciones sanitarias, pasando de los modelos paternalista o maternalista a modelos deliberativos ( participativos, cu(o e/e de aplicación pr3ctica es la teoría del consentimiento in2ormado, reclama el desarrollo de nuevos procedimientos de evaluación de la capacidad B5" 'ic8os nuevos procedimientos tendr3n 7ue ser, al mismo tiempo, respetuosos con la autonomía de los pacientes cuando sean capaces, ( protectores 2rente a sus propias decisiones cuando sean semicapaces" Pero tampoco 8a( 7ue creer 7ue, algún día, 8allaremos el Santo rial de los procedimientos de evaluación de la capacidad, el sistema in2alible 7ue, con una sensibilidad ( especi2icidad cercana al BQ, diagnosticar3 la incapacidad de un paciente" 0al cosa no e>iste" Si todos los /uicios clínicos sobre lo 7ue deba 8acerse con un paciente en particular, por mu( cientí2icos 7ue parezcan, entra6an un /uicio moral deliberativo ( prudencial, el problema de la evaluación de la capacidad no escapa a tal condicionante, esto no es obviamente incompatible con el es2uerzo por racionalizar nuestros procedimientos de evaluación de la capacidad con el ob/eto de aumentar su precisión" 1sto es también, sin duda, una e>igencia moral ineludible" Mientras tanto convendr3 ir me/orando la 2orma en 7ue los pro2esionales a2rontan actualmente la evaluación de la competencia de sus pacientes" Guiz3 en lo primero en 7ue 8a( 7ue insistir es en la conveniencia de realizar e&pl'citamente dic8as valoraciones, sobre todo cuando los pacientes tengan 7ue tomar decisiones comple/as, ( en la necesidad de re#istrar adecuadamente dic8a valoración ( su resultado en la 8istoria clínica del paciente" )ada pro2esional tendr3 7ue elegir los criterios 7ue le parezcan m3s adecuados, pero siempre deber3n abarcar una e>ploración del 3rea cognitiva ( otra de la <
a2ectivoKvolitiva" 1l grado de e>igencia est3ndar tendr3 7ue adaptarse a la comple/idad de la decisión, esto es, ser3 tanto m3s e>igente cuanto m3s graves puedan ser sus repercusiones en la salud o la vida del paciente" 0ambién tendr3 7ue decidir cada pro2esional el procedimiento m3s adecuado para e>plorar cada criterio, el empleo o no de tests psicométricos, etc" Sin duda un buen interrogatorio, dirigido en 2unción de los criterios de capacidad seleccionados ( en el marco de una entrevista clínica de calidad, es una 8erramienta 7ue puede dar muc8a in2ormación" 1n cual7uier caso, 7uiz3 el )omité Asistencial de Ctica del centro sanitario o del 3rea de salud debería emitir algún tipo de recomendaciones al respecto" Pero para ello resulta necesario, obviamente, 7ue dic8os comités se creen ( acrediten en los distintos 3mbitos asistenciales@ 8ospitales, atención primaria, centros sociosanitarios, etc" 9,9B" Antes se 8a se6alado 7ue la evaluación de la capacidad de un paciente es un /uicio deliberativo ( prudencial por eso es 2undamental se6alar 7ue todo el e7uipo sanitario 7ue atiende a un paciente debería estar implicado de una manera u otra" 1n este sentido, la participación de la en2ermería resulta 2undamental, pues si la e>periencia norteamericana insistía en 7ue la valoración de la capacidad es un proceso continuo por la posibilidad de r3pidas variaciones, son las en2ermeras sobre todo en los centros 8ospitalarios las 7ue pasan m3s tiempo con los pacientes ( las 7ue pueden detectar con ma(or 2inura síntomas de competencia o incompetencia" Pero es 7ue adem3s los pro2esionales de en2ermería desarrollan una 2unción cu(o ob/etivo es el cuidado integral de la persona, 2amilia ( comunidad" 1l desarrollo de esta 2unción debería, por tanto, comprender la valoración de las necesidades del paciente, teniendo en cuenta aspectos como el social o a2ectivo ( el conocimiento de sus creencias ( valores 99,9:" 1n cual7uier caso, si el pro2esional responsable del paciente lo estima conveniente, puede solicitar la a(uda de otros especialistas, como los psi7uiatras o los psicólogos clínicos, para 7ue aporten su valoración" Aun así se debe ser consciente de 7ue es el pro2esional 7ue va a llevar a e2ecto la decisión del paciente 7uien tiene la responsabilidad última de establecer su capacidad o incapacidad, salvo 7ue la situación sea tan complicada 7ue sea preciso avisar al /uez para 7ue se 8aga cargo de la situación" 1sto último debería ser un recurso e>cepcional para dilucidar situaciones de capacidad temporalmente limitada o semicapacidad , aun7ue en los centros o 3reas sanitarias deberían ponerse a punto mecanismos /urídicos 7ue agilicen ( respalden las necesidades de los pro2esionales sanitarios en este sentido" )onviene di2erenciar estas situaciones de a7uellas en las 7ue 8a( (a presuncin de incapacidad en el sentido /urídico de nuestro ordenamiento legal, en cu(o caso, como veremos m3s adelante, las obligaciones de los pro2esionales en la noti2icación a instancias /urídicas (a no sería e>cepcional sino preceptiva" &na cuestión sobre la 7ue tampoco e>iste total claridad es sobre el papel 7ue debe tener la 2amilia del paciente en la evaluación de la capacidad" Parece lógico implicarla en la medida de lo posible, sobre todo por7ue la 2amilia puede su2rir también las consecuencias de las decisiones sanitarias 7ue, en 2unción de esa determinación, se adopten" 1n este sentido, resulta 2undamental contar con el 2amiliar 7ue va(a a actuar como representante del paciente, 2amiliar 7ue sería conveniente tener siempre identi2icado e>plícitamente" Si e>iste desacuerdo entre 2amiliares ( pro2esionales sobre la capacidad del paciente, 7uiz3 8a(a 7ue buscar instancias intermedias 7ue puedan 2acilitar los acuerdos como el )omité Asistencial de Ctica 7ue, aún siendo consultivo, puede realizar una labor de mediación 7ue 2acilite la deliberación ante un con2licto antes de tener 7ue recurrir al /uez" Aún m3s di2ícil de a2rontar ser3 la situación en 7ue es el propio paciente 7uien est3 en desacuerdo con ser considerado incapaz" Ser3 preciso e>tremar la prudencia en los /uicios ( a2inar al m3>imo las 8abilidades de comunicación ( consenso" .bviamente si no se resuelve la situación no 7uedar3 m3s remedio 7ue la consulta a la autoridad /udicial" 0ambién es di2ícil mane/ar la situación en 7ue el pro2esional estima 7ue el paciente no es competente ( 7ue, adem3s, las de2iciencias 7ue padece en este sentido se van a prolongar en el tiempo, de tal manera 5
7ue procedería el inicio de un proceso de incapacitación" 1l diagnóstico de en2ermedad de Alz8eimer, sobre todo en 2ases m3s avanzadas, es un buen e/emplo" Según el artículo 9: del )ódigo )ivil, los pro2esionales sanitarios del Sistema ?acional de Salud est3n obligados a ponerlo en conocimiento del ministerio 2iscal" Parece razonable 7ue, como establece el artículo 99, sean los propios 2amiliares del en2ermo los 7ue promuevan la incapacitación" ?o obstante, los centros o 3reas sanitarias deberían disponer de algún tipo de procedimiento /urídico, para 7ue los pro2esionales pudiesen cumplir sus obligaciones a este respecto si los 2amiliares se desentienden de la situación" )omentario 2inal sobre los casos clínicos $aso 1
1n el caso de la Sra" Ana ", se encuentran representados de 2orma paradigm3tica casi todos los elementos con2lictivos de una evaluación de la capacidad" 1n primer lugar, los pro2esionales se encuentran con una persona 7ue 2luctúa de una manera importante a la 8ora de tomar decisiones" alorar e interpretar este primer 8ec8o (a no es sencillo" La decisión 7ue tiene 7ue tomar la Sra" Ana " es comple/a tanto el operarse como el no 8acerlo entra6a riesgos ( consecuencias mu( importantes para su vida ( su salud" ?o es 23cil saber, por tanto, si la 2luctuación es un simple 2ruto de la indecisión ( el temor, o si realmente se debe a un dé2icit de capacidad" Lo mismo puede decirse de su 8umor irritable o su comportamiento 8ostil" Pero (a el tr3nsito de la lucidez a la con2usión ( viceversa es un dato 7ue puede sugerir una posible incapacidad, aun7ue la misma situación de temor ante lo dr3stico de la decisión 7ue debe tomar, o la misma edad, pudiera e>plicar estos síntomas" 1n cual7uier caso es, sobre todo, lo Iarriesgado de la decisión de la Sra" Ana " lo 7ue parece disparar la preocupación de los ciru/anos por su capacidad" Posiblemente también tiene cierto peso la 2recuente tendencia a interpretar la no male2icencia I8a( 7ue proteger al otro del da6oN desde una perspectiva de la bene2icencia paternalista Iproteger al otro del da6o consiste en procurarle el bien tal como (o, pro2esional, lo entiendo, sin tener en cuenta cómo lo entienda élN" 'esde esta perspectiva, el concepto de autonomía se contempla como peligroso, ( tiende a neutralizarse esgrimiendo con rapidez la Iprobable incapacidad" Sin embargo, lo primero 7ue se encuentran los ciru/anos al intentar valorar la capacidad de la paciente es una argumentación clara ( reiterada de los motivos por los 7ue rec8aza la cirugía" 1l an3lisis de estas motivaciones 8a( 7ue 8acerlo con cuidado" Algunos pro2esionales pueden tender a 7uedarse atrapados con su Icontenido antes 7ue con su Ilógica interna es decir, pueden identi2icarse con los motivos aducidos, por7ue ellos 8arían ( dirían lo mismo en esa situación, ( caer por tanto en la trampa de declarar la capacidad de la Sra" Ana " simplemente por7ue su decisión les parece Isensata" 1s e>actamente la misma situación, pero a la inversa, 7ue a7uella en 7ue se declara a las personas incapaces por7ue no se est3 de acuerdo con lo 7ue deciden" Por tanto, lo 2undamental es analizar la lógica interna del discurso de la Sra" Ana " ; para esto parece 7ue los datos 7ue se aportan son insu2icientes" Si adem3s se a6ade 7ue algunos de los argumentos 7ue aduce la Sra" Ana, unidos al conte>to social de soledad ( aislamiento social en 7ue parece vivir la paciente, pueden apuntar una depresión subclínica, parece razonable 7ue los ciru/anos bus7uen a(uda en otro especialista, como el psi7uiatra" Sin embargo, antes de analizar lo 7ue dice el psi7uiatra 8a( 7ue detenerse en el papel 7ue desempe6an las en2ermeras" Cstas aducen 7ue, a su /uicio, la paciente es capaz" Posiblemente lo 8acen por7ue 8an dedicado muc8o m3s tiempo 7ue los ciru/anos a 8ablar con la paciente, a escuc8arla" 1s posible 7ue los ciru/anos no 8a(an valorado adecuadamente esta percepción de las en2ermeras, pero 7uiz3 ellas tampoco 8an 8ec8o una evaluación lo su2icientemente estructurada como para sustentar adecuadamente su /uicio, 7ue se basa m3s en impresiones, retazos de conversaciones o de actitudes aisladas de la paciente en momentos puntuales" Por eso una correcta valoración de en2ermería, basada en las necesidades de la paciente irginiaK=enderson, 'orot8ea .remN o en patrones 2uncionales Mar/or( ordonN, realizada B
mediante una buena entrevista ( observación directa de la conducta de la paciente, 8ubiera permitido valorar pensamientos, creencias ( valores, ilusiones, comunicación, seguridad, e>pectativas, etc" 9O,9D" 1sta valoración 8abría conducido 8acia di2erentes conclusiones, de acuerdo con la clasi2icación de diagnósticos de en2ermería de la ?A?'A ?ort8 America ?ursing 'iagnosis AssociationN@ dé2icit de conocimientos, negación ine2icaz, con2licto de decisiones, etc" 9E,9$" Así pues, la valoración ( los diagnósticos de en2ermería 8ubieran podido 2acilitar la detección de algunos 2actores o situaciones de riesgo en la capacidad de la toma de decisiones, lo 7ue 8abría 2acilitado el di3logo (, 7uiz3, el acuerdo, dentro del e7uipo pro2esional" 1l escueto in2orme del psi7uiatra es interesante por varios motivos" &no por7ue analiza la capacidad en términos de procedimiento de 2uncionamiento mental, sin entrar a valorar el contenido de los argumentos" .tro por7ue e>plora e>plícitamente la sospec8a de depresión" 1n este sentido, es importante anotar 7ue, aun7ue la paciente estuviera deprimida, ello no sería sin m3s una causa de incapacidad" La depresión es un diagnóstico psi7ui3trico, pero no necesariamente un diagnóstico de incapacidad" &n paciente deprimido puede ser capaz de tomar algunas decisiones sanitarias ( no otras" 1n caso de 8aber estado deprimida la Sra" Ana ", lo decisivo 8abría sido valorar si su depresión la incapacitaba para tomar la decisión de rec8azar la amputación" 1sto último también es interesante, por7ue lamentablemente el in2orme del psi7uiatra no correlaciona el tipo de decisión, la amputación, con su valoración de la capacidad, 7ue se establece sólo en términos genéricos" .tro aspecto importante es 7ue el psi7uiatra parece 8aber utilizado pruebas psicométricas como 8erramientas de a(uda en su valoración de la capacidad" Sin embargo, su diagnóstico de capacidad no se apo(a sólo en su resultado, sino en una valoración 7ue e>plora muc8os m3s elementos" La decisión de los ciru/anos de recurrir al )omité Asistencial de Ctica del 8ospital es prudente" Guiz3 e>prese sus di2icultades para aceptar una decisión 7ue, pudiendo tener una salida 23cil, r3pida ( e2ectiva la cirugía, seguramente acabar3 con la vida de la paciente, como de 8ec8o así sucedió" 1l e7uipo de ciru/anos 8abr3 de aprender a en2rentarse al 8ec8o paradó/ico de 7ue, a pesar de 7ue parezca claro 7ue la decisión tomada sea la correcta desde el punto de vista ético, ello no evita un tremendo sentimiento de angustia ( 2rustración ante una paciente 7ue muere pudiendo 8aber seguido viva" 0endr3n, por tanto, 7ue aprender a identi2icar ( distinguir los problemas morales ( los emocionales, a solventar ( superar ambos" Por último cabe se6alar 7ue el caso podría 8aberse complicado muc8o de 8aberse establecido la incapacidad de la paciente" Csta sería una decisión de representación e>tremadamente di2ícil de 8acer" 1n este caso 8abría 7ue localizar un representante de la paciente 7uiz3s, aun7ue no necesariamente, con mediación /udicial" Guiz3 el )omité Asistencial de Ctica pudiera e/ercer esa 2unción" 1l representante tendría 7ue valorar los deseos previamente mani2estados por la paciente ( establecer su ma(or bene2icio, 7ue no necesariamente 8abría de ser el de la amputación" $aso 2
1l problema 2undamental al 7ue se en2renta la 'ra" Jiménez es saber si la Sra" enoveva '" es o no capaz de tomar la decisión de rec8azar el tratamiento de sus alteraciones del sue6o" Csta parece una decisión de ba/a comple/idad, con consecuencias poco relevantes para ella, por lo 7ue no se precisan est3ndares mu( elevados de capacidad" Sin embargo, sí 8abr3 7ue considerar el potencial impacto en la calidad de vida de la 2amilia" Algunas de las cosas 7ue relata su nuera )armen o 7ue dice la Sra" enoveva '" pudieran indicar 7ue la paciente padece algún tipo de trastorno mental, 7uiz3 un deterioro mental asociado a la edad, una en2ermedad de Alz8eimer, un trastorno depresivo o alguna otra alteración psi7ui3trica con alucinaciones auditivas" Sin embargo, el problema no sería tanto saber si padece o no
BB
algún tipo de trastorno, sino determinar si ese trastorno, en caso de e>istir, redunda en la incapacidad de la paciente" 1l problema es 7ue la 'ra" Jiménez no tiene criterios claros, ni est3ndares ni sistemas de evaluación de la capacidad de la Sra" enoveva, por7ue nadie los 8a consensuado en nuestro país" Por eso, posiblemente 8ar3 una evaluación basada en su e>periencia pro2esional ( 8umana, en su intuición ( su sentido común, para llegar a una conclusión lo m3s prudente al respecto" Guiz3s a partir de este momento trate de elaborar con rapidez criterios ( est3ndares m3s e>plícitos de valoración" 0ambién podría derivar a la paciente para 7ue 2uera valorada de 2orma pre2erente por un geriatra o un psi7uiatra" 1n cual7uier caso deber3 anotar en la 8istoria clínica su valoración ( decisión al respecto" Según el resultado de la valoración de la capacidad la actitud ante enoveva ( )armen 8abr3 de ser una u otra" Si la Sra" enoveva '" es capaz de tomar decisiones, entonces )armen deber3 pasar por a8ora a un segundo plano en la relación clínica" La 'ra" Jiménez deber3 e>plicarle a )armen 7ue la Sra" enoveva es capaz de decidir por sí misma, ( 7ue esa decisión deber3 respetarse, pero al mismo tiempo deber3 re2orzar su papel de acompa6ante ( cuidadora, insistiendo a la Sra" enoveva en 7ue )armen est3 preocupada por su salud ( por la de la 2amilia, ( 7ue debe escuc8arla ( atender sus razones" Guiz3 deber3 tratar de persuadir a la paciente de 7ue el tratamiento 2armacológico es bene2icioso para todos" 1n cual7uier caso, la 'ra" Jiménez deber3 e>plicar a ambas 7ué medidas deber3 adoptar la paciente para descansar ella ( permitir el descanso de la 2amilia" Si la Sra" enoveva '" es incapaz, entonces )armen deber3 pasar al primer plano de la relación clínica, aun7ue siempre 8abr3 7ue implicar a la paciente en las decisiones en la medida de lo posible" =abr3 7ue valorar seriamente si la Sra" enoveva precisa o no algún tipo de medicación ( buscar alternativas" Si la medicación resulta inevitable, 8abr3 7ue decidir cómo se le suministrar3, ( valorar con/untamente si procede incluso, en último e>tremo, llegar al enga6o si ella se resiste a tomarla" )armen actuar3 en ese momento como representante de la paciente, en virtud del artículo B"E de la Le( eneral de Sanidad, aun7ue convendr3 8ablar con el resto de la 2amilia para decidir de una 2orma m3s clara 7uién asumir3 en lo sucesivo esa responsabilidad" ; si el proceso de incapacidad se estabiliza en el tiempo ( se 8ace permanente, entonces 8abr3 7ue valorar la posibilidad de iniciar un proceso /udicial de incapacitación" Agradecimientos
Los autores agradecen las opiniones ( comentarios e>presados por Sergio Romeo ( por los miembros del rupo 0écnico ( del rupo Asesor del Pro(ecto de *ioética para )línicos@ Amando MartínKurro, Manuel onz3lezK*arón ( Amalia el3z7uez, así como por los miembros del )onse/o Asesor ?acional del %nstituto de *ioética de la !undación de )iencias de la Salud no incluidos en ninguno de los grupos anteriores !rancesc Abel, Javier 1lizari, Javier a2o , onzalo =erranz, )arlos RomeoK)asabona ( Javier S3nc8ezK)aroN"
!losario
$apacidad de obrar " Aptitud de las personas para e/ercer
e2icazmente sus derec8os ( obligaciones"
$apacidad (ur'dica " )ualidad 7ue
ostentan las personas, por el mero 8ec8o de serlo, desde el comienzo 8asta el 2in de su personalidad, ( por la 7ue se les reconoce como titulares de derec8os" &n ni6o de tres meses de edad o un discapacitado psí7uico grave tienen capacidad /urídica"
B9
$apacidad le#al " !orma de la capacidad de obrar 7ue 8ace re2erencia al reconocimiento /urídico de la
aptitud de un su/eto para e/ercitar sus derec8os ( realizar actos v3lidos" $apacidad natural " !orma de la capacidad de obrar 7ue reconoce a las personas, en un momento
determinado, su2iciente inteligencia ( voluntad para realizar v3lidamente un acto /urídico concreto o e/ercitar un determinado derec8o" Algunos autores la denominan capacidad de "ec"o " A esta capacidad es a la 7ue se re2erir3 cuando en este traba/o se use de 2orma genérica el término capacidad " $ompetencia " 1n la
terminología de la bioética 8ace re2erencia a la aptitud psicológica de un paciente para e/ercer su autonomía personal ( tomar sus propias decisiones sanitarias" Su e7uivalente /urídico es la capacidad de obrar natural) también llamada ocasionalmente capacidad de "ec"o , ( 7ue, como (a se 8a comentado, genéricamente en el presente traba/o se denominar3 como capacidad " *ecisiones de representacin o sustitucin " Son a7uellas decisiones sanitarias 7ue a2ectan a la salud o la
vida de un paciente incompetente o incapacitado, ( 7ue por tanto otras personas representante o sustituto toman en su lugar" +ncapacitado " 1stado civil 7ue resulta de un proceso /udicial incapacitacin por el 7ue se limita
a una persona su capacidad de obrar legal para e/ercitar sus derec8os o realizar actos v3lidos, al considerar 7ue padece de2iciencias persistentes de car3cter 2ísico o psí7uico 7ue le impiden gobernarse por sí misma" La incapacitación resultante lo ser3 en la e>tensión recogida en la sentencia /udicial" 'ebe di2erenciarse de la ausencia transitoria de capacidad de obrar natural plena, 7ue puede denominarse incapacidad natural , capacidad limitada o semicapacidad , ( 7ue en el lengua/e de la bioética tiende a denominarse como incompetencia" Si la ausencia de capacidad natural se alarga en el tiempo ( tiende a 8acerse permanente, el su/eto deber3 ser considerado un presunto incapa, , ( se estar3 obligado a procurar el inicio de un proceso /udicial de incapacitación" Posicin de #arante " 0érmino 7ue designa la
obligación /urídica de una persona 7ue 8a asumido e2ectivamente el deber de proteger, cuidar o garantizar determinados bienes /urídicos de otra persona, con ciertas condiciones o en determinadas circunstancias" 1sta e>igencia se impone en el 3mbito penal a 7uienes tienen una obligación legal o contractual de actuar, o cuando 7uien omite un cuidado 8a(a creado una ocasión de riesgo para el bien /urídicamente protegido mediante una acción u omisión precedente art" BB del )ódigo PenalN"
"ibliografía #"Le( 9B-9, de 95 de
diciembr"e, sobre los derec8os de in2ormación concerniente a la salud ( la autonomía del pacient"e," '.) ::: BB de enero de 9BN OEOKOE$" $"racia ', Jarabo ;, Martín 1spíldora ?, Ríos J" 0oma de decisiones en el paciente menor de edad" Med )lin *arcN 9B BB$@ B$5KB5" %"%nstrumento de rati2icación del )onvenio para la protección de los derec8os 8umanos ( la dignidad del ser 8umano con res" *.1 n"T 9DB de 9 de octubre de B555" &")onse/o de 1uropa" )onvenio para la protección de los derec8os 8umanos ( la dignidad del ser 8umano con respecto a las aplicaciones de la biología ( la medicina" Madrid@ Asociación de *ioética !undamental ( )línica, B55$@ O9KO$" "*ueno Arús !" alor /urídico de la voluntad del paciente en relación con el tratamiento médico ( especialmente con el tratamiento vital" JA?. B55D O<@ E9DKE:" ("rupo de e>pertos en in2ormación ( documentación clínica" 'ocumento 2inal de noviembre de B55$" Madrid@ Ministerio de Sanidad ( )onsumo, B55<" )"Simón P" 1l consentimiento in2ormado" Madrid@ 0riacastela, 9 O:DKO:5" B:
*".rganización Médica )olegial"
)ódigo de Ctica ( 'eontología médica" Madrid@ .rganización Médica )olegial, B555" 8ttp@--UUU"diariomedico"com-pro2esion-omc"8tml visita B noviembre 9N" +")ódigo 'eontológico" ?ormas de ética médica" *arcelona@ )onsell de )ol"legis de Metges de )atalun(a, B55<" 8ttp@--UUU"comb"es-passeig- deonto-cast-8ome"8tm visita B noviembre 9N" #,".rganización )olegial de 1n2ermería" )ódigo 'eontológico de la en2ermería espa6ola" Madrid@ )onse/o eneral de )olegios de 'iplomados de 1n2ermería de 1spa6a, B5<5" 8ttp@--UUU"ocer2"org-asesoria-corporat- corpora-legis-).''1.?0-codigod"8tm visita :B ma(o 9BN" ##")ollegi %n2ermeria de *arcelona" )ódigo de Ctica de 1n2ermería" *arcelona@ )olegio .2icial de A(udantes 0écnicos Sanitarios ( 'iplomados en 1n2ermería, B52ord &niversit( Press, B55<" #)"'avis A J" Las dimensiones éticas del cuidar en en2ermeria" 1n2 )línica B555 5@ 9BK9<" #*"*arrio )antale/o %M" )arol illigan ( la ética del cuidado" &n re2erente para la ética de en2ermería" 1n2 )línica" B555 5@ $BK$E" #+"1manuel 1J, 1manuel LL" !our models o2 t8e patient V p8(sician relations8ip" JAMA B559 9E$@ 999BK999E" 0raducido en 1manuel 1J, 1manuel LL" )uatro modelos de la relación médicoKpaciente" 1n@ )ouceiro A, editor" *ioética para clínicos" Madrid@ 0riacastela, B555 B5K B9E"N $,")ouceiro idal A, editora" *ioética para clínicos" Madrid@ 0riacastela, 9 9:5K:B" $#"*arrio )antale/o %M" A2rontamiento interdisciplinar de los con2lictos éticos en las instituciones sociosanitarias@ los comités de ética asistenciales" 1n2" )línica B55< <@ :K:O" $$"'epartament de Sanitat i Seguretat Social" uia de recomanacions sobre el consentiment in2ormat" *arcelona@ eneralitat de )atalun(a" 'epartament de Sanitat i Seguretat Social, B55$" $%"LeinoKWilpi =, XlimX+i M, Arndt M, 'assen 0, asull M, Lemonidou ) et al" PatientYs autonom(, privac( and in2ormed consent" *iomedical and =ealt8 Researc8 vol" ON" Amsterdam@ %.S Press, 9@ EKE:" $&"Riopelle L, rondin L, P8aneu2 M" )uidados de 1n2ermería" &n proceso centrado en las necesidades de la persona" Madrid@ Mc raU =illK%nteramericana, B55$" $"=ern3ndez Martínez 1, Arnal Sel2a R, Morales uevara ), editoras" uía del traba/o en2ermero en atención orimaria" Madrid@ %?SAL&' #rea $ de Atención Primaria, 9" $(")olomar Pue("o, " Aspectos éticoKlegales del consentimiento in2ormado en en2ermería" 1n2 )línica 9 B@ ::K:D" $)"'iagnósticos de en2ermería de la ?A?'A" 'e2iniciones ( )lasi2icación B555K9" Madrid@ =arcourt, B555"
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