Kuesioner Penelitian Diare Diaz

KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN ANTARA PERILAKU IBU MENCUCI TANGAN TERHADAP KEJADIAN DIARE BALITA DI PUSKESMAS MAKRAYU PALEMBANG TAHUN 2012

Assalamu’alaikum wr.wb. Yth ibu-ibu sekalian terima kasih atas kehadirannya di Puskesmas Makrayu ini. Sehubungan dengan akan diadakan penelitian mengenai hubungan antara perilaku ibu mencuci tangan terhadap kejadian diare balita di Puskesmas Makrayu Palembang tahun2012, kami sangat mengharapkan partisipasi ibu-ibu guna kelancaran proses penelitian dengan menjawab beberapa pertanyaan dibawah ini Nomor urut kuesioner: Nama pewawancara: ……………………………… Tanggal wawancara………………………………… 1. Data responden Nama ibu : …………………………………. Umur

: ……… tahun

Pendidikan ibu : 1. Tidak Tamat SD. 4. SMU Pekerjaan ibu

2. SD.

3. SLTP

5. PT

: …………………

Status pernikahan : ……………… Nama suami : …………………… Alamat: ………………………………………………………………

1

2. KUESIONER 2.1. Diare Balita Apakah anak ibu pernah menderita diare pada tahun 2012 ini : a. Ya, sudah berapa lama ............... hari b. Tidak, sebutkan penyakit lain .............................

Berilah (√) pada kolom dibawah ini bila responden jawab a No Pertanyaan 1. Apakah balita ibu buang air besar lebih dari 3x/hari 2. 3 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10

ya

tidak

Apakah diare nya disertai dengan muntah dan mual Apakah juga disertai darah dan lendir Apakah diarenya disertai dengan demam Apakah mata anak ibu tampak cekung Apakah anak ibu tampak haus Apakah anak ibu tidak mau makan dan minum Apakah anak ibu tampak rewel, gelisah,menangis Apakah anak ibu kulitnya tampak keriput atau lesu Apakah anak ibu saat diare perutnya sakit

2.2. Perilaku Ibu Mencuci Tangan Lingkarilah jawaban dari pertanyaan berikut ini ibu anggap benar 1. Apakah ibu mencuci tangan sebelum dan sesudah makan atau menyuapi balitannya ? a. Ya, … b. Kadang-kadang c. Tidak pernah 2. Apakah ibu mencuci tangan sebelum memegang makanan ? a.

Ya, …

b.

Kadang-kadang

b. Tidak pernah 3. Apakah ibu mencuci tangan setelah buang air besar dan buang air kecil ? a. Ya, … b. Kadang-kadang c. Tidak pernah 2

4. Apakah ibu mencuci tangan setelah menyentuh unggas atau binatang lain ? a. Ya, … b. Kadang-kadang c. Tidak pernah 5. Apakah ibu mencuci tangan sebelum mengobati luka ? a. Ya, … b. Kadang-kadang c. Tidak pernah 6. Apakah ibu mencuci tangan setelah bersin, batuk, atau pilek ? a. Ya, … b. Kadang-kadang c. Tidak pernah 7. Apakah ibu mencuci tangan setelah membuang sampah ? a. Ya, … b. Kadang-kadang c. Tidak pernah 8. Apakah ibu mencuci tangan setelah memegang uang ? a. Ya, … b. Kadang-kadang c. Tidak pernah 9. Apakah ibu mencuci tangan setelah memegang gedung, rumah, atau perabot ? a. Ya, … b. Kadang-kadang c. Tidak pernah 10. Apakah ibu mencuci tangan menggunakan sabun dan air yang bersih ? a. Ya, … b. Kadang-kadang c. Tidak pernah

3