BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang
Menurut World Health Organization diare Organization diare adalah suatu penyakit yang ditandai dengan perubahan bentuk dan konsistensi tinja yang lembek sampai mencair dan bertambahnya frekuensi buang air ai r besar yang lebih leb ih dari biasa ,yaitu 3 kali atau lebih dalam sehari yang mungkin dapat disertai dengan muntah atau tinja yang berdarah.Diare merupakan penyakit umum yang masih menjadi masalah kesehatan utama pada anak terutama pada balita di berbagai negara-negara berkembang.Diare adalah kehilangan cairan dan elektrolit secara berlebihan yang terjadi karena frekuensi satu kali atau lebih buang air besar dengan bentuk tinja yang encer dan cair (Suriada & Yuliana 2006 hal.83) Penderita
diare
paling
sering
menyerang
anak
dibawah
lima
tahun
(balita).Berdasarkan data yang diperoleh dari World Health Organitation (WHO) pada (WHO) pada tahun 2009 menyatakan bahwa lebih dari sepertiga kematian anak secara global disebabkan karena diare sebanyak 35%.United Nation International Children’s Emergency Fund (UNICEF) memperkirakan bahwa secara global diare menyebabkan kematian sekitar 3 juta penduduk setiap tahun (Herman,2009).Beban global diare pada tahun 2011 adalah 9,00% balita meninggal dan 1,0%untuk kematian neonatus. Di Indonesia diare merupakan salah satu faktor penyebab kematian kedua terbesar pada balita setelah Infeksi Saluran Pernafasan Akut(ISPA).Sampai saat ini penyakit diare masih menjadi masalah masyarakat Indonesia.Masalah diare di Indonesia terjadi dalam bentuk Kejadian Luar Biasa(KLB).KLB diare sering terjadi terutama di daerah yang pengendalian faktor resikonya masih rendah.Cakupan perilaku hygiene dan sanitasi yang rendah sering menjadi faktor resiko terjadinya KLB diare(Kemenkes RI,2011).
1
Hasil RISKESDAS (2013), menyatakan bahwa insiden diare pada anak di Indonesia adalah 6,7%. Lima propinsi dengan insiden diare tertinggi adalah Aceh (10,2%), Papua (9,6%), DKI Jakarta (8,9%), Sulawesi Selatan (8,1%), dan Banten (8,0%). Karakteristik diare balita tertinggi terjadi pada kelompok umur 12-23 bulan (7,6%), laki-laki (5,5%), Perempuan (4,9%). Dinas kesehatan Kota Kendari (2014), menyatakan pada tahun 2014 jumlah kasus diare yang datang ke sarana kesehatan sebanyak 12,2% kasus. Jumlah kasus tahun 2014 sedikit menurun dibandingkan kasus tahun 2013 sebesar 25,9%. Penyakit Diare sampai saat ini masih termasuk dalam urutan 10 penyakit terbanyak di kota kendari. Angka kejadian diare tertinggi di kecamatan kendari adalah 4,8%. Puskesmas mengobati sesuai dengan prosedur tetap pelaksanaan kasus diare dengan pengobatan yang rasional. Target penemuan kasus diare pada tahun 2014 adalah 2,13% dari 87,7% penduduk kecamatan Kendari dengan capaian kasus diare adalah 41,7% kasus dan semuanya ditangani dan lebih banyak ditemukan pada perempuan (Dinas Kesehatan Kota Kendari, 2014). Target penemuan kasus diare pada tahun 2015 adalah 21,4% dari 92,4% penduduk Kec. Kendari, dengan capaian kasus 49,7% kasus dan semuanya ditangani. Jumlah kasus ini naik dari tahun sebelumnya (41,7% kasus) dan lebih banyak ditemukan pada perempuan (Dinkes, 2016). Cakupan pelayanan diare pada balita kec Kendari tahun 2015 adalah adalah 48,3%
dari 100 % ditargetkan. Laporan Laporan macam penyakit penyakit dan jumlah
penderita rawat di PUSKESMAS KANDAI tahun 2016 pasien yang terdiagnosa menderita diare sebanyak 109 kasus dan diare berada di urutan kedua penyakit terbanyak dikelompok infeksi saluran pencernaan.
2
Diare dapat disebabkan oleh berbagai infeksi,selain penyebab lain selain malabsorbsi.Diare sebenarnya merupakan salah satu gejala dari penyakit pada sistem gastrointestinal atau penyakit lain diluar saluran pencernaan.Tetapi sekarang lebih dikenal dengan “penyakit diare”,karena dengan sebutan penyakit diare akan mempercepat tindakan penanggulangannya.Penyakit diare terutama pada anak perlu mendapatkan tindakan secepatnya karena dapat membawa bencana bila terlambat seperti kematian. Penyebab utama kematian diare adalah dehidrasi akibat kehilangan cair an dan elektrolit melalui feses.Sementara penyebab lainnya adalah disentri,kurang gizi,dan infeksi.Pada balita yang mengalami diare berkepanjangan akan menyebabkan dehidrasi.Dehidrasi akibat diare tergantung pada persentase cairan tubuh yang hilang.Dehidrasi dehidrasi,dehidrasi
diare
yang
terjadi
ringan/sedang,dan
dikategorikan
menjadi
berat(Widoyono,2011).Hal
diare yang
tanpa penting
dilakukan adalah mengetahui faktor resiko dalam kejadian diare pada anak sehingga kematian pada anak akibat diare dapat dihindari. Survey awal yang dilakukan peneliti pada tanggal 25 juni 2018 didapatkan 3 orang anak dengan kasus diare di Puskesmas Kandai, dengan diagnosa keperawatan utama pada anak yaitu dengan kekurangan volume cairan. Dari hasil pengamatan, perawat sudah melakukan pengkajian yang meliputi identitas anak dan orang tua, alamat, riwayat kesehatan, dan pemeriksaan fisik dan diagnostic. berdasarkan latar belakang diatas, peneliti melakukan studi kasus dengan judul “Asuhan Keperawatan Anak Pada Anak “A” dengan diare diruang perawatan Anak di Puskesmas Kandai Tahun 2018
3
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum Melaporkan kasus penyakit Diare dan mampu mengaplikasikan asuhan keperawatan , meliputi proses keperawatan yang komprehensif pada “An. A” dengan kasus Diare di ruang perawatan Anak PUSKESMAS KANDAI. 2. Tujuan Khusus Berdasarkan tujuan umum tersebut didapatkan tujuan khusus dari penelitian kasus ini adalah : a. Penulis mampu melakukan pengkajian pada An. A dengan kasus Diare di ruang perawatan Anak di Puskesmas Kandai Tahun 2018 b. Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada An. A dengan kasus Diare di ruang perawatan Anak di Puskesmas Kandai Tahun 2018 c. Penulis mampu menyususn rencana keperawatan
pada An. A
dengan kasus Diare di ruang perawatan Anak di Puskesmas Kandai Tahun 2018 d. Penulis mampu melakukan implementasi keperawatan pada An. A dengan kasus Diare di ruang perawatan Anak di Puskesmas Kandai Tahun 2018 e. Penulis mampu melakukan evaluasi keperawatan
pada An. A
dengan kasus Diare di ruang perawatan Anak di Puskesmas Kandai Tahun 2018
4
C. Manfaat Penulisan
1. Manfaat bagi Penulis Dapat memperoleh pengalaman dalam memberikan asuhan keperawatan serta mengaplikasikan ilmu yang diperoleh selama pendidikan khususnya pada anak dengan Diare. 2. Manfaat Praktis a. Bagi Masyarakat/Pasien Memberikan informasi kepada masyarakat mengenai tanda dan gejala yang dialami pada anak yang mengalami diare dengan kekurangan volume cairan. b. Bagi Institusi/Pendidikan Dapat
digunakan
pendidikan dalam
sebagai
informasi
pengembangan dan
bagi
institusi
peningkatan
mutu
pendidikan dimasa yang akan datang. c. Bagi Puskesmas Karya tulis ini diharapkan dapat memberikan informasi tambahan bagi perkembangan keperawatan anak,khususnya berhubungan dengan Asuhan Keperawatan Anak pada kasus Diare.
5
D. Metode Penulisan 1. Tempat Dan Waktu Penelitian
Studi kasus ini akan dilakukan di ruang Perawatan Anak PSKESMAS KANDAI, Waktu penelitian ini dimulai dari pembuatan karya tulis ilmiah pada tanggal 25 Juni s/d 27 Juni 2018. 2. Tekhnik Pengumpulan Data
Penulisan Karya Tulis Ilmiah (KTI) memrlukan data objektif dan relevan dengan melakukan pengumpulan data dengan menggunakan tekhik pengumpulan data yaitu : a. Studi kepustakaan : mempelajari isi literatur-literatur yang berhubungan dengan karya tulis ini b. Studi Kasus: menggunakan pendekatan proses keperawatan pada klien dan keluarga yang meliputi : pengakjian, analisa data, penerapan
diagnosa
keperawatan
dan
penyusunan
rencana,
tindakan dan evaluasi asuhan keperawatan Untuk melengkapi data/ informasi dalam pengkajian menggunakan beberapa cara antara lain : a. Observasi Mengadakan pengamatan langsung pada klien dengan cara melakukan pemeriksaan yang berkaitan dengan perkembangan dan keadaan klien
6
b. Wawawancara Menagdakan wawancara dengan klien dan keluarga, dengan mengadakan pengamatan langsung. c. Pemeriksaan fisik Melakukan pemeriksaan terhadap klien melalui : inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi d. Studi Dokumentasi Penulis
memperoleh
data
dan
medical
record
dan
hasil
pemeriksaan laboratorium e. Metode diskusi Diskusi dengan tenaga kesehatan terkait yaitu perawat yang bertugas di ruangan Perawatan PUSKESMAS KANDAI .
BAB II 7
TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi 1. Pengertian
Nursalam (2008), mengatakan diare pada dasarnya adalah frekuensi buang air besar yang lebih sering dari biasanya dengan konsistensi yang lebih encer. Diare merupakan gangguan buang air besar atau BAB ditandai dengan BAB lebih dari 3 kali sehari dengan konsistensi tinja cair, dapat disertai dengan darah atau lender (Riskesdas,2013). Diare yaitu penyakit yang terjadi ketika terdapat perubahan konsistensi fese. Seseorang dikatakan menderita bila feses berair dari biasanya, dan bila buang air besar lebih dari tiga kali, atau buang air besar yang berair tetapi tidak berdarah dalam waktu 24 jam (Dinkes, 2016). WHO (2009), mengatakan diare adalah suatu keadaan buang air besar (BAB) dengan konsistensi lembek hingga cair dan frekuensi lebih dari tiga kali sehari. Diare akut berlangsung selama 3-7 hari, sedangkan diare persisten terjadi selama kuran lebih 14 hari. 2. Klasifikasi Diare
Pedoman
dari
laboratorium/
UPF
Ilmu
Kesehatan
Anak,
Universitas Airlangga dalam Nursalam (2008), diare dapat dikelompokkan menjadi: a.
Diare akut, yaitu diare yang terjadi mendadak dan berlangsung paling lama 3-5 hari.
b.
Diare yang berkepanjangan bial diare berlangsung lebih dari 7 hari. 8
c.
Diare kronik bila diare berlangsung lebih dari 14 hari. Diare kronik bukan suatu kesatuan penyakit, melainkan suatu sindrom yang penyebab dan patogenisisnya multikompleks. Mengingat banyaknya kemungkinan penyakit yang dapat mengakibatkan diare kronik dan banyak pemeriksaan yang harus dikerjakan maka dibuat tinjauan pustaka ini untuk dapat melakukan pemeriksaan lebih terarah.
Sedangkan menurut Wong (2008), diare dapat diklasifikasikan, sebagai berikut: a. Diare akut Merupakan penyebab utama keadaan sakit pada balita. Diare akut didefinisikan sebagai peningkatan atau perubahan frekuensi defekasi yang sering disebabkan oleh agens infeksius dalam traktus Gastroenteritis Infeksiosa (GI). Keadaan ini dapat menyertai infeksi saluran pernapasan atas (ISPA) atau infeksi saluran kemih (ISK). Diare akut biasanya sembuh sendiri (lamanya sakit kurang dari 14 hari) dan akan mereda tanpa terapi yang spesifik jika dehidrasi tidak terjadi. b. Diare kronis Didefinisikan sebagai keadaan meningkatnya frekuensi defekasi atau kandungan air dalam feses dengan lamanya (durasi) sakit lebih dari 14 hari. Kerap kali diare kronis terjadi karena keadaan kronis seperti sindrom malabsorpsi, penyakit inflamasi usus, defisiensi kekebalan, alergi makanan, intoleransi latosa atau diare
nonspesifik
yang
kronis,
atau
sebagai
akibat
dari
penatalaksanaan diare akut yang tidak memadai. 9
c. Diare intraktabel Yaitu diare membandel pada bayi yang merupakan sindrompada bayi dalam usia minggu pertama dan lebih lama dari 2 minggu tanpa ditemukannya dari mikroorganisme pathogen sebagai penyebabnya dan bersifat resisten atau membandel terhadap terapi. Penyebabnya yang paling sering adalah diare infeksius akut yang tidak ditangani secara memadai. d. Diare kronis nonspesifik Diare ini juga dikenal dengan istilah kolon iritabel pada anak atau diare toddler, merupakan penyebab diare kronis yang sering dijumpai pada anak-anak yang berusia 6 hingga 54 minggu. Feses pada anak lembek dan sering disertai dengan partikel makanan yang tidak dicerna, dan lamanya diare lebih dari 2 minggu. Anak-anak yang menderita diare kronis nonspesifikini akan tumbuh secara normal dan tidak terdapat gejala malnutrisi, tidak ada daearh dalam fesesnya serta tidak tampak infeksi enteric. B. Anatomi Fisiologi Sistem
1.
Respon Tubuh a.
Sistem integument Anak yang mengalami diare dengan dehidrasi ringan hingga berat turgor kulit biasanya kembali sangat lambat. Karena tidak adekuatnya kebutuhan cairan dan elektrilit pada jaringan tubuh anak sehingga kelembapan kulit pun menjadi berkurang. b. Sistem Respirasi
10
Kehilangan air dan elektrolit pada anak diare mengakibatkan gangguan keseimbangan asam basa yang menyebabkan pH turun karena akumulasi asam nonvolatile. Terjadilah hiperventilasi yang akan menurunkan pCO2 menyebabkan pernapasan jadi cepat, dan dalam (pernapasan kusmaul). c. Sistem Pencernaan Anak yang diare biasanya mengalami gangguan pada nutrisi, yang disebabkan oleh kerusakan mukosa usus dimana usus tidak dapat menyerap makanan. Anak akan tampak lesu, malas makan, dan letargi. Nutrisi yang tidak dapat diserap mengakibatkan anak bisa mengalami gangguam gizi yang bisa menyebabkan terjadinya penurunan berat badan dan menurunnya daya tahan tubuh sehingga proses penyembuhan akan lama. d.
Sistem Muskoloskeletal Kekurangan kadar natrium dan kalium plasma pada anak yang diare dapat menyebabkan nyeri otot, kelemahan otot, kram dan detak jantung sangat lambat.
e.
Sistem Sirkulasi Akibat dari daire dapat terjadi gangguan pada system sirkulasi darah menyebakan darah melemah, tekanan darah rendah, kulit pucat, akral dingin yang mengakibatkan terjadinya syok hipovolemik.
f. Sistem Otak Syok hipovolemikdapat menyebabkan aliran darah dan oksigen berkurang. Hal ini bisa menyebabkan terjadinya penurunan 11
kesadaran dan bila tidak segera ditolong dapat mengakibatkan kematian. g. Sistem Eliminasi Warna tinja anak yang mengalami diare makin lama berubah kehijauan karena bercampur dengan empedu. Anus dan daerah sekitarnya akan lecet karena sering defesaki dan tinja makin asam sebagai akibat makin banyaknya asam laktat yang berasal dari laktosa yang tidak dapat diabsorbsi oleh usus selama diare. C. Penyebab
Ngastiyah (2005), mengatakan diare dapat disebabkan oleh berbagai infeksi, selain penyebab lain seperti malabsorbsi. Diare sebenarnya merupakan salah satu gejala dari penyakit pada system gastroentestinalatau penyakit lain diluar saluran pencernaan. Tetapi sekarang lebih dikenal dengan “penyakit diare”, karena denga sebutan penyakit diare akan mempercepat tindakan penanggulangannya. Penyakit diare terutama pada bayi perlu mendapatkan tindakan secepatnya karena dapat membawa bencana bisa terlambat.
Menurut Wong (2008), penyebab infeksius dari diare akut yaitu : 1. Agens virus a. Rotavirus, masa inkubasi 1-3 hari. Anak akan mengalami demam (380C atau lebih tinggi), nausea atau Vomitus, nteri abdomen, disertai infeksi saluran pernafasan atas dan diare dapat berlangsung lebih dari 1 minggu. Biasanya terjadi pada bayi usia 6-12 bulan, sedangkan pada anak terjadi di usia lebih dari 3 tahun. 12
b. Mikroorganisme, masa inkubasi 1-3 hari. Anak akan demam, nafsu makan terganggu, malaise. Sumber infeksi bisa didapat dari air minum, air ditempat rekreasi (air kolam renang, dll), makanan. Dapat menjangkit segala usian dan dapat sembuh sendiri dalam wakru 2-3 hari. 2. Agens bacteri a. Escherichia coli, masa inkubasinya bervariasi tergantung pada strainnya. Biasanya anak akan mengalami distensi abdomen, demam, vomitus, BAB berupa cairan berwarna hijau dengan darah atau mucus bersifat menyembur. Dapat ditularkan antar individu, disebabkan karena daging yang kurang matang, pemberian ASI tidak ekslusif. b. Kelompok salmonella (nontifoid), masa inkubasi 6-72 jam untuk gastroenteritis. Gejalanya bervariasi, anak bisa mengalami nausea atau vomitus, nyeri abdomen, demam, BAB kadang berdarah danada lendir, peristaltic hiperaktif, nyeri tekan ringan pada abdomen, sakit kepala, kejang. Dapat disebabkan oleh makanan dan minuman yang sudah terkontaminasi oleh binatang seperti kucing, burung dan l ainnya. 3. Keracunan Makanan a. Staphylococcus, masa inkubasi 4-6 jam. Dapat menyebabkan kram yang hebat pada abdomen, syok. Disebabkan oleh makanan yang kurang matang atau makanan yang disimpan dilemari es seperti pudding, mayones, makanan yang berlapis krim. b. Clostridium perfringens, masa inkubasi 8-24 jam. Dimana anak akan mengalami nyeri epigastrium yang bersifat kram dengan intensitas
13
yang sedang dan berat. Penularan bisa lewat produk makanan komersial yang paling sering adalah daging dan unggas. c. Clostridium botulinum, masa inkubasi 12-26 jam. Anak akan mengalami nausea, vomitus, mulut kering, dan disfagia. Ditularkan lewat makanan yang terkontaminasi. Intensitasnya bervariasi mulai dari gejala ringan hingga yang dapat menimbulkan kematian dengan cepat dalam waktu beberapa jam. D. Patofisiologi
Hidayat
(2008),
mengatakan
prosesterjadinya
diare
dapat
disebabkan oleh berbagai kemungkinan factor diantaranya : 1. Factor infeksi a.
Virus Penyebab tersering diare pada anak adalah disebabkan infeksi rotavirus. Setelah terpapar dengan agen tertentu, virus akan masuk ke dalam tubuh bersama dengan makanan dan minuman yang masuk ke dalam saluran pencernaan yang kemudian melekat sel-sel mukosa usus, akibatnya sel mukosa usus menjadi rusak yang dapat menurunkan daerah permukaan usus. Sel-sel mukosa yang rusak akan digantikan oleh sel enterosit baru yang berbentuk kuboid atau sel epitel gepeng yang belum matang sehingga fungsi sel-sel ini masih belum bagus. Hal ini menyebabkan vili-vili usus halus mengalami atrofi dan tidak dapat menyerap cairan dan makanan dengan baik. Selanjutnya, terjadi perubahan kapasitas usus yang akhirnya mengakibatkan gangguan fungsi usus dalam absorbs cairan dan elektrolit. Atau juga dikatakan adanya toksin 14
bakteri virus akan menyebabkan system transport aktif dalam usus sehingga sel mukosa mengalami iritasi yang kemudian sekresi cairan dan elektrolit akan meningkat. b. . Bakteri Bakteri pada keadaan tertentu menjadi invasif dan menyerbu ke dalam mukosa, terjadi perbanyakan diri sambil membentuk toksin. Enterotoksin ini dapat diresorpsi ke dalam darah dan menimbulkan gejala hebat seperti demam tinggi, nyeri kepala, dan kejang-kejang. Selain itu, mukosa usus, yang telah dirusak mengakibatkan mencret
berdarah
berlendir.
Penyebab
utama
pembentukan
enterotoksin ialah bakteri Shigella sp, E.colli. diare ini bersifat selflimiting dalam waktu kurang lebih lima hari tanpa pengobatan, setelah sel-sel yang rusak diganti dengan sel-sel mukosa yang baru (Wiyono, 2008). 2. Factor malabsorbsi, a.
Gangguan Osmotik Cairan dan makanan yang tidak dapat diserap akan terkumpul di usus halus dan akan meningkatkan tekanan osmotic usus Akibatnya akan menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meningkat.Gangguan
osmotik
meningkatkan
menyebabkan
terjadinya pergeseran air dan elektrolit kedalam rongga usus. Hal ini menyebabkan terjadinya hiperperistaltik usus.
15
Cairan dan makanan yang tidak diserap tadi akan didorong keluar melalui anus dan terjadilah diare (Nursalam, 2008). b. Gangguan sekresi Akibat rangsangan tertentu (misalnya toksin) pada dinding usus akan terjadi peningkatan sekresi, air dan elektrolit kedalam rongga usus dan selanjutnya timbul diare karena terdapat peningkatan isi rongga usus (Nursalam, 2008). c. Gangguan motilitas usus Hiperperistaltik
akan
mengakibatkan
berkurangnya
kesempatan usus untuk menyerap makanan sehingga timbul diare.
Sebaiknya
bisa
peristaltic
usus
menurun
akan
mengakibatkan bakteri tumbuh berlebihan, selanjutnya timbul diare pula. Akibat dari. Gejala muntah dapat timbul sebelum atau sesudah diare dan dapat di sebabkan karena lambung turut meradang atau akibat gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit, serta mengalami
gangguan
menyebabkandehidrasi,asidosis
asam
basa
dapat
metabolik
dan
hypokalemia,hypovolemia.Gejala dari dehidrasi yang tampak yaitu berat badan turun, turgor kembali sangat lambat,mata dan ubun-ubun besar menjadi cekung,mucosa bibir kering.
16
Dehidrasi merupakan keadaan yang paling berbahaya karena dapat menyebabkan hypovolemia,kolaps cardiovaskuler dan
kematian
bila
tidak
diobati
dengan
tepat.
Untuk
mengetahui keadaan dehidrasi dpat dilakukan penilaian sebagai berikut: Tabel 2.1 Penilaian Derajat Dehidrasi Penilaian
Tanpa Dehidrasi
Dehidrasi Ringan/Sedang
Dehidrasi Berat
1.Lihat: Keadaan Umum
Baik,sadar
Gelisah,rewel
Lesu,lunglai atau sadar.
Mata
Normal
Cekung
Air Mata
Ada
Tidak ada
Sangat cekung dan kering.
Mulut Dan Lidah Rasa Haus
Basah
Kering
Minum Biasa
Haus,ingin
Tidak haus
Minum banyak
Kembali cepat
Kembali lambat
Tanpa dehidrasi
Dehidrasi ringan/sedang, kriteria
2.Periksa: Turgor kulit
3.Hasil pemeriksaan
Tidak ada Sangat kering Malas minum atau tidak bisa minum. Kembali sangat lambat.
Dehidrasi berat,kriteria bila ada 1 tanda
Ditambah 1 Bila ada 1 Tanda Atau lebih tanda 1 atau lebih tanda lain lain 4.Terapi
Rencana terapi Rencana terapi Rencana terapi C A B Tanda-tanda yang juga dapat diperiksa: timbang berat badan,ubun-
ubun besar, urine,nadi dan pernafasan atau tekana darah. Sumber:depkes buku ajar diare dalam (Nursalam, 2008). 17
E. Pemeriksaan Penunjang 1. Test Diagnostik
a. Pemeriksaan tinja 1) .Markoskopik dan mikroskopik 2) .Ph dan kadar gula tinja 3) .Biakan dan resistensi feces (color ) b. Analisa gas dada apabila didapatkan tanda-tanda gangguan keseimbangan asam basa (pernafasan kusmaoul) c. Pemeriksaan kadar ureum kreatif untuk mengetahui faal ginjal d. Pemeriksaa elektrolitterutama kadar Na,K,Kalsium dan fosfat F. Penanganan/penatalaksanaan
1. Pembenaan cairan Pembenaan cairan pada pasien diare dangan memperhatikan darajat dehidrasinya dengan keadaan umum. 2. Diatetik Pembenaan makanan dan minum khusus pada klien dangan tujuan penyembuhan dan menjaga kesehatan.Adapun hal yang perlu diperhatikan adalah: a. Memberikan ASI b.
Memberikan
bahan
makanan
yang
mengandung
kalori
protein,vitamin,mineral dan makanan yang bersih. 3. Obat-obatan a. Obat anti sekresi b. Obat anti sparmolitik c. Anti biotic 18
G. Komplikasi
Menurut Suharyono dalam (Nursalamm, 2008),komplikasi yang dapat terjadi dari diare akut maupun kronis,Yaitu: 1. kehilangan air dan elektrolit (terjadi dehidrasi) Kondisi ini dapat mengakibatkan gangguan keseimbangan asam basa (Asidosis metabolic),Karena: a. kehilangan natrium bicarbonate bersama tinja. b. walaupun susu diteruskan, sering diberikan dengan pencernaan dalam waktu yang terlalu lama. c. makanan diberikan sering tidak dapat dicerna dan diabsorpsi dengan baik adanya hiperperstaltik. 2. Gangguan sirkulasi Sebagai akibat diare dengan atau tanpa disertai muntah, maka dapat terjadi gangguan sirkulasi darah berupa renjatan natau syok hipovolemik. Akibat perfusi jaringan berkurang dan terjadinya hipoksia, asidosis bertambah berta sehingga dapat mengakibatkan perdarahan di dalam otak, kesadaran menurun, dan bila tida segera ditolong maka penderita meninggal. 3. Hiponatremia Anak dengan diare hanya minum air putih atau cairan yang hanya mengandung sedikit garam, dapat terjadi hiponatremi (Na< 130 mol/L). Oralit aman dan efektif untuk terapi darin hamper semua anak dengan hiponatremi. Bila tidak berhasi, koreksi Na dilakukan berasama dengan koreksi cairan rehidrasi yaitu: memakai Ringer Laktat atau Normal (Juffrie, 2010). 19
H. Penatalaksanaan
a. Pentalaksanaan Medis 1). Dehidrasi sebagai prioritas utama pengobatan. Empat hal penting yang perlu diperhatikan. a). Jenis cairan (1) Oral : Pedialyte atau oralit, Ricelyte (2) Parenteral : NaCl, Isotonic, infuse b). Jumlah cairan Jumlah cairan yang diberikan sesuai dengan cairan yang dikeluarkan. c). Jalan masuk atau cairan pemeberian (1) Cairan per oral, pada pasien dehidrasi ringan dan sedang cairan diberikan per oral berupa cairan yang berisikan NaCl dan NaHCO3, KCL, dan glukosa. (2) Cairan parenteral, pada umumnya cairan Ringer Laktat (RL) selalu tersedia di fasilitas kesehatan dimana saja. Mengenai beberapa banyak cairan yang diberikan tergantung dari berat ringan dehidrasi, yang diperhitungkan dengan kehilangan cairan sesuai dengan umur dan berat badannya. d). Jadwal pemeberian cairan Diberikan 2 jam pertama,selajutnya dilakukan penilaian kembali status hidrasi untuk menghitung keburtuhan cairan. (1) Identifikasi penyebab diare (2) Terapi sistemik seperti pemberian obat anti diare, obat anti mortilitas dan sekresi usus, antimetik.
20
2). Pengobatan dietetic Untuk anak dibawah 1 tahun dan anak diatas 1 tahun dengan berat badan kurang dari 7 kg jenis makanan : (a) Susus (ASI atau susu formula yang mengandung laktosa rendah adan asam lemak tidak jenuh, misalnyta LLM. Almiron atau sejenis lainnya). (b) Makan setengah padat (bubur) atau makan padat (nasi tim), bila anak tidak mau minum susu karena dirumah tidak biasa. (c) Susu khusus yang disesuaikan dengan kelainan yang ditermukan misalnya susus yang tidak mengandung laktosa atau asam lemak yang berantai sedang atau tidak jenuh (Ngastiyah, 2014). b. Penatalaksanaan kepeerawatan 1). Bila dehidrasi masih ringan Berikan minum sebanyak-banyaknya, 1 gelas setiap kali setelah pasien defekasi. Cairan mengandung elektrolit, seperti oralit. Bila tidak ada oralit dapat diberikan larutan garam dan 1 gelas air matang yang agak dingin dilarutkan dalam satu sendok teh gula pasir dan 1 jumput garam dapur. Jika anak terus muntah tidak mau minum sama sekali perlu diberikan melalui sonde. Bila cairan per oral tidak dapat dilakukan, dipasang infuse dengan cairan Ringer Laktat (RL) atau cairan lain (atas persetujuan dokter). Yang penting diperhatikan adalah apakah tetesan berjalan lancar terutama pada jam-jam pertama karena diperlukan untuk mengatasi dehidrasi. 2). Pada dehidrasi berat 21
Selama 4 jam pertama tetesan lebih cepat.untuk mengetahui kebutuhan sesuai dengan yang diperhitungkan, jumlah cai ran yang masuk tubuh dapat dihitung dengan cara: (a) Jumlah tetesan per menit dikali 60, dibagi 15/20 (sesuai set infuse yang dipakai). Berikan tanda batas cairan pada botol infuse waktu memantaunya. (b) Perhatikan tanda vital : denyut nadi, pernapasan, suhu. (c) Perhatikan frekuensi buang air besar anak apakah masih sering, encer atau sudah berubah konsistensinya. (d) Berikan minum teh
atau oralit 1-2 sendok jam untuk
mencegah bibir dan selaput lendir mulut kering. (e) Jika dehidrasi telah terjadi, infus dihentikan, pasien diberikan makan lunak atau secara realimentasi. Penanganan diare lainya yaitu dengan rencana terapi A, B, dan C sebagai berikut: 1. Rencana terapi A Penanganan diarea rumah, dengan menjelaskan pada ibu tentan 4 aturan perawatan di rumah : a. Beri cairan tambahan 1). Jelaskan pada ibu, untuk a). Beri ASI lebih sering danlebih lama pada setiap kali pemberian. b). Jika anak memperoleh ASI Eksklusif, berikan oralit atau air matang sebagai tambahan. c). Jika anak tidak memperoleh ASI Eksklusif, berikan 1 atau lebih cairan berikut ini : oralit, cairan makanan (kuah sayur, air tajin). Atau air matang. 22
2. Rencana terapi B Penanganan dehidrasi ringan/sedang dengan oralit. Berikan oralit di kliniksesuai yang dianjurkan selama periode 3 jam. Tabel 2.2 Pemberian Oralit Umur
≤4 bulan
4 - ≤ 12 bulan
1 - < 2 tahun
2 - < tahun
Berat
< 6 kg
6 -< 10 kg
10 - < 12 kg
12- 19 kg
Jumlah
200 -400
400-700
700 - 900
900-1400
5
Sumber : MTBS, 2011. a). Tentukan jumlah oralit untuk 3 jam pertama (1) Jika anak menginginkan, boleh diberikan lebih banyak dari pedoman diatas. (2) untuk anak berumur kurang dari 6 bulan yang tidak menyusu, berikan juga 100-200 ml air matang selama periode ini. b). Tunjukan cara memberikan larutan oralit (1) Minumkan sedikit-sedikit tapi sering dari cangkir/gelas (2) Jika anak muntah, tunggu 10 menit . Kemudian berikan lagi lebih lambat. (3) Lanjutkan ASI selama anak mau c). Berikan tablet Zinc selama 10 hari berturut-turut (1) Umur <6 bulan : 10 mg/hari (2) Umur ≥6 bulan : 20 mg/hari d). Setelah 3 jam (1) Ulangi penilaian dan klasifikasi kembali derajat dehidrasinya. (2) Pilih rencan terapi yang seusuai untuk melanjutkan pengobatan. (3) Mulai member makan anak.
23
e). Jika ibu memaksa pulang sebelum pengobatan selesai (1) Tunjukan cara menyiapkan cairan oralit di rumah (2) Tunjukan beberapa banyak oralit yang harus diberikan dirumah untuk menyelesaikan 3 jam pengobatan. (3) Beri oralit yang cukup untuk dehidrasi dengan menambahkan 6 bungkus lagi (4) Jelas 4 aturan perawatan diare dirumah (lihat rencana terapi A). 2. Rencana terapi C Penanganan dehidrasi berat dengan cepat, yaitu dengan : a. Memberikan cairan intravena secepatnya. Jika anak bisa minum, beri oralit melalui mulut sementara infuse dipersipakan. Beri ml/kg cairan Ringer Laktat atau jika tersedia, gunakan cairan NaCl yang dibagi sebagai berikut : Tabel 2.3 Pemberian Cairan
Umur
Pemberian Pertama 30 selama 1 jam*
mg
ml/kg
Pemberian Berikut 70 mg ml/kg selama 5 Jam
Bayi (dibawah umur 12 bulan) 30 menit* 2 Jam Anak (12 bulan sampai 5 tahun) ulangi sekali lagi jika denyut nadi sangatlah lemah atau tidak teraba
Sumber :MTBS, 2011 b. Periksa kembali anak setiap15-30 menit. Jika nadi belum teraba, beri tetesan lebih cepat. c. Beri oralit (kira-kira 5 m/kg/jam) segera setelah anak mau minum: biasanya sesudah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak) dan ber i juga tablet Zinc.
24
d. Periksa kembali bayi sesudah 6 jam atau anak sesudah 3 jam. Klasifikasi dehidrasi dan pilih rencana terapi yang sesuai untuk melanjutkan pengobatan. e. Rujuk segera untuk pengobatan intravena, jika tidak ada fasilitas untuk pemebrian cairan intravena terdekat (dalam 30 menit). f.
Jika anak bisa minum, bekali ibu larutan oralit dan tunjukan cara meminumkan pada anaknya sedikit demi sedikit selama dalam perjalanan menuju klinik.
g. Jika perawat sudah terlatih mengunakan pipa orogastik untuk rehidrasi, mulailah melakukan rehidrasi dengan oralit melalui pipa nasogastrik atau mulut: beri 20 ml/kg/jam selama 6 jam (total 120 ml/ kg). h. Periksa kembali anak setiap1-2 jam: (1) Jika anak muntah terus atau peruit makin kembung, beri-beri cairan lebih lambat. (2) Jika setelah 3 jam keadaan hidrasi tidak membaik, rujuk anak untuk pengobatan intravena. i.
Sesudah 6 jam, perriksa kembali anak. Klasifikasi dehidrasi. Kemudian tentukan rencana terapi sesuai (A, B, atau C) untuk melanjutkan pengobatan.
3. Pemberian tablet Zinc untuk semua penderita diare a. Pastikasn semua anak yang menderita diare mendapatkan tablet Zinc sesuai dosis dan waktu yang telah ditentukan. b. Dosis tablet Zinc (1 tablet – 20 mg). berikan dosis tunggal selama 10 hari 1). Umur < 6 bulan : . tablet 2). Umur ≥ 6 bulan : 1 tablet 25
c. Cara pemberian tablet Zinc 1). Larutan tablet dengan sedikit air atau ASI dalam sendok teh (tablet akan larut) 30 detik), segera berikan kepada anak. 2). Apabila anak muntah sekitar setengah jam setelah pemebrian tablet Zinc, ulangi pemeberian dengan cara memberikan potongan lebih kecil dilarutkan beberapa kali hingga satu dosis penuh. 3). Ingatkan ibu untuk memberikan tablet Zinc setiap hari selama 10 hari penuh, meskipun diare sudah berhenti, karena Zinc selain member pengobatn juga dapat memberikan perlindungan terhadap diare selama 2-3 bulan ke depan. 5. Pemberian Perbiotik Pada Penderita Diare Peribiotik merupakan mikroorganisme hidup yang diberikan sebagai suplemen makanan yang memberikan pengaruh menguntungkan pada penderita dengannmemperbaiki keseimbangan mikroorganisme usus, akan terjadi peningkatan kolonisasi bakteri probiotik di dalam lumen. Saluran cerna. Peribiotik dapat meningkatkan produksi musin mukosa usus sehingga meningkatkan respons imun alami ( innate immunity). Probiotik menghasilkan ion hidrogen yang menurunkan pH usus dengan memproduksi asam laktat sehingga menghambat pertumbuhan bakteri pathogen. Probiotik saat ini banyak digunakan sebagai salah satu terapi suportif diare akut. Hal ini berdasarkan perannya dalam menjaga keseimbangan flora usus normal yang mendasari terjadinya diare. Probiotik aman dan efetif dalam mencegah dan mengobati diare akaut pada anak (Yonata. 2016).
26
3. Kebutuhan nutrisi Pasien yang menderita diare biasanya juga menderita anoreksia sehingga masukan nutrisinya menjadi kurang. Kekurangan kebutuhan nutrisi akan bertambah jika, pasien mengalami Muntah-muntah atau diare lama, keadaan ini menyebabkan makin menurunnya daya tahan tubuh sehingga penyembuhan tidak lekas tercapai, bahkan dapat timbul komplikasi. Pada pasien yang menderita malabsorbsi pemebrian jenis makan yang menyebabakan malabsorbsi harus dihindarkan. Pemberian makanan harus mempertimbangkan umur berat badan dan kemampuan anak menrimanya. Pada umumnya
anak
umur
1
tahun
sudah
bisa
makan
makanan
biasa,
dianjurkanmakan bubur tanpa sayuran pada hari masih diare dan minum teh. Sesoknya jika defekasinya telah membaik boleh diberi wortel, dagingyang tidak berlemak (Nagstiyah,2014).
27
1. Pathway
Infeksi
Makanan
Berkembang diusus
Toksistas tidak dapat diserap
Hipersekresi air dan Elektrolit lemak
Hiperperistatik
Piskologi
Ansietas
Malabsrobsi KH, protein
Isi usus tekanan
Penyerapan makanan
Meningkatkan Osmotik Pergeseran air dan elektrolit ke usus
Diare
Frekwensi BAB meningkat abdomen
Distensi
Mual, muntah Hilang cairan dan elektrolit Berlebihan
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
Kerusakan integritas kulit perianl
Asidosis metabolik Sesak
Napsu makan Menurun
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Dehidrasi Ganggauan pertukaran gas
Kekurangan volume 3. Fokus Pengkajian cairan
Resiko Syok (hiporvolemik 28
I.
Konsep dasar keperawatan
Konsep dasar keperawatan anak meliputi: 1. Pengkajian a. Identitas klien b. Identitas orang tua c. Identitas saudara kandung 2. Keluhan utama 3. Riwayat kesehatan a. Riwayat kesehatan sekarang b. Riwayat kesehatan masa lalu (Khusus anak usia 0-5 tahun) 1. Pre natal care 2. Natal 3. Post natal c. Riwayat kesehatan keluarga 4. Riwayat imunisasi 5. Riwayat tumbuh kembang a. Pertumbuhan fisik b. Perkembangan tiap tahap 6. Riwayat nutrisi a. Pemberian ASI b. Pemberian susu formula c. Pola perubahan nutrisi tiap tahapan usai sampai nutrisi saat ini
29
7. Riwayat psichososial a. Tempat tinggal b. Lingkungan rumah c. Apakah rumah dekat sekolah dan ada tempat bermain d. Hubungan antara anggota keluarga e. Pengasuh anak 8. Riwayat spritural a. Support system dalam keluarga b. Kegiatan keagamaan 9. Reaksi hipotalisasi a. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap b. Pemahan anak tentang sakit dan rawat inap 10. Aktivitas sehari-hari a. Nutrisi sebelum sakit dan saat sakit b. Cairan sebelum sakit dan saat sakit c. Eliminasi 1. BAB, sebelum sakit dan saat sakit 2. BAK, sebelum sakit dan saat sakit d. Istirahat / tidur, sebelum sesudah sakit dan saat sakit e. Olahraga f.
Personal hygiene, sebelum sesudah sakit dan saat sakit
g. Aktivitas / mobilitas fisik 11. Pemeriksaan fisik a. Keadaan umum klien 30
b. Tanda-tanda vital c. Antropometri d. Sistem pernapasan e. Sistem kardiovaskuler f.
Sistem pencernaan
g. Sistem indera 1. Mata 2. Hidung 3. Telinga h. Sistem saraf 1. Fungsi cerebra 2. Fungsi cranial : nervus 1 sampai nervus 12 3. Fungsi motorik 4. Fungsi sensori 5. Reflex bisep i.
Sistem muskulo skeletal Kepala, vertebra, pelvis, lutut, kaki dan tangan
j.
Sistem integument Rambut, kulit, kuku
k. Sistem endokrin Kelenjar thyroid dan eksreasi urine l.
Sistem perkemihan
m. Sistem reproduksi
31
n. Sistem imunisasi Riwayat alergi 12. Pemeriksaan tingkat perkembangan A. 0 – 6 Dengan menggunakan DSST a. Motorik dasar b. Motorik halus c. Bahasa d. Personal sosial B. 6 tahun keatas a. Perkembangan kongnitif b. Perkembangan psikosexsual c. Perkembangan psicososial J.
Fokus Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah : 1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif 2. Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan
32
K. Fokus Intravensi Keperawatan
1. No
Perencanaan
Diagnosa keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Hasil
1
Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
NOC:
and Fluid Intake
interstisial, dan/atau
Kriteria Hasil :
Mempertahankan urine
mengarah ke dehidrasi,
output sesuai dengan usia
kehilangan cairan dengan
dan BB, BJ urine normal,
pengeluaran sodium
HT normal Tekanan darah, nadi, suhu
Batasan Karakteristik : Kelemahan
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor
Penurunan turgor
kulit baik, membran
Membran mukosa/kulit
mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
·
·
volume/tekanan nadi
darah ortostatik ), jika diperlukan ·
Monitor vital sign
·
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
·
Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat
Kolaborasikan pemberian cairan intravena IV
·
Monitor status nutrisi
·
Dorong masukan oral
·
Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
·
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
·
Tawarkan snack ( jus buah, buah segar)
·
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
Pengisian vena menurun Perubahan status mental
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
nadi, penurunan tekanan darah, penurunan
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
kering Peningkatan denyut
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
tubuh dalam batas normal
Haus
kulit/lidah
·
Nutritional Status : Food
cairan intravaskuler,
intrasellular. Ini
Fluid management
Fluid balance Hydration
Definisi : Penurunan
NIC :
·
Atur kemungkinan tranfusi
·
Persiapan untuk tranfusi
Hypovolemia Management
Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan
Hematokrit meninggi
Pelihara IV line
Kehilangan berat badan
Monitor tingkat Hb dan hematokrit
seketika (kecuali pada
Monitor tanda vital
third spacing)
Monitor responpasien terhadap 33
Faktor-faktor yang
penambahan cairan
berhubungan:
Monitor berat badan
Kehilangan volume
Dorong pasien untuk menambah intake oral
cairan secara aktif
Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda
Kegagalan mekanisme
dan gejala kelebihanvolume cairan
pengaturan
2
Monitor adanya tanda gagal ginjal
Risiko kerusakan
NOC : Tissue Integrity :
integritas kulit b/d
Skin
ekskresi/BAB sering
Membranes
and
NIC : Pressure Management
Mucous Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Hindari kerutan padaa tempat tidur
Kriteria Hasil :
Definisi : Perubahan pada
Integritas kulit yang baik
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
epidermis dan dermis
bisa
kering
dipertahankan
(sensasi, Batasan karakteristik : Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan
elastisitas,
temperatur,
hidrasi,
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
pigmentasi)
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Tidak ada luka/lesi pada
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
kulit
derah yang tertekan
Perfusi jaringan baik
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Menunjukkan pemahaman Monitor status nutrisi pasien
kulit (epidermis)
dalam
proses
perbaikan
Memandikan pasien dengan sabun dan air
Faktor yang berhubungan
kulit
dan
mencegah
hangat
:
terjadinya sedera berulang
Eksternal :
Mampu melindungi kulit
Hipertermia atau hipotermia Substansi kimia
dan
mempertahankan
kelembaban
kulit
dan
perawatan alami
Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat imbulkan luka, tekanan, restraint) Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim 34
Kelembaban kulit Obat-obatan Internal : Perubahan status metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Faktor yang berhubungan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit) 3
Ketidakseimbangan
NOC :
nutrisi kurang dari
Nutritional Status :
kebutuhan tubuh b/d
Nutritional Status : food
penurunan intake makanan
and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk
Weight control Kriteria Hasil :
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi
dengan
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein
tubuh.
badan sesuai dengan tujuan Berikan substansi gula
Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA
dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan
untuk
dibutuhkan pasien.
Adanya peningkatan berat
Batasan karakteristik :
gizi
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
keperluan metabolisme
Beratbadan ideal sesuai
ahli
dan vitamin C
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori 35
(Recomended Daily
fungsi pengecapan dari
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Allowance)
menelan
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
idak terjadi penurunan
nutrisi yang dibutuhkan
Membran mukosa dan konjungtiva pucat
berat badan yang berarti
Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang,
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
sesaat setelah mengunyah
Monitor interaksi anak atau orangtua selama
makanan
makan
Dilaporkan atau fakta
Monitor lingkungan selama makan
adanya kekurangan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
makanan
selama jam makan
Dilaporkan adanya
Monitor
perubahan sensasi rasa
pigmentasi
Perasaan
kulit
kering
dan
perubahan
Monitor turgor kulit
ketidakmampuan untuk
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
mengunyah makanan
mudah patah
Miskonsepsi
Monitor mual dan muntah
Kehilangan BB dengan
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan
makanan cukup Keengganan untuk makan
kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Kram pada abdomen
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
Tonus otot jelek
jaringan konjungtiva
Nyeri abdominal dengan
Monitor kalori dan intake nuntrisi
atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang 36
banyak (rontok)cukup Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
37
BAB III LAPORAN KASUS A. Identitas Klien 1. Biodata
1. Nama / Nama Panggilan
: An. A
2. Tempat Tanggal Lahir / Usia
: Kendari, 26 Mei 2017/ 1
Tahun 3. Jenis Kelamin
: Perempuan
4. Agama
: Islam
5. Pendidikan
:-
6. Alamat
: kandai
7. Tanggal Masuk
: 25 juni 2018
8. Tanggal Pengkajian
: 27 juni 2018
9. Diagnosa Medis
: Diare
2. Identitas Orang Tua 1) Ayah
a. Nama / Nama Panggilan
: Tn. S
b. Usia
: 26 Tahun
c. Pendidikan
: SMA
d. Pekerjaan
: Wiraswasta
e. Agama
: Islam
f. Alamat
: Kandai
38
2) Ibu
a. Nama / Nama Panggilan
: Ny. H
b. Usia
: 23 Tahun
c. Pendidikan
: SMA
d. Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
e. Agama
: Islam
f. Alamat
: Kandai
3) Identitas Saudara Kandung
Klien tidak mempunyai saudara B. Pengkajian a. Keluhan Utama
BAB ± 3× sehari Encer b. Riwayat Kesehatan
i. Riwayat Kesehatan Sekarang Klien dibawah ke puskesmas
dengan keluhan BAB encer yang
dialami sejak 5 hari yang lalu sebelum masuk ke puskesmas, muntah 2 kali dengan sejak 5 hari sebelum masuk ke puskesmashilang timbul. Pasien rewel (+), riwayat batuk pilek (-) riwayat minum susu formula (-) ii. Riwayat Kesehatan Lalu (Khusus untuk usia 0-5 tahun) 1. Prenatal Care 1. Pemeriksaan kehamilan : An. A merupakan anak ibu- 1 ( pertama) selama hamil ibu klien melakuakan pemeriksaan rutin ke bidan kurang lebih 6 × (kali). 39
2. Keluhan selama hamil : Ibu mengatakan selama hamil tidak pernh saki, obat yang diminum ibu selama hamil yaitu tablet penamabah darah dari bidan. 3. Riwayat yang membahayakan kehamilan : Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat hipertensi dan penyakit DM. 4. Kenaikan berat badan selama hamil: Ibu klien mengatakan selama kehamilan berat badan naik ± 10 kg. 5. Imunisasi TT : Ibu mengatakan melakukan imunisasi TT 2 × selama kehamilan. Pada usia kehamilan 4 bulan mendapatakan TT 1 (Pertama), TT 2 (dua) pada kehamilan 5 bulan. 6. Golongan darah Orang tua mengatakan tidak mengetahui golongan darahnya. 2. Natal a. Tempat melahirkan di Puskesmas di RSUD Abu Nawas Kota kendari b. Lama dan jenis persalinan Ibu mengatakan persalinannya lama. Sehingga dilakukan dengan cara operasi ceacar. c. Penolongan persalinan Ibu mengatakan persalinan di tolong oleh dokter d. Cara untuk memudahkan persalianan Dengan cara ceacar e. Komplikasi waktu lahir Tidak ada komplikasi pada saat anak lahir. 3. Post Natal a. Kondisi bayi BB lahir
: 2700 gram
PB lahir
: 49 cm 40
b. Penyakit saat lahir Ibu mengatakan pada saat lahir An. A tidak mempunyai penyakit. c. Problem menyusuiI Ibu megatakan tidak ada masalah saat menyusui . d. Penyakit yang pernah di alami Sebelum klien dirawat tidak pernah mengalami penyakit penyakit yang berat dan hanya pernah mengalami panas / demam. e. Kesehatan yang dialami Ibu mengatakan An.A tidak pernah mengalamijatuh atau kecelakaan. f.
Riwayat operasi Ibu megatakan An.A tidak pernah di lakukan tindakan operasi.
g. Riwayat alergi h. Ibu megatakan An.A tidak mempunyai riwayat alergi. i.
Riwayat pengobatan
j.
Ibu klien mengatakan saat An.A sakit atau demam sebelum dibawah ke puskesamas untuk mendapatkan pengobatan.
k. Perkembangan anak disbanding saudara-saudaranya l.
An.A tidak mempunyai saudara, anak pertama dari
Tn. S dan
Ny. H iii. Riwayat Kesehatan Keluarga a. Penyakit anggota keluarga Keluarga An.A tidak ada yang mengalami penyakit yang menular seperti TB dan Hipertensi. 41
c. Genogram Ibu
Ayah
1 Thn Keterangan:
: Laki-laki : Perempuan : Laki-laki meningal : Hubungan Pernikahan : Hubungan saudara ……
: Serumah : Pasien
c.
Riwayat Imunisasi
No
Jenis Imunisasi
Waktu Pemberian
Reaksi Setelah Pemberian
1.
BCG
Pada usia 6 bulan
Membentuk abses 1-2 bulan
2.
DPT (I, II, III, 1V)
Usia 3,4,5 bulan
Demam 1 hari
3.
Polio (I, II, III, 1V)
Usia 3,4,5 bulan
Tidak ada reaksi
4.
Campak
-
-
5.
Hepatitis
Usia 0 bulan
Tidak ada reaksi
42
4) Riwayat Tumbuh Kembang
i. Pertumbuhan Fisik 1. Berat badan
: 10 kg
2. Tinggi badan
: 80 cm
3. Waktu tumbuh gigI
: An. A sudah tumbuh gigi
ii. Perkembangan tiap Tahap Usia anak saat : 1. Berguling
: An. A berguling saat 4 bulan
2. Duduk
: An. A belum duduk
3. Merangkak
: An. A merangakak pada usia 7
bulan 4. Berdiri
: An. A belum berdiri
5. Berjalan
: An. A belum berjalan
6. Senyum kepada orang lain pertama kali kali : Usia 5 bulan 7. Bicara pertama kali 8.
: An. A belum bicara
Berpakaian tanpa bantuan : An. A belum dapat berpakain tanpa bantuan
5) Riwayat Nutrisi
i. Pemberian ASI 1. Pertama kali disusui : An. A Pertama kali disusui umur 2 minggu 2. Cara pemberian
: Menyusui
3. Lama pemberian
: Saat ini An. A masih disusui oleh ibunya
43
ii. Pemberian Susu Formula Ibu mengatakan anaknya tidak diberikan susu formula. iii. Pola Perubahan Nutrisi Setiap Tahun Usia Sampai Nutrisi Saat Ini Pada usia 0-4 bulan jenis nutrisi yang diberikan adalah ASI dan lama pemberian 6 bulan. Pada usia 4 -12 jenis nutrisi yang diberikan yaitu bubur saring ditambahkan telur. Sedangkan pada saat ini jenis nutrisi belum diketahui dan lama pemberian belum diketahui. 6) Riwayat Pasien Sosial
1. Tempat tinggal An. A diasuh oleh kedua orang tuanya dan tinggal dirumah yang sama. 2. Lingkungan rumah Hubungan anggota keluarga baik 3. Apakah rumah dekat sekolah dan ada tempat bermain Rumah tempat tinggal An. A jauh dari sekolah dan tidak ada tempat bermain. 4. Rumah tidak ada tangga biasa Ibu mengatakan rumah tempat tinggal tidak mempunyai tangga 5. Hubungan antara anggota keluarga Hubungan dalam keluarga baik 6. Pengasuh anak An. A diasuh oleh kedua orang tuanya
44
7) Riwayat Spritual
1. Suportn system dalam keluarga Dalam keluarga mereka saling mendukung dalam mengambil keputusan. 2. Kegiatan keagamaan Dalam kegiatan keagamaan keluarga selalu melakukan bersamasama 8) Reaksi Hospitalisasi
i. Pemahaman Keluarga Tentang Sakit dan Rawat Inap 1. Ibu membawah anaknya ke puskesmas Saat An. A sakit ibu tidak membawa anaknya berobat, setelah 5 hari baru dibawah berobat ke PUSKESMAS 2. Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak Dokter menjelaskan kondisi, diagnosa dan rencana pengobatan yang akan dilakukan oleh medis atau perawat. 3. Orang tua nampak cemas dan khawatir Ibu merasa cemas dengan kondisi anaknya. 4. Orang tua selalu berkunjung ke puskesmas Bila anak demam ibu berkunjung ke puskesmas. 5. Ibu klienyang menemani atau tinggal dengan klien pada saat ini ii. Pemahaman Anak Tentang Sakit Dan Rawat Inap Anak belum paham karena masih dibawah umur, hanya saja ibu mengatakan An. A saat melihat perawat anaknya se lalu menagis.
45
9) Aktivitas Sehari-hari
i. Nutrisi No. Kondisi
Sebelum Sakit
Saat sakit
1.
Selera makan
Selera makan sangat Selera makan baik tidak ada / menurun
2.
Menu makan
Bubur
3.
Frekwensi makan
4.
Makan pantangan
Makanan 3× sehari An. A tidak dengan 1 porsi bubur mau makan dihabiskan -
5.
Makanan yang disukai
-
-
6.
Perubahan pola makanan
-
-
7.
Cara makan
An. A disuap oleh ibunya
Tidak makan
8.
Ritual saat makan
-
-
Makanan hanya ASI
mau
ii. Cairan No. Kondisi
Sebelum Sakit
Saat Sakit
1.
Jenis minuman
ASI + air putih
ASI + putih
2.
Frekwensi minuman
An. A minum kurang lebih 712 kali sehari
An. A minum ± 7-9 kali perhari
3.
Kebutahan garam
Kurang lebih
-
4.
Cara Pemenuhan
-
-
air
iii. Eliminasi No. Kondisi
Sebelum Sakit
Saat Sakit
BAB 1.
Tempat pembuangan
Dipampers
Dipampers
2.
Frekwensi (waktu)
1× sehari
3× sehari
3..
Konsistensi
Padat, lembek
Cair + ampas
4.
Kesulitan
Tidak ada kesulitan
-
5.
Obat pencegah
Tidak ada
Tidak ada
BAK 46
6.
Frekwensi
3× atau 4× sehari
> 3× sehari
7.
Volume
1000 cc
1000 cc
8.
Warna atau kejernian
Jernih Kekuningan
Kuning pekat (warna teh pekat)
iv. Istirahat Tidur No. Kondisi
Sebelum Sakit
Saat Sakit
- Siang
Tidak teratur
Terganggu teratur
- Malam
19.00 wita
Tidak teratur
2.
Pola Tidur
Sebelum tidur An. A selalu
Tidak kenyamanan
3.
Kebiasaan sebelum tidur Kesulitan tidur
Disuse oleh ibunya
Dan An. A rewel
Tidak ada
Terganggu selalu BAB
1.
Jam tidur
4.
v. No . 1.
2.
3.
4.
tidak
ada
karena
Personal Hygiene Kondisi
Sebelum Sakit
Saat Sakit
Mandi - Cara
An. A ibunya
dimandi
oleh Selama An.A sakit/dirawat Belum pernah mandi Oleh ibunya
- Frekwensi
2 × sehari
-
- Alat mandi
Sebelum mandi
-
Cuci rambut
2x sehari
-
- Frekwensi
3 × seminggu
-
- Cara
Dicuci oleh ibunya
-
- Frekwensi
1 × dalam 2 minggu
-
- Cara
Dipotong oleh ibunya
-
Gosok gigi
-
-
Gunting kuku
47
vi.
Aktivitas/ Mobilitas Fisik
No. Kondisi
Sebelum Sakit
Saat Sakit
1.
Kegiatan sehari-hari
-
-
2.
Pengaturan jadwal
-
-
3.
Pengaturan aktivitas Kesulitan tubuh
bantu -
-
4.
alat
pergerakan Tidak ada
Terhalang infuse
oleh
10) Pemeriksaan Fisik
i. Keadaan Umum Klien 1. KU lemah 2. Kesadaran Compos mentis ii. Tanda-Tanda Vital 1. Suhu
: 37℃
2. Nadi
: 138 ×/menit
3. Respirasi
: 30 ×/menit
4. Tekanan darah
:-
iii. Antropometri 1. Tinggi badan
: 80 cm
2. Berat badan
: 10 kg
3. Lingkar lengan atas
: 10 cm
4. Lingkar kepala
: 34 cm
5. Lingkar dada
: 33 cm
6. Lingkar perut
: 32 cm
iv. Sistem Pernapasan 1. Hidung
: Bersih tidak ada peradangan pada
poli 48
2. Kelenjar pada leher
: Tidak ada pembengkakan pada
kelenjar leher. 3. Dada 1. Bentuk dada
: Bentuk dada smetris
2. Perbandingan ukuran anterior-postenor dengan transversal : 3. Gearakan dada
: Simetris antara kiri dan kanan
4. Suara napas
: Vesikuler
4. Clubbing finger
: Normal
v. Sistem Cardio Vasculer 1. Conjungtiva
: Pink
2. Suara jantung S1, S2
: Normal
3. Capitarry refilling time
: ≤ 3 detik
(LUB, DUK)
vi. Sistem Pencernaan 1. Sklera
: Tidak ada ikterus
2. Mulut
:
3. Jumlah gigi
:
4. Kemampuan menelan
: Tidak ada masalah
5. Abdomen
: Tidak ada masalah
6. Arus
: Tampak kemerahan darah anus
vii. Sistem Indra 1. Mata 1. Kelopak mata
:
Bersih
tidak
anemis
pada
kunjuingtiva 2. Pemeriksaan virus
:-
3. Lapang pandang
:49
b. Hidung 1. Penciuman
: Tidak ada masalah pada penciuman
c. Telingan 1. Keadaan daun telinga
: Bersih tidak ada kelaianan
2. Fungsi pendengaran
: Baik tidak terdapat kuman pada
lubang telinga. 3. Sistem Saraf 1. Fungsi cesebral a. Status mental
: Baik tidak ada gangguan
b. Kesadaran
: Compos mentis
c. Bicara ekspresive
:-
2. Fungsi carnial a. Nervus I
: tidak ada gangguan
b. Nervus II
: tidak ada gangguan
c. Nervus III, IV, VI
: tidak ada gangguan
d. Nervus V
: tidak ada gangguan
e. Nervus VI
: tidak ada gangguan
f. Nervus VII
: tidak ada gangguan
g. Nervus VIII
: tidak ada gangguan
h. Nervus IX
: tidak ada gangguan
i. Nervus X
: tidak ada gangguan
j. Nervus XI
: tidak ada gangguan
k. Nervus XII
: tidak ada gangguan
50
3. Fungsi Mutorik An. A tidak mengalami kelemahan otak, kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah. d. Fungsi Tensus An. A merasakan semula rangsangan yang diberikan e. Refleks Bisep I. Sistem muskulo skeletal 1. Kepala
: Tidak ada kelainan
2. Vertebrata
: Tidak ada kelaianan
3. Pelvis
: Tidak ada kelaianan
4. Lutut
: Tidak ada kelaianan
5. Kaki
: Kedua kaki normal
6. Tangan
: Kedua tangan normal
J. Sistem Intagumen 1. Rambut
: Pendek
2. Kulit
: Bersih
3. Kutu
: Pendek
K. Sistem Endokrin 1. Kelenjar thyroid
: Tidak ada pembengkakan pada kelnjar
thyroid 2. Eksliresi urine
:-
L. Sistem Perkemihan Tidak ada gangguan pada sistem perkemihan. M. Sistem Reproduksi Vagina Bersih tidak ada kelaianan 51
N. Sistem Imun Riwayat alergi : Tidak ada riwayat alergi 11) Pemeriksaan Tingkat Perkembangan 1. Motorik kasar
:-
2. Motorik halus
:-
3. Bahasa
:-
4. Personal hygiene
: Belum mandiri
12) Test Diagnostik
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Hermatologi Nama Pemeriksaan
Hasil
Nilai Rujukan
Satuan
Wbc
5,6
4,6 - 10,00
10 3/UL
HGB
10,2
12,0 -16.0
9/dl
HcT
29,1
35,0 - 45,0
%
MCV
79,3
83,9 - 99, 1
FI
MCH
27,8
27,0 - 34,0
Pg
RBC
3,6
4,50 -5,50
10 6/UL
PLT
-
-
-
13) Therapi Medis
a. IVFDRL 18 TPM b. L Bio 2 × 1 sachet c. Zinc 2 × 1 tab d. Cotri syrp 2x ½ sdt e. Injeksi Paracetamol 70 mg (7 cc) bila demam
52
C. Daftar Rumusan Masalah
Data Subyektif 1. Ibu klien mengatakan anaknya BAB sejak 5 hari yang lalu 2. Ibu klien mengatakan anaknya BAB encer ± 3× sehari sejak tadi pagi 3. Ibu klien mengatakan anaknya lemas 4. Ibu klien mengatakan anaknya mual 5. Ibu klien mengatakan anaknya tidak mau makan 6. Ibu klien mengatakan anaknya kemerahan daerah pantat. Data Obyektif 1. Nampak BAB encer ± 3× 2. Mukosa bibir kering 3. Turgor kulit kering 4. Klien tampak lemah dan lemas 5. Peristaltik 24 ×/menit 6. Tanda-tanda vital 1. Nadi 2. Pernapasan 3. Suhu badan
: 138 ×/menit : 30 ×/menit : 37 ℃
7. Tamapak kemerahan didaerah anus 8. Porsi makan tidak dihabiskan 9. IV KAEN 3B 28 TPM
53
ANALISIS DATA NO
DATA
ETIOLOGI
1
Data Subyektif - Ibu
MASALAH
Diare klien
mengatakan anaknya
Defisit volume cairan
Frekwensi BAB meningkat BAB
encer ± 3× sehari - Ibu
klien
Hilangnya cairan dan elektrolit berlebihan
mengatakan Gangguan keseimbangan cairan
anaknya lemas
elektrolit
Data obyektif - Namapak
BAB
Dehidrasi
bibir
Resiko kekurangan volume
encer ± 3× - Mukosa
cairan
kering - Turgor
kulit
kering - Klien
tampak
lemah dan lemas - Tanda-tanda vital a. Nadi :138 ×/1 menit b. Pernapasan
:
30 ×/1 menit c. Suhu badan : 37 ℃ - IV terpasang RL 54
18 TPM 2.
Data Subyektif - Ibu
Diare
Resiko
klien
mengatakan
Kerusakan Frekwensi BAB meningkat
integritas kulit
kemerahan didaerah pantat.
Hilangnya cairan dan elektrolit
Data obyektif
berlebihan
- Tampak
Iritasi kulit didaerah anal
kemerahan daerah anus 3.
Kerusakan integritas kulit
Data Subyektif : -
Ibu
Diare
Ketidakseimbag
klien
an nutrisi kurang Distensi Abdomen
mengatakan
dari
kebutuhan
tubuh anaknya tidak mau
Maul muntah
makan -
ibu
klien
mengatakan
Nafsu makan menurun
Ketidak
anaknya mual
seimbangan
nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
Data Obyektif : Klien
nampak
lemah Porsi makan tidak dihabiskan BB: 10 Kg
55
D. Perencanaan Keperawatan Diagnosa keperawatan
1.
Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
2.
Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering
3.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan
Rencana Asuhan keperawatan
Nama Pasien
: An. A
Nama Mahasiswa
: Munarti
Nim
: 1440220017000478
Ruang Rawat Inap
: Puskesmas Kandai
No. Registrasi
:
No. Diagnosa
Tujuan
Keperawatan 1.
Defisit cairan
Kriteria Intervensi
Hasis
volume Setelah
(NIC) dilakukan NIC :
b/d tindakan
kehilangan cairan keperawatan aktif
ditandai keperawatan
dengan
Fluid
status
management
hydrasi,me
3 × 1. Monitor
mbran
status
mukosa
- Fluid blance
hydrasi
turgor kulit
- Hydration
(kelemahan
mengambar
klien - Nutritional status
membrane
kan
mukosa,
ringannya
nadi
kekuranagan
adekuat
cairan
mengatakan anaknya BAB encer
1. Pembuatan
24 jam
Data subyektif : - Ibu
Rasional
food abd fluid Kriteria Hasil
± 3× -
Tekanan
ada
berat
sehari sejak 5
tanda-tanda
tekanan
2. Perubahan
hari yang lalu
dehidrasi,eslasitas
darah Ortos
tanda
turgo
taltik)
menggamba
kulitbaikmembran
diperlukan
jika
vital
rkan
56
mukosa Lembab tidak ada - Ibu
klien
mengatakan anaknya lemah
dan
lemas. Data obyektif
encer
± 3× - Mukosa bibir kering - Turgor
vital Sign 3. Monitor
kulit
kering - Tanda-tanda vital : a. Nadi :138 ×/1
keadaan umum klien 3. Memberikan pedoman
masukkan
untuk
makanan
menggantik
/cairan
an cairan
4. Dorong
- Namapak BAB
rasa haus
2. Monitor
4. Keluarga
masukan ke
sebagai
oral
pendorong
5. Kolaborasi
pemenuhan
pemberian
kebutuhan
Cairan IV
cairan klien 5. Pemberian cairan
IV
untuk memenuhi kebutuhan cairan.
menit b. Pernapasa n : 30 ×/1 menit c. Suhu badan: 37 ℃ -
IV
terpasang
KAEN 3B 28 TPM
57
2.
Risiko kerusakan Setelah
dilakukan NIC :
integritas kulit b/d
tindakan
ekskresi/BAB
keperawatan
sering
1. Anjurkan
ditandai keperawatan
dengan: Data subyektif - Ibu
pasien
mengatakan kemerahan daerah pantat Data obyektif - Tampak kemerahan daerah anus
1. Menghinda
3 ×
pasien untuk
kerusakan
mengganti
kulit
24
pakai
- Tissu integrity :
longgar
scan and mucous membrans
akses kulit
yang
yang
2. Jaga kebersihan
- Hemodyalis
- Integritas
ri
baik
terjadinya
dan kering
iritasi yang
3. Monitor
merusak
kemerahan
akan
lotion
pigmentas)
minyak/ baby
kulit 4. mengoptim
4. Oleskan
hidrasi,
baik
dan iritasi
bersih
elastisitas,
jaringan
lecet
tetap
adanya
- Perfusi
tidak
3. mencegah
(sensasi,
/lesi pada kulit
agar
agar
kulit
- Tidak ada luka
kulit
kulit
dipertahankan
temperature,
2. Melindungi
alkan fungsi
atau
perlindunga n agar kulit
oil
pada daerah
tidak terlalu kering
yang tertekan
- Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan
perawatan
alami
58
3
Ketidakseimbang
Setelah
an nutrisi kurang
tindakan
dari
dilakukan
adanya Untuk alergi makanan mengetahui kaji
kebutuhan keperawatan
tubuh
b/d
apakah
keperawatan 3 × 24
klien
memiliki
penurunan intake jam
riwayat alergi
makanan Data Subyektif : -
Ibu
klien
mengatakan anaknya
tidak
mau makan -
ibu
utritional Status : utritional Status :
dengan
food and Fluid
gizi
Intake
menentukan
utritional Status :
jumlah
kalori
nutrient Intake
dan
nutrisi
eight control Kriteria Hasi
yang
klien
mengatakan
Kolaborasi ahli untuk
dibutuhkan pasien.
ampumengidentifi kasi kebutuhan
anaknya mual
nutrisi
Data Obyektif :
idk ada tanda tanda
lingkungan
malnutrisi
selama makan
Klien
nampak
lemah
monitor
enunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari
Porsi makan tidak dihabiskan
Agar nutrisi klien terpenuhi selama dirawat
Lingkungan yang nyam,an dapat membantu klien untuk mempercepat proses penyembuhan
menelan idak terjadi penurunan berat badan yang berarti
Sebagai salah Monitor satu penyebab adanya mual kurangnya intake nutrisi dan muntah
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Agar orang tua tahu makanan apa yang sebaiknya dikonsumsi oleh anak pada saat diare 59
E. Implementasi Keperawatan dan Evaluasi
Tindak Keperawatan Nama Pasien
: An. A
Nama Mahasiswa
: Munarti
NIM
: 1440220017000478
Ruang Rawat Inap
: Puskesmas Kandai
No. Registrasi
:
No.
Tgl/ Jam
implementasi
Evaluasi
1
Senin
1. Memonitoring status hidrasi
Jam 13.45
25-6-2018 Jam 09.15
kline
S : - Ibu kline mengatakan anaknya BAB encer 3 ×
Hasil :
- Ibu
- Membran mukosa : kering Jam 10.00
kline
anaknya masih lemah
- Kulit kering 2. Memonitoring Vital Sign
O : - BAB encer 3 × - Mukosa bibir kering
Hasil :
- Anak Nadi :138 ×/1 menit
Jam 10.15
mengatakan
nampak
masih
lemah - Turgor kulit masih kering
Pernapasan : 30 ×/1 menit
- Tanda-tanda vital : Suhu badan: 37 ℃ 3. Memonitoring
Nadi :158 ×/ menit masukkan
RR : 30 ×/ menit
makanan/cairan SB :36,7℃
Hasil : Jam 10.30
A : Defisit Volume cairan
- Klien tak mau makan - Klien
hanya
mau
menetek/minum ASI
P.
Intervensi 1,2,3,4,5 di
lanjutkan
4. Mendorong masuukan oral 60
Hasil : - Ibu
klien
sering
memberikan makanan -
minum tapi klien tidak mau
minum Jam 12.00
5. Penatalaksanaan pemberian cairan parenteral Hasil : -
2.
Senin
IVFD KAEN 3B 28 TPM.
1. Mengajurkan
ibu
25-6-2018
untuk
Jam 09.00
pakaian longgar. Hasil
klien
menggunakan S : - Ibu klien mengatakan
:
Ibu
masih
mengatakan
anjuran perawat Jam 09.15
agar tetap bersih dan kering Hasil : Setiap
merah
didaerah
pantat O : -Tampak kemerahan pada
2. Menjaga kebersihan kulit
-
Jam 14.00
anus A:
Resiko
Kerusakan
integritasi kulit habis
BAK
dan
BAB popok klien diganti
P.
Intervensi 1,2,3,4,5 di
lanjutkan
3. Memonitoring kulit akan adanya kemerahan Hasil : - Kulit
sekitar
anus
kemerahan 4. Mengoleskan lotion atau baby oil pada daerah anus Hasil : -
Ibu mengoleskan latoion pada daerah anus
3
Senin 25-6-2018
1. kaji adanya alergi makanan
Jam 14.00 S : - Ibu klien mengatakan
61
Hasil : ibu klien mengatakan
anaknya
anaknya
makan
tidak
ada
alergi
makanan
malas
-Ibu klien mengatakan anaknya
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan
kalori
dan :
nutrisi
adanya
yang
O : -Tampak porsi makan tidak dihabiskan
kolaborasi
dengan ahli gizi terkait jumlah asupan
masih mual
jumlah
dibutuhkan pasien Hasil
masih
nutrisi
yang
dibutuhkan oleh klien 3. Monitor lingkungan selama
BB: saat masuk : 10 Kg. BB selama dirawat: 9,6 Kg A: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh P.
makan
Intervensi 1,2,3,4,5 di
lanjutkan
Hasil: Selama makan klien dalam lingkungan yang tenang 4. Monitor adanya mual dan muntah Hasil : klien masih mual dan muntah 5. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Hasil : ibu klien diberi penjelasana tentang penting pemenuhan
nutrisi
yang
baik bagi anak 1.
Hari ke II
1. Mengajarkan
pada
ibu
26-6-2018
untuk menmggunakan obat
Jam 15.00
diare Hasil : -
Jam 15.15
Ibu melnakukan anjuran perawat
Jam 20.30 S : Ibu klien mengatakan anaknya BAB encer O : -Frekwensi BAB 2 × - Konsistensi encer - Ampas (+) - Anak
2. Menginstruksikan keluarga
nampak
masih
lemah 62
untuk
mencatat
jumlah,
warna,
frekwensi
A :
Defisit Volume cairan
dan tubuh
konsisten dari feses
P.
Hasil :
Intervensi 1,2,3,4,5 di
lanjutkan
- Warna feses : kuning
Jam 16.00
- Konsistensi
: encer
- Ampas
: (+)
- frekwensi
:2×
3. Mengevaluasi intakemakan yang masuk Jam 16.15
Hasil : - Anak tidak mau makan 4. Mengobservasi turgor
Jam 19.00
Kulit Hasil: - Turgor kulit klien kering 5. Penatalaksanaan pemberian medikasi infuse - L. Bio 1 tab/oral - Zink 1 tab /oral
2.
26-6-2018 Jam 15.00
1. Mengajurkan untuk
ibu
klien
menggunakan S : - Ibu klien mengatakan
pakaian longgar. Hasil
:
Ibu
mengatakan
anjuran perawat Jam 15.30
Jam 20.45
masih
merah
didaerah
pantat O : -Tampak kemerahan pada anus
63
2. Menjaga kebersihan kulit agar
tetap
bersih
P.
Hasil : -
Resiko
Kerusakan
dan integritasi kulit
kering Jam 15.30
A:
Intervensi 1,2,3,4,5 di
lanjutkan
Setiap
habis
BAK
dan
BAB popok klien diganti 3. Memonitoring kulit akan adanya kemerahan
Jam 16.00
Hasil : - Kulit
sekitar
anus
kemerahan 4. Mengoleskan lotion atau baby oil pada daerah anus Hasil : Ibu mengoleskan latoion pada daerah anus 3
26-6-2018
1. kaji adanya alergi makanan
Jam 14.00 S : - Ibu klien mengatakan
Hasil : ibu klien mengatakan
anaknya
anaknya
makan
tidak
ada
alergi
makanan
untuk
menentukan
kalori
dan
nutrisi
adanya
yang
kolaborasi
nutrisi
A: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
yang
dibutuhkan oleh klien 3. Monitor lingkungan selama makan
O : -Tampak porsi makan tidak dihabiskan
dengan ahli gizi terkait jumlah asupan
masih mual
jumlah
dibutuhkan pasien :
malas
-Ibu klien mengatakan anaknya
2. Kolaborasi dengan ahli gizi
Hasil
masih
P.
Intervensi 1,2,3,4,5 di
lanjutkan 64
Hasil: Selama makan klien dalam lingkungan yang tenang 4. Monitor adanya mual dan muntah Hasil : klien masih mual dan muntah 6. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Hasil : ibu klien diberi penjelasana tentang penting pemenuhan
nutrisi
yang
baik bagi anak 1
Hari ke III
1. Mengajarkan
pada
ibu
27-6-2018
untuk menmggunakan obat
Jam 08.00
diare
Jam 08.30
S : Ibu klien mengatakan anaknya BAB 1 ×
Hasil : -
Jam 13.00
O : -Frekwensi BAB 2 ×/hari
Ibu melakukan anjuran
- Konsistensi padat - KU Anak nampak baik
perawat
A : Defisit Volume cairan 2. Menginstruksikan keluarga untuk
mencatat
jumlah,
warna,
frekwensi
P. Intervensi dihentikan
dan
konsisten dari feses Hasil : - Warna feses : kuning Jam 09.00
- Konsistensi
: lembek
- frekwensi
: 1×
3. Mengevaluasi intakemakan Jam 09.15
yang masuk Hasil : - Anak tidak mau makan 65
4. Mengonserbasi turgor Jam 12.00
Kulit Hasil: - Turgor kulit klien kering 5. Penatalaksanaan pemberian medikasi infuse - L. Bio 1 tab/oral - Zink 1 tab /oral
2.
27-6-2018
1. Mengajurkan
Jam 08.15
untuk
ibu
klien
Jam 14.45
menggunakan S : - Ibu klien mengatakan
pakaian longgar. Hasil
:
Ibu
merah di daerah pantat
mengatakan
anjuran perawat Jam 09.00
O : -Tampak kemerahan pada
2. Menjaga kebersihan kulit agar
tetap
bersih
Jam 09.15
Resiko
Kerusakan
integritasi kulit
Hasil : Setiap
anus
dan A:
kering
-
sudah berkurang
P. Intervensi di hentikan habis
BAK
dan
BAB popok klien diganti 3. Memonitoring kulit akan adanya kemerahan Hasil : - Kulit
Jam 10.00
sekitar
anus
kemerahan 4. Mengoleskan lotion atau baby oil pada daerah anus Hasil : Ibu mengoleskan latoion pada daerah anus
66
3.
27-6-2018
1. kaji adanya alergi makanan
Jam 09.00
S : - Ibu klien mengatakan Hasil : ibu klien mengatakan anaknya
tidak
ada
alergi
makanan Jam 09.15
anaknya sudah mau makan -Ibu klien mengatakan anaknya tidak mual
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan
kalori
dan
nutrisi
jumlah yang
dibutuhkan pasien Hasil Jam 09.30
Jam 14.00
:
adanya
O : -Tampak porsi makan dihabiskan A: Ketidakseimbangan nutrisi
kolaborasi
kurang dari kebutuhan tubuh
dengan ahli gizi terkait jumlah asupan
nutrisi
yang
dibutuhkan oleh klien
P. Intervensi di hentikan
3. Monitor lingkungan selama makan Hasil: Selama makan klien dalam lingkungan yang tenang 4. Monitor adanya mual dan muntah Hasil : klien masih mual dan muntah 5. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Hasil
:
ibu
penjelasana
klien
tentang
diberi penting
pemenuhan nutrisi yang baik bagi anak
67
BAB IV PEMBAHASAN
Pada bab ini penulis akan membahas tentang ”Asuhan Keperawatan Anak Pada Pasien Diare Di Puskesmas Kandai Tahun 2018”. Prinsip dari pembahasan ini dengan memfokuskan kebutuhan dasar manusia di dalam asuhan keperawatan. Ruang Lingkup pembahasan ini meliputi pengkajian, diagnos akeperawatan, intervensi, implementasi keperawatan dan evaluasi 1. Pengkajian Tahap pengumpulan data dasar meliputi pengumpulan data subjektif dan objektif. Pengumpulan data subjektif meliputi identitas pasien dan penanggungjawab; riwayat kesehatan sekarang, dahulu, keluarga dan sosial; sebelas pola fungsional menurut Gordon; serta pemeriksaan fisik head to toe. Penulis tidak melakukan pengkajian data riwayat penyakit yang pernah dialami An. A. Hal ini penting dilakukan karena sesuai dengan teori bahwa jika anak memakan makanan atau air kontaminasi, atau mengalami infeksi di tempat lain (misalnya pernafasan, infeksi saluran kemih) dapat mengakibatkan diare (Sodikin, 2011). Dari data pengkajian pola eliminasi BAB, keluarga mengatakan sebelum dan selama sakit BAB An. A tidak ada perubahan terkadang 1 kali atau 2 kali sehari,
dengan karakteristik
lembek, warna kuning
kecoklatan, diare dan tidak konstipasi, bau khas feses. Sedangkan pada pemeriksaan tidak ada nyeri tekan, perkusi tympani.
68
Data pemeriksaan fisik menunjukkan data keadaan umum pasien sedang, An. A rewel, turgor kulit jelek, dengan mulut/ mukosa bibir kering, nadi 138 x/menit. Menurut Wijayaningsih (2013), berdasarkan Skor Mavrice King: penilaian derajat dehidrasi An. A rewel bernilai 1, turgor kulit jelek/ kekenyalan kulit sedikit kurang bernilai 1, mulut/ mukosa bibir kering bernilai 1, nadi 138 x/menit bernilai 1, nilai derajat dehidrasi pada An. A adalah 4 menunjukkan derajat sedang (3-6). Sehingga antara teori dan kenyataan tidak ada. Terapi yang diberikan pada An. A adalah infus RL 24 tpm mikro dengan cara pemberian melalui IV, hal ini sesuai teori menurut Doenges (2000) bahwa cairan parenteral berfungsi mempertahankan istirahat usus, akan memerlukan penggantian cairan untuk memperbaiki kehilangan. Tabel 2.4. Penilaian derajat dehidrasi Nilai untuk gejala yang Bagian ditemukan tubuh yang diperiksa 0 1 2 Gelisah, cengen g, Mengigau, Keadaan Sehat apatis, koma, umum ngantuk atau syok Kekenyalan Normal Sedikit Sangat kulit kurang kurang Normal Sedikit Sangat Mata cekung cekung Ubun-ubun Sedikit Sangat besar Normal cekung cekung Mulut Nor Kering Kering & mal sianosis Denyut Kuat Sedang Lemas nadi/ mata <120 (120>40 140) Sumber: Wijayaningsih, 2013
69
Data pemeriksaan fisik menunjukkan data keadaan umum pasien sedang, An. A rewel, turgor kulit jelek, dengan mulut/ mukosa bibir kering, nadi 138 x/menit. Menurut Wijayaningsih (2013), berdasarkan Skor Mavrice King: penilaian derajat dehidrasi An. A rewel bernilai 1, turgor kulit jelek/ kekenyalan kulit sedikit kurang bernilai 1, mulut/ mukosa bibir kering bernilai 1, nadi 138 x/menit bernilai 1, nilai derajat dehidrasi pada An. A adalah 4 menunjukkan derajat sedang (3-6). Sehingga antara teori dan kenyataan tidak ada kesenjangan dalam memberikan penilaian derajat dehidrasi. 2. Diagnosa Keperawatan Data untuk diagnosa defisit volume cairan adalah data subjektif: keluarga mengatakan An. A BAB cair ± 3kali; Pada data objektif pemeriksaan fisik turgor kulit jelek; Makapenulis menetapkan masalah keperawatan kekurangan volume cairan, hal ini sesuai dengan teori menurut NANDA (2012) bahwa batasan karakteristik diagnosa kekurangan volume cairan meliputi penurunan turgor kulit, kulit kering. Adapun batasan
karakteristik
yang ditemukan penulis namun
tidak dimasukkan pada masalah keperawatan kedua ini dikarenakan penulis berfokus pada keluaran cairan dan perhitungan balance cairan, meliputi peningkatan suhu tubuh, peningkatan frekuensi nadi, membran mukosa kering, penurunan berat badan tiba-tiba. Sedangkan batasan karakteristik yang tidak dijumpai pada An. A adalah perubahan status mental, penurunan tekanan darah, penurunan tekanan nadi, penurunan volume nadi, penurunan turgor lidah, penurunan haluaran urine, penurunan
70
pengisian vena, peningkatan hematokrit, peningkatan konsentrasi urine, haus, kelemahan. Penulis menetapkan diagnosa kekurangan volume cairan berhubungan dengan output yang berlebih. Etiologi ini tidak sesuai dengan teori NANDA (2012), pembenaran masalah ini adalah kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan aktif. Data Untuk diagnosa resiko kerusakan integritas kulit adalah data subyektif ibu klien mengatakan terdapat kemerahan didaerah pantat (anus) anaknya. Data obyektif terdapat kemerahan pada anus/pantat. Maka penulis menetapkan masalah keperawatan resiko kerusakan integritas kulit hal ini sesuia dengan teori menurut NANDA (2012) bahwa batasan karakteristik diagnosa resiko kerusakan integritas kulit meliputi gangguan permukaan kulit (epidermis), Gangguan pada bagian tubuh, Kerusakan lapisa kulit (dermis). Data diagnosa ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh adalah data subyektif ibu klien mengatakan anaknya tidak mau makan . Data obyektif : porsi makan klien tidak dihabiskan , BB:10 Kg. Maka penulis menetapkan masalah keperawatan etidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh hal ini sesuai dengan teori menurut NANDA (2012) bahwa batasan karakteristik diagnosa ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh adalah Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal, dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance), membran mukosa dan konjungtiva pucat, kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah, luka,
71
inflamasi pada rongga mulut, dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan,diare dan atau steatorrhea. Adapun batasan
karakteristik
yang ditemukan penulis namun
tidak dimasukkan pada masalah keperawatan ketiga ini dikarenakan penulis berfokus pada membran mukosa dan konjungtiva pucat, dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan,diare dan atau steatorrhea. 3. Intervensi Keperawatan Pada tahap intervensi keperawatan, dilakukan penyusunan prioritas
masalah
keperawatan.
Dengan
menentukan
diagnosis
keperawatan, maka dapat diketahui diagnosis mana yang akan dilakukan atau diatasi pertama kali atau yang segera dilakukan (Hidayat, 2008). Penulis menetapkan diagnosa utama adalah defisit volume cairan. Hal ini sesuai dengan teori menurut Asmadi (2008), bahwa penentuan prioritas berdasarkan kebutuhan dasar menurut Maslow yaitu pertama kebutuhan fisiologis meliputi oksigen, cairan, nutrisi, eliminasi, istirahat, tidur, terbebas dari nyeri, pengaturan suhu tubuh, seksual, dan lain sebagainya. Apabila kebutuhan fisiologis ini sudah terpenuhi, maka seseorang akan berusaha untuk memenuhi kebutuhan lain yang lebih tinggi dan begitu seterusnya. Intervensi yang penulis susun harus sesuai dengan 4 tipe instruksi perawatan atau bisa disebut dengan ONEC: observation/ tipe diagnostik; tipe ini menilai kemungkinan pasien ke arah pencapaian kriteria hasil dengan observasi secara langsung.
72
Nursing Treathment / tipe
terapeutik;menggambarkan tindakan yang
dilakukan
secara
oleh
perawat
langsung
untuk
mengurangi,
memperbaiki dan mencegah kemungkinan masalah. Education/ tipe penyuluhan; digunakan untuk meningkatkan perawatan diri pasien dengan membantu pasien untuk memperoleh tingkah laku individu yang mempermudah
pemecahan
masalah.
Colaboration/
tipe
rujukan;
menggambarkan peran perawat sebagai koordinator dan manager dalam
perawatan
pasien
dengan
anggota
tim
kesehatan
(Hidayat,2008).
Tujuan keperawatan untuk diagnosa pertama diharapkan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, masalah teratasi. Hal ini tidak sesuai dengan teori menurut Wilkinson (2012), seharusnya tujuannya adalah setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam tercapai keseimbangan cairan. Intervensi yang akan dilakukan adalah pantau intake dan output pasien, beri minum 1000-2000cc, timbang berat badan, dorong masukan oral (makan/minum), kolaborasi pemberian cairan intravena 18 tpm mikro. Hal ini sesuai dengan teori menurut Doenges (2000) dan Sodikin (2011), intervensi yang akan dilakukan adalah a) awasi masukan dan haluaran, karakter, dan jumlah feses; perkiraan kehilangan yang tak terlihat seperti berkeringat. Ukur berat jenis urine; observasi oliguria karena memberikan informasi tentang keseimbangan cairan, fungsi ginjal dan kontrol penyakit usus juga merupakan pedoman untuk pengganti cairan, b) kaji tanda vital (TD, nadi, suhu) karena hipotensi (termasuk postural), takikardi, demam dapat menunjukkan respon terhadap dan/ atau efek kehilangan cairan, c) 73
observasi kulit kering berlebihan dan membran mukosa, penurunan turgor kulit, pengisian kapiler lambat karena menunjukkan kehilangan cairan berlebih, d) ukur berat badan tiap hari karena indikator cairan dan status nutrisi Untuk diagnosa ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, tujuan keperawatan diharapkan setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama
3x24
jam,
masalah
teratasi
dengan
kriteria
menunjukkan fungsi pengecapan dari menelan dan tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti. Intervensi yang akan dilakukan adalah mengkaji adanya alergi makanan atau tidak dengan mengetahui apakah pasien memiliki riwayat alergi mkanaan atau tidak dapat membantu menentukan asupan nutrisi bagi kolien kedepannya , kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan hal ini dapat disebabkan karena kebutuhan nutrisi tiap orang berbeda-beda terutama bagi anak-anak dan sedang sakit, monitor lingkungan selama makan hal ini disebabkan keinginan anak untuk makan berbeda-beda ada yang menyukai saat ramai atau tidak suka saat sendir, monitor adanya mual dan muntah , jika ditemukan mual dan muntah maka akan mempengaruhi proses intake nutrisi bagi pasien. Untuk diagnosa resiko kerusakan integritas kulit tujuan keperawatan diharapkan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam maka maslah teratasi derngan kriteria Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi), Tidak 74
ada luka/lesi pada kulit, Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami. Intervensi yang akan dilakukan adalah anjurkan ibu klien untuk mengganti pakaian yang longgar sebab pakaian yang ketat akan menghalangi aliran darah, menjaga kebersihan kulit karena kulit yang iritasi akan semakin parah jika tidak dijaga kebersihannya, monitor adanya kemerahan pada kulit karena kemerahan pada kulit merupakan salah satu tanda adanya gejala iritasi, oleskan lotion pada daerah yang tertekan agar tidak terjadi penekanan. 4. Implementasi Keperawatan Tindakan yang dilakukan pada tanggal 25-27 Juni 2018 sesuai dengan rencana tindakan yang telah disusun untuk masing-masing masalah keperawatan. 5. Evaluasi Keperawatan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama dua hari didapatkan tiga masalah keperawatan yang muncul teratasi karena telah tercapai kriteria hasilnya.
75
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN A. KESIMPULAN
Berdasarkan hasil penelitian asuhan keperawatan pada anak An. A diare dehidrasi ringan+low diruang perawatan anak puskesmas Kandai Kota Kendari peneliti dapat mengambil kesimpulan sebagai berikut: 1. Hasil pengkajian pada An. A didapatkan anak BAB ± 3 kali, BAB encer, tidak berlendir, anak demam, nafsu makan berkurang, anak malas 2. Hasil pengkajian dan analisa data terdapat 5 diagnosa yang muncul pada An. A yaitu hipertermi berhubungan dengan infeksi, kekurangan volume cairan berhubungan kehilangan cairan aktif, ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologis. Diare berhubungan
dengan
proses
infeksi,
kerusakan
intergritas
kulit
berhubungan dengan ekskresi atau sering BAB. 3. Intervensi keperawatan yang direncanakan sesuai dengan masalah yang ditemukan pada An. A yaitu
perawatan demam, manajemen ciran,
manajemen nyeri, manajemen nutrisi, monitor nutrisi, manajemen diare, manajemen tekanan. 4. Implementasi keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan yang telah disusun. Implementasi keperawatan ditentukan pada tanggal 25-27 juni 2018. Sebagian besarrencana keperawatan dapat dilaksanakan pada implementasi keperawatan.
76
