koledokolitiasis

Pendahuluan Hati Hati mempun mempunyai yai fungsi fungsi sebagai sebagai metabo metabolism lismee ketiga ketiga utama utama nutrien nutrien setelah setelah diser diserap ap dari dari salur saluran an cerna cerna,, deto detoks ksif ifik ikasi asi ,men ,menyi yimp mpan an glik glikog ogen en dan dan salah salah satu satu dianta diantarany ranyaa juga juga mengek mengekresi resikan kan biliru bilirubin bin,, garam garam empedu empedu yang yang merupa merupakan kan topik  topik  khusus pada pembahasan kita kita kali ini. Hal tersebut merupakan sistem empedu yang melibatkan hati, kantung empedu dan saluran-saluran terkaitnya. 2 Salura Saluran-s n-salu aluran ran ini yang yang terdiri terdiri dari dari duktus duktus hepati hepatikus kus,, duktus duktus sistiku sistikuss dan duktus duktus koledokus koledokus ini dalam bidang kesehatan juga menimbulka menimbulkan n masalah terjadi sumbat sumbatan an pada pada daerah daerah tersebu tersebut, t, pada pada umumny umumnyaa penyu penyumba mbatan tan terjad terjadii lebih lebih sering sering disebabkan oleh batu empedu. Batu empedu sendiri yang terdapat dalam kantung empe empedu du tida tidak k meni menimb mbul ulka kan n geja gejala la namu namun n apab apabil ilaa meny menyum umbat bat salur saluran an akan akan menimbulkan gejala yang akan dibahas lebih lanjut dalam materi ini.

Anamnesis Seperti biasa pada anamnesis kita tanyakan identitas pasien terlebih dahulu kemudi kemudian an lanjut lanjutkan kan dengan dengan riaya riayatt penya penyakit kit sekaran sekarang, g, anamne anamnesa sa pada pada riaya riayatt  penyakit sekarang tidak terpusat pada penyakit hati saja namun pandang juga dari sisi sistem pencernaan karena sama sama terdapat pada rongga abdomen.

!

Setelah anamnesis riayat penyakit sekarang tanyakan apakah dikeluarga ada yang yang terken terkenaa penya penyakit kit yang yang sama sama seperti seperti ini, ini, kemuad kemuadian ian tanyak tanyakan an pada pada pasien pasien  bagaiana kehidupan sosial pasien, yang dimaksud dengan kehidupan sosial adalah  pola makan, apakah pasien suka makan makanan kurang hiegenis apakah pasien menggunakan jarum suntuk bersamaan dengan rekan-rekannya atau tidak sengaja tertusuk jarum suntik milik orang lain. "emudia tanya pasien apakah sudah pernah  berobat sebelumnya. Setelah anamnesis selesai kita bisa melanjutkan pada  pemeriksaan fisik.! Salah satu gejala yang sering dijumpai pada kelainan sistem hepatobilier berupa nyeri nyeri abdome abdomen. n. #yeri #yeri pada pada abdome abdomen n merupa merupakan kan tandatanda-tan tanda da dari adany adanyaa akut akut abdomen. #yeri abdomen merupakan keluhan yang sering ditemukan dan penting. "eluhan dapat timbul akibat penyakit yang membahayakan jia ataupun penyakit

ringan yang bisa sembuh sendiri. $ %asalah yang ditemukan juga dalam kasus ini adalah pada pemeriksaan fisik didapatkan baha pasien ikterus. &kterus yang menjadi gejala harus ditanyakan apakah pasien pernah makan ortel yang sering dan banyak,  penggunaan obat. &kterus yaitu perubahan arna jaringan menjadi kuning, bisa disebabkan oleh'! -

"arotenoderm "arotenoderma' a' konsumsi konsumsi berlebihan berlebihan makanan makanan yang mengandung mengandung karoten, karoten, misalnya ortel dan sayur berdsaun akan mengubah telapak tangan, kaki, dahi dan lekukan antara hidung dengan mulut kecuali sklera.

-

(bat-obatan' misalnya )uinacrine dan paparan fenol.

-

Sakit Sakit kuning kuning'' ditand ditandai ai dengan dengan peruba perubahan han arna arna kulit kulit dan selaput selaput lendir  lendir  menj menjad adii kuni kuning ng akiba akibatt peni pening ngka katan tan aabno aabnorm rmal al bili biliru rubi bin n serum serum yaitu yaitu *+mmol. *+mmol. Pertama-tama sklera tampak tampak kuning, kuning, karena bilirubin bilirubin memiliki daya daya tarik tarik menari menarik k yang yang kuat kuat dengan dengan elastin elastin di jaring jaringan an sklera. sklera. Biliru Bilirubin bin member memberii urin urin arn arnaa teh teh coke cokelat lat atau atau coca coca cola. cola. "ada "adarr bilir bilirub ubin in serum serum mening meningkat kat jika jika keseim keseimban bangan gan antara antara produk produksi si dan pember pembersih sihan an beruba berubah, h, sehingga pasien sakit kuning perlu diealuasi melalu pemahaman terhadap  produksi bilirubin, metabolisme dan eksresi.

Pemeriksaan /isik  Pada pemeriksaan pemeriksaan fisik, kita sebelumny sebelumnyaa harus memeriksa pemeriksaan pemeriksaan umum yaitu tanda-tanda tanda-tanda ital pasien terlebih terlebih dahulu. dahulu. 0anda-tand anda-tandaa ital mencakup suhu, tekanan darah, frekuensi napas, frekuensi nadi, dan sebagainya.

+

"emudian lakukan pemeriksaan lokalisasi yaitu dengan inspeksi1look, palpasi 1feel, dan pergerakan 1moe. Pemeriksaan abdomen paling baik dilakukan pada  pasien dalam keadaan berbaring dan relaks, kedua lengan berada disamping, dan  pasien bernapas melalui mulut. Pasien diminta untuk menekukkan kedua lutut dan  pinggulnya sehingga otot-otot abdomen menjadi relaks. 0angan 0angan pemeriksa harus hangat untuk menghindari terjadinya refleks tahanan otot oleh pasien.

+

Pemeriksaan abdomen paling baik dilakukan pada pasien dalam keadaan baring dan relaks, kedua lengan berada di samping dan pasien bernafas melalui mulut. Pasien

diminta untuk menekukkan kedua lutut dan pinggulnya hingga otot abdomen menjadi relaks. 3okter yang memeriksa harus merasa nyaman, relaks dan oleh sebab itu ranjang harus dinaikkan atau pemeriksa berlutut di samping tempat tidur. 0angan  pemeriksa harus hangat untuk menghindari terjadinya refle4 tahanan otot oleh pasien. *

&nspeksi Pada pemeriksaan fisik perlu diperhatikan keadaan umum pasien apakah sakit ringan atau berat, nyeman atau tidak, tenang atau gelisah. Apakah dijumpai demam, anemia, ikterus, limfadenopati, tanda-tanda penurunan berat badan, malnutrisi, fetor  atau ketosis5 Apakah dijumpai dehidrasi, syok atau hipoolemik5 Adakah abdomen akut5 %ungkinkah ada obstruksi 1disensi, muntah, konstipasi a bsolut, atau bising usus mendenting bernada tinggi5 6 Setelah melakukan inspeksi menyeluruh dan keadaan sekitarnya secara tepat,  perhatikan abdomen untuk memeriksa hal berikut ini' * -

Apa bentuk abdomen5

-

Apa arna kulit dan lesi kulit5

-

Apakah abdomen dapat bergerak tanpa hambatan ketika pasien bernapas5

-

Apakah pasien menderita nyeri abdominal yang nyata5

-

Apakah pasien menderita iritasi peritoneum, yaitu pergerakan abdomen menjadi terbatas5

-

Apakah terdapat jaringan parut akibat operasi sebelumnya5

-

Apakah terdapat distensi abdomen yang nyata5

-

Apakah terdapat ena yang berdilatasi5

-

Apakah terdapat gerakan peristaltik yang dapat terlihat5

-

Apakah terdapat kelainan-kelainan lain yang dapat terlihat5 3istensi yang menyeluruh biasanya disebabkan oleh lemak, cairan, janin, atau

udara, sedangkan penyebab dari pembengkakkan yang terlokalisasi antara lain hernia atau pembesaran organ. Pada distensi abdomen yang menyeluruh, terutama jika disebabkan oleh asites, umbilikus dapat menonjol keluar. Peristaltik yang terlihat dapat dijumpai pada indiidu normal yang kurus, tetapi

 pada orang yang gemuk, gerakan peristaltik hanya terlihat di sebelah proksimal dari letak lesi obstruktif usus.+

Palpasi Abdomen harus diperiksa secara sistematis, terutama jika pasien menderita nyeri abdomen. Selalu ditanyakan kepada pasien letak nyeri yang dirasa maksimal dan periksa bagian tersebut paling akhir. 7elaksasi pada tangan yang sedang lakukan  palpasi adalah penting, dengan meletakkan salah satu tangan di abdomen dan tangan yang lain melakukan palpasi dengan menekan tangan yang ada di baahnya.

*

akukan palpasi di setiap kuadran secara berurutan, yang aalnya dilakukan tanpa penekanan yang berlebihan dan dilanjutkan dengan palpasi secara dalam 1jika tidak terdapat area nyeri yang diderita atau diketahui. "emudian, lakukan palpasi khusus kepada beberapa organ . * Bila terdapat pembengkakan yang abnormal, dan pada aktu palpasi tidak  menimbulkan nyeri, tentukan keadaan dan karakteristiknya. 8ika pembengkakan  berdenyut 1kemungkinan aneurisma, jangan melakukan pemeriksaan indentabilitas.

*

0ahanan abdomen merupakan suatu refle4 penegangan otot abdominal yang terlokalisasi yang tidak dapat dihindari oleh pasien dengan sengaja. Adanya tahanan tersebut merupakan tanda iritasi peritoneum perifer atau tanda nyeri tekan yang tajam dari organ di baahnya. Pastikan adanya tahanan abdomen dengan melakukan perkusi ringan di atas area yang terkena.* Hati normal tidak mudah diraskan layaknya hati yang berpenyakit, kuat dan membesar. Hati akan berdenyut jika terjadi regurgitasi trikuspid9 akan tetapi, denyut yang meluas sulit dibedakan secara klinis dengan denyut aorta yang dihantarkan. "antung empedu norma juga tidak bisa diraba, kecuali jika mengaami pembesaran9 kantung empedu tidak terasa nyeri sering kali berkaitan dengan obastruksi ganas di saluran empedu umum, sedangkan perbesaran yang terasa nyeri biasanya oleh inflamasi 1epiema atau kolesistitis.! Pada pemeriksaan fisik juga perlu diperhatikan adakah nyeri tekan, tahanan, kekakuan, nyeri lepas, atau gerak peristalsis yang tampak. 8ika rasa nyeri dan nyeri

tekan pada abdomen kuadran kanan atas menunjukkan kemungkinan kolesistitis akut. Perlu dicari %urphy sign dengan cara mengkaitkan ibu jari kiri atau jari-jari tangan kanan di baa margo kostalis pada titik tempat tepi lateral muskulus rektus abdominis  bersilangan dengan margo kostalis. Sebagai alternatif lain jika terdapat perbesaran hati, kaitkan ibu jari atau jari-jari tangan di baah tepi hati pada titik yang sebanding di sebelah baahnya. %inta pasien untuk menarik napas yang dalam. Amati  pernapasan pasien dan perhatikan derajat nyeri tekannya. Perlu diperhatikan apakah ada pembesaran aorta, hati, ginjal, limpa, kandung empedu, hernia atau massa lain. 6

Perkusi Perkusi berguna 1khususnya pada pasien yang gemuk untuk memastikan adanya pembesaran beberapa organ, khususnya hati, limpa atau kandung kemih. akukan selalu perkusi daerah resonan ke daerah pekak, dengan jari pemeriksa yang sejajar dengan bagian tepi organ.

*

Shifting dullness adalah suatu daerah pekak yang terdapat pada permukaan hori:ontal cairan intraperitoneal 1asites. %ulakan dengan perkusi dari garis tengah dengan posisi jari yang diperkusi sejajar dengan batas cairan yang diperkirakan dan lakukan perkusi kearah lateral sampai muncul nada pekak yang jelas, kemudian jari yang diperkusi diletakkan kembali ke daerah yang kurang pekak. 3engan mempertahankan jari pada posisinya, minta pasien berpusing menjauhi pemeriksa. 0unggu sekitar 2;-*; detik untuk memberikan kesempatan kepada cairan asites untuk   bergerak ke baah dan kemudian perkusi kembali. 8ika terdapat asites, nada perkusi lebih pekak ketimbang perkusi sebelumnya.

*

Auskultasi Auskultasi dilakukan pada kuadran abdomen secara sistematis. Bunyi bising usus juga didengar pada masing-masing kuadran selama < menit. Bising usus dapat menaik, menurun, normal dan tiada kedengaran bunyi. * Bising usus yang meningkat dapat ditemukan pada obstruksi usus, diare, dan  jika terdapat darah dalam pencernaan yang berasal dari saluran cerna atas 1keadaan

yang menyebabkan peningkatan peristaltik. *,+ Bising usus menurun atau menghilang ditemukan pada ileus, perforasi,  peritonitis generalisata. *,+ Bising sistolik aorta atau arteri femoralis dapat terdengar di atas arteri yang mengalami aneurisma atau stenosis. Bising arteri renalis dapat terdengar di bagian lateral abdomen atau di punggung. 3engungan ena yang kontinu dapat menunjukkan adanya obstruksi ena kaa inferior atau obstruksi ena porta. +

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan aboratorium$,= -

Peningkatan en:im hati yang menunjukan kolestasis 1gama >0 dan alkali fosfatase

-

Peningkatan en:im pankrea 1amilase dan lipase apabila batu menyumbat duktus koledukus dan duktus pankreatikus

-

Peningkatan bilirubin serum

Pemeriksaan radiologi -

?S> mempunyai spesifitas dan sensifitas yang tinggi untuk deteksi batu empedu dan pelebaran saluran empedu intra maupun ekstra hepatik, namun sensifitas untuk batu koledukus hanya +;@. 0idak terlihat batu koledokus di ?S> tidak menyingkirkan koledokolitiasis.

-

$,=

7P 1ndoscopic retrograde colangio-pancreatograohy7P merupakan  pemeriksaan terbaik untuk mendeteksi batu saluran empedu. Pada 7P, kanul dimasukan ke dalam duktus koleukus dan duktus pankreatikus, kemudian bahan kontras disuntikan ke dalam duktus tersebut. &ndikasi utama 7P adalah ikterus obstruktif.

-

$,=

%7P 1magnetik resonance cholangio-pancreatography %7P merupakan teknik pencitraan mengunakan gama magnet tanpa :at kontras, instrument dan radiasi ion. Pada %7P, saluran empedu akakn terlihat terang karena intensitas sinyal yang tinggi. %aka, metode ini sangat cocok untuk mendeteksi  batu saluran empedu. $,=

3iagnosis Banding

"olesistitis akut 7adang kandung empedu 1kolesistitis akut adalah reaksi inflamasi akut dinding kandung empedu yang disertai keluhan nyeri perut kanan atas, nyeri tekan, dan demam. Hingga kini patogenesis penyakit yang cukup sering dijumpai ini masih  belum jelas. Calaupun belum ada data epidemiologis penduduk, insidens kolesistitis dan batu empedu 1kolelitiasis di negara kita relatif lebih rendah dibandingkan negaranegara barat.D /aktor yang mempengaruhi timbulnya serangan kolesistitis akut adalah stasis cairan empedu, infeksi kuman, dan iskemia dinding kandung empedu. Penyebab utama kolesistitis akut adalah batu kandung empedu 1D;@ yang terletak di duktus sistikus yang menyebabkan stasis cairan empedu, sedangkan sebagian kecil kasus timbul tanpa adanya batu empedu 1kolesistitis akut akalkulus. Bagaimana stasis di duktus sistikus dapat menyebabkan kolesistitis akut, masih belum jelas. 3iperkirakan  banyak faktor yang berpengaruh, seperti kepekatan cairan empedu, kolesterol, lisolesitin dan prostaglandin yang merusak lapisan mukosa dinding kandung empedu diikuti oleh reaksi inflamasi dan supurasi."olesistitis akut akalkulus dapat timbul  pada pasien yang diraat cukup lama dan mendapat nutrisi secara parenteral, pada sumbatan karena keganasan kandung empedu, batu di saluran empedu atau merupakan salah satu komplikasi penyakit lain seperti demam tifoid dan diabetes melitus. D "eluhan yang agak khas untuk serangan kolesistitis akut adalah kolik perut di sebelah kanan atas epigastrium dan nyeri tekan serta kenaikan suhu tubuh. "adangkadang rasa sakit menjalar ke pundak atau skapula kanan dan dapat berlangsung sampai 6; menit tanpa reda. Berat ringannya keluhan sangat berariasi tergantung dari adanya kelainan inflamasi yang ringan sampai dengan gangren atau perforasi kandung empedu. Pada kepustakaan barat sering dilaporkan baha pasien kolesistitis

akut umumnya perempuan, gemuk dan berusia di atas !; tahun, tetapi menurut esmana A, dkk, hal ini sering tidak sesuai untuk pasien-pasien di negara kita.Pada  pemeriksaan fisis teraba masa kandung empedu, nyeri tekan disertai tanda-tanda  peritonitis lokal 1tanda %urphy. &kterus dijumpai pada 2;@ kasus, umumnya derajat ringan 1bilirubin E !,; mgdl. Apabila konsentrasi bilirubin tinggi, perlu dipikirkan adanya

batu

di

saluran

empedu

ekstra

hepatik.Pemeriksaan

laboratorium

menunjukkan adanya leukositosis serta kemungkinan peninggian serum transaminase dan fosfatase alkali. Apabila keluhan nyeri bertambah hebat disertai suhu tinggi dan menggigil serta leukositosis berat, kemungkinan terjadi empiema dan perforasi kandung empedu perlu dipertimbangkan.

D

Abses hati Abses hati merupakan infeksi hati merupakan infeksi pada hati yang disebabkan oleh infeksi bakteri parasit, jamur yang berasal dari sistem gastrointestinal dan bilier  yang ditandai dengan proses surpurasi dengan pembentukan pus, yang terdiri dari  jaringan hati nekrotik, sel inflamasi dan sel darah dalam paremkim hati.$ Abses hati lebih sering terjadi pada pria dibandingkan dengan anita, dan  berhubungan dengan sanitasi yang jelek, status ekonomi rendah dan gi:i buruk. Pada negara-negara berkembang, abses hati amebik AHA didapatkan secara endemik dan lebih sering dibandingkan dengan abses hati piogenik 1AHP. AHP tersebar di seluruh dunia dan terbanyak di daerah tropis dengan kondisi higiene yang kurang baik.

a.

$

Abses hati amebic -

Pria ' anita berkisar *'< sampai 22'<

-

?sia berkisar antara 2;-+; tahun, terutama dideasa muda jarang pada anakanak 

-

Penularan dapat melalui oral-anal-fekal ataupun melalui ektor 1lalat dan lipas

-

&ndiidu yang mudah terifeksi adalah penduduk di daerah endemis, isataan ke daerah endemis atau para homoseksual.

$

 b.

Abses hati piogenik  -

3ahulu banyak terjadi melalui infeksi porta, sekarang lebih sering sebagai komplikasi obstruksi saluran empedu

-

&nsidens meningkat pada kelompok usia lanjut, juga yang mendapat imunosupresan atau kemoterapi

-

Pria ' anita berkisar 2'<

-

?sia berkisar !;-6; tahun. $ AHA merupakan salah satu komplikasi amebiasis ekstraintestina, paling sering

terjadi di daerah tropissubtropis. AHA lebih sering terjadi enemik di negara  berkembang dibanding AHP. AHA terutama disebabkan oleh . histolytica.

$

AHP tersebar di seluruh dunia, dan terbanyak di daerah tropis dengan sanitasi kurang. tiologi AHP terbanyak adalah  coli. Peningkatan insidensi AHP deasa ini lebih banyak akibat komplikasi dari sistem biliaris 1kolangitis, kolesistitis yang  berhubungan dengan makin tingginya angka harapan hidup, yang membuat makin  banyak orang lanjut usia terkena penyakit sistem biliaris ini. AHP juga bisa akibat trauma, luka tusuktumpuk dan kriptogenik.

$

ara penularan abses hati amebik umumnya fekal-oral baik melalui makan atau minuman yang tercemar kista atau transmisi langsung pada orang dengan higiene yang buruk. Sesudah masuk per ora hanya bentuk kista yang bisa sampai ke dalam intestine tanpa dirusak oleh asam ambung, kemudian kista pecah keluar tropo:oid. 3i dalam usus tropo:oit menyebabkan terjadinya ulkus pada mukosa akibat en:im  proteolitik yang dimilikinya dan bisa terbaa aliran darah portal masuk ke hati. Amuba kemudia tersangkut menyumbat enul porta intrahepatik, terjadi infrak  hepatosit sedangkan en:im-en:im proteolitik tasi mencerna sel parenkim hati sehingga terbentuklah abses. 3i daerah sentralnya terjadi pencairan yang berarna coklat kemerahan anchoy sauce yang teriri dari jaringan hati yang nekrotik dan  bergenerasi. Amubanya seperti ditemukan pada dinding abses dan sangat jarang ditemukan di dalam cairan di bagian sentral abses. "ira-kira 2+@ abses hati amebik  mengalami infeksi sekundar sehingga cairan absesnya menjadi purulan dan berbau  busuk. $

Hati adalah oragan yangpaling sering terkena abses. Halini dapat terjadi dari  penyebaran hematogen maupun secara langsung dari tempat terjadinya infeksi di dalam rongga peritoneum. Sel kupper yang membatasi terjadinya infeksi di dalam rongga peritoneum. Sel "uppner yang membatasi sunusoid hati sebenarnya akan menghindari terinfeksinya hati oleh bakteri yang masuk malalui ena porta. #amun obstruksi aliran empedu mempermudah terjadinya proliferasi bakteri. 0ekanan dan distensi kanalikuli akan melibatakan cabang-cabang ena portal an limfatik dan membentuk formasi mikroabses, yang kemudian menyebar secara hematogen sehingga terjadi bakteremia sistemik. obus kanan hati lebih sering terjadi AHP dibanding lobus kiri, karena lobus kanan menerima darah dari arteri mesenterika superior dan ena portal sedangkan lobus kiri menerima darah dari arteri mesenterika inferior dan aliran imfatik. $ >ejala kinis AHP biasanya lebih berat daripada AHA. Sindrom klinis klasik  abses hati berupa nyeri perut kanan atas, ditandai jalan membungkuk ke depan dengan dua tangan tFditaruh diataanya, dmeam tinggi, dan dapat terjadi shok. %anifestasi utama AHP adalah deman 1$D-D=@, nyeri 1+<-D;@ dan menggigil 1*;-$$@, sedangkan manifestasi utama AHA adalah deman 1=$-DD@, nyeri 1=$-<;;@ dan anoreksia 1=*-D*,+@.$ Apabila abses letaknya dekat diafragma, akan timbul iritasi diafragma sehingga nyeri bahu kanan, batuk, dan atelektasis 1terutama akibat AHA. >ejaa lain, mua, muntah, anoreksia, berat badan turun, badan lemah, ikterus, feses seperti kapur, dan urin berarna gelap. $

Pankreatitis Akut Pankreas merupakan suatu organ yang tidak biasa karena berfungsi sebagai kelenjar endokrin dan eksokrin. Pankreatitis adalah reaksi peradangan pankreas. Secara klinis pankreatitis akut ditandai oleh nyeri perut yang akut disertai kenaikan en:im dalam darah dan urin. Pankreatitis ditandai dengan berbagai derajat edema,  perdarahan, dan nekrosis pada sel-sel asinus. Perjalanan penyakitnya sangat berariasi

dari ringan yang self limited sampai yang sangat berat disertai dengan renjatan, gangguan ginjal, dan paru-paru yang fatal.

<;

tiologi utama pankreatitis akut adalah penyakit saluran empedu dan alkoholisme. Penyebab jarangnya adalah trauma, tukak duodenum yang menimbulkan  penetrasi, hiperparatiroidisme, hiperlipidemia, infeksi irus, dan obat-obat tertentu seperti kortikosteroid. 3alam keadaan normal pankreas terlindungi dari efek  en:imatik en:im digestifnya sendiri. n:im disintesis sebagai :imogen yang inaktif  dan diaktiasi dengan pemecahan rantai peptik secara en:imatik. n:im proteolitik  1tripsin, kimotripsin, karboksipeptidase, elastase dan fosfolipase A termasuk dalam kelompok ini. n:im digestif lainnya seperti amilase dan lipase disintesis dalam  bentuk inaktif, disimpan dalam bentuk :imogen sehingga terisolasi oleh membran fosfolipid di dalam sel asini.<< 3alam proses aktifasi en:im di dalam pankreas, peran penting terletak pada tripsin yang mengaktifasi semua :imogen pankreas yang terlihat dalam proses autodigesti. Hanya lipase yang aktif yang tidak tergantung pada tripsin. Aktifase :imogen normal dimulai dari enterokinase di duodenum yang menyebabkan aktifasi tripsin. 3iduga aktifasi dini tripsinogen menjadi tripsin merupakan pemicu bagi kaskade en:im dan autodigesti pankreas.

<<

7efluks isi duodenum dan refluks cairan empedu, aktifasi sistem komplemen, stimulasi, sekresi en:im yang berlebihan dapat memulai aktifasi en:im. 3uodenum  berisi campuran en:im pankreas aktif, asam empedu, lisolesitin dan lemak yang telah mengalami emulsifikasi, semua ini mampu menginduksi pankreatitis akut. 7efluks dapat terjadi bila terdapat saluran bersama, dan bau empedu menyumbat ampula Gateri. Atonia dan edema sfingter (ddi dapat mengakibatkan refluks duodenum. (bstruksi duktus pankreatikus dan iskemia pankreas juga turut berperan.

<<

"edua en:im aktif yang diduga berperan penting dalam autodigesti pankreas adalah elastase dan fosfolipase A. fosfolipase A mencerna fosfolipid membran sel sedangkan elastase mencerna jaringan elastin dinding pembuluh darah sehingga menimbulkan pendarahan. Pengaktifan kalikrein oleh tripsin berperan dalam

timbulnya

kerusakan lokal

dan

hipotensi

sistemik. "alikrein

menyebabkan

asodilatasi, peningkatan permeabilitas askular, inasi leukosit dan nyeri.

<<

Alkohol diduga mempunyai efek toksik langsung pada pankreas pada orangorang tertentu yang mempunyai kelainan en:imatik yang tidak diketahui. 0eori lainnya adalah alkohol merangsang sfingter (ddi sehingga terjadi spasme dan meningkatkan tekanan di dalam saluran bilier dan pankreas. Alkohol juga merangsang sekresi en:im pankreas sehingga mengakibatkan pankreatitis. Alkohol juga mengurangi jumlah inhibitor tripsin sehingga pankreas menjadi lebih mudah dirusak  tripsin. << >ejala pankreatitis akut dapat ringan ataupun berat dan fatal dalam aktu singkat. Seseorang yang tiba-tiba mengalami nyeri epigastrium, muntah-muntah sesudah minum alkohol berlebihan, serangan seperti kolesistitis akut yang berat, keadaan renjatan dan koma dapat merupakan akibat dari pankreatitis akut.

<<

>ejala yang umum dijumpai adalah rasa nyeri yang timbul tiba-tiba, intens, terus menerus, makin lama makin bertambah. "ebanyakan nyeri terletak di epigastrium kadang agak ke kiri atau kanan, dapat menjalar ke punggung atau menyebar di perut dan menjalar ke abdomen bagian baah. #yeri berlangsung  beberapa hari. Selain nyeri dijumpai juga gejala mual dan muntah-muntah serta demam. <<  #yeri perut ditemukan pada semua kasus. Peritonitis umum pada <;,!@ kasus dan peritonitis lokal pada daerah epigastrium sampai ke puast pada !=@ kasus. %ual dan muntah-muntah dijumpai pada $D@ kasus dan demam pada =D,6@ kasus. &kterus hanya didapatkan pada *$,+@ kasus.

<<

"olangitis "olangitis adalah suatu infeksibakteri pada cairan empedu di dalam saluran empedu. "olangitis terjadi akibat obstruksi aliran empedu, tersering karena batu koledokus.$ 3i Amerika Serikat, kolangitis jarang terjadi. Biasanya terjadi bersamaan dengan penyakit lain obstruksi bilier atau pasca 7P dimana <-*@ pasien

mengalami kolangitis. 7isiko tersebut meningkat apabila cairan pearna diinjeksikan secara retrograde. 3i Asia 0enggara sering terjadi kolangitis piogenik rekuren, atau disebut juga sebagai kolangio hepatitis oriental. "ejadian ini ditandai dengan infeksi saluran bilier berulang, pembentukan batu empedu intrahepatik dan ekstrahepatik, abses hepar, serta adanya dilatasi atau striktur dari saluran empedu intra dan ekstrahepatik.$ /aktor dari dalam lumen saluran empedu misalnya batu koledukus 1paling sering atau askaris

yang memasuki duktus koledokus. /aktor dari luar lumen

saluran empedu misalnya karsinoma caput pankreas yang menekan duktus koledokus, atau dari dinding saluran empedu misalnya kolangio-karsinoma atau adanya striktur  saluran empedu. Striktur dapat juga terjadi pada pasca tindakan 7P.$ "olangitis selalu terjadi akibat adanya dua faktor, yaitu9 -

$

Peningkatan tekanan intraduktus dalam saluran empedu akibat dari obstruksi saluran empedu sebagian atau total.

-

airan empedu yang terinfeksi Adanya hambatan dari aliran cairan empedu akan menimbulkan stasis cairan

empedu, kolonisasi bakteri dan pertumbuhan kuman yang berlebihan. "uman-kuman ini berasal dari flora duodenum yang masuk melalui sfingter (ddi, dapat juga dari  penyebaran limfogen dari kandung empedu yang meradang, penyebaran ke hati akibat sepsis atau melalui sirkulasi portal dari bakteri usus. "arena tekanan yang tinggi dari saluran empedu yang tersumbat, kuman akan kembali 1refluks ke dalam saluran limfe atau aliran darah dan selanjutnya mengakibatkan sepsis. "ombinasi dari stagnasi, infeksi empedu dan peningkatan tekanan tersebut akan menimbulkan keadaan yang serius pada kolangitis supuratif. $ Sering didapatkan nyeri kuadran kanan atas, ikterus dan disertai demam menggigil. >ejala ini disebut trias harcot.2Seringkali batu koledokus menimbulkan nyeri hebat di epigastrium atau perut kanan atas yang bersifat kolik, menjalar ke  belakang atau ke skapula kanan, kadang nyeri dapat juga bersifat konstan Pada kolangitis akut supuratif didapatkan trias harcot disertai hipotensi, oliguria dan

gangguan kesadaran. 3itemukan trias harcot pada +;-6;@ pasien. Pemeriksaan laboratorium pada kolangitis dapat ditemukan'

$

$

-

eukositosis

-

 Hiperbilirubinemia 1bila akibat batu, biasanya obstruksi parsial, bilirubin 2-! mgd9 bila akibat neoplasma, obstruksi total dan bilirubin <;mgd2

-

 Peningkatan S>(0, S>P0, alkali fosfatase dan gama >0 serum

Hepatoma "anker hati 1hepatocellular carcinoma, H, disebut juga hepatoma, adalah suatu kanker yang timbul primer dari hati. Hepatoma primer secara histologis dibagi menjadi * jenis, yaitu' $ -

"arsinoma hepatoselular, hepatoma primer yang berasal dari sel hepatosit. &ni  bagian terbesar 1=;@

-

"arsinoma kolangioselular, hepatoma primer yang berasal dari epitel saluran empeu intrahepatik 

-

 Angiosarkoma dan leiomiosarkoma berasal dari sel mesenkim. Hepatoma meliputi +,6@ dari seluruh kasus kanker pada manusia serta

menempati peringkat kelima pada laki-laki dan kesembilan pada perempuan sebagai kanker yang paling sering terjadi di dunia. 0ingkat kematian H sangat tinggi, yaitu di urutan kedua setelah kanker pankreas. "ekerapan tinggi di negara sedang  berkembang, tertinggi di Asia 0enggara dan Afrika 0engah. aki-laki lebih banyak  dari perempuan 12-! '<. Penyakit ini jarang pada usia muda, terbanyak di usia $; tahun. $

Sirosis hati 1SH merupakan faktor risiko utama H 1=;@. Prediktor utama aalah gender laki-laki, peningkatan A/P serum, beratnya penyakit dan tingginya aktiitas  proliferasi hati. $ /aktor risiko mayor lainya' hepatitis irus B, hepatitis irus , penyakit hati alkohol, aflatoksin, diabetes mellitus, obesitas dan #ASH 1nonalcoholic steatohepatitis. (besitas merupakan faktor risiko utama untuk #A/3 1nonalcoholic fatty

lier diseasa, khususnya #ASH yang dapat berkembang menjadi SH dan H. Alfatoksin B< 1A/B<, adalah mitotoksin yang diproduksi jamur Aspergilus, bersifat karsinogen. Alfato4in B< dapat tumbuh pada biji-bijian yang disimpan di te mpat yang  panas, lembab. 3iabetes mellitus merupakan faktor risiko untuk terjadinya #ASH, selanjutnya #ASH dapat berkembang menjadi H melalui SH. Pada 3% juga terjadi hiperinsulinemia dan insulin like groth factors 1&>/s yang merupakan faktor   promotif potensial untuk terjadinya kanker. Peminum berat alkohol 1+;-$;ghari dan  berlangsung lama berisiko mendapatkan sirosis hati alkoholik yang selanjutnya dapat  berkembang menjadi H. $ /aktor resiko tambahan' penyakit hati auto imun 1sirosis bilier primer, hepatitis autoimun, penyakit hati metabolik 1hemokromatosis genetik, alpha<-antitrypsin deficiency, penyakit Cilson, kontrasepsi oral, :at kimia tertentu, tembakau.

$

%ekanisme karsinogenesis hepatoma belum sepenuhnya diketahui, apapun agen  penyebabnya, transformasi maligna hepatosit, dapat terjadi melalui peningkatan  perputaran 1turnoer sel hati yang diinduksi oleh ceera 1injury dan regenerasi kronik  dalam bentuk inflamasi dan kerusakan oksidatif 3#A. Hal ini dapat menimbulakan  perubahan genetik seperti perubahan kromosom, aktiasi oksigen selular atau inaktiasi gen suppresor tumor, yang mungkin bersama dengan kurang baiknya  penanganan 3#A mismatch, aktiasi telomerase, serta induksi faktor-faktor   pertumbuhan dan angiogenik. Hepatitis irus kronik, alkohol dan penyakit hati metabolik

seperti

hemokromatosis dan

defisiensi antitrypsin-alfa<,

mungkin

menjalankan peranannya terutama melalui jalur ini 1cedera kronik, regenerasi, dan sirosis. Aflatoksin dapat menginduksi mutasi pada gensupresor tumor p+* dan ini menunjukan baha faktor lingkungan juga berperan pada tingkat molekular untuk   berlangsungnya proses hepatokarsinogenesis. $ 3i &ndonesisa H paling banyak ditemukan pada laki-laki usia +;-6; tahun. %anifestasi klinis baerfariasi dari asimtomatik hingga gagal hati. Penderita SH yang makin memburuk kondisinya perlu dicurigai kemungkinan telah timbulnya H. "eluhan utama yang paling sering adalah rasa tidak nyaman di perut kanan atas. Seain

itu ada anoreksia, kembung, konstipasi atau diare. 8uga dapat terjadi pembengkakan di  perut akibat massa tumor atau asites. Pada pemeriksa an fisik didapatkan hepatomegali 1dengantanpa bruit hepatik, spenomegali, asites, ikterus, deman dan atrofi otot.

$

3iagnosis "erja "oledokolitiasis "oledokolitiasis adalah terdapatnya batu empedu didalam saluran empedu yaitu di duktus koledukus komunis 1B3. "oledokolitiasis terbagi dua tipe yaitu primer  dan sekunder. "oledokolitiasis primer adalah batu empedu yang terbentuk di dalam saluran empedu sedangkan koledokolitiasis sekunder merupakan batu kandung empedu yang bermigrasi masuk ke duktus koledukus melalui duktus sistikus. "oledokolitiasis primer lebih banyak ditemukan di Asia, sedangkan di negara Barat  banyak koledokolitiasis sekunder.$ Penyakit batu empedu umumnya ditemukan di dalam kandung empedu, dan dikenal sebagai kolelitiasis, tetapi batu tersebut dapat bermigrasi melalui duktus sistikus ke dalam saluran empedu menjadi koledokolitiasis. ?mumnya pasien dengan  batu empedu jarang mempunyai keluhan, namun sekali batu empedu mulai menimbulkan serangan nyeri kolik yang spesifik maka risiko untuk mengalami komplikasi akan terus meningkat. $

tiologi Penyebab koledokolitiasis sama seperti kolestasis. Batu pada koledokolitiasis dapat berasal dari kandung empedu yang bermigrasi dan menyumbat di duktus koledukus, atau dapat juga berasal dari pembentukan batu di duktus koleukus sendiri. $

"olelitiasis sendiri merupakan penyakit batu empedu juga dimana terdapat batu empedu di dalam kadung empedu yang memiliki ukuran, bentuk dan komposisi yang  berariasi, kolestiasis lebih sering dijumpai pada !/ yaitu anita 1female, usia !; tahun 1forty, obese 1fat dan fertile. $

/aktor predisposisi terjadinya batu empedu antara lain perubahan komposisi empedu 1sangat jenh dengan kolesterol, statis empedu 1akibat gangguan kontraksi kandung empedu atau spasme sfingter oddi, dan infeksi 1bakteri dapat berperan sebagai pusat presipitasipengendapan kandung empedu.

$

pidemiologi 3i negara Barat <;-<+@ pasien dengan batu kandung empedu juga disertai batu saluran empedu. 3i Asia lebih banyak ditemukan batu saluran empedu primer 1batu yang dibentuk di saluran empedu. Perbandingan pria anita adalah<'2, dan banyak  terjadi pada usia !;-an $,=,<2 3i Amerika Serikat, insidens kasus batu empeu pada anita lebih tinggi dibandingkan pada pria 12,+'<, dan terjadi peningkatan seiring dengan bertambahnya umur. 3i masyarakat Barat, komposis didapatkan $*@ batu pigmen dan 2$@ batu kolesterol. /aktor risiko terjadinya batu empedu adalah usia, gender anita, kehamillan, estrogen, obesitas, etnik 1penduduk asli Amerika, sirosis, anemi hemolitik 1penyakit sel sickle, nutrisi parenteral. $,=

Patogeneis "oledokolitiasis dan ikterus a.

0erjadinya Batu mpedu' Batu empedu merupakan endapan satu atau lebih komponen empedu, yang tediri dari kolesterol, bilirubin, garam empedu, kalsium, protein, asam lemak, fosfolipid 1lesitin dan elektrolit. %enurut gambaran makroskopis dan komposisi kimianya, batu empedu di golongkan atas * 1tiga golongan, yaitu' $ -

Batu

kolesterol'

berbentuk

oal,

multifokal

atau mulberry dan

mengadung lebih dari $;@ kolesterol. "olesterol bersifat tidak arut air, kelarutan kolesterol sangat tergantung dari asam empedu dan lesitin 1fosfolipid. Proses pembentukan batu kolesterol adalah seperti berikut' supersaturasi kolesterol, nukleasi kolesterol dan disfungsi kandung empedu -

Batu kalsium bilirubinat 1pigmen coklat' berarna coklat atau coklat tua,

lunak, mudah dihancurkan dan mengandung kalsium-bilirubinat sebagai komponen utama -

Batu pigmen hitam' berarna hitam atau hitam kecoklatan, tidak   berbentuk, seperti bubuk dan kaya akan sisa :at hitam yang tidak  terekstraksi. Batu pigmen terdiri dari garam kalsium dan salah satu dari keempat anion ini yaitu' bilirubinat, karbonat, fosfat, dan asam lemak. Pigmen 1bilirubin pada kondisi normal akan terkonjungasi dalam empedu, dengan bantuan en:im glukuronil transferase. "ekurangan en:im ini mengakibatkan prespitasipengendapan dari bilirubin tersebut.

3i negara barat, =;@ terdiri dari batu kolesterol, sedangkan jenis batu pigmen  banyak di temukan di negara asia.$  b.

&kterus Penyebab ikterus dibagi menjadi * bagian yaitu masalah dalam pra-hati,

masalah dalam hati dan masalah dalam pasca hati. ?ntuk penyakit batu empedu 1koledokolitiasis contohnya ikterus terjadi pada fase pasca hepatik. Berikut akan dibahas satu persatu. %asalah dalam fase pra-hati -

Produksi bilirubin berlebihan >angguan

hemotlitik

turun-temurunatau

perolehan

menyebabkan

 produksi heme berlebihan dan hiperbilirubinemia tidak terkonjugasi yang tidak dieksresikan dalam urin. Bilirubin serum jarang melebihi =6mmol1+mddl sehingga sakit kuning cenderung ringan dan bisa kambuh, serta berkaitan dengan gejala anemia. Hemolisis yang diperkaitkan dengan gejala anemia. Hemolisis yang dipercepat, terutama  jika turun temurun, berkaitan dengan oembentukan batu empedu pigmen yang

bisa

menyumbay

pohon

empedu

dan

menyebabkan

hiperbilirubinemia berkonjugasi. ! -

>angguan ambilan dan konjugasi (bat-obatan, misalnya rifampicin, menyebabkan hiperbilirubinemia yang tidak terkonjugasi karena menguruangi ambilan hati. Sindrom turun

temurun yang langka, misalnya sindrom rigler-#ajjar & dan && dan sindrom >ilbert disebabkan oleh disfungsi atau ketiadan en:im uridine diphosphoglucoronyl transferase 1?3P->0, yang berfungsi sebagai  perantara konjugasi bilirubin hidrofobik dengan monoglukoronida  bilirubin hidrofilik dan konjugasi diglukoronida yang cocok untuk  sekresi. !

%asalah dalam fase hati Aktiitas ?3P->0 bisa dipertahankan dengan baik saat pasien mengalami kerusakan hati aku dan kronis, dan bahkan bisa ditingkatkan saat pasien mengalami kolestasis. >angguan sekresi yang berkaitan dengan penyakit hati parenkim menyebabkan regurgitasi bilirubin yang terkonjugasi dari sel hati kelairan darah. ?rin  bearna gelap menunjukan baha urin kemungkinan lebih besar terkonsentrasi dalam kondisi dehidrasi daripada kondisi hiperbilirubinemia.

!

%asalah dalam fase pasca-hati %embedakan sakit kuning yang berkaitan dengan sel hati dengan sakit kuning yang berkaitan dengan kolestasis akibat empedu atau gangguan aliran empedu tidaklah mudah- keduanya menyebabkan perubahan metabolisme empedu yang sama,  jadi urun berarna cokelat lebih tua akibat bilirubinuria tidak bisa dijadikan  pedoman , begitu pula dengan perdarahan spontan atau memar, yang bisa muncul dalam penyakit hati akut atau kronis dan yang mengikuti malarbsosi itamin " yang larut dalam lemak pada pasien yang mengalami kolestasis. ! >atal dalam kolestasis bisa disebabkan oleh tingginya konsentrasi plasma garam empedu. Pada penyakit hati, tingkat keparahan kondisi ini bermacam-macam, bisa lebih terasa diekstremitas dari pada dibatang tubuh , terutama setelah mandi air hangat atau dimalam hari, saat kulit menjadi hangat. >angguan sekresi empedu juga  berkaitan dengan kadar sterkobilinogen dalam tinja, sehingga tinja menjadi berarna lumpur. %alarbsorpsi lemak yang sangat jelas pada pasien yang mengalami obstruksi empedu menyeluruh bisa menghasilkan tinja berlemak. !

 #yeri di kuadran kanan atas akibat penggelembungan dan kenaikan tekanan didalam saluran empedu dalam kondisi sakit kuning akibat koledokolitiasis, dapat membedakan pasien yang mengalami sakit kuning akibat obstruksi dengan pasien yang mengalami kolestasis. #yeri yang disebabkan oleh obstruksi batu empedu bukan ciri yang konsisten, kecuali dalam obstruksi akut meskipun disebut kolik empedu nyeri ini tidak muncul lalu hilang.

%anifestasi "linik  Perjalanan penyakit koledokolitiasis sangat berariasi dan sulit diramalkan yaitu mulai dari tidak ada gejala sampai dengan timbulnya ikterus obsturktif yang nyata. >ejala koledokolitiasis mirip seperti kolelitiasis seperti koli bilier, mual dan muntah, namun pada koledokolitiasis diseratai ikterus, BA" kuning pekat dan BAB berarna dempul. $,=

Pencegahan <.

?rsodeo4ycholic

acid,

Pengobatan ursodeo4ycholicacid dapat

mencegah

 pembentukan batu empedu. Hal ini telah di lakukan pada pasien yang kehilangan berat badan secara cepat karena pola makan rendah kalori atau karena

pembedahan

bariatrik

yang

berkaitan

dengan

risiko

tinggi

 pembentukan batu empedu kolesterol baru 12;-*;@ dalam ! bulan. "emudian dilakukan pemberian dosis 6;; mg ursodeo4ycholic acid perhari selama <6 minggu dan berhasil mengurangi insiden batu empedu tersebut sebesar =;@. Anjuran perubahan pola makan berupa pengurangan konsumsi lemak sangat diperlukan. Hal ini bertujuan untuk mengurangi serangan kolik   bilier. #amun, ini tidak dapat mengakibatkan pengurangan batu empedu. 2.

Pola %akan dan (lah 7aga, Sedikit bukti yang menunjukkan baha komposisi makanan dapat mempengaruhi riayat penyakit batu empedu pada manusia. Pasien obesitas yang mengikuti program penurunan berat badan cepat atau melakukan pembedahan bariatric berisiko menderita batu empedu. Pencegahan

jangka

pendek

dengan ?rsodeo4ycholic

acid perlu

dipertimbangkan.

(lah

raga

teratur

mungkin

mengurangi

kejadian

kolesistektomi.<*

Penatalaksanaan Batu sauran empedu selalu meyebabkan masalah yang serius, karena itu harus dikeluarkan baik melalui operasi terbuka maupun melalu suatu prosedur yang disebut endoscopic retrograde cholangiopancreatography 17P. Pada 7P, suatu endoskop dimasukan melalui mulut, kerongkongan, lambung dan ke duodenum. Iat kontras radioopak masuk ke dalam saluran empedu melalui sebuah selang di dalam sfingter  (ddi. Pada sfingterotomi, otot sfingter dibuka agak lebar sehingga batu empedu yang menyumbat saluran akan berpindah ke usus halus dan dikeluarkan bersama tinja. 7P dan sfingterotomi telah berhasil dilakukan pada D;@ kasus. "urang dari ! dari setiap <.;;; penerita yang meninggal dan *-$@ mengalami komplikasi, sehingga  prosedur ini lebih aman dibandingkan operasi terbuka. "omplikasi yang mungkin segera terjadi adalah pendarahan, pankreatitis akut dan perforasi atau infeksi saluran empedu. Pada 2-6@ penderita, saluran dapat menciut kembali dan batu empedu dapat timbul lagi. $,= Pada tatalaksana batu saluran empedu yang sempit dan sulit diperluakan  beberapa prosedur endoskopik tambahan sesudah sfingterotomi seperti pemecah batu dengan litotripsi mekanik, litotripsi laser, electro-hydraulic shock ae lithiripsy, atau SC. Bila usaha pemecahan batu dengan cara diatas gagal dapat dilakukan  pemasangan stent bilier perendoskopik di sepanjang batu yang terjepit. Stent bilier  dapat langsung dipasang di dalam saluran empeu sepanjang batu yang besar atau terjepit yang sulit dihancurkan dengan tujuan drainase empedu . $,=

Prognosis "oledokolitiasis sering menimbulkan masalah yang sangat serius karena komplikasi mekanik berupa sirosis sekunder, dan infeksi berat yang terjadi berupa kolangitis akut. $,<2Pada kondisi demikian, apabila tidak segera ditangani risiko kematian bagi pasien sangat tinggi.
"omplikasi Pada penyakit batu empedu terdapat hubungan etiologi antara kolelitiasis 1batu kadung empedu dengan koledokolitiasis 1batu salulran empedu. Bahkan bila ditemukan batu disaluran empedu tidak jarang ditemukan juga batu dikandung empedu, maka kompikasi diantara penyakit batu empedu ini dapat terjadi saling  berhubungan. "omplikasi batu empedu sendiri terdiri dari ' -

"olesistitis

-

Hydrops esica felea

-

&kterus osbstruktif 

-

"olangitis akutsupuratia

-

Pankreatitis bilier akut

-

Sirosis bilier sekunder.

-

&leus batu empedu

-

Adenokarsinoma kandung empedu

$,<+

?ntuk memperfokus masalah pada koledokolitiasis maka dapat kita lihat komplikasi yang dapat secara langsung berhubungan dengan koledoklitiasis 1batu saluran empedu adalah' ikterus obstruktif, kolangitis akutsupuratia, pankreatitis  bilier akut dan sirosis bilier sekunder.$

Penutup Berdasarkan kasus pada skenario, anita +; tahun tersebut didiagnosis koledokolitiasis dengan gejala keluhan nyeri hebat yang hilang timbul secara mendadak pada perut kanan atasnya dan menjalar hingga ke punggung kanan sejak 6  jam yang lalu, sejak + hari yang lalu, pasien juga mengeluh demam tinggi, tubuhnya  berarna kekuningan dan tinjanya berarna pucat seperti dempul. Pada anamnesis diketahui nyeri pada kuadran kanan atas abdomen yang menandakan adanya  penggelembungan dan peningkatan tekanan atau bahkan peradangan di empedu atau saluran empedu, hal ini dapat diperkuat dengan nyeri tekan bila dilakukan  pemeriksaan fisik palpasi. Pengamatan keadaan pasien dan anamnesis yang

didapatkan adanya ikerus dan tinja pucat seperti dempul menunjukan adanya gangguan sekresi cairan empedu. 3iagnosis dari anam nesis akan semakin lebih lengkap bila dari anamnesis bisa didapatkan informasi tentang arna urin, dan adanya mual atau muntah. ?ntuk lebih memantapkan diagnosis diperlukan pemeriksaan laboratorium, radiologi, dan pemeriksaan lain bila perlu, selain untuk memastikan gambaran radiologi dan hasil pemeriksaan laboratorium pada koledokolitias juga untuk menyingkirkan diagnosis banding lainnya, misalnya demam pada pasien apakah sudah sampai kolangitis atau infeksi pada organ lain atau penyebab lain. 3engan anamnesis yang teliti dan pemeriksaan klinis yang cermat, serta pemberian terapi  paling ideal serta edukasi tentu saja dapat mengatasi penyakit pasien.

3aftar Pustaka

<. >uyton A. Hall 8. /isiologi kedokteran. Sistem hepatobilier. disi ke-<<. 8akarta' Penerbit Buku "edokteran >9 2;;=.h.<;$. 2. Sherood . /isiologi manusia' dari sel ke sistem. Sistem pencernaan. disi ke-6. 8akarta' Penerbit Buku "edokteran >9 2;<<.h.*2$-6$. *. Celsby P3. Pemeriksaan fisik dan anamnesis klinis. 8akarta' Penerbit Buku "edokteran >9 2;<;.h. $$,=;-==. !.

Houghton 7A, >ray 3. >ejala dan tanda dalam kedokteran klinis. Hati dan  bilier. 8akarta' P0 &ndeks. 2;<2.h.<2$-+D.

+. Price SA, Cilson %. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. disi ke 6. 8akarta ' Penerbit Buku "edokteran >9 2;<<.hal !6<-+. 6. >leadle 8. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. 8akarta' Penerbit rlangga9 2;;$.h.+=-<6<. $. #draha S. Bahan ajar gastroenterohepatologi. Penyakit batu empedu. disi ke<. 8akarta9 /akultas "edokteran ?krida. 2;<*.h.6D-=2,<$+-2;!. =. Sudoyo AC, Setiyohadi B, Ali &, Simadibrata %", Setiati S. Buku ajar ilmu  penyakit dalam disi !, jilid &. 8akarta' &nterna Publishing. 2;;D.h.$2<-6. D. Pirady. &lmu penyakit dalam. "olestisititis. disi ke-!. 8akarta9 /akultas

"edokteran &ndonesia.2;;6.h.!$$-$=. <;. Arif %. "apita selekta kedokteran. disi ke-*. 8akarta' %edia Aesculapius9 2;;;.h.!D=-+<*. <<. Price

SA,

Cilson

%.

Patofisiologi

konsep

klinis

proses-proses

 penyakit. disi ke-6Golume ke-<. 8akarta' Penerbit Buku "edokteran >9 2;;6.h.!$2-+;6. <2. aurenius A, esmana. &lmu penyakit dalam. Penyakit batu empedu. disi ke!. 8akarta9 /akultas "edokteran &ndonesia.2;;6.h.!$D-=<. <*. Hayes P, %ackay 0C. Buku saku diagnosis dan terapi. 8akarta' Penerbit Buku "edokteran >9 2;;$.h.<6*-+. race PA, Borley #7. At a gance ilmu bedah. disi ke-*. 8akarta ' Penerbit rlangga9 2;;$ .h.<2<-2.