KONSENSUS PEDOMAN DIAGNOSIS DAN TERAPI DIABETES MELITUS DALAM KEHAMILAN (DMK)
DRAFT 1
TIM DIABETES DALAM KEHAMILAN APRIL 2004
PRAKATA Sebagai kelanjutan pertemuan pembentukan Tim Diabetes Mellitus dalam Kehamilan dan pertemuan – pertemuan berikutnya oleh Panitia Medik RS Sayang Ibu dan Bayi, kami memberanikan diri untuk menyusun dan menerbitkan buku consensus ini dalam bentuk draft 1 sebagai kegiatan jangka pendek yang diprioritaskan. Tujuan penulisan ini adalah untuk mendokumentasikan hasil yang dicapai tim DMK, di samping mencari masukan untuk pedoman diagnosis dan terapi . Kami sadari bahwa buku ini masih jauh dari sempurna, untuk itu masukan dan saran mohon dialamatkan kepada Divisi Kedokteran Feto - Maternal Bag/SMF Obstetri Ginekologi atau Pusat Diabetes dan Nutrisi. Mudah-mudahan hasil akhir buku draft ini segera dapat diterbitkan Penyusun : dr. Hermanto Tri Joewono, SpOG-K Dr dr. H. Agung Pranoto, MSc. SpPD-KE
1
DAFTAR ISI Pengantar Klasifikasi Batasan Patofisiologi / Diabetologia Metabolisme karbohidrat, protein dan lemak selama hamil Hipotesis Pedersen Hipotesis Freinkel DM Pragestasional Angka kejadian Skrining Diagnosis Penyulit obstetris Penyulit neonatologis Terapi medik Terapi obstetri Prognosis DM Gestasional Angka kejadian Skrining Diagnosis Penyulit obstetris Penyulit medis Penyulit neonatologis Terapi obstetris Terapi medis Penutup
2
I. PENDAHULUAN Diabetes Mellitus (DM) dapat terjadi dalam dua bentuk jika dihubungkan dengan kehamilan, yaitu DM yang mendahului kehamilan atau wanita yang menderita DM yang hamil disebut sebagai DM Pragestasi (DMPG) dan bentuk kedua adalah wanita yang hamil kemudian menderita DM saat hamil dan menghilang setelah persalinan yang disebut sebagai DM Gestasi (DMG). Adanya satu jenis diabetes khusus yang muncul hanya saat kehamilan saja dan menghilang saat nifas masih belum diterima oleh sebagian besar masyarakat kedokteran di Indonesia, hal yang akan berdampak besar bagi penatalaksanaan penyakit ini misalnya meningkatnya morbiditas terutama pada janin atau neonatus dan meningkatnya biaya perawatan yang tidak perlu (pemeriksaan Hb A1C pada Diabetes Mellitus Gestasi atau ultrasonografi untuk mencari kelainan bawaan janin pada DM Pragestasi ). Kesepakatan akan adanya dua jenis DM dalam kehamilan diharapkan dapat menurunkan morbiditas bahkan mortalitas maternal maupun neonatal serta menurunkan biaya perawatan ibu maupun bayi. Pedoman Diagnosis dan Terapi ini membahas kedua jenis DM tersebut mulai dari batasan, klasifikasi, skrining, diagnosis, dan penatalaksaan baik medis maupun obstetris serta neonatus, penyulit dan prognosisnya.
3
II. DEFINISI DAN KLASIFIKASI Diabetes Melitus Gestasi didefinisikan sebagai gangguan intoleransi glukosa berbagai tingkat yang muncul atau terdiagnosis pertama kali saat kehamilan kehami lan.. DM Gestasi juga menunjukkan bahwa kelainan ini diinduksi oleh kehamilan dan harus dibedakan dengan wanita diabetes yang hamil yang disebut sebagai Diabetes Melitus Pragestasional (DMP): Diabetes mendahului kehamilan; Konsensus PERKENI nampaknya kurang membedakan 2 hal tersebut disamping menyebut intoleransi karbohidrat ringan sebagai Toleransi Glukosa Terganggu sedang yang berat sebagai Diabetes Mellitus , di mana terminologi ini kurang dikenal dalam klasifikasi kepustakaan Obstetri; yang ada adalah subklasifikasi A1 dan A2. Klasifikasi DM Gestasional akan lebih jelas dalam tabel berikut yang kami ambil dari Williams Obstetrics edisi terakhir (2001). Tabel 1. Klasifikasi Diabetes Melitus Gestasi Klas Saat terjadi Terapi Glukosa Plasma Puasa
Glukosa 2 jam PP
A1
Hamil Diet
< 105 mg/dl
< 120 mg/dl
A2
Hamil Insulin
> 105 mg/dl
> 120 mg/dl
Klasifikasi White yang menekankan adanya hubungan lamanya intoleransi dan gangguan end-organ terutama mata, ginjal dan jantung dengan luaran kehamilan. Membedakan DM yang terjadi akibat kehamilan dan yang mendahului kehamilan akan berdampak pula pada pembicaraan mengenai efek samping. Pada DMG frekuensi kelainan bawaan janin, kematian janin dalam rahim sama dengan populasi hamil normal ( hal ini akan dibahas dalam penyulit ).
4
Tabel 2. Perbedaan DM Gestasional dan DM Pragestasional DM G Onset Prevalensi Kelainan bawaan janin Makrosomia Kematian Janin Pemeriksaan HBA1C Pemeriksaan USG u/ KBJ FWB usia 34- 36 mgg
DMPG
Saat Sebelum Kehamilan Kehamilan 0,2 % 2% = Populasi N Tinggi = Populasi N Tidak perlu Tidak perlu Tidak perlu
Tinggi Tinggi Tinggi Perlu Perlu Perlu
CLASSIFICATION OF DIABETES DURING PREGNANCY White Classification of Diabetes Mellitus (DM) in pregnancy, which has been presented, since 1949 comprises 11 (eleven) classes (totally): A, B, C, D, E, F, R, RF, G, H, T. In the 1986 classification recommended by the American College of Obstetricians and Gynecologists ( ACOG ACOG), women diagnosed to have GDM (Class A) are subdivided according to their degree of plasma glucose levels into (mg/dl): A1 (Fasting Plasma Glucose = FPG < 105 and 2-hour Postprandial Glucose = 2-hPG < 120), and A2 (FPG > 105, and 2-hPG > 120 as seen in TABLE 1).
5
TABLE 1 – White White Classification of Diabetes Complicating Complicating Pregnancy ( ACOG ACOG 1986 ) Fasting 2-hour Cl Onset Plasma Postprandial Therapy ass Glucose Glucose A1 Gestationa < 105 mg/dl < 120 mg/dl Diet l A2 Gestationa >105 mg/dl > 120 mg/dl Insulin l Cl Age of Duration (yr) Vascular Disease Therapy ass Onset (yr) B Over 20 < 10 None Insulin C 10-19 10-19 None Insulin D Before 10 > 20 Benign Insulin Retinopathy *) F Any Any Nephropathy Insulin R Any Any Proliferative Insulin Retinopathy or Vitreous Bleeding H Any Any Atherosclerotic Insulin Heart Disease *) When diagnosed during pregnancy: 500 mg or more proteinuria per 24 hours measured before 20 weeks gestation. ACOG: The American College of Obstetricians and Gynecologists The White Classification remains in widespread use, although it may not be fully applicable to modern diabetic management, because its primary focus was on the years since the diagnosis of diabetes was made. In addition although some what useful in assessing individual risk, the White Classification also made no attempt to take into account the degree of glycemic control during or before the pregnancy. 6
Many centres use simple classification, as seen in TABLE 2 ( Inzucchi Inzucchi 1999), which primarily places the diabetes (either type 1 or type 2 diabetes) in the context of the pregnancy (preexisting condition: Overt Diabetes = PDGM) or one that was acquires during gestational (GDM) 1. Pregestational Diabetes Mellitus = PGDM (Overt DM), which existed before the pregnancy, and subdivided into Type 1 Diabetes Mellitus (T1DM) and Type 2 Diabetes Mellitus (T2DM), in which each can be differentiated into 3 subtypes. 2. Gestational Diabetes Mellitus (GDM) which is defined as any degree of glucose intolerance with onset or first recognition during pregnancy (whether or not the condition persist after pregnancy) TABLE 2 – Alternative Classification of Diabetes in Pregnancy (Inzucchi 1999) Pregestational Diabetes Mellitus (“Overt” Diabetes Diab etes Mellitus) 1 Type 1 Diabetes a Complicated by Retinopathy . b Complicated by Nephropathy . c Complicated by Coronary Artery Disease . 2 Type 2 Diabetes a Complicated by Retinopathy . b Complicated by Nephropathy . c Complicated by Coronary Artery Disease .
7
Gestational Diabetes Mellitus
Diet-controlled Insulin-requiring III. PATOFISIOLOGI Metabolisme karbohidrat wanita hamil dan tidak hamil sangat berbeda yang ditandai dengan adanya hipoglikemia puasa, hiperglikemia postprandial yang memanjang dan hiperinsulinisme terutama pada trimester tiga. Gambar dibawah ini dapat memperjelas pernyataan diatas. Efek kehamilan yang memperberat diabetes mellitus bila telah diderita ibu hamil ataupun menimbulkan diabetes militus gestasi disebut sebagai efek diabetogenik.
Gambar 1. Kadar gula menurut usia kehamilan Tujuan mekanisme ini adalah untuk mempertahankan supply glukosa postprandial untuk janin. Mekanisme ini juga sesuai dengan adanya resistensi perifer terhadap insulin yang ditandai adanya peningkatan respons insulin terhadap glukosa baik jumlah maupun lamanya, adanya pengurangan uptake glukosa perifer dan adanya penekanan respons glukagon. 8
Penelitian terakhir membuktikan bahwa DMG terjadi akibat kombinasi resistensi insulin dan sekresi insulin yang berkurang dengan waktu paruh insulin yang tidak berubah. Resistensi insulin ini terutama diakibatkan oleh hormon Kortisol, Progesteron, hCS, Prolaktin dan Estradiol .Williams Obstetrics 2001 masih menyatakan bahwa human Placental Lactogen yang paling besar pengaruhnya terhadap resistensi insulin. Tabel 3. Potensi diabetojenik Hormon Kehamilan
Hormon Prolaktin Estradiol HCS Kortisol Progester on
Elevasi puncak minggu 10 minggu 26 minggu 26 minggu 26 minggu 32
Potensi diabetoje nik Lemah Sangat lemah Sedang Sangat kuat Kuat
Sekresi insulin pada kehamilan normal dan DMG meningkat selama kehamilan dan mencapai puncaknya pada trimester tiga tetapi jumlahnya lebih sedikit pada DMG. Dibandingkan dengan wanita tidak hamil, puncak plasma insulin selama TTGO tercapai lebih lambat dan terjadi perbedaan respon insulin pada fase 1 selain ditemukannya juga hipertropi, hiperplasia dan hipersekresi sel B pankreas. Juga didapatkan konsentrasi asam lemak bebas, trigliserida dan kholesterol pada wanita hamil puasa yang lebih tinggi yang disebut Freinkel dkk sebagai accelerated starvation. starvation. 9
Rendahnya autoantibody ICA, IAA dan GAD menunjukkan tidak adanya kerusakan sel B pankreas oleh autoantibody, tetapi banyak ahli berpendapat bahwa ibu hamil dengan DMG nampaknya merupakan fase awal proses IDDM. Perubahan metabolisme karbohidrat ini seharusnya menyebabkan penapisan ataupun diagnosis DMG tidak sama dengan wanita yang tidak hamil.
Gambar 2. Efek Kehamilan normal cukup bulan pada glukosa dan insulin plasma
10
HIPOTESIS PEDERSEN 1 MATERNAL
PLACENTAL
FETAL
INSULIN :
INSULIN
SENSITIVE
INSENSITIVE
GROWTH PLASMA GLUCOSE AMINO ACIDS LIPIDS
INSULIN ‘
MIXED
NUTRIENTS ‘
Dari segi Obstetris, pemakaian skor Fungsi Dinamik Janin Plasenta hanya akan dapat dilakukan di RS besar dengan fasilitas USG dengan Dopller Velosimetri, sehingga kalau boleh kami usulkan adalah dimulai dengan yang sederhana yaitu dengan menghitung gerak janin sampai dengan modifikasi skor dari Manning yang dapat dilakukan dengan memakai USG standar. Pemantauan kesejahteraan janin ini dimulai minggu ke 32. Pada USG perkiraan berat janin lebih diutamakan dari pada pencarian Kelainan Bawaan Janin karena kejadian makrosomia jauh lebih sering dibanding angka KBJ. Terminasi kehamilan dilakukan atas indikasi ibu (gula darah sulit dikendalikan,timbul komplikasi lain), janin (kesejahteraan janin menurun atau taksiran berat janin lebih 11
dari 4 kg) atau indikasi waktu (> 38 minggu). minggu). SC hanya dilakukan atas indikasi obstetris dan menyusui tetap dianjurkan pada ibu ibu dengan DMG.. Tindak lanjut pasca salin merupakan hal yang sangat penting karena efek jangka panjang DMG yaitu timbulnya diabetes nyata dengan melakukan TTGO 75 g 6 minggu pasca salin. Dikatakan sebagai Gangguan Toleransi Glukosa bila kadar glukosa plasma lebih atau sama dengan 110 mg/dl dan kurang dari 126 mg/dl dan 2 jam pp lebih atau sama dengan 140 mg/dl dan kurang dari 200 mg/dl. Dikatakan Diabetes bila lebih atau sama dengan 126 mg/dl dan lebih atau sama dengan 200 mg/dl. ADA tahun 1998 merekomendasikan kriteria baru yang lebih menyederhanakan kriteria lama dengan hanya 1 x pemeriksaan tanpa tahapan penapisan dan diagnosis. Bila ditemukan kelainan harus segera diterapi termasuk edukasi penderita. Pada bayi dan anak anak juga harus dilakukan pemantauan akan tanda tanda obesitas dan atau ganguan toleransi glukosa. HIPOTESIS FREINKEL: KELAINAN BAWAAN JANIN PADA DMG SAMA DENGAN KEHAMILAN NORMAL
POTENTIAL TERATOLOGY : OR GA GAN
B EH EH AV AV IO IO RA RAL
ANTHROPOMETRICMETABOLIC
INSULIN DEPENDENT DIABETES
GESTATIONAL DIABETES
WEEKS OF PREGNANCY
Gambar 4 : Hipotesis Freinkel 12
PREGESTATIONAL DIABETES MELLITUS Patients with either type 1 diabetes mellitus (T1DM) or type 2 diabetes mellitus (T2DM), which existed before the pregnancy have pregestational diabetes mellitus (PGDM). Whereas, those with diabetes mellitus during pregnancy itself have gestational diabetes mellitus (GDM). Criteria for the diagnosis of diabetes mellitus are based on PERKENI-CONSENSUS (2002) and the Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ( ADA-2003 ADA-2003) and can be seen in TABLE 3.
TABLE 3 – Criteria for the Diagnosis of Diabetes Mellitus ( ADA ADA 2003) 2003) Normoglycemia FPG < 110 mg/dl
2-h 2-h PG PG < 140 140 mg/dl
-
IFG and IGT FPG ≥ 110 mg/dl and < 126 mg/dl (IFG) 2-h PG ≥ 140 mg/dl and < 200 mg/dl (IGT) -
13
*)
Diabetes Mellitus FPG ≥ 126 mg/dl
2-h PG ≥ 200 mg/dl
Symptom of DM and casual plasma glucose concentration ≥ 200 mg/dl
DM, diabetes mellitus; FPG, fasting plasma glucose; 2-h PG, ) 2-h postload glucose. * A diagnosis of diabetes must be confirmed on a subsequent day by any one of the three methods included in the chart. In clinical settings, the FPG test is greatly preferred because of ease of administration, convenience, acceptability to patients, and lower cost. Fasting † is defined as no calorie intake for at least 8 h. This test requires the use of a glucose load containing the equivalent of 75g anhydrous glucose dissolved in water. Expert Committee IGF (mg/dl) was Redefined from 110-125 to 100-125 (ADA-Fall 2003)
MULTIPLE DELETERIOUS EFFECTS OF THE PREGNANCY OF DIABETIC PATIENTS (Fetus, Delivery, Neonate, Child-Adult) Maternal diabetes can adversely affect the fetus by causing developmental malformations, altering β -cell and islet development, and causing accelerated and inappropriate growth (macrosomia). The overall perinatal mortality rate has fallen, but this and the stillbirth rate remain about four times higher than in non-diabetic pregnancies. Death in utero may be due to hypoxia and acidosis, following hyperglycemia and placental vascular insufficiency. Diabetes (hyperglycemia, hyper insulinemia, aberrant fuel mixture) is teratogenic, particularly before 8 weeks’ gestation, during formation of the major organs. The malformation rate is related to the severity of hyperglycemia; hyperglycemia; glucose-mediated fetal damage may involve myoinositol depletion and generation free radicals. Major defects include anenaphaly, spinabifida, great-velsel abnormalities and caudal 14
regression (sacral agenesis). Meticulous glycemic control may reduce the malformation rate, which in poorly controlled diabetic pregnancies may be 30% (about 12 times the background rate). Accelerated fetal growth is due to increased delivery of glucose and other nutrients from the mother to the fetus, which induce fetal hyperinsulinemia that promotes nutrient storage. Global obesity, rapid skeletal maturation and hypertrophy of the heart and liver may occur. Large for-gestational-age infants are twice as common in diabetic as in non-diabetic pregnancies. Systematically, the multiple deleterious effects of the pregnancy of diabetic patients on the offspring, during the various periods of fetal and postnatal was be summarized by Inzucchi 1999 (complications on: Fetus, Delivery, Neonate, and Child - Adult). st * The complications on the fetus in the 1 trimester st Congenital Anomalies: if AIC in the 1 trimester higher 6SD above normal mean ( Ryan 2003) Spontaneous Abortions Embryonic Growth Delay (EGD): Considerable data indicate that embryonic growth may be inhibited in hyperglycemic pregnancies; it has been postulated an important role for hyperglycemia as an “improper culture medium” for the developing blastocyst (Pedersen et al 1986 ). ). Intra Uterine Growth Restriction (IUGR) Extrinsic IUGR results from nutrient limitation associated with maternal hypertension and advanced diabetic vasculopathy ( Moore Moore 1999). On ultrasound examination, extrinsic growth retardation is characterized by slowing abdominal growth and plateauing or cessation of weight gain. If allowed to progress uncheck, extrinsic IUGR leads to olygohydramnios, hypoxia, asphyxia, or fetal death. In 15
diabetic pregnancy, asymmetric IUGR is most common in patients with vasculopathy (retinopathy, nephropathy, chronic hypertension). Diabetic women in long-standing disease (> 10 years) and coexisting nephropathy are particularly at risk for IUGR. Congenital malformations found more frequently in infants of mothers with PGDM, e.g. Cardiac, Central Nervous System, Gastrointestinal, Genitourinary, and Other. - Cardiac: Transposition of the great vessels, ASD, VSD - Central Nervous System: Spinabifida, anencephaly, hydrocephalus - Gastrointestinal: Anal or rectal atresia - Genitourinary: Renal agenesia, cystic kidney, ureteral duplex - Other: Candal regression syndrome, situs inversus nd
rd
The complications on the fetus in the 2 the 3 trimesters are Macrosomia, Organomegaly, Chronic Hypoxemia, and Stillbirth ( Inzucchi Inzucchi 1999, Moore 1999, Ryan 2003). The neonatal complications may be manifested as: RDS, Hypoglycemia, Hypocalcemia, Polycythemia, and Hyperbilirubinemia. Complications of diabetes during pregnancy which should be recognized include: 1. Obstetric Complications a. Hypertensive disorders ± 15% occur more frequently in pregnant diabetics, with the risk of eclampsia or preeclampsia (more frequent in GDM) three-to four-fold that of non-diabetics. Blood pressure should be carefully controlled (e.g. with methyldopa and / or nifedipine). The use of ACE-1S, β-Blockers, and Diuretics should be avoided in pregnancy. b. Preterm Bagor 10-30% c. Hydramnios ± 16% 16
d. Pyelonephritis ± 4% e. Cesarean Section (two-fold higher than for nondiabetic). 2. Diabetic Complications a. Retinopathy10-55% progression from preconception to one month postpartum ( Ryan 2003) b. Nephropathy (as in Retinopathy): increased risk of hypertension and pre-eclampsia, proportional to prepregnancy proteinuria ( Ryan Ryan (2003) c. Neuropathy d. Macrovascular Diseases. Important complications of diabetic pregnancy include preeclampsia (which is twice as common as in non-diabetic pregnancy and increases perinatal mortality 20-fold) and preterm Bagor (mostly induced, to treat pre-eclampsia). Patients with “brittle control” and frequent episodes of ketosis and hypoglycemia are prone to increased risk of pre-eclampsia and poor fetal growth. In patients with PGDM, increased insulin resistance of pregnancy results in higher dose of insulin needs, almost twothree-fold their prepregnancy dose, particularly during the second half of pregnancy. The increase in insulin dose is nd directly related to maternal weight gain in the 2 trimester. Specifically, diabetic women are particularly susceptible to increased frequency and severity of st hyperglycemia, particularly during the 1 half of pregnancy. Compared with their own pregnancy baseline, the diabetic women may demonstrate decreased epinephrine, cortisol, and glucagons responses to hypoglycemia ( Rosenn ). Rosenn et al 1996 ). These data may explain the increased propensity of hypoglycemia in pregnant women with diabetes. Most authors concluded that the frequency of hypoglycemia in intensively treated pregnant women with diabetes may be due, in part, to impairment of counter17
regulatory hormonal responses ( Diamond Diamond et al 1992). Severe hypoglycemia does indeed occur frequently during tightly controlled diabetic pregnancies. One study reported: 80% cases th th occurred before the 20 gestational week (median at the 12 week) and 77% occurred during sleep. Fortunately, despite this, however, no permennet maternal sequelae were seen and fetal outcome was favorable, with no perinatal mortality or congenital anormalies (Kimmerle et al 1992). Importantly, the tendency toward ketosis in women with diabetes is accentuated. Hence, omission of insulin injections or the development a superimposed infection may result in diabetic ketoacidosis more rapidly than would normally occur in the nonpregnant situation. GLYCEMIC CONTROL DURING PREGNANCY To date, seventeen (17) types and subtypes of diabetic diets are avaiBagle at Dr. Soetomo Hospital, in which each type can be prescribed on indication as seen in the brackets (Tjokroprawiro 2002). Example: Diet-KV (for PGDM), Dietst B1 (for GDM), Diet-T1 (Diet-KV or Diet-B1 during the 1 nd trimester), Diet-T2 (during the 2 trimester), Diet-T3 (during rd the 3 trimester), and Diet-L (during Lactation). These subtype-diets can be prescribed based on the period of pregnancy, f.e: Diet-T1 is prescribed for pregnant women of the st 1 trimester, whereas Diet-T2, T3, and Diet-L are used in the nd rd 2 , the 3 Trimesters, and during Lactation, respectively. Emperically, Formula 1, 2, 3, 4 can be applied for additional calories to Diets-T1, T2, T3, and L; thus, additional calories to st nd rd the calculated ones for pregnant women of 1 , 2 , 3 , Trimesters, and during Lactation are 100, 200, 300 and 400 calories / day, respectively. The composition of the Diet-KV (TABLE 4) and the Diet-B1 (60% Cbh, 20% Fat, 20% Protein), are shortly described below. The Diet-T1, Diet-T2, Diet-T3, and Diet-L are subtypes of the Diet KV or Diet-B1. The Diet-KV is indicated 18
for patients with PGDM, whereas the Diet-B1 is prescribed for those with GDM pregnant women.
VIII. DMG DI RSU DR DR SOETOMO SOETOMO
Angka kejadian tahun 1991 dan 2003 Gambar 5. Angka kejadian DMG
602
12
Karakteristik ibu menurut ada tidaknya penyulit pada tahun 1991. Dari 12 ibu yang menderita DMG, ternyata yang berbeda bermakna hanyalah berat badan waktu melahirkan. Usia, jumlah kunjungan, glukosa puasa saat diagnosis, glukosa puasa terakhir, glukosa 2 j pp, glukosa puasa dan 2 j pp paska salin tidak berbeda bermakna. Luaran perinatal Tidak ada perbedaan yang bermakna dalam tindakan operatif, 2 SC, 1 manual aid dan 1 ekstraksi vakum+ distosia bahu. SC ai obstetris. 2 bayi dengan AS yang rendah dan meninggal kurang dari 24 jam paska salin berhubungan dengan berat badan yang besar (makrosomia) 1 bayi dengan hiperbilirubinemia, hipoglikemia tidak didapatkan, 1 bayi meninggal ok kelainan bawaan janin multipel, makrosmia tidak berbeda bermakna. 19
Tabel 4. Luaran perinatal Jm l Makrosomia 2 Kematian janin intra uterine Kematian 2 neoanatus Kelainan bawaan 1 janin SC 2 Ekstraksi vakum 1 BMI >31 3 DM paska salin 1
Ket
meningg al
Sedangkan pada tahun 2003, dari 2392 persalinan didapatkan 64 ibu dengan DM atau 2,67 % dengan BBL: 81,78 % diatas 4 kg. Bedah sesar dilakukan pada 46,88 % nya.
CARA PERSALINAN PENDERITA DIABETES MELLITUS PERIODE JANUARI JANUARI – AGUSTUS 2003 DI RSU DR. SOETOMO (64/2392) Ekstraksi Vakum, 23%
19
SC, 47% Spt. B, 30%
20
BERAT BADAN LAHIR PENDERITA DIABETES MELLITUS PERIODE JANUARI – AGUSTUS 2003 DI RSU DR. SOETOMO (64/2392)
3501-4000 gr, 27%
3000-3500 gr, 2%
5001-5500 gr, 2%
4501-5000 gr, 14%
4001-4500 gr, 55%
IV.SKRINING ( PENAPISAN ) DIABETES MELLITUS GESTASIONAL Meskipun sampai saat ini memang banyak terjadi perdebatan mengenai penapisan DMG tetapi yang dianjurkan sampai tahun 1999 adalah modifikasi kriteria Sullivan- Mahan (dua tahap-sering dianggap Gold Standard) yang dilakukan pada semua wanita hamil usia 24 - 28 minggu, satu kali, dengan beban 50 g dan bila glukosa plasma 1 jam kemudian lebih atau sama dengan 140 mg/dl dilanjutkan dengan TTGO 100 g ( bukan 75 g ).
21
Semua wanita hamil (universal screening bukan selective screening )berarti tanpa melihat adanya faktor risiko termasuk usia diatas 30 tahun , riwayat keluarga diabetes, pernah melahirkan bayi besar / mati / cacat, obesitas, hipertensi dan glukosuria. Bila yang diperiksa hanya yang mempunyai faktor risiko, hampir 50 % DMG tidak terdiagnosis. Dan dalam kriteria ADA, yang termasuk indikasi universal screening , salah satunya adalah keturunan Asia. Kecenderungan yang sekarang dilakukan adalah penapisan hanya atas indikasi. Dilakukan penapisan pada minggu ke 24 - 28 karena DMG jarang yang terjadi minggu awal karena kadar hormon kehamilan mencapai puncak pada trimester tiga awal dan tidak lebih dari 28 minggu supaya sel B janin belum terangsang sehingga hiperinsulin janin belum terjadi. Penapisan ini cukup sederhana dengan sensitivitas dan spesifisitas cukup baik dan harga yang masih terjangkau. Dari Workshop yang ke empat 1998,dianjurkan penapisan pada kunjungan antenatal pertama dengan membagi ibu hamil menjadi risiko rendah, sedang dan tinggi untuk terjadinya DMG. (Berubah dari universal screening menjadi selective screening). Nilai ambang 140 mg/dl dapat mengidentifikasi 90 % kasus DMG dimana 15 %nya harus di TTGO. Bila diturunkan menjadi 130 mg/dl sensitivitas meningkat tetapi yang harus di TTGO menjadi 25 %.
V. DIAGNOSIS DIABETES GESTASIONAL
MELLITUS
Diagnosis yang masih sering dipakai adalah modifikasi Sullivan Mahan dengan TTGO beban 100 g bukan 75 g seperti yang dianjurkan untuk wanita tidak hamil mengingat adanya perubahan hormon selama kehamilan. TTGO disinipun pada workshop terakhir (1998) tetap memakai beban 100 g dengan DMG dikatakan positif bila dijumpai 2 angka sama atau lebih. 22
Nilai yang dianggap standar adalah kadar gula puasa 105 mg/dl, 1 jam 190 mg/dl, 2 jam 165 mg/dl dan 3 jam 145 mg/dl . Dua angka ini diambil lebih berdasarkan timbulnya DM berikutnya dibanding luaran perinatalnya sehingga beberapa ahli menyarankan kriteria yang spesifik untuk kehamilan dan luarannya. Misalnya Tallarigo dkk menemukan bahwa kejadian makrosomia berhubungan dengan nilai 2 jam pp. Bila hasil penapisan > 185 mg/dl atau puasa > 126 mg/dl diagnosis dapat langsung dibuat tanpa TTGO. Tabel 4. Dua kriteria diagnosis DMG DIAGNOSIS DM GESTASIONAL Plasma Glucose ( mg/dL )a National Timing of Diabetes Carpenter Measurement Data and Coustan Group ( ( 1982 ) 1979 ) Fasting
105
95
1 hr
190
180
2 hr
165
155
3 hr
145
140
23
VII. PENYULIT DIABETES MELITUS GESTASIONAL Kelainan Bawaan Janin (KBJ) tidak meningkat pada DMG, DMG, KBJ meningkat pada DM Pragestasional karena kadar gula darah yang tinggi perikonsepsi dapat berpengaruh terhadap organ janin yang sedang tumbuh yang oleh Freinkel disebut sebagai fuel sebagai fuel mediated teratogenesis. Kematian janin yang tiba tiba pada sekitar 34 -36 minggu kehamilan (unexplained Fetal Demise) lebih sering terjadi pada DM Pragestasional tetapi tidak pada DMG tanpa penyulit (preeklamsia) atau subklas A2. Unexplained Fetal Demise/Death ini diperkirakan akibat kegagalan transport oksigen yang disebabkan edema villi yang diinduksi tekanan osmotik yang tinggi dari hiperglikemia. ( osmotically osmotically induced villous edema) dan memang lebih sering terjadi pada yang makrosomia dan hidramnion. Pertumbuhan Janin Terhambat juga jarang terjadi pada DMG kecuali dengan penyulit atau diet yang terlalu ketat karena tidak terjadi kelainan vaskuler pada DMG. Penyulit yang terjadi pada DMG dapat dibagi menjadi 2 yaitu jangka pendek yaitu makrosomia dengan segala akibatnya pada ibu dan janin / anak (SC meningkat, trauma persalinan, hipoglikemia, hipokalsemia, polisitemia dan jaundice) serta jangka serta jangka panjang yaitu timbulnya DM menetap dan obesitas pada ibu maupun anak beberapa tahun kemudian. Kepustakaan terakhir juga menyebut adanya peningkatan kejadian preeklamsia yang pada kepustakaan lama merupakan penyulit DM Pragestasional karena adanya kelainan vaskuler. Makrosomia di sini berciri khas kh as yaitu deposisi lemak banyak di bahu dan badan ( viseromegali ) sehingga memudahkan terjadinya distosia bahu karena tidak terjadi pembesaran diameter kepala. Makrosomia diakibatkan hiperinsulin janin - akibat hiperglikemia ibu - yang pada gilirannya berakibat pertumbuhan somatik yang berlebihan. 24
Banyak bukti yang menyatakan bahwa insulin dan insulin-like growth factors (IGF -I dan II) merupakan faktor pertumbuhan janin dengan merangsang diferensiasi dan divisi sel. VI. PENATALAKSANAAN PENATALAKSANAAN DIABETES MELLITUS GESTASIONAL Diet merupakan dasar penanganan medis DMG. ADA menganjurkan dimulai dengan 2000-2500 kalori/ hari (35 kal/kg) dengan 50 - 60 % karbohidrat tinggi serat, 10 -20 % protein dan 25 30 % lemak. Bila didapatkan kadar gula puasa > 105 mg/dl dan 2 jam pp > 120 mg/dl pemberian insulin insulin harus dilakukan dilakukan dengan target kadar gula puasa 60 - 90 mg/dl dan 2 jam pp < 120 mg/dl. Target ini sesuai dengan keadaan wanita hamil yang tidak mengalami mengalami DMG seperti gambar dibawah ini di mana garis ke empat menyatakan keadaan puasa dan baris ke tiga: 2 jam pp. Pemantauan dilakukan dengan pemeriksaan setidak tidaknya 1 minggu sekali dengan pemeriksaan kadar gula puasa dan 2 jam pp. Beberapa peneliti menemukan bila pemeriksaan dilakukan tiap hari dapat menghasilkan penurunan angka angka SC dan makrosomia yang menjelaskan bahwa dengan pemantauan yang jarang ( satu apalagi 2 minggu sekali) ternyata gagal untuk mengenali penderita yang penanganannya penanganann ya kurang memadai. Pemantaua Pemantauan n dengan Hb A1c dan glukosa urine tidak dianjurkan. Olah raga dalam batas tertentu (senam hamil) tetap dianjurkan sebagai ajuvan yang mempermudah pengendalian kadar gulanya. Obat Antidiabetes Oral tidak dianjurkan karena dapat melewati plasenta dan dapat merangsang merangsang pankreas janin sehingga menambah kemungkinan kemungkinan makrosomia makrosomia.. Penelitian Dr. Coetzee yang disitir Prof Adam berlangsung tahun 1977-1988 tetapi workshop tahun I998 tetap tidak merekomendasikan OAD karena sebab diatas. Pengalaman dengan metformin masih belum ada.
25
SUMMARY
Normal pregnancy induces insulin resistance through the diabetogenic effects of the placental steroid and peptide hormones, e.g., prolactine, estrogens, progesterone, hCS and cortisol (bound and free) with their maximal effects in the late nd rd 2 and 3 trimester. In non-diabetic women, pregnancy may induce gestational diabetes mellitus (GDM) or impaired glucose tolerance (IGT), while subjects with pre-exiting glucose intolerance may become overtly diabetic. The classification recommended by the American College of Obstetrician and Gynecologists (ACOG) in 1986 subdivided women with GDM according to their degree of glycemia. Class-A in White Classification was placed into GDM. Specifically, those with fasting plasma glucose (FPG) < 105 mg/dl and 2-hour Postprandial Glucose (2-h PG) < 120 mg/dl are classified into Class-A1 (Diet-treated), whereas those with FPG > 105 mg/dl and 2-h PG > 120 mg/dl are placed into Class-A2 (Insulin-treated). For practical and clinical reasons, alternative classification of diabetes in pregnancy into Progestational Diabetes Mellitus (PGDM) and GDM can be rationally accepted. Multiple deleterious effects of the pregnancy of a diabetic patient should be recognized, and tight glycemic control is really essential to minimize perinatal morbidity and mortality. Particularly before 8 weeks’ gestation, during the period of organogenesis, hyperglycemia is teratogenic. The malformation rate is related to the severity of hyperglycemia (via myoinositol depletion and generation of free radicals). Pregnancy may worsen renal function (occasionally irreversible) and retinopathy (especially preproliferative and proliferative stages). Healthy lifestyle (medical nutrition therapy = MNT, regular exercise, etc) should be well socialized to women with 26
diabetes. If FPG > 105 mg/dl and 2-h PG > 120 mg/dl, human insulin therapy should be started, otherwise the goals targeted for blood pressure (< 130/80 mmHg) and lipid profiles (LDLChol. < 100-130 mg/dl, Triglycerides < 150-200 mg/dl) should be reached as well. Based on clinical experiences, Diet-KV (for PGDM) or Diet-B1 (for GDM), Diets T 1, T 2, T 3, and Diet-L (for Trimester 1, 2, 3, and Lactation, respectively) can be prescribed. Otherwise, Formula 2.5-1, Formula 1-2-3, and Formula-12 may be used to get good glycemic control during Bagor and delivery. Breast-feeding should be encouraged in women with GDM; education on diabetes mellitus and long-term therapeutic considerations for patients with GDM must be well programmed and closely monitored. Offspring of women with GDM should be followed up closely for the possibility of insulin resistance and the development of obesity and / or glucose intolerance. Conclusions: Pregnancy induces insulin resistance with its metabolic and clinical consequences. Maternal diabetes can adversely affects the fetus, neonates, and may cause other multiple deleterious effects. For clinical point of view, PGDM and GDM should be differentiated. Diet-KV (for PGDM), Diet-B1 (for GDM), and Diets-T1, T2, T3, and L (for Trimester 1, 2, 3, and Lactation, respectively) can be prescribed on appropriate indications. Otherwise, Formula 2.5-1, Formula 1-2-3, and Formula-12 can be used for rapid glycemic control and its maintenance during Bagor and delivery. Importantly, pregnancy may worsen preexisting nephropathy, retinopathy, neuropathy, and other macrovascular disease. Good preconception care of diabetic women and high risk groups of GDM, and meticulous glycemic control of maternal diabetes may improve perinatal morbidity and mortality. Women with GDM and the offsprings should be closely followed-up. 27
KEPUSTAKAAN 1. Adam JMF. 1999. Beberapa Ketidaksepakatan pada Diabetes Mellitus Gestasional. Dalam Asdie HAH, Wiyono P. (eds). Naskah Lengkap Pertemuan Ilmiah Tahunan Nasional Endokrin, Jogyakarta. 2. American Diabetes Association. 1999. Clinical Practice Recommendations. Recommendations. Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care vol 22 (Suppl. 1). http://www.diabetes.org/di http://www.diabetes.org/diabetescare/supp abetescare/supplement199 lement199/S74 /S74 3. Carr DB, Gabbe S. 1998. Gestational Diabetes : Detection, Management, and Implications. Clinical Diabetes.16:1. http://www.diabetes.org/clinicaldiabetes//v16n1j-f98/pg4.htm. 4. Cunningham FG, Gant NF, Leveno K.J. et al. 2001. Williams Obstetrics (21st ed); New York: Mc GrawHill 5. Hermanto Tri Joewono., Agus Abadi. 1991. Luaran Perinatal Kehamilan dengan Diabetes Mellitus Gestasional di RSUD Dr Soetomo Surabaya. Penelitian untuk Tugas Akhir PPDS I. 6. Hermanto Tri Joewono. 2001. Diabetes Mellitus Gestasional. Dari Sullivan-Mahan sampai PERKENI. Dari Gold Standard sampai Konsensus. Grahabik: Surabaya Diabetes Update VI. 7. Hermanto Tri Joewono. 2002. Diabetes Mellitus Gestasional. Makalah untuk Buku Ajar K Feto-Maternal 8. Hermanto Tri Joewono. 2002. Sekali Lagi tentang Diabetes 21 Mellitus Gestasional. Pertemuan Ilmiah Tahunan POGI. Batu. 9. Konsensus PERKENI tentang Diabetes Mellitus Gestasional. 1997 10. Kuhl C. 1998. Etiology and Pathogenesis of Gestational Diabetes Care Diabetes. ;21(Suppl 2). http://www.diabetes.org/di http://www.dia betes.org/diabetescare/supp abetescare/supplement298 lement298/b19.htm /b19.htm.. 11. Moore, T. R. 1999. Diabetes in Pregnancy. Dalam: Creasy, R.K., Resnik, R. (eds). Maternal-Fetal Medicine(4 th ed). Philadelphia: W.B. Saunders Company. 12. Saifudin A. B. et al 2000. Diabetes Mellitus Gestasional (DMG). Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. 290-299. Jakarta: YBPSP
28
REFERENCES 1. ADA = American Diabetes Association (fall 2003). Lower Cut Point for IFG. Clinical News Professional Section Quarterly, Fall 2003, p.1. 2. ADA = American Diabetes Association (2003). Clinical Practice Recommendation-2003. Diabetes Care 26(Suppl 1), S5, S91, S103. 3. American College of Obstetricians and Gynecologists 91986). Management of Diabetes Mellitus in Pregnancy. Technical Bulletin No.92, May 1986. 4. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Houth JC, Wenstrom KD (2001). The Placental Hormones. st 21 Edition William Obstetrics, p.109. 5. Diamond M, Reece E, Caprio S, et al (1992). Impairment of counterregulatory hormones responses to hypoglycemia in pregnant women with insulin-dependent diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol 166 (1 pt 1), 707. 6. Hermanto Tri Joewono (2000). Diabetes Mellitus Gestasional. Symposium Surabaya Diabetes Update-VI. Surabaya, 19 November 2000. 7. Inzucchi SE, Burrow GN, Duffy TP (1999). Carbohydrate th Metabolism Before and During Pregnancy. 5 Edition Medical Complications During Pregnancy, p.25. 8. Kimmerle R, Heinemann L, Delecki A, Berger M (1992). Severe hypoglycemia incidence and predisposing factor in 85 pregnancies of type 1 diabetic women. Diabetes Care 15, 1035. 9. Langer L, Conway DL, Berkus MD, et al (2000). A comparison of glyburide and insulin in women with gestational diabetes mellitus. N Engl J Med 343, 1134. 10. Metzger BE, Coustan DR (Eds.)(1998). Proceedings of the Fourth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care 21 (Suppl.2), B1. 11. Moore TR, Creasy RK, Resnik R (1999). Diabetes in th Pregnancy. 4 Edition Maternal-Fetal Medicine, p.964. 29
12. Pedersen JF, Molsted PL, Lebech PE (1986). Is the early growth delay in the diabetic pregnancy accompanied by a delay in placental development? Acta Obstet Gynecol Scand 65,675. 13. PERKENI = Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (1997). Konsensus Diagnosis dan Penatalaksanaan Diabetes Mellitus Gestasional. Jakarta, 28 Juni 1997. 14. PERKENI = Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (2002). Konsensus Pengelolaan Diabetes Mellitus Tipe 2 di Indonesia. Semarang, Oktober 2002. 15. Rosenn B, Miodovnic M, Khoury J, Siddiqi T (1996). Counterregulatory hormonal responses to hypoglycemia during pregnancy. Obstet Gynecol 87,568. 16. Ryan EA (2003). Diabetes in Pregnancy. J of Paediatrics, Obstetrics & Gynaecology 29, 25. 17. Tjokroprawiro A (2002). Informasi 13 Diet-Diabetes RSUD Dr. Soetomo, Surabaya. Menuju Hidup Sehat Bersama Diabetes. Simposium dan Pelatihan Sosialisasi dan Aplikasi 13 Macam Diet-Diabetes. Sby. 6 April 2002. 18. Tjokroprawiro A (2003A). Perencanaan Makanan bagi Penderita Diabetes Mellitus. Aplikasi 13 Macam DietDiabetes menuju Hidup Sehat. Makalah popular PB PAPDI pada KOPAPDI-XII. Manado 6-9 Agustus 2003. 19. Tjokroprawiro A (2003B). Basic Principles of Parenteral Nutrition for Diabetic Patients. Introduction with several th Emperical Formulas. Symposium the 12 Congress Indonesian Society of Internal Medicine. Manado 6-9 August 2003. 20. Tjokroprawiro A (2003C). Diabetes Mellitus: Capita Selecta-2003B. Forum Diabetes Nasional-1 (FDN-1). Bali 20-21 September 2003. 21. Tjokroprawiro A (2003D). Combined Therapy of Oral Agent and Insulin. Clinical Experiences: Formulas 1/3, 5-5, th 2-2, 1-1). Symposium the 4 Annual Scientific Meeting on Endocrinology. Yogyakarta, 13-14 December 2003. 30
SUSUNAN ORGANISASI Pelindung : Direktur RS Ka Bag/SMF Obs Gin Ka Bag/SMF IPD minat PDN Ka Bag/SMF Anak & Neonatologi Ka Bag/SMF Anesthesi Ka Instalasi Gizi Penasehat : Prof.Dr.dr.Hendromartono, SpPD-KE Dr.dr. Agus Abadi, SpOG-K Ketua Tim Sekretaris :
: dr. Hermanto Tri J., SpOG-K Dr.dr. Agung Pranoto, MSc.SpPD-KE
Anggota 1. Seluruh anggota Divisi Kedokteran Fetomaternal 2. Seluruh anggota Sub Bagian Neonatologi 3. Pusat Diabetes & Nutrisi, Minat : dr…………………… 4. Seluruh anggota Bag/SMF Anestesi Minat : dr…………………… 5. Instalasi Gizi, Minat : dr……………………
31
Organisasi Tim Diabetes dalam Kehamilan : RS
PANMED RSSIB
TIM DMK
32
USULAN PENELITIAN MULTISENTER JUDUL: PREVALENSI DM GESTASIONAL DI RS INDONESIA
GAMBAR USULAN POHON PENELITIAN KEHAMILAN DENGAN DIABETES MELITUS PATOFISIOLOGI DIABETES MELLITUS GESTASIONAL SKRINING/ DIAGNOSIS DIABETES MELLITUS GESTASIONAL
PENGOBATAN DIABETES MELLITUS GESTASIONAL DIABETES MELLITUS DALAM KEHAMILAN
PROFIL METABOLIK MAKROSOMIA
OBESITAS DAN DM DALAM KEHAMILAN
33
PROFIL METABOLIK DIABETES MELLITUS PRAGESTASIONAL
LATAR BELAKANG MASALAH Penderita DM di Indonesia makin lama makin bertambah termasuk dengan sendirinya wanita DM yang menjadi hamil. Hal ni menimbulkan pertanyaan, apakah DM Gestasional juga tidak meningkat- mengingat jumlah DM Gestasional 7 – 10 kali lebih banyak. TUJUAN PENELITIAN Mendapatkan prevalensi penderita DM Gestasional di beberapa RS di Indonesia. METODE PENELITIAN Cross sectional study dengan melakukan skrining dan diagnosis pada wanita hamil resiko rendah pada usia kehamilan 24 – 28 minggu. Skrining dilakukan dengan memberikan beban 50 g makanan dan 1 jam kemudian diperiksa gula plasmanya, bila lebih atau sama dengan 140 mg% maka tiga hari kemudian, penderita diberi beban 100 g makanan(bukan 75 g) dan diperiksa gula puasa, 1 , 2 dan 3 jam posprandial. Diagnosis ditegakkan bila didaptkan hasil TTGO sebagai berikut: puasa 105 mg/dl, 1 jam 190 mg/dl, 2 jam 165 mg/dl dan 3 jam 145 mg/dl Kriteria inklusi adalah wanta hamil resiko rendah(usia 17 – 35 th, kehamilan tunggal, multi gravida tanpa riwayat obsteris atau medis yang jelek), usia kehamilan 24 – 28 minggu dan bersedia mengikuti penelitian. Kriteria putus uji, bila penderita mengundurkan diri atau tidak dapat diambil darahnya. Variabel yang diteliti adalah karakteristik ibu, hasil pemeriksaan gula plasma dan luaran persalinan. 34
TABEL HASIL PENELITIAN: 1. KARAKTERISTIK IBU HAMIL 2. HASIL PEMERIKSAAN GULA PLASMA DENGAN BEBAN 50 G 3. HASIL PEMERIKSAAN TTGO DENGAN BEBAN 100G 4. LUARAN PERINATAL a. b. c. d.
BB BAYI SKOR APGAR BAYI CARA PERSALINAN MORBIDITAS DAN MORTALITAS NEONATAL
35
