PETUNJUK PENGISIAN: 1. Tulis data data suadara pada pada kolom/ baris yang yang tersedia dan lingkari lingkari kode yang yang tersedia 2. Berilah penilaian penilaian pelayanan pelayanan dengan melingkari melingkari dengan kode huruf pilihan pilihan yang tersedia DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) Umur Jenis Kelamin !tatus Perka"inan Pend Pendid idik ikan an Terak erakhi hirr Peker-aan
...................tahun 1.Perempuan 1.Belum Ka"in 1.Tid 1.Tidak ak Lulu Lulus s !% 2.!% 1.Pela-ar 2.Pedagang
$. %uda ,. !2 keatas keatas ,. BU& BU& . Lainn Lainnya ya
1. 'pakah masyarakat masyarakat masih membutuhkan membutuhkan P! 3Pemberantasan 3Pemberantasan !arang yamuk4 yamuk4 se5ara rutin seminggu sekali6 a. !angat tidak butuh b. Ti Tidak butuh 5. 7ukup d. Butuh e. !angat butuh 2. 'pakah masyarakat masyarakat masih membutuhkan membutuhkan penyuluhan penyuluhan tentang TB Paru6 a. !angat tidak butuh b. Ti Tidak butuh 5. 7ukup d. Butuh e. !angat butuh #. 'pakah masyarakat masyarakat masih membutuhkan membutuhkan penyuluhan penyuluhan tentang %B%6 %B%6 a. !angat tidak butuh b. Ti Tidak butuh 5. 7ukup d. Butuh e. !angat butuh $. 'pakah masyarakat masyarakat masih membutuhkan membutuhkan penyuluhan penyuluhan tentang )!P'6 )!P'6 a. !angat tidak butuh b. Ti Tidak butuh 5. 7ukup d. Butuh e. !angat butuh (. 'pakah masyarakat masyarakat masih membutuhkan membutuhkan penyuluhan penyuluhan tentang diare6 diare6 a. !angat tidak butuh b. Ti Tidak butuh 5. 7ukup d. Butuh e. !angat butuh *. 'pakah masyarakat masyarakat masih membutuhkan membutuhkan penyuluhan penyuluhan tentang pnemonie6 pnemonie6 a. !angat tidak butuh b. Ti Tidak butuh 5. 7ukup d. Butuh e. !angat butuh ,. 'pakah masyarakat masyarakat masih membutuhkan membutuhkan penyuluhan penyuluhan tentang 8)+/ ')%!6 a. !angat tidak butuh b. Ti Tidak butuh 5. 7ukup d. Butuh e. !angat butuh . 'pakah masyarakat masyarakat masih masih membutuhkan membutuhkan penyuluhan penyuluhan tentang kusta6 kusta6 a. !angat tidak butuh b. Ti Tidak butuh 5. 7ukup d. Butuh e. !angat butuh
