KORIOAMNIONITIS
Infeksi intrauterin atau korioamnionitis merupakan infeksi secara klinis pada cairan amnion, selaput korioamnion korioamnion dan atau uterus yang timbul segera sebelum atau pada saat persalinan yang disebabkan oleh bakteri1,2. Penelitian Penelitian membuktikan membuktikan bahwa insiden dari infeksi intrauterin adalah 0,5-2 dari semua persalinan, dan dihubungkan dengan 20-!0 kasus sepsis neonatal dini dan pneumonia1,". Pada kehamilan cukup bulan, insiden ter#adi pada sekitar 5 kehamilan!. Infeksi ini berhubungan dengan ketuban pecah dini dan persalinan lama. $ekitar 25 infeksi intrauterin disebabkan oleh ketuban pecah dini. %akin lama #arak antara ketuban pecah dengan persalinan, makin tinggi pula risiko morbiditas dan mortalitas ibu dan #anin.
ETIOLOGI
&rganis &rganisme me penyebab penyebab dari korioam korioamnion nionitis itis seringka seringkali li multipe multipel. l. 'ibbs, 'ibbs, dkk (1)*2+ mengidentifikasikan mikroorganisme yang ditemukan dalam cairan amnion pasien dengan korioamnionitis yaitu akteroides $p (25+, 'ardnerella aginalis (2!+, grup streptokokus (12+, streptokokus aerob #enis lain (1"+, /.coli (10+, dan gram gram negat negatif if lain lain (10+ (10+.. amp ampir ir semua semua bakte bakteri ri dalam dalam penel penelit itian ian terseb tersebut ut merupak merupakan an bakteri bakteri yang yang ditemu ditemukan kan pada sediaan sediaan apus apus wanita wanita dengan dengan aginosi aginosiss bakterial. $ehingga banyak penelitian menghubungkan ke#adian korioamnionitis dengan aginosis bakterial.
PATOFISIOLOGI
orioamnionitis ter#adi akibat infeksi asenden mikroorganisme dari seriks dan agina setelah ter#adinya ketuban pecah dan persalinan*,10. $elain itu dapat pula akibat infeksi transplasental yang merupakan penyebaran hematogen dan bakteremia maternal dan induksi bakteri pada cairan amnion akibat iatrogenik pada pemeriksaan amniosintesis, pasca transfusi intrauterin dan kordosintesis. aktor risiko ter#adinya korioam korioamnion nionitis itis adalah adalah waktu waktu antara antara ketuban ketuban pecah pecah dan persali persalinan, nan, pengguna penggunaan an monitor fetal internal, #umlah pemeriksaan dalam selama persalinan, nulipara, dan adanya bakterial aginosis.
0
'ambar 1. 3empat potensial infeksi bakteri di uterus.
orioamnionitis ter#adi paling sering saat persalinan sesudah pecahnya selaput ketuban. 4alaupun sangat #arang, korioamnionitis dapat #uga ter#adi pada keadaan dimana selaput ketuban masih intak. $ebanyak " dari neonatus yang lahir dari ibu dengan korioamnionitis dengan pecahnya selaput ketuban 2! #am sebelum persalinan, akan menderita bakteremia. ila pecahnya selaput ketuban ter#adi 62! #am maka sebanyak 17 neonatus akan mengalami bakteremia. Pada keadaan selaput ketuban yang masih intak, korioamnionitis sangat #arang ter#adi. al ini mungkin disebabkan oleh infeksi Listeria monosytogenes, yang merupakan batang gram positif anaerob, yang menginfeksi #anin secara hematogen (infeksi transplasental+ dan dapat menyebabkan kematian #anin. 'e#ala pada ibu dapat asimtomatis atau hanya berupa demam ringan dan #arang menyebabkan sepsis pada ibu. $treptokokus grup 8 #uga dapat menyebakan infeksi #anin dan rongga amnion pada selaput ketuban yang masih intak. &rganisme penyebab infeksi menyebar pertama kali ke dalam ruang korio desidua, dan pada beberapa kasus dapat melintas melalui membran korioamnion yang
1
masih utuh dan masuk ke dalam cairan amnion, sehingga menyebabkan infeksi pada #anin. $etiap kehamilan dengan korioamnionitis merupakan faktor risiko penyebab prematuritas dan ketuban pecah dini. anyak penelitian yang menghubungkan antara korioamnionitis dengan persalinan prematur. 3eori yang paling banyak dipergunakan saat ini adalah teori inasi bakteri dari ruang koriodesidua, yang memulai ter#adinya proses persalinan preterm. al ini dikarenakan pelepasan endotoksin dan eksotoksin oleh bakteri akan mengakitiasi desidua dan membran fetus untuk memproduksi beberapa sitokin, yang diantaranya tumor nekrosis factor-α (39- :+, interleukin-1:, interleukin-1, interleukin-;, interleukin-*, dan granulosite coloni stimulating factor ('
2
'ambar 2. olonisasi bakteri koriodesidua dapat menyebabkan persalinan prematur 12.
DIAGNOSIS
3anda dan ge#ala klinis korioamnionitis meliputi1! > 1. ?emam (suhu intrapartum 6 100.!@ atau 6 "7,*@ <+ 2. takikardia ibu (6120ABmenit+ ". takikardia #anin (61;0ABmenit+ !. cairan ketuban berbau atau tampak purulen 5. uterus teraba tegang ;. leukositosis ibu (leukosit 15.000-1*.000 selBmm"+ ila terdapat dua dari enam ge#ala diatas ditemukan pada kehamilan, maka risiko ter#adinya neonatal sepsis meningkat. 'ibbs, dkk mengemukakan ge#ala dan tanda infeksi intrapartum yaitu suhu ibu C "7,*@< dan 2 atau lebih dari kondisi dibawah ini> takikardia ibu (6100 ABmenit+, takikardia #anin (61;0 ABmenit+, nyeri uterus, cairan amnion berbau dan leukositosis ibu (615.000 selBmm"+ 1. orioamnionitis seringkali bukan suatu ge#ala akut, namun merupakan suatu proses kronis dan tidak menun#ukkan ge#ala sampai persalinan dimulai atau ter#adi
"
ketuban pecah dini. ahkan sampai setelah persalinan sekalipun pada wanita yang terbukti memiliki korioamnionitis (melalui pemeriksaan histologis atau kultur+ dapat tidak ditemukan tanda klasik diatas selain tanda-tanda prematuritas12. 3erdapat beberapa metode laboratorium lain yang diharapkan dapat membantu penegakkan diagnosis, beberapa diantaranya seperti pemeriksaan serum <=P (Creative protein+ maternal, pemeriksaan esterase leukosit cairan amnion, dan deteksi asam organik bakterial dengan kromatografi gas-cairan1!. Peningkatan kadar <=P memiliki spesifisitas yang tinggi untuk diagnosis korioamnionitis. adar <=P ratarata pada kehamilan adalah 0,7-0,) mgBdl. 3erdapat peningkatan sedikit selama persalinan*,10. Pemeriksaan langsung dari cairan amnion dapat memberikan kriteria yang lebih pasti dari korioamnionitis. ombinasi pewarnaan 'ram dan kultur dari hasil amniosintesis merupakan metode diagnostik terbaik 1,". ?itemukannya bakteri gram positif memiliki nilai prediktif positif (positif predictive valueBPPD+ )",", sedangkan ditemukannya gram negatif memiliki
nilai prediktif negatif *5,!
(negatif predictive valueB9PD+. 8kurasi tes tergantung dari konsentrasi bakteri saat pengambilan sampel*,10. Pada pasien dengan suspek korioamnionitis, kadar glukosa cairan amnion yang rendah merupakan prediktor yang baik dari hasil positif kultur cairan amnion namun merupakan prediktor yang buruk untuk korioamnionitis secara klinis). ?itemukannya leukosit esterase antigen pada cairan amnion memiliki sensitiitas )1 dan nilai PPD )5. ?eteksi asam organik bakteri dengan menggunakan kromatografi gas-cairan cukup sensitif namun memerlukan alat yang rumit dan tidak praktis*,10. asil pemeriksaan mikroskopik yang menun#ang diagnosis korioamnionitis adalah ketika terlihat set leukosit mononuclear dan polimonorfonuklear menginfiltrasi selaput korion. $ebelum 20 minggu hampir semua sel leukosit polimorfonuklear adalah sel yang berasal dari ibu, sedangkan selan#utnya merupakan respon inflamasi dari #anin;. ?ari pemeriksaan-pemeriksaan diatas tidak satupun yang cukup sensitif dan spesifik digunakan secara tersendiri terlepas dari ge#ala dan tanda klinis untuk mendiagnosis korioamnionitis. 3elah disebutkan sebelumnya bahwa ter#adinya korioamnionitis berhubungan dengan ketuban pecah dini. Entuk mendiagnosa adanya ketuban pecah dapat dilakukan pemeriksaan inspekulo (untuk melihat adanya genangan atau rembesan !
cairan amnion+, nitraFin tes, tes daun pakis, tes eaporasi, E$', fluoresen intraamnonitik, tes diamin oksidase, fibronektin #anin dan pemeriksaan 8P pada sekret agina*.
PENATALAKSANAAN
orioamnionitis diterapi antimikroba dan #anin dilahirkan tanpa memandang usia gestasi. 8ntibiotika yang diberikan adalah antibiotika intraena berspektrum luas. Entuk sebagian besar kasus, cukup digunakan antibiotika tunggal. 3erdapat penelitian yang membuktikan bahwa pemberian antibiotika intrapartum dibandingkan dengan postpartum akan menurunkan ke#adian sepsis G pneumonia neonatal dan morbiditas postpartum ibu. $tandar baku #enis pemberian antibiotika untuk korioamnionitis akut belum ada, banyak studi melakukan ealuasi terhadap pemberian antibiotika. 3erdapat studi yang merekomendasikan pemberian ampisilin (2 g setiap ; #am+ ditambah dengan gentamisin (1,0-1,5mgBkg setiap * #am+1!. 8mpisilin diberikan sebagai pilihan pertama karena dapat melintasi plasenta dengan cepat ("0 menit+ dalam konsentrasi tinggi (rasio darah maternalBdarah umbilicus 0,71+. =egimen intraena yang direkomendasikan termasuk cefoAitin (!H2gr+, cefotetan (2A2gr+, piperasilin atau meFlocilin (!A"-!gr+, ampisilin sulbaktam (!A"gr+, tikarsilinBklaulanat (!A"gr+. Pada kasus yang lebih berat misalnya pada sepsis dapat diberikan terapi kombinasi yang terdiri dari penisilin atau ampisilin, aminoglikosida dan agen anaerob seperti klindamisin
("A)00gr+.
iteratur
lain
mengan#urkan
pemberian
gentamisin
5mgBkgBhari dosis tunggal10. Pada korioamnionitis lama pemberian antibiotika belum ada standar baku. Pemberian antibiotika intraena dapat dilan#utkan hingga !*72 #am bebas demam, kemudian dilan#utkan dengan antibiotika oral. epustakaan lain menyarankan pemberian terapi parenteral hingga 1-2 hari postpartum, tanpa tambahan antibiotika oral sesudahnya1!. Pilihan cara persalinan pada kasus korioamnionitis sebaiknya peraginam. Jika persalinan tidak timbul spontan, maka dilakukan induksi persalinan, baik dengan medikamentosa atau mekanik 15. Persalinan perabdominam meningkatkan risiko demam postpartum akibat infeksi (endometritis+ pada ibu. /ndometritis dapat ter#adi pada "0 pasien dengan persalinan perabdominam, dibandingkan risiko pada persalinan peraginam hanya 10. %orbiditas ibu meningkat 5A lipat pada persalinan perabdominam #ika dibandingkan dengan persalinan peraginam*. 9amun persalinan perabdominam dapat dipertimbangkan bila persalinan diperkirakan belum selesai 5
dalam interal 12 #am setelah diagnosis ditegakkan. al ini didasarkan dari suatu penelitian yang mengemukakan tidak terdapatnya perbedaan peningkatan infeksi neonatus #ika #arak antara diagnosis korioamnionitis dan persalinan 12 #am, namun peningkatan ke#adian infeksi neonatus setelah interal 12 #am belum dapat dipastikan. Pada suatu penelitian persalinan perabdominam berhubungan dengan meningkatnya ke#adian atonia uteri, perawatan ibu di I
MORBIDITAS DAN MORTALITAS AKIBAT KORIOAMNIONITIS
orioamnionitis mengakibatkan mortalitas perinatal yang signifikan, terutama pada neonatus dengan berat badan lahir rendah, dimana ter#adi peningkatan "-!A lipat kematian perinatal diantara neonatus dengan berat lahir yang rendah yang dilahirkan dari ibu yang menderita korioamnionitis. $elain itu ter#adi #uga ke#adian respiratory distress syndrome (=?$+, perdarahan intraentrikular, dan sepsis neonatal atau meningitis7,10. Janin memiliki risiko tinggi terhadap ke#adian pneumonia neonatal ataupun kongenital akibat aspirasi cairan amion yang terinfeksi. orioamnionitis dihubungkan dengan 20-!0 kasus sepsis neonatal dan pneumonia. orioamnionitis merupakan penyebab nyata ter#adinya morbiditas maternal, namun #arang mengakibatkan mortalitas maternal. akteremia dapat ter#adi pada 25 kasus. Infeksi intrapartum meningkatkan risiko infeksi puerpuralis pada persalinan peraginam men#adi 1", dibandingkan dengan persalinan yang tidak disertai dengan infeksi intrapartum hanya ;1". Pada ibu korioamnionitis dapat mengakibatkan metritis, peritonitis, sepsis hingga kematian ibu.
;
BAB VI DAFTAR PUSTAKA
1. 9ewton, /dward =. $aifudin 8 ed. uku 8cuan 9asional Pelayanan esehatan %aternal dan 9eonatal. Jakarta>Layasan ina Pustaka $arwono Prawirohard#oK 2001> 255-* ". 'oldstein, Mimmer, /tan M, et al. Intraamniotic Infection in 3he Dery /arly Phase of 3he $econd 3rimester. 8m J &bstet 'ynecol. &ctober 1))0K 12;112;" !. 8leAander J%, eeno J. 27!-* 5. uleihel %, 'olan , allak %, et al. Intrauterine infectionBInflammation ?uring Pregnancy and &ffspring rain ?amage> Possible %echanisms Inoled. =eproductie iology and /ndocrinology. iomed BBwww.rbe#.com ;. p *1!-5 7. *55-*0 *. 8rias . Premature =upture of %embrane. Practical 'uide to> igh =isk Pregnancy and ?eliery, 2nd ed. $t ouis> %osby Lear ookK 1))"> 100-11" ). 'ibbs =$, $weet =, ?uf4P. %aternal and etal Infectious ?isorder. %aternal-etal %edicine 5th ed. Philadelphia> 4 $aunders, 200!> p 7!1-)) 10. 'raett 9', $ampson J/. &ther Infectious 4 $aunders 51"-5 11. 'oldenberg =, auth J<, 8ndrews 44. Intrauterine Infection and Preterm ?eliery. 9ew /ngland Journal of %edicine. 2000. 12. 'ibs =$. ";"-7; 1". %c'raw illK 2005> 712 7
1!. ?uff P, 'ibbs =$. Progress in the pathogenesis and management of clinical intraamniotic infection. 8m J &bstet 'ynecol 1))1K1;!>1"17N2;. 15. 3urnOuest %8, et al. is 17)> 12;1-;
*
