SUMBER:
Shillingburg HTH, Hobo S, Whitsett LD, Jacobi R, Brackett SE. Fundamentals of Fixed Prosthodontics 4th ed. Chicago Quintessence Publishing Co. Inc 1997; 457-458, Rosenstiel SF, Land MF, Fujimoto J, Contemporary Fixed Prosthodontics 4th Ed. Louis. Mosby Inc 2006; 507-524, 701-703
KOMUNIKASI ANTARA DOKTER GIGI DAN LABORATORIUM
Untuk mendapatkan hasil yang memuaskan, dokter gigi harus mempunyai pengalaman bekerja sama, mengerti penuh prosedur lab dental, partisipasi aktif, dan memahami keterbatasan material dan teknis sehingga bisa membuat keputusan yang baik, serta dapat kompromi dengan batasan-batasan teknis. Tekniker juga harus bisa mengapresiasi mengapresiasi dan hormat terhada dokter dokter gigi. Survei lab GTC menunjukkan menunjukkan bahwa dokter gigi menyerahkan tanggung jawab yang cukup besar kepada lab. Para tekniker juga tidak puas dengan kualitas dari kerja yang diterima, serta komplen mengenai ketidakcukupan informasi mengenai autoritas kerja, pemberian cetakan/impression yang kurang baik dan catatan oklusal yang tidak memadai. Sehingga akhirnya ADA membuat guideline untuk memperbaiki dan meningkatkan hubungan antara lab dental, teknisi lab dental, dan profesi dokter gigi yaitu sbb Dokter gigi
1. Dokter gigi harus membuat instruksi tertulis untuk laboratorium / tekniker gigi. Instruksi berisikan detail pekerjaan yang akan dilakukan, material yang digunakan dengan penulisan yang bisa dibaca jelas. Selain itu, sebaiknya instruksi tsb dibuat duplikat bila dibutuhkan kedepannya untuk keperluan hukum. 2. Dokter gigi harus menyediakan tekniker gigi dengan impression (bahan cetak reproduksi negatif), cast (model / hasil reproduksi positif), catatan gigi dan mounted cast. Bahan-bahan yang diberikan sebaiknya bisa diidentifikasi. 3. Dokter gigi harus mengidentifikasi margin crown, post palatal pala tal seal, batas/tepi gigi tiruan, area yang harus dibebaskan, dan desain dari gigi tiruan lepas pada setiap kasus 4. Dokter gigi harus mencantumkan mencantumkan material, warna, deskripsi dari gigi yang dipasang dipasang sebagai protesa / gigi yang digunakan untuk protesa baik cekat atau lepas pada instruksi, dimana tidak terbatas hanya sekedar tulisan, namun bisa juga foto, gambar atau shade button. 5. Dokter gigi harus menyediakan persetujuan baik tertulis atau lisan untuk melanjutkan ke prosedur laboratorium atau membuat perubahan dari instruksi tertulisnya bila dokter gigi merasa perlu, ketika diberitahukan oleh lab/tekniker bahwa pada kasus tsb ada hal yang masih dipertanyakan 6. Dokter gigi harus membersihkan dan mendisinfeksi semua alat sesuai s esuai dengan standar kontrol infeksi saat ini sebelum mengirimnya ke tekniker lab. Semua protesa dan material yang diberikan ke lab/tekniker harus dipersiapkan saat ditransport, menggunakan container yang tepat dan dikemas secukupnya untuk menghindari kerusakan dan menjaga keakuratannya 7. Dokter gigi harus mengembalikan seluruh cast / catatan(registration) / protesa kepada lab / tekniker jika protesa tidak fit dengan baik atau pemilihan shade salah. Tekniker lab
1. Tekniker lab harus membuat protesa gigi yang mengikuti guideline sesuai dengan instruksi tertulis dari dokter gigi dan harus fit dengan baik ke cast dan mount yang disediakan oleh dokter gigi. Instruksi tertulis yang asli sebaiknya disimpan untuk beberapa waktu untuk keperluan hukum jika
2. 3. 4.
5.
6.
7. 8.
9.
10.
diperlukan. Ketika laboratorium menyediakan formulir tertulis tercetak kepada dokter gigi, dokumen lab harus mencantumkan nama lab, alamatnya dan ruang untuk menulis instruksi dari dokter gigi, waktu pengiriman, nama pasien, nama dokter gigi dan alamatnya, serta area untuk tanda tangan dokter gigi. Formulir ini juga harus menyediakan area untuk informasi lain dimana lab butuh atau diharuskan oleh hukum. Lab harus mengembalikan kasus ke dokter gigi untuk cek mounting jika ada keraguan terkait akurasi atau catatan gigi dari dokter gigi Lab/teknisi harus mampu menyocokkan shade sesuai dengan deskripsi dari instruksi tertulis Lab/teknisi harus memberi tahu dokter gigi dalam 2 hari kerja setelah menerima kasus jika ada alasan untuk tidak melanjutkan pekerjaan. Setiap perubahan dan tambahan dari instruksi tertulis harus disetujui oleh dokter gigi dan diparaf oleh anggota lab berwenang. Bukti dari tiap perubahan harus dikirim ke dokter pada penyelesaian kasus Setelah menerima instruksi tertulis, lab/tekniker harus membuat dan mengembalikan protesa dengan waktu yang tepat dengan cara yang tepat sesuai dengan permintaan dokter gigi. Jika intsruksi tertulisnya tidak diterima, maka lab/tekniker harus mengembalikan kerjanya pada waktu yang tepat dan termasuk dengan alasan penolakannya. Lab harus mengikuti standar kontrol infeksi berlaku dengan patuh terhadap alat proteksi personal dan disinfeksi protesa dan material. Segala material harus dicek untuk kerusakan dan harus segera dilaporkan jika ditemukan. Lab/tekniker harus menginformasi dokter gigi tentang material yang ada pada kasus tsb dan menyarankan metode tentang bagaimana mengatur dan menyesuaikan material tersebut. Lab/tekniker harus membersihkan dan mendisinfkesi semua barang yang datang dari dokter gigi misal impression, catatan gigi, protesa sesuai dengan standar kontrol infeksi berlaku, ditempatkan di container yang sesuai dan dikemas baik untuk menghindari kerusakan Lab/tekniker harus menginformasi dokter gigi tentang lab/tekniker yang akan mengerjakan kasus tersebut. Lab/tekniker harus menyediakan perintah tertulis ke lab yang ikut serta dalam melakukan baik sebagian/seluruh servis pada intruksi tertulis yang asli. Lab/tekniker tidak boleh menagih bayaran langsung ke pasien kecuali diperbolehkan oleh hukum terkait. Lab tidak boleh mendiskusikan atau menyebarkan perjanjian bisnis antara lab dengan dokter gigi kepada pasien.
Tanggung jawab dari dokter gigi
a) Kontrol infeksi Ditekankan terhadap disinfeksi dan penanganan dari impression dan material lainnya yang ditranser dari praktek ke lab dental. Hal ini wajib dilakukan dengan ketat dikarenakan potensial infeksi terhadap personel lab dental. b) Preparasi gigi Kesalahan yang sering ditemukan adalah reduksi pada 1/3 servikal yang tidak mencukupi untuk MTP metal-keramik. Biasanya dikarenakan anatomi gigi dimana kedalaman 1.2-1.5 mm sulit didapatkan tanpa terjadinya pulp exposure sehingga teknisi yang kurang ahli akan menyelesaikan masalah ini dengan overcontour sehingga akibatnya menjadi penyebab terjadinya penyakit periodontal. Oleh karena itu, perlu dikomunikasikan segala deviasi dari kriteria ideal untuk menghindari kesalahan. c) Preparasi margin Margin harus mudah dilihat dan diakses pada cast yang diberikan ke tekniker sehingga jika diperlukan, dokter gigi memberi outline pada margin di die.
d) Artikulasi Beberapa menyarankan untuk membuat janji terpisah guna verifikasi artikulasi, khususnya untuk kasus yang kompleks dikarenakan sedikit perbedaan bisa mengakibatkan pembuatan ulang atau corrective grinding selama berjam-jam dan hasil seadanya e) Work authorization / otorisasi kerja Work authorization atau instruksi tertulis atau permintaan kerja untuk lab sebaiknya mencakup hal seperti deskripsi umum tentang restorasi yang akan dibuat, spesifikasi material, skema oklusal yang diinginkan, desain konektor untuk GTC, desain pontik (termasuk spesifikasi material untuk kontak jaringan), desain substruktur untuk restorasi metal-keramik, informasi mengenai pemilihan shade untuk restorasi estetis, desain untuk GT lepas, dan tanggal perjanjian dengan pasien dan tahapan yang harus selesa pada saat itu. Oklusi mencakup lokasi dari kontak oklusal, material, skema oklusal, hubungan oklusal (spesifik) Konektor dimana konektor akan di cast, yang mana yang menjadi pre keramik dan post keramik disolder. (kalau digunakan konektor nonrigid spesifikasi tipe konektor dan path of placement) Pontic dan desain substruktur desain pontik dan spesifikasi apakah anatomic contour wax pattern dikembalikan untuk evaluasi dan modifikasi kedepannya. Pemilihan shade dokter gigi sebaiknya menggunakan pedoman system keramik yang digunakan oleh tekniker. Untuk kondisi tertentu, dimana shade guide biasa tidak mencukupi, maka gunakan shade distribution chart agar hasilnya akurat dan estetis. Info tambahan dengan diagnostic waxing bisa menjelaskan panjang dan bentuk akar yang diinginkan, occlusal arrangements yang diinginkan.
EVALUASI COPING
Saat dicobakan pada model kerja, hal-hal yang perlu diperhatikan adalah fitness, adaptasi servikal, ketebalan dan bentuk coping dan ketersediaan ruang untuk porselen. 1. Fitness Fit yang tidak akurat pada margin kemungkinan diakibatkan oleh distorsi saat penghilangan wax pattern dari die atau peningkatan ekspansi setting (teknik higroskopik) diikuti dengan ekspansi yang tidak rata dari mold. Selain itu, hasil casting bisa menjadi terlalu besar atau terlalu kecil sehingga perlu sekali memperhatikan detail pada mold yang berekspansi. Untuk itu, ikuti prosedur standar terkait rasio powder:liquid, spatulasi, ring liner, jumlah cairan yang ditambahkan dan pemanasan mold 2. Adaptasi servikal Cek menggunakan eksplorer tajam lalu gerakkan dari permukaan coping ke gigi dan sebaliknya. Jika terjadi resistensi pada kedua arah, kemungkinan ada gap atau open contact. Finishing dapat
menghilangkan residu-residu dan menghasilkan striasi seragam pada satu arah untuk mengurangi kemungkinan terperangkapnya gap saat tahap firing awal.
3. Ketebalan coping Ketebalan logam yang diveneer dicek dengan thickness gauge. Pada casting noble metal, ketebalan sebaiknya 0.3 mm sedangkan pada base metal coping, 0.2 mm. Apabila ada cervical collar, maka sebaiknya diperkecil dari 1.0 mm menjadi 0.3 mm. Ketebalan tersebut harus didapatkan guna menghindari distorsi saat pembakaran. Apabila hasil casting kurang tebal padahal wax pattern normal, maka kemungkinan akibat pemanasan logamnya kurang, wax elimination tidak maksimal, freezing / cooling mold terlalu berlebihan, tekanan casting yang kurang, kekurangan logam atau bocornya metal. Sifat mekanis dari restorasi metal-keramik juga bergantung dengan desain subtstruktur yang mendukung veneer keramik sehingga ketebalan permukaan 2 material tsb harus minimal 1.5 mm dari seluruh kontak oklusal sentris dan bisa terlihat jelas untuk memfasilitas pengangkatan porselen berlebih.
4. Bentuk coping Cek permukaan casting, apakah ada fin / investment tersisa / hal-hal yang bisa menghalangi saat seating. Permukaan casting harus halus guna memfasilitasi wetting dari kerangka kerja (framework) bubur porcelain / porcelain slurry. Jika kekasaran di casting terjadi pada seluruh permukaan (generalized casting roughness) mungkin menunjukkan kerusakan investment akibat temperature burnout yang terlalu tinggi. Area tersebut harus diidentifikasi dan dihilangkan menggunakan bur kecil high-speed dan sisanya dibersihkan dengan hydrofluoric acid (akan melarutkan material silica / refractory pada investment). Apabila dipaksakan, mungkin casting bisa masuk ke die namun nanti tidak akan bisa masuk ke gigi asli.. Sprue yang digunakan juga dihilangkan dengan carborundum disk yang bersih dan baru karena bila digunakan yang bekas, akan mengkontaminasi area veneer. Selain itu, aluminium oxide stone juga digunakan untuk penyelesaian kasar pada area veneer.
Garis pembatas antara area di veneer dan tidak diveneer (metal-ceramic junction) harus jelas dan halus , dengan sudut eksternal 90 o dan sudut internal membulat guna memudahkan finishing pada tiap tahap fabrikasi. Sudut-sudut tajam atau pit pada area veneer harus dihilangkan dikarenakan hal tsb berkontribusi akan internal stress pada final porcelain Un tuk menghindari adanya konsentrasi stress pada porselen, maka diharapkan bentuk permukaan konveks dengan kontur membulat. Line atau grooves di casting yang tidak sesuai bisa mengindikasikan pembuatan ulang khususnya jika berada di dekat margin dan pada permukaan fitting. Perhatikan apakah ada void (ruang kosong) atau porositas. Apabila void berada di area tertentu pada margin, kemungkinan akibat debris yang terperangkap pada mold (biasanya sisa investment sebelum tahap wax elimination). Sedangkan, porositas diakibatkan oleh solidification shrinkage yang terjadi jika metal pada sprue membeku sebelum metal berada di mold yang mungkin terjadi jika sprue terlalu lurus, panjang atau salah ditempatkan atau casting berukuran besar dibuat tanpa adanya chill vent. Namun jika terjadi back pressure porosity, mungkin diakibatkan oleh tekanan udara pada mold sa at logam cair masuk. Untuk itu, bisa diatasi dengan investment yang lebih porus, penempatan pattern dekat dengan ring 6-8 mm dan casting menggunakan teknik vakum. Perhatikan juga apakah ada nodul/tidak. Nodul terbentuk jika ada kumpulan gas terperangkap antara wax pattern dan investment. Nodul dapat membatasi seating pada casting, dan jika besar / terletak di margin, maka perlu dibuat ulang. Jika kecil, maka bisa dihilangkan dengan bur nomor ¼ atau ½ round bur. Guna menghindari terbentuknya nodul, maka berhati-hatilah saat teknik investment, penggunaan surfactant, spatulasi vakum, dan berhati-hati saat coating dari wax pattern dengan investment. Casting yang dibuat menggunakan phosphate-bonded investment lebih rentan akan kecatatan. Hasil coping logam sebelum dipasangkan akrilik harus selesai sepenuhya untuk memastikan adanya ikatan kuat dan estetis. Permukaan yang irregular dan partikel-partikel kecil pada investment bisa menempel di permukaan casting. Sisa investment dan partikel abrasive yang menempe di permukaan casting dan dapat mengoksidasi dan melepas gas saat pembakaran. Selain itu minyak di tangan juga bisa mengkontaminasi casting sehingga untuk menghilangkannya, dilakukan live steam. Selama casting, gas hydrogen juga bergabung ke molten alloy dimana jika gas ini tertinggal pada coping, maka bisa melemahkan ikatan antara metal dan preselen. Untuk itu, permukaan oxide yang terbentuk pada permukaan metal harus dihilangkan dengan asam atau air-abrasion.
5. Ketersediaan ruang untuk porselen
