A D
B
C
E KUESIONER DATA RESPONDEN DALAM PENELITIAN “STATUS GIZI KURANG PADA REMAJA PUTRI DI KOTA MALANG” PROGRAM STUDI ILMU GIZI KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA BRAWIJAYA Jl. Veteran Malang 65145
KETERANGAN PENGUMPUL DATA Tim Survey
Supervisi Tanggal
(tanggal, (tanggal, bulan, tahun)
0
Pengambilan Data Note : Remaja Putri DATA DASAR 1. 2.
Nama Tanggal Lahir
3. 4.
Alamat Apa Apa pe pendidi didika kan n tera terakh khir ir Anda?
5.
Jenis keluarga?
01. Keluarga inti 02. 02. Kelua Keluarg rga a Besa Besar r
6.
Apa etnis Anda?
01. 02. 03. 04. 77.
7
Apa agama Anda?
01. 02. 03. 04.
(tanggal, bulan, tahun)
01.Tidak sekolah/ tidak tamat 02. SD 03. SMP 04. SMA 05. Perguruan Tinggi
Jawa Madura dura Sunda Batak Lain-lain, Lain-lain, sebutkan sebutkan .. …………………. Muslim Hindu Kris Kriste ten n Budha
Page 1 of 10
A D
B
C
E 05. Kato Katoli lik k 06. Kong Kong Hu Cu Cu
ANTROPOMETRI No
Parameter
8. 9. 10. 11.
Berat Badan Tinggi Badan IMT/U Status Gizi
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
Satuan
Pengukuran 2
1
Rata-rata
Kg Cm Kg/m2 Normal
PEMILIHAN MAKANAN DAN KEPERCAYAAN Baga Bagaim iman ana a and anda a mem memil ilih ih 1. Makan akanan an yang yang bersi ersih h makanan yang akan anda dan memenuhi empat konsumsi? sehat lima sempurna 2. Makan akanan an yang yang palin aling g digemari 3. Makan kanan yang mu murah rah 4. Makan akanan an apa saja saja yang yang disediakan di rumah 05. Lainnya, sebutkan bersih dan murah Apak Apakah ah anda anda memp mempun unya yaii ale alerg rgii 01. Ya, terhadap makanan tertentu? sebutkan.................... 02. Tidak Apak Apakah ah anda anda memp mempun unya yaii 01. Ya, makanan pantangan tertentu sebutkan.................... baik karena alasan kepercayaan 02. Tidak atau karena alasan kesehatan? KETERSEDIAAN MAKANAN Dari Darima mana na anda anda dapa dapatk tkan an 01. Masak sendiri makanan yang biasa 02. Beli diluar dikonsumsi? 03. Makanan instan 04. Didapat dari tetangga atau saudara 66. Tidak relevan 77. Lainnya, sebutkan................... 88. Tidak tahu
16. 16.
Apak Apakah ah anda anda pern pernah ah kehabisan uang untuk membeli makanan?
01. Ya 02. Tidak
17. 17.
Baga Bagaim iman ana a susu susuna nan n hida hidang ngan an keluarga anda sehari-hari?
1. 2. 3. 4.
Nasi + Sayur Nasi + Sayur yur + Lauk Nabati Nasi + Sayur yur + Lauk Nabati + Lauk Hewani Nasi + Sayur yur + Lauk
Page 2 of 10
A D
Apak Apakah ah anda anda pern pernah ah mengurangi porsi makanan dengan tujuan tertentu?
19. 19.
Apak Apakah ah anda anda pern pernah ah mengganti mengganti makanan pokok (nasi) dengan makanan pokok lainnya karena kerawanan pangan?
21. 21.
22. 22.
23. 23.
24. 24.
25. 25.
26. 26.
C
E
18. 18.
20. 20.
B
Nabati + Lauk Hewani + Buah 77. Lainnya, sebutkan................... 01. Ya 02. Tidak
01. Ya 02. Tidak
STATUS INFEKSI Sela Selama ma satu satu bula bulan n ter terak akhi hir r 1. Ya apakah anda pernah sakit? 2. Tidak, lanjut ke pertanyaan pertanyaan no. 26 Sela Selama ma satu satu bula bulan n ter terak akhi hir r 1. Malar alaria ia,, caci cacing ngan an,, diar diare e penyakit apa yang pernah 2. Malaria aria,, ca cacing ingan anda derita? 3. Malaria, di diare 4. Cacingan, dia diare 5. Malaria 6. Cacingan 7. Diare 66. Tidak relevan 77. Lainnya,sebutkan KETERSEDIAAN & PEMANFAATAN PELAYANAN KESEHATAN Pela Pelaya yana nan n kes keseh ehat atan an apa apa 01. Puskesmas yang sering anda kunjungi? 02. Polindes 03. Dokter Prakter 04. Bidan praktek 05. Dukun/alternatif 77. Lainnya (sebutkan)................. Apa Apa alas alasan an and anda a meng mengun unju jung ngii 1. Sakit fasilitas pelayanan kesehatan 2. Pemeriksaan rutin tersebut? 3. Meng Mengan antar tar kerab kerabat at 77. Lainnya (sebutkan)................. Bera Berapa pa wakt waktu u tem tempu puh h ke ke 1. ≤ 30 menit sarana pelayanan kesehatan 2. > 30 menit tersebut? Apak Apakah ah ters tersed edia ia angk angkut utan an umum ke fasilitas pelayanan kesehatan tersebut? Jika Jika tid tidak ak ter terse sedi dia a angk angkut utan an umum, alat transportasi apa yang anda gunakan?
1. 2. 66. 01. 02. 03. 66.
Ya, la lanjut njut ke ke per perta tany nyaa aan n no. 27 Tidak Tidak relevan Kendaraan pribadi Jalan kaki Tidak jadi pergi Tidak relevan
Page 3 of 10
A D
B
C
E
27. 27.
Kapa Kapan n saj saja a and anda a mel melak akuk ukan an pemeriksaan kesehatan?
28. 28.
Apak Apakah ah anda anda pern pernah ah minu minum m kapsul/ suplemen zat besi?
29. 29.
Dari Darima mana na and anda a mend mendap apat atka kan n kapsul/ suplemen zat besi?
30. 30.
Apak Apakah ah and anda a ruti rutin n min minum kapsul/ suplemen zat besi tersebut?
31. 31.
Kapa Kapan n and anda a min minum um kaps kapsul ul// suplemen suplemen zat besi tersebut?
32. 32.
Dengan apa anda anda meminumnya?
77. Lainnya (sebutkan)................. 01. Saat sakit 02. Rutin tiap bulan 03. Tidak pernah 1.
2.
Ya Tidak, lanjut ke pertanyaan pertanyaan no. 33
1.
Petug etuga as Kes Keseh eha atan tan 2. Membeli sendiri 3. Meminta 66. Tidak Relevan 1. Ya 2. Tidak, lanjut ke pertanyaan pertanyaan no. 33 66. Tidak Relevan 1. 2. 3. 4.
Pagi Siang Sore Mala Malam m seb sebel elum um tidu tidur r 5. Tidak tentu 66. Tidak relevan 1. Air putih 2. Jus Jus jer jeruk uk/j /jus us buah buah 3. Teh 77. Lainnya (sebutkan)................. 66. Tidak Relevan
TINGKAT PENGETAHUAN GIZI Jenis dan Sumber Zat Gizi (Pilihan jawaban dibacakan) 33. 33. ZatZat-za zatt giz gizii apa apa yang yang 1. Karbo arbohi hidr dra at, lema lemak, k, dibutuhkan oleh tubuh? vitamin, air dan protein 2. Karbo arbohi hidr dra at, lema lemak, k, vitamin, air 3. Karbo arbohi hidr dra at, lema lemak, k, vitamin, air, protein dan mineral 66 Tidak dak rele releva van n 77. Lainnya 88. Tidak tahu 99. Tidak ada jawaban 34. 34. Apa Apa con conto toh h bah bahan an maka makana nan n 1. Tahu dan ikan sumber protein? 2. sayur dan buah 3. Jagung dan tepung 66. Tidak relevan 77. Lainnya 88. Tidak tahu 35. 35. Mana Manaka kah h kelo kelomp mpok ok zat zat gizi izi 1. Vit A dan dan Vita Vitam min C
Page 4 of 10
A D
B
C
E berikut, banyak terdapat pada buah-buahan :
36. 36.
Maka Makana nan n yang yang kit kita a maka makan n berguna bagi tubuh untuk :
37. 37.
Kebu Kebutu tuha han n ener energ gi dap dapat dipenuhi dengan mengkonsumsi makanan sumber :
38. 38.
Zat Zat gizi gizi yan yang g berf berfu ungsi ngsi mengatur proses-proses dalam tubuh :
39. 39.
Air Air sang sangat at dib dibut utuh uhka kan n tubu tubuh h karena air berfungsi :
40. 40.
Menu Menuru rutt and anda a apa apaka kah h penampilan penampilan fisik itu penting?
41. 41.
Menu Menuru rutt anda anda bag bagai aima mana na penampilan fisik anda?
42. 42.
Baga Bagaim iman anak akah ah pend pendap apat at orang sekitar anda tentang
2. Pati dan Vit K 3. Lemak dan ka kalsiu sium 66. Tidak relevan 77. Lainnya 88. Tidak tahu 99. Tidak ada jawaban 1. Sumber te tenag naga da dan pengatur 2. Sumber ten tenaga pembangun dan pemeliharaan jaringan 3. Sumber te tenaga, pembangun dan pengatur 66. Tidak relevan 77. Lainnya 88. Tidak tahu 99. Tidak ada jawaban 1. Karb Karboh ohid idra rat, t, prot protei ein, n, dan dan lemak 2. Karb Karboh ohid idra rat, t, prot protei ein, n, dan dan vitamin 3. Karb arbohid ohidra ratt saja saja 66. Tidak relevan 77. Lainnya 88. Tidak tahu 99. Tidak ada jawaban 1. Karbo arbohi hidr dra at dan dan lem lemak 2. Prot rotein ein da dan vit vita amin 3. Vita itamin dan dan mi minera nerall 66. Tidak relevan 77. Lainnya 88. Tidak tahu 99. Tidak ada jawaban 1. Menga ngatur tur suhu suhu tub tubuh 2. Meng enggant gantik ikan an selsel-se sell yang rusak 3. Meng enghasi hasilk lkan an ener energi gi 66. Tidak relevan 77. Lainnya 88. Tidak tahu 99. Tidak ada jawaban 1. Ya 2. Tidak 1. Kurus 2. Gemuk 3. Ideal 77. lainnya, sebutkan 88. Tidak tahu 99. Tidak ada jawaban 1. Kurus 2. Gemuk
Page 5 of 10
A D
B
C
E pena penamp mpil ilan an fisi fisik? k?
43. 43.
Apak Apakah ah and anda a puas puas den denga gan n penampilan anda saat ini
44
Jika anda nda me merasa gemuk, apakah anda meminum suplemen pelangsing?
3. Seda Sedang ng 77. lainnya 88. Tidak tahu 99. Tidak ada jawaban 1. Puas 2. Cukup Puas 3. Tidak puas 1. 2.
Ya Tidak
Page 6 of 10
A D
B
C
E
Page 7 of 10
Tingkat Pengetahuan Anemia (Pilihan jawaban dibacakan) 45.
D
46.
Menurut an anda, ap apa yang dimaksud dengan anemia?
E
Menurut an anda, ap apa pe penyebab seseorang dapat menderita anemia?
1. 2. 3.
Darah rendah Kurang darah Kadar dar Hb Hb da dalam da darah rah A B dibawah kadar normal 77. Lainnya, sebutkan................... 88. Tidak tahu 99. Tidak dijawab 1.
2.
3. 77.
47.
Menuru nurutt anda, da, apakah kah tand tanda atanda anemia?
88. 99. 1. 2. 3.
77.
48.
Menurut an anda ke kenapa re remaja putri sering menderita anemia?
88. 99. 1. 2. 3.
49.
Menuru nurutt an anda, da, ap apa akiba ibat bil bila a menderita anemia?
77. 88. 99. 1. 2. 3. 4. 77.
50.
Menurut an anda, ba bagaimana mencegah seseorang agar tidak menderita anemia?
88. 99. 1. 2. 3. 4. 5. 77.
C
Kuran rang mak makan sum sumber protein hewani (seperti : ikan, ayam, daging) Kuran rang mak makan sum sumber protein nabati (seperti tahu, tempe, kacangkacangan) Kuran rang mak makan sum sumber vitamin Lainnya, sebutkan................... Tidak tahu Tidak dijawab 5 L (Le (Lesu, su, Lemah emah,, Leti Letih, h, Lelah, Lalai) Pusing da dan mata berkunang-kunang Kelo Kelopa pak k mata mata,, bib bibir, ir, lida lidah, h, kulit dan telapak tangan pucat Lainnya, sebutkan................... Tidak tahu Tidak dijawab Karen rena ha haid se setia tiap bulannya Kurang kon konsumsi makanan kaya zat besi Kebu Kebutu tuha han n wa wanita nita akan akan zat besi lebih tinggi dari pria Lainnya, sebutkan Tidak tahu Tidak dijawab Menu Menuru runk nkan an kon konsen sentras trasii belajar Meng Mengg gangg anggu u pert pertum umbu buha han n Menu Menuru runk nkan an prod produk ukti tivi vita tas s Mengakib kibatka tkan mu muka pucat Lainnya, sebutkan................... Tidak tahu Tidak dijawab Mengkon konsum sumsi bahan makanan protein hewani Mengkon konsum sumsi bahan makanan protein nabati Mengkon konsum sumsi say sayur ura an hijau Mengkon konsum sumsi pr prote otein hewani dan sayuran hijau Minum tab tablet let tam tambah Page 8 of 10 darah Lainnya, sebutkan...................
A D
B
C
E
Page 9 of 10
A D
B
C
E FORM 24 HOUR RECALL
Waktu Makan
Nama Makanan
Bahan Makanan Banyaknya Jenis
URT
gram
Page 10 of 10
