Karakteristik ibu balita 1 . Nama Ibu 2. Temp Tempat at / tang tangga gall lahi lahirr (ses (sesua uaii dengan KTP ) 3. A l a m a t 4. Umur Ibu balita
.......................... tahun
5. Umur Bayi 6. Pendidikan ibu
1.
[ ] Ti Tidak sekolah
2.
[ ] Tidak lulus SD
3.
[ ] Lulus SD
4.
[ ] Lulus SLTP
5. [ ] Lulus SLTA
7. Pekerjaan keluarga
6.
[ ] Lulus D3 D3 / S1
1.
[ ] Petani
2.
[ ] Swasta
3.
[ ] Buruh
4.
[ ] PNS
5. [ ] Ibu Rumah Tangga
8. Berapa penghasilan keluarga dalam Sebulan
1. [ ]> Rp. 1.020.000,2. [ ]< Rp. 1.020.000,-
I. Pengetahuan, Sikap dan Perilaku 1. Pengetahuan
No
Pertanyaan
1
Diare adalah penyakit yang parah karena menyerang segala umur dan berakibat fatal pada tubuh
2
Diare merupakan penyakit yang parah karena berlangsung dalam waktu yang lama
3
Diare dapat menyebabkan penderita kekurangan cairan
4
Diare dapat mengancam pertumbuhan dan perkembangan gizi balita
5
Diare dapat menimbulkan darah pada saat buang air Besar
6
Diare dapat menimbulkan penyakit lainnya bagi tubuh
7
Bila tidak diobati segera diare dapat menyebabkan Kematian
Kurang Setuju Setuju
Tidak Setuju
2. Sikap
No
Pertanyaan
1
Diare mudah menyerang balita karena ditularkan lewat media yang dekat dengan manusia
2
Diare dapat menularkan ke balita karena perilaku keluarga yang tidak sehat
3
Diare dapat menyerang balita di rumah karena penggunaan air bersih dan minum yang tidak sehat
4
Diare dapat menularkan balita di rumah karena tempat pembuangan tinja tidak sehat
5
Balita dapat terserang diare karena tidak diberikan ASI
6
Balita dapat terserang diare karena diberikan susu formula dengan dot yang tidak sehat
7
Balita di rumah dapat tertular diare karena keluarga tidak mencuci tangan saat memberi makan balita
8
Diare dapat menyerang balita di rumah karena kondisi lingkungan di sekitar rumah tidak sehat
3. Perilaku
Setuju
Kurang Setuju
Tidak Setuju
I. Sarana Air Bersih dan Air Minum
1.
Apakah sumber air bersih di rumah? a. Air PDAM b. Air Sumur c. Air Sungai
2
Apakah sumber air minum di rumah ? a. Air PDAM b. Air Sumur c. Air Sungai
No
Pertanyaan
1
Apakah untuk keluarga selalu disediakan air bersih?
2
Apakah untuk keluarga selalu disediakan air minum yang sudah dimasak?
3
Bila sumber air bersih jauh dari rumah, apakah keluarga berusaha untuk memperolehnya?
Ya
Kadangkadang
Tidak
II. Tempat Pembuangan Tinja
1
Apakah keluarga memunyai jamban? a.Ya b.Tidak Apakah Jenis Jamban di rumah a. Leher angsa b. Wc Cemplung Apakah jamban/Wc mempunyai lantai ? a. Ya b. Tidak Apakah jarak jamban/WC dengan sumber air minum
2
3
4
lebih dari 10 m? a. Ya b. Tidak No Pertanyaan
Ya
1
Apakah kelurga selalu buang air besar di jamban ?
2
Apakah keluarga menyediakan sabun dekat dengan tempat pembuangan tinja ? III.
No
Kadangkadang
Tidak
Kebiasaan mencuci tangan
Pertanyaan
Ya
1
Apakah keluarga selalu mencuci tangan memberikan makanan anak ?
sebelum
2
Apakah keluarga selalu mencuci tangan setelah buang air besar ?
3
Jika “ Ya” apakah keluarga memakai sabun ?
4
Jika tangan keluarga kotor karena bekerja, sedangkan anak ibu menangis minta ASI atau susu formula, apakah keluarga segera mencuci tangan ?
5 Apakah keluarga mengajarkan anak ibu mencuci tangan sebelum makan ?
