KTD Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), yaitu Cedera atau hasil yang tidak sesuai dengan harapan, yang terjadi bukan karena kondisi pasien tetapi oleh karena penanganan klinis (clinical management). atau Terjadi penanganan klinis yang tidak sesuai pada pasien tetapi tidak terjadi cedera ………………………………………………………………………………………………. KTC Penanganan klinis yang tidak sesuai kadang tidak menimbulkan cedera, maka kejadian ini disebut dengan Kejadian Tidak Cedera (KTC). atau ……………………………………………………………………………………………………. KNC Kejadian Nyaris Cedera (KNC) terjadi jika hampir saja dilakukan kesalahan dalam penanganan kinis, tetapi kesalahan tersebut tidak jadi dilakukan. atau Kejadian/situasi yang sebenarnya dapat menimbulkan kecelakaan, trauma atau penyakit tetapi belum terjadi karena secara kebetulan diketahui atau upaya pencegahan segera dilakukan ………………………………………………………………………………………………….. KPC Keadaan-keadaan tertentu dalam pelayanan klinis, misalnya tempat tidur yang tidak dilengkapi dengan pengaman, lantai yang licin yang berisiko terjadi pasien terjatuh, berpotensi menimbulkan cedera. Keadaan ini disebut Kondisi berpotensi menyebabkan Cedera (KPC) atau Suatu keadaan yang mempunyai potensi menimbulkan cedera
……………………………………………………………………………………………………
Tools untuk Analisis Risiko -Severity assessment -Root Cause Analysis -Failure mode and effect analysis
………………………………………………… Elemen Penilaian 9.1.1.5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC 9.1.1.6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis. SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC. 9.1.1.7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis dan tindak lanjut. Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC 9.1.1.8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan ditindaklanjuti. Panduan Manajemen risiko klinis, bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus). 9.1.1.9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko 9.1.1.10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya peningkatan keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti. Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
