Format Penilaian Kredensial PerawatFull description
rrrrrrrDeskripsi lengkap
PEDOMAN KREDENSIAL PERAWATFull description
Nomor Perihal
: … / ...../ …./
20….
: Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis perawat Gigi
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth : Kepala Puskesmas Rensing Di Tempat. Dengan hormat, Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangana klinis, kepada Kepala Puskesmas Rensing sebagai perawat Gigi. Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih. ..................... Pemohon,
( ............................) ............................) Keterangan : * Coret yang dianggap tidak perlu * Berkas yang dilampirkan :fotocopy STR, fotocopy fotocopy Surat Pindah / SK Pensiun, fotocopy Ijazah
dan
CV.
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT GIGI
PERAWAT YANG MENGAJUKAN LULUSAN TAHUN LULUS
: : :
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT GIGI
Disetujui Keterampilan Klinis No 1 2 3
4
Rincian Kewenangan Klinis
Mampu menginstruksikan tehnik menyikat gigi yang baik. Mampu melakukan skalling. Mampu melakukan pencabutan gigi susu dengan topical anaesthesi atau infiltrasi anaesthesi. Mampu melakukan pencabutan gigi tetap akar tunggal dengan infiltrasi anaesthesi.
5
Mampu melakukan perawatan pasca tindakan.
6
Mampu mendiagnosa penyakit gigi dan mulut.
7
Mampu melakukan komunikasi terapeutik.
8
Mampu melakukan hygiene petugas kesehatan gigi dan mulut
9
Sterilisasi alat-alat kesehatan gigi.
10
Mampu memelihara alat-alat kesehatan gigi.
1
2
3
4
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK PERAWAT : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
: Permohonan surat Penugasan klinis dan Rincian kewenangan klinis perawat sebagai perawat Lampiran : 1 Berkas Kepada Yth, Ketua Komite Keperawatan Di Tempat. Dengan hormat. Mengenai permohonan ................................................, sebagai perawat gigi............................ yang mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis untuk menjadi perawat di rumah sakit setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas – berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan / tidak memberikan / belum memberikan* rincian kewenangan klinis dengan alasan : 1. ......................................................................................................... 2. ......................................................................................................... 3. ......................................................................................................... Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan / prosedur yang berlaku. Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.
........................................ Ketua Sub Komite Kredensial
............................................ Anggota : 1. ................................................... 2. ................................................... Keterangan : * Coret yang dianggap tidak perlu
Nomor
: … / ........ / …./ 20….
Perihal
: Permohonan surat Penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis sebagai perawat gigi Lampiran : 1 (satu) Berkas
Kepada Yth, Kepala Puskesmas Rensing di tempat. Dengan hormat, Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka dengan ini kami merekomendasikan nama perawat gigi ........................................ Kompetensi.................................... Dapat diberikan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai perawat di rumah sakit. Untuk itu diusulkan kepada Direktur Rumah Sakit Umum Daerah dr.Zainoel Abidin untuk dapat memproses surat penugasan klinis sebagai perawat gigi. Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
.......................... Hormat kami,
Ketua Komite Keperawatan
Pake K OP R SZA
SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RENSING Nomor :
/
/SK/
/2014
TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Ners
……………………………………………
Kepala Puskesmas Rensing 1. Sesuai rekomendasi dari Komite Keperawatan Puskesmas agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis atas nama. ........ ………………………….. sebagai perawat Puskesmas sebagaimana surat Nomor : …………………….tanggal …………………… perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis perawat.
MENIMBANG :
2.
Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Kepala Puskesmas. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 378/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Perawat gigi Menteri.
MENGINGAT : MENETAPKAN : : Pertama
Kedua
:
Ketiga
:
MEMUTUSKAN
Memberikan Penugasan Klinis pada . ……………….. sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada . …………………………… sebagai perawat gigi............... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini. Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya. Ditetapkan di
: .....................
Pada tanggal
: ......................
Puskesmas Rensinng ............................ ttd Kepala Puskesmas
LAMPIRAN SK KEPALA PUSKESMAS NO. .................................
Mampu menginstruksikan tehnik menyikat gigi yang baik. Mampu melakukan skalling. Mampu melakukan pencabutan gigi susu dengan topical anaesthesi atau infiltrasi anaesthesi. Mampu melakukan pencabutan gigi tetap akar tunggal dengan infiltrasi anaesthesi.
5
Mampu melakukan perawatan pasca tindakan.
6
Mampu mendiagnosa penyakit gigi dan mulut.
7
Mampu melakukan komunikasi terapeutik.
8
Mampu melakukan hygiene petugas kesehatan gigi dan mulut
9
Sterilisasi alat-alat kesehatan gigi.
10
Mampu memelihara alat-alat kesehatan gigi.
1
2
3
4
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK PERAWAT : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
