KUESIONER PENGGUNAAN PESTISIDA

KUESIONER PENGGUNAAN PESTISIDA

 Nama

:

Umur

:

Jenis kelamin

:

Pendidikan Terakhir : Pekerjaan

:

Lingkarilah jawaban sesuai dengan pilihan (keadaan/kondisi) Anda!

1) Apakah Anda menggunakan pestisida untuk tanaman? a. Ya

b. Tidak

2) Pestisida jenis apa yang digunakan? a. Fungisida

b. Insektisida

c. Herbisida

d. Lainnya,…….

e. Tidak Tahu 3) Apakah Anda mengetahui kandungan senyawa kimia yang terdapat pada pestisida? a. Ya

b. Tidak

4) Apakah Anda menggunakan konsentrasi/takaran sesuai dengan aturannya? a. Ya

b. Tidak

c. Kadang-kadang

5) Merek pestisida apa yang Anda pakai? Sebutkan,.............................................................................................................. 6) Berapa kali Anda menyemprot pestisida dalam sehari? a. 1 kali

b. 2 kali

c. 3 kali

d. Lebih dari 3 kali

7) Pada bulan apa saja Anda mempergunakan pestisida ? (lingkari bulan yang dimaksud,  jawaban bisa lebih dari satu) a. Januari

e. Mei

i. September

 b. Februari

f. Juni

j. Oktober

c. Maret

g. Juli

k. November

d. April

h. Agustus

l. Desember

8) Berapa lama waktu Anda dalam sekali menyemprot? a.

Kurang dari 1 jam

 b. 1 jam

c. 2 jam d. Lebih dari 2 jam \

9) Apakah Anda pernah mengikuti pelatihan penggunaan pestisida? a. Pernah

b. Tidak pernah

10) Jika pernah, berapa kali dalam 1 tahun? a. 1 kali

b. 3 kali

 b.

d. Lebih dari 3 kali

2 kali

11) Metode penyemprotan pestisida apa yang Anda gunakan? a. Penghembusan (Dusting) e. Pemasangan umpan (Baiting)  b. Penyemprotan (Spraying) f. Fumigasi c. Penyebaran (Broad casting) g. Pencelupan (Diping) d. Pengabutan (Fogging)

12. Apakah Anda mempergunakan alat bantu pada waktu mencampur? a. Ya b. Tidak PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 60 14. Jika Ya, alat bantu apa yang Anda gunakan: a. Tangan c. Lainlain,sebutkan..........................................  b. Pengaduk 15. Bagaimana cara Anda menyimpan pestisida: (jawaban bisa lebih dari 1) a. Dalam ruang yang ventilasinya cukup (dalam keadaan kering).  b. Dalam tempat/wadah yang tetutup rapat. c. Kemasan/wadah diberi label yang berisi ketarangan tentang pestisida. d. Jauh dari bahan makanan, mi numan dan jangkauan anak-anak. e. Lain-lain, sebutkan..................................................................................... 16. Apakah Anda menggunakan pakaian pelindung waktu Anda kontak dengan  pestisida?

a. Ya  b. Tidak 17. Jika Ya, apa saja? (lingkari, jawaban bisa lebih dari satu) a. Pakaian penutup e. Sepatu boot  b. Sarung tangan f. Alat pernapasan c. Pelindung mata dan wajah g. Lain-lain, sebutkan......... d. Apron dan jaket ............................................ 18. Apakah pakaian pelindung dicuci setalah digunakan? a. Ya  b. Tidak Dampak pestisida: 19. Apakah Anda mengetahui dampak negatif pestisida? a. Ya  b. Tidak 20. Setelah menyemprot, pernahkah Anda mengalami: (berikan tanda silang (X) pada setiap jawaban)

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 61  No Gejala Ya Tidak 1 Mual 2 Pusing 3 Sakit kepala 4 Muntah 5 Susah bernafas 6 Dada sesak 7 Kudis 8 Bercak putih di kulit/bintik merah 9 Mimisan 10 Kejang 11 Tremor/gemetar 12 Kram 13 Sakit Otot 14 Sakit bagian perut bawah 15 Sakit di vagina 16

Rasa terbakar di saluran kemih 17 Diare 18 Keringat berlebihan 19 Pandangan Kabur 20 Badan lemah 21 Sakit punggung 22 Lemah pada lutut 23 Pengeluaran air l udah berlebihan 24 Warna kuku berubah ● Lain-lain, sebutkan........................................................... 21. Penahkah Anda mengalami gejala yang sama sebelumnya? a. Ya b. Tidak PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 62 22. Berapa lama dampak ini Anda rasakan? a. Beberapa menit c. Satu hari  b. Beberapa jam

d. Lebih dari 1 hari 23. Apakah Anda mempunyai penyakit la in sebelum muncul dampak dari  pestisida? a.Ya b. Tidak Jika Ya, penyakit apa? Sebutkan,.............................................................................................................. 24. Sebelum munculnya dampak pestisida ini apakah Anda sedang dalam masa  pengobatan? a. Ya  b. Tidak 25. Apakah Anda merokok selama menggunakan/menyemprot pestisida? a. Ya b. Tidak 26. Apakah Anda perokok? a. Tidak c. Lebih dari 10 batang sehari  b. 1-10 batang per hari 27. Apakah Anda mengkonsumsi minuman beralkohol?

a. Tidak c. Beberapa kali seminggu  b. Hampir tiap hari d. Beberapa kali sebulan 28. Apakah sebelum muncul gejala in i Anda minum minuman beralkohol? a. Ya b. Tidak 29. Apakah ada faktor-faktor lain yang mungkin menyebabkan gejala ini selain dari pestisida? a. Ya b. Tidak Jika Ya, sebutkan ...............................................................................................