kredensial dokter umum

Perihal

Lampiran

Proses Kredensial Proses ekredensial Proses Penam"ahan Ke!enangan Klinis

:

:

1 (Satu) Berkas

Kepada Yth, Kepala Puskesmas Kedungjajang Di tempat.

Dengan hormat, Deng Dengan an ini ini kami kami meng mengaj ajuk ukan an perm permoh ohon onan an sura suratt penu penuga gasa san n klin klinis is dan dan rin rinia ian n ke!enangan klinis se"agai sta# medis Puskesmas Kedungjajang. Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiann$a di uapkan terima kasih

%%%%%%%%% Pemohon

%%%%%%%%%

Berkas $ang diperlukan : 1. &oto oto o op$ S' . &ot &oto op op$ $ *ja *ja+a +ah h . -uri -uriu ulu lume me it itae ae /. &oto &oto op$ op$ Sura Suratt *jin *jin pra prakt ktek ek 0. &oto oto o op$ K'P . Pas Pas &oto &oto / 2  Ber! Ber!ar arna na (1 (1 l"r) l"r) 3. &ormat &ormat in inian ian ke!en ke!enanga angan n klinik klinik $ang $ang sudah sudah di

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan medis di Puskesmas Kedungjajang ......diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat. Kewenangan ini diberikan kepada: Nama

:

Kualifikasi

: DOK!R

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

NO

KOMPETENSI KLINIK

DIMINTA

DISETUJUI M

1

'$phoid #e4er

  /

5astritis

0

*n#eksi Saluran napas atas



5astro enteritis

3

7sma ringan

8

*n#eksi saluran kening ringan

9

Pharingitis

1

hinitis

11

'onsilitis

1

&ood 7lergi

1

7ut Bronhitis

1/

;alaria

10

D$sentr$ "ailli

1

-holera

13

Pertussis

18

*n#luen+a ;or"illi ;umps

19 

6ssential h$pertension Seondar$ h$pertension

DS

DITOLAK TA

TK

KET

NO

PROSEDUR TINDAKAN

DIMINTA

DISETUJUI M

1

  / 0  3

Penanganan a!al luka "akar

9

Penanganan kejang Penanganan keraunan dan gigitan "inatang Penanganan a!al trauma kepala Penanganan a!al #raktur ter"uka dan #raktur tertutup

11 1

TA

KET

TK

'indakan esusitasi
8 1

DS

DITOLAK

KETERANGAN : ; : ;andiri DS : Di"a!ah Super4isi '7 : 'ak 7da 7lat 'K : 'ak 7da Kompetensi Demikianla" R#N$#%N K!&!N%N'%N K(#N#) ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

********* Pemo"on

..........................................

>omor Lampiran Perihal

: : 1( satu) "erkas : ekomendasi Surat Penugasan Klinis Dengan inian Ke!enangan Klinis

........................... Kepada Yth. Direktur S. ...... di 'empat

Dengan ?ormat, ;enindak lanjuti rekomendasi KepalaPuskesmas Kedungjajang >o%%%. tanggal%%%%.tentang Kredensial@ekredensial "agi sta# ;edis di S ......, setelah melalui proses kredensial@rekredensial maka dengan ini 'im Kredensial merekomendasikan nama $ang terantum di"a!ah ini untuk di"erikan Surat Penugasan Klinis atasA >ama : dr. Keahlian : DK'6 . Dengan ke!enangan klinis se"agamana terantum dalam inian Ke!enangan Klinis $ang terdapat dalam lampiran surat ini Demikian dan terima kasih atas perhatiann$a.

?ormat Kami, Ketua Kredensial......, ............................................

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan medis di Puskesmas Kedungjajang ......diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta

moral yang baik kepada pasien, sejawat dan

masyarakat. Kewenangan ini diberikan kepada: Nama

:

Kualifikasi

: DOK!R

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

>

K;P6'6>S* KL*>*K

D*;*>'7

D*S6'C
1

'$phoid #e4er

  /

5astritis

0

*n#eksi Saluran napas atas



5astro enteritis

3

7sma ringan

8

*n#eksi saluran kening ringan

9

Pharingitis

1

hinitis

11

'onsilitis

1

&ood 7lergi

1

7ut Bronhitis

1/

;alaria

10

D$sentr$ "ailli

1

-holera

13

Pertussis

18

*n#luen+a ;or"illi ;umps

19 

6ssential h$pertension Seondar$ h$pertension

DS

D*'L7K '7

'K

K6'

>

PS6DC '*>D7K7>

D*;*>'7

D*S6'C
DS

D*'L7K '7

'K

K6'

1

  / 0  3 8


9

Penanganan kejang Penanganan keraunan dan gigitan "inatang Penanganan a!al trauma kepala Penanganan a!al #raktur ter"uka dan #raktur tertutup

1 11 1

K6'67>57> : ; : ;andiri DS : Di"a!ah Super4isi '7 : 'ak 7da 7lat 'K : 'ak 7da Kompetensi Demikianla" R#N$#%N K!&!N%N'%N K(#N#) ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

+engeta"ui Ketua im Kredensial

..........................................

********* Ketua )ub Komite Kredensial

..........................................

KP SC7' S. 7lamat

K6PC'CS7> D*6K'C S %%. >omor : 'entang : Surat Penugasan Klinis Dan inian Ke!enangan Klinis Puskesmas Kedungjajang %%%%%%%. DIREKTUR PUSKESMAS KEDUNGJAJANG.......

;enim"ang :

;engingat

1. Cntuk mendukung ter!ujudn$a pela$anan medis $ang optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu Surat Penugasan klinis dengan inian Ke!enangan Klinis . Bah!a sehu"ungan dengan hal terse"ut diatas ditetapkan dengan keputusan direktur Puskesmas Kedungjajang

: 1. Cndangundang epu"lik *ndonesia nomor 9 'ahun /, tentang praktik kedokteran. . Peraturan ;enteri Kesehatan epu"lik *ndonesia >o 300@;6>K6S@P6@*@11 tanggal 11 7pril 11 tentang pen$elenggaraan Komite medik di Puskesmas Kedungjajang. . Peraturan konsil kedokteran *ndonesia nomor 11 tahun 1 tentang standar kompetensi Dokter *ndonesia

Menetapkan :

;6;C'CSK7> P6'7;7

K6DC7

K6'*57 K66;P7' K6L*;7

:

>ama Dr ................ Kuali#ikasi : DK'6 mendapat Surat Penugasan Klinis dengan inian ke!enangan klinis di lingkungan S ....... : Surat Penugasan Klinis ini mem"erikan hak kepada $"s untuk melaksanakan kegiatan pro#esin$a dilingkungan S %..sesuai dengan inian Ke!enangan Klinik terlampir : inian Ke!enangan klinis dapat dikurangi atau ditam"ah atas rekomendasi 'im KredensialE Su" Komite Kredensial. : Surat Penugasan Klinis Sta# ;edis "erlaku untuk jangka !aktu  tahun, dan tidak akan mele"ihi masa "erlaku S' $"s. : Keputusan ini "erlaku sejak tanggal ditetapkan, "ila kemudian hari diketemukan kekeliruan akan diadakan per"aikan se"agaimana

mestin$a D*'6'7PK7> D* %. Pada tanggal : ......... 1% Direktur S

%%%%................................. Lampiran SK KepalaNO. ………………

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedurtindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku

secara bertanggung jawab dan mentaati semua

disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat. Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada: Nama

:

Kualifikasi

: DOK!R

Ke!enangan $ang di"erikan termasuk inti pela$anan $aitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan pen$akit dengan rinian untuk prosedur@tindakan medis se"agai "erikut:

NO

KOMPETENSI KLINIK

DISETUJUI MANDIRI

1

  / 0  3 8 9 1 11 1 1 1/

'$phoid #e4er 5astritis 6ssential h$pertension Seondar$ h$pertension *n#eksi Saluran napas atas 5astro enteritis 7sma ringan *n#eksi saluran kening ringan Pharingitis hinitis 'onsilitis &ood 7lergi 7ut Bronhitis ;alaria

DIAWA! SUPER"ISI

Keterangan

10 1 13 18 19 

NO

D$sentr$ "ailli -holera Pertussis *n#luen+a ;or"illi ;umps

PROSEDUR TINDAKAN

DISETUJUI MANDIRI

1

 

Keterangan

DIAWA! SUPER"ISI

/ 0  3

Penanganan Pasien dengan S$ok

8 9 1 11 1


;enjahit luka ringan sampai sedang Pemasangan tampon hidung "agian anterior Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu 4agina Penanganan kejang Penanganan keraunan dan gigitan "inatang Penanganan a!al trauma kepala Penanganan a!al #raktur ter"uka dan #raktur tertutup Demikianla" R#N$#%N K!&!N%N'%N K(#N#) ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedurtindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

'anggal : ......... 1% Direktur S

%%%%.................................

kredensial dokter umum

Recommend Documents