Kuesioner Sarana & Prasarana Puskesmas

KEMENTERIAN KESEHATAN DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN DIREKTORAT DIREKT ORAT BINA PELAY PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN PUSKESMAS RANTEPAO RANTEPAO PENGISIAN KUESIONER HARUS DITULIS DENGAN HURUP KAPITAL/ BESAR LINGKARI JAWABAN YANG BENAR I.

DATA DATA UMUM

1

Nama Puskesmas

PUSKESMAS RANTEPAO

2

Alamat mat Puske skesma smas

JL. PALAPA PALAPA NO.03, RANTEP RANTEPAO AO

3

KabupatenK!ta

TORAJA TORAJA UTARA UTARA RANTEP RANTEPAO AO

"

P#!$%ns%

SULA&ES' SELATAN

(

Jen%s Puskesmas

1. Non Non Perawat Perawatan an 2. Pe#a) e#a)at atan an

*

N!m! N!m!## tele telep! p!n n Pusk Puskes esma mas s+P +P

0"23-21/ 023"(3"3"



N!m!# !m!# a Pu Puskesma esmas s





Alamat e-mail  website Puskemas



/

Juml Jumla4 a4 TT 5%l 5%la a Pus Pusk kesma esmas s Pe#a)atan-

 TT

1 (

Pela6anan Pen7emban7an

8

1

1. Puskesmas PONE9 T!a" -



:a



2. Puskesmas Santun Us%la

Ya   Ya

T%;ak

-

3. Pusk Puskesm esmas as Ka)as Ka)asan an 'n;us 'n;ust#% t#%

 :a



T!a" -

4. Puskesmas Pe;ul% Rema


:a





:a





:a





Ya Ya

T!a" -

5. Puskesmas Ru
6. Puskesmas Sent%nel T!a" -

1 *

Upa6a Kese4atan &a<%b

8

1. P#!m!s% kese4atan T%;ak -



2. Kese4atan l%n7kun7an

Ya  Ya



T%;ak -

3. K'A te#masuk K5

Ya  Ya



T%;ak -

". Pe#ba%kan Pe#ba%kan =%>% Mas6a#akat Mas6a#akat T%;ak -



Ya Ya



(. Penan77ulan7an Penan77ulan7an Pen6ak%t Pen6ak%t T%;ak -



Ya Ya



*. PP=9 Pen7!batan ;an Penan7anan Ya  Ya

Ke7a)at Ke7a)at 9a#u#at T%;ak-

1 

Upa6a Kese4atan Pen7emban7an 8

1. Pela6 ela6an anan an Kepe# epe#a) a)at atan an Kese4 ese4at atan an

Direktorat Bina Pelayanan Penunjang Medik dan Sarana Kesehatan Direktorat !enderal Bina "#aya Kesehatan Ke$enterian Kesehatan %&



Ya Ya

Page 1 of 





T%;ak 2. Pela6anan Kese4atan J%)a T!a" -



3. Pela6anan Kese4atan Sek!la4 T%;ak ". Pela6anan Kese4atan =%7% ;an Mulut T%;ak -

II.

:a



 Ya



 Ya



(. Pela6anan Kese4atan Us%a Lan


Ya



*. Pela6anan Kese4atan Ola4#a7a T%;ak -



:a



. Pela6anan Kese4atan Ke#


:a



. Pela6anan Kese4atan Mata T%;ak -



:a



/. Pemb%naan Pen7!batan T#a;%s%!nal T!a" -



:a



PERSYARATAN ADMINISTRATI#

1

Stu;6 Kela6akan  eas%b%l%t6 Stu;6

1. A;a, Ta4un ?.. 2.T%;ak A;a 3. Se;an7 ;alam p#!ses

⃞2

2

UKL UPL


⃞2

3

Maste# Plan


⃞2

"

'<%n Men;%#%kan 5an7unan


⃞2

(

'<%n Ope#as%!nal


⃞2

III.

DATA BANGUNAN PUSKESMAS

1

Luas Tana4 Puskesmas

............................. m 2

2

Luas Lanta% ;asa# Puskesmas

............................. m

3

Luas T!tal Lanta% Puskesmas

............................. m 2

"

Jumla4 Lanta% te#t%n77% Puskesmas

1 Lanta%

I$.

2

KETERANGAN PENGUMPUL DATA

1. Tan77al kun
⃞⃞⃞⃞⃞⃞⃞⃞

3. N!m!# +P e-mail

&'1()(*1( ++(

%/! 2102012

9ES' R.LEM5AN=, S.Kep,Ns  ;es%@4ankB6a4!!.!m

Page 2 of  Direktorat Bina Pelayanan Penunjang Medik dan Sarana Kesehatan Direktorat !enderal Bina "#aya Kesehatan Ke$enterian Kesehatan %&

" Tan;a tan7an Pen7umpul 9ata

Page 3 of  Direktorat Bina Pelayanan Penunjang Medik dan Sarana Kesehatan Direktorat !enderal Bina "#aya Kesehatan Ke$enterian Kesehatan %&

'. DATA KETERSEDIAAN RUANG BANGUNAN PUSKESMAS 1

Ruan7 =a)at 9a#u#at

1. A;a 2. T%;ak

⃞2

2

Ruan7 Ra)at Jalan P!l%kl%n%k

1. A;a 2. T%;ak

⃞1

a. Klinik Umum

1. A;a 2. T%;ak

⃞1

b. Klinik Kebidanan/Kesehatan Ibu

1. A;a 2. T%;ak

⃞1

c. Klinik Anak

1. A;a 2. T%;ak

⃞2

d. Klinik KB

1. A;a 2. T%;ak

⃞1

e. Klinik Lansia

1. A;a 2. T%;ak

⃞2

f.

1. A;a 2. T%;ak

⃞1

Klinik Gigi

3

Ruan7 Tun77u pas%en

1. A;a 2. T%;ak

⃞1

"

Ruan7 laktas%

1. A;a 2. T%;ak

⃞2

(

Ruan7 T%n;akan

1. A;a 2. T%;ak

⃞1

*

Ruan7 T%n;akan Obstet#% =%nek!l!7%

1. A;a 2. T%;ak

⃞1



Ruan7 Caks%nas%

1. A;a 2. T%;ak

⃞2



Ruan7 5a6%

1. A;a 2. T%;ak

⃞2

/

Ruan7 Resus%tas% Ne!natus

1. A;a 2. T%;ak

⃞2

10

P!s Pe#a)at

1. A;a 2. T%;ak

⃞2

11

Ruan7 K!nsultas%

1. A;a 2. T%;ak

⃞2

12

Ruan7 Pen6ulu4an

1. A;a 2. T%;ak

⃞2

13

Ruan7 Pe#a)atan ;%len7kap% t!%let-

1. A;a 2. T%;ak

⃞2

1"

Lab!#at!#%um

1. A;a 2. T%;ak

⃞1

1(

Ruan7 a#mas% Ap!tek-

1. A;a 2. T%;ak

⃞1

1*

Ruan7 9apu# Pant#%

1. A;a 2. T%;ak

⃞1

1

Ruan7 Ste#%l%sas%

1. A;a 2. T%;ak

⃞2

1

Ruan7 Du% L%nen

1. A;a 2. T%;ak

⃞2

1/

Ruan7 A;m%n%st#as% pen;ata#an, #ekam me;%s-

1. A;a 2. T%;ak

⃞1

Page 4 of  Direktorat Bina Pelayanan Penunjang Medik dan Sarana Kesehatan Direktorat !enderal Bina "#aya Kesehatan Ke$enterian Keseahtan %&

20

Ruan7 Petu7as Pant#%'st%#a4at-

1. A;a 2. T%;ak

⃞2

21

Ruma4 9%nas

1. A;a 2. T%;ak

⃞2

22

T!%let Petu7as ;an Pen7un
1. A;a 2. T%;ak

⃞1

⃞2

$I.

DATA PERSYARATAN TEKNIS BANGUNAN PUSKESMAS

1

Apaka4 Ruan7 =a)at 9a#u#at te#letak ;% ba7%an ;epan puskesmas.

1.:a

2

Pe#temuan lanta% ;en7an ;%n;%n7 ;%sa#ankan melen7kun7 4!sp%tal pl%nt-

1. :a 2. T%;ak

⃞2

3

Apaka4 Letak p!s pe#a)at mu;a4 untuk men
1. :a 2. T%;ak

⃞

"

Apaka4 a;a pem%sa4an a#ea kl%n%k ;an #uan7 tun77u pas%en menula# ;en7an kl%n%k untuk Keb%;anan, Anak ;an lans%a.

1.:a 2.T%;ak

⃞2

(

Apaka4 Semua
1.A;a 2.T%;ak

⃞2

*

Apaka4 leba# p%ntu utama m%n. 120 m atau ;apat ;%lalu% ku#s% #!;a



Apaka4 leba# p%ntu akses pas%en t%#a4 ba#%n7 m%n. 120 m.

1. :a 2. T%;ak

⃞



Apaka4 te#se;%a T!%let Pen7un
1. A;a 2. T%;ak

⃞1

/

Apaka4 lanta% t%;ak be#p!#%  t%;ak l%%n

1. :a 2. T%;ak

⃞1

10

Apaka4 9%n;%n7 e#a4, t%;ak be#p!#%

1. :a 2. T%;ak

⃞1

11

Apaka4 Lan7%tlan7%t kuat, t%;ak te#;apat #!nt!kan.

1.:a 2.T%;ak

⃞2

12

Apaka4 S%7na7e '=9
1. :a 2. T%;ak

⃞2

13

Apaka4 #uan7an ;%be#s%4kan set%ap 4a#%

1.:a 2.T%;ak

⃞1

2. T%;ak

1. :a 2. T%;ak

⃞1

$II. PERSYARATAN PRASARANA PUSKESMAS A. PENGELOLAAN LIMBAH PUSKESMAS A.1. LIMBAH ,AIR

1

Apaka4 Puskesmas mem%l%k% 'nstalas% Pen7!la4an A%# L%mba4 'PAL-

1. :a 2. T%;ak

Page 5 of  Direktorat Bina Pelayanan Penunjang Medik dan Sarana Kesehatan Direktorat !enderal Bina "#aya Kesehatan Ke$enterian Keseahtan %&

⃞2

2

Apaka4 L%mba4 Da%# ;% Puskesmas pe#na4 ;%pe#%ksa !le4 %nstans% te#ka%t m%n%mal satu kal% ;alam seta4un.

1. :a 2. T%;ak

⃞2

3

Salu#an pembuan7an a%# l%mba4 te#tutup, ke;ap a%#, men7al%# ;en7an lana# ;an te#p%sa4 ;en7an a%# 4u
1. :a 2. T%;ak

⃞2

A.-. LIMBAH PADAT

1

Apaka4 a;a pem%sa4an pe)a;a4an l%mba4 pa;at me;%s ;an n!n me;%s

1. :a 2. T%;ak

⃞2

2

Apaka4 te#;apat pem%sa4an pe)a;a4an l%mba4 pa;at me;%s  k%m%aa#mas%, %neks%us, ben;a ta
1. :a 2. T%;ak

⃞2

3

L%mba4 k%m%a ;an a#mas% ;%s%mpan ;alam )a;a4 kant!n7 plast%kk!nta%ne# be#)a#na !klat

1. :a 2. T%;ak

⃞2

"

L%mba4 %neks%us ;%s%mpan ;alam )a;a4 kuat ant% b!!# be)a#na kun%n7

1. :a 2. T%;ak

⃞2

(

L%mba4 5en;a ta
1. :a 2. T%;ak

⃞2

*

5a7a%mana pen7!la4an ;an pemusna4an l%mba4 me;%s pa;at sela%n #a;%!akt%- 8

1. 2. 3.

Ot!kla 'n%ne#at!# 9%p%4ak ket%7akan ". 9%buan7 ke TPS

⃞2



Te#;apat %<%n !pe#as%!nal %ns%ne#at!#

1. 2.

:a T%

⃞2

;ak 

Peme#%ksaan em%s% %n%ne#at!# 8

1.

:a, Rut%n set%ap Ta4un 2. :a, T%;ak Rut%n 3. T%;ak pe#na4

⃞3

/

Apaka4 mempun6a% alat pen74anu#
1. :a 2. T%;ak

⃞2

B. AIR BERSIH

1

Sumbe# a%# be#s%4 1. a. PAM 2.

8

1. :a 2. T%;ak

⃞1

e. P!mpa tan7an

8

:a

⃞2

:a

⃞2

1. :a 2.

⃞2

1. 2.

T%;ak 3. b. Sumu# 9alam 8 ".

1. :a 2. T%;ak

⃞2

. Sumu# 9an7kal 8

1. 2.

T%;ak (. . Mata A%#8 8 *.

1.

:a 2. T%;ak

⃞2

7. Pen7!la4an A%# 5e#s%4 . T%;ak

. ;. A%# Ta;a4 +u
1.

:a 2.

T%;ak

⃞2

Apaka4 te#se;%a Rese#$!%# a%# penampun7an- 8 A%# be#s%4 te#se;%a selama 2"
1. :a 2. T%;ak

⃞2

1. :a 2. T%;ak

⃞2

1. :a 2. T%;ak

⃞2 Page 6 of 

Direktorat Bina Pelayanan Penunjang Medik dan Sarana Kesehatan Direktorat !enderal Bina "#aya Kesehatan Ke$enterian Keseahtan %&

(

Peme#%ksaan kual%tas a%# m%numa%# be#s%4 8

1.

:a, Rut%n ;ua kal% seta4un 2. :a, t%;ak #ut%n 3. T%;ak pe#na4

⃞2

*

Kual%tas a%# m%numa%# be#s%4 sesua% ;en7an pe#atu#an 6an7 be#laku 8

1. 2.

⃞1

:a T%;ak

,. GAS MEDIK PUSKESMAS

1

Puskesmas men77unakan tabun7 7as me;%k 8 (Tanyakan dan observasi)

1. :a 2. T%;ak

⃞2

2

Tabun7 7as !ks%7en ;% at be)a#na put%4 8 (Tanyakan dan observasi)

1. :a 2. T%;ak

⃞2

3

L!kas% pen6%mpanan tabun7 7as me;%s k4usus 8 (Tanyakan dan observasi)

1. :a 2. T%;ak

⃞2

"

Pen6%mpanan tabun7 7as me;%s k!s!n7 ;an %s% ;%p%sa4kan 8 (Tanyakan dan observasi)

1. :a 2. T%;ak

⃞2

(

Tabun7 7as me;%s ;%s%mpan be#;%#%, ;%pasan7 penutup k#an ;an ;%pasan7 tal% pen7aman 8 (Tanyakan dan observasi)

1. :a 2. T%;ak

⃞2

D. AMBULAN,E

1

Jumla4 Ambulane keselu#u4an

2

Jumla4 Ambulan Stan;a# 6an7 be#un7s%

3

Jumla4 Ambulan Jena>a4 6an7 be#un7s%

1 Un%t

⃞

1 Un%t

⃞

?????. Un%t

⃞

E. ELEKTRIKAL

1

Apaka4 Puskesmas Pelan77an L%st#%k ;a#% PLN 8

1. :a 2. T%;ak

⃞1

2

Apaka4 L%st#%k ;a#% PLN te#se;%a selama 2" Jam8

1. :a 2. T%;ak

⃞1

3

5e#apa kapas%tas ;a6a l%st#%k te#sambun7 ;a#% PLN F

"

Te#se;%a =ene#at!# l%st#%k =enSet-

(

5e#apa Jumla4 =enset 6an7 ;%m%l%k% Puskesmas

*

Apaka4 a;a %<%n !pe#as%!nal =enset ;a#% %nstans% te#ka%t



5e#apa


5e#apa Kapas%tas Mas%n7 G Mas%n7 =enset 6an7 be#un7s%

--&& K$A

⃞2

1. :a 2. T%;ak & Ba

⃞

1. :a 2. T%;ak ..................... Ba ...................... K$A ..................... K$A .....................

Page ( of  Direktorat Bina Pelayanan Penunjang Medik dan Sarana Kesehatan Direktorat !enderal Bina "#aya Kesehatan Ke$enterian Keseahtan %&

K$A

⃞

/

S%st%m pen7al%4an bebann6a

1. Aut!mat%k 2. Manual

10

Pa;a tempat masuk #uan7 7enset ;%pasan7 papan tan;a pe#%n7atan ;an mela#an7 !#an7 6an7 t%;ak be#kepent%n7an

1. :a 2. T%;ak

⃞

11

Apaka4 te#se;%a alat pema;am kebaka#an  APAR- ;% Ruan7 =enset

1. :a 2. T%;ak

⃞2

12

Apaka4 Puskesmas mem%l%k% panan7kal Pet%#

1. :a 2. T%;ak

⃞2

13

Apaka4 pena4a6aan ukup ba%k pa;a t%ap #uan7an

1. :a 2. T%;ak

⃞1

1"

Apaka4 k!tak k!ntak ukup pa;a t%ap #uan7an

1. :a 2. T%;ak

⃞2

#. PETUNJUK STANDAR DAN SARANA E$AKUASI

1

Apaka4 a;a petun
1. :a 2. T%;ak

2

J%ka ban7unan be#t%n7kat apaka4 te#;apat #aml% untuk pas%en

1 2

⃞2 ⃞

:a T%;ak

G. TATA UDARA

1

Apaka4 te#
1. :a 2. T%;ak

⃞1

2

Apaka4 k!n;%s% pa;a #uan7an n6aman

1. :a 2. T%;ak

⃞1

H. SISTEM IN#ORMASI DAN KOMUNIKASI

1

Apaka4 te#se;%a
1. :a 2. T%;ak

⃞1

2

Apaka4 te#se;%a
1. :a 2. T%;ak

⃞2

1. :a 2. T%;ak

⃞2

I. ALAT PEMADAM KEBAKARAN

1

$III.

Apaka4 te#se;%a APAR Alat pema;am Ap% R%n7an-

SUMBER DAYA MANUSIA

1.

Apaka4 te#se;%a penan77un7
1. :a 2. T%;ak

⃞1

2

Apaka4 te#se;%a tena7a tekn%s b%;an7 San%tas%

1. :a 2. T%;ak

⃞1

I0.

PEMBIAYAAN

1.

Apaka4 te#se;%a Pemb%a6aan untuk Pemel%4a#aan Sa#ana5an7unan ;an P#asa#ana Puskesmas

1. :a 2. T%;ak

⃞1

2.

Apaka4 te#se;%a Pemb%a6aan untuk Pemel%4a#aan San%tas% Puskesmas

1. :a 2. T%;ak

⃞2 Page  of 

Direktorat Bina Pelayanan Penunjang Medik dan Sarana Kesehatan Direktorat !enderal Bina "#aya Kesehatan Ke$enterian Keseahtan %&

PETU=AS PUSKESMAS Nama

8 9ES' RAN9A LEM5AN=, S.Kep,Ns

N'P.

8 1/1210 201001 2 012

Jabatan

8 PERA&AT

Telp+P

8 013"3*133

Tan;a Tan7an @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@

KESIMPULAN 

1. PERS:ARATAN A9M'N'STRAT' T'9AK LEN=KAP. 2. 5ER+U5UN=AN 9EN=AN 9ATA A9M :AN= T'9AK LEN=KAP, 9ATA 5AN=UNAN PUSKESMAS MEN=ENA' LUAS TANA+, 9LL JU=A T'9AK JELAS. 3. KETERSE9'AAN RUAN= 5AN=UNAN PKM RANTEPAO KURAN= MEMA9A'. +AL 'N' 9'TAN9A' 9EN=AN T'9AK A9AN:A8 A. RUAN= =A&AT 9ARURAT 5. RUAN= LAKTAS' D. RUAN= LAKTAS' 9. RUAN= 5A:' E. RUAN= RESUS'TAS' NEONATUS . POS PERA&AT =. RUAN= KONSULTAS' +. RUAN= PEN:ULU+AN '. RUAN= PERA&ATAN J. RUAN= STER'L'SAS' K. RUAN= DUD' L'NEN L. RUAN= PETU=AS ". PRASARANA PUSKESMAS KURAN= MEMENU+' PERS:ARATAN, 9'MANA PKM RANTEPAO 5ELUM MEM'L'K' 'PAL 9AN APAR SERTA A'R 5ERS'+ KURAN= MEMA9A' T'9AK A9A PENAMPUN=AN :AN= DUKUP 9AN A'R MEN=AL'R T'AP 2 +AR' SEKAL'-. (. PEM5'A:AAN UNTUK PEMEL'+ARAAN SARANA 9AN PRASARANA A9A NAMUN KURAN= MENDUKUP' AKAN KE5UTU+AN :AN= 9'5UTU+KAN PKM RANTEPAO.

Page ) of  Direktorat Bina Pelayanan Penunjang Medik dan Sarana Kesehatan Direktorat !enderal Bina "#aya Kesehatan Ke$enterian Keseahtan %&

Page 1* of  Direktorat Bina Pelayanan Penunjang Medik dan Sarana Kesehatan Direktorat !enderal Bina "#aya Kesehatan Ke$enterian Keseahtan %&

Kuesioner Sarana & Prasarana Puskesmas

Recommend Documents