LAPORAN KASUS KOLEDOKOLITIASIS
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA DI LAB/SMF BEDAH FAKULTAS KEDIKTERAN UNIVERSITAS MATARAM RUMAH SAKIT UMUM MATARAM 2009
LAPORAN KASUS
I. Identitas pasien Nama
: Ny. “M”
Umur
: 45 Tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: Tanjung – Lombok Barat
Tanggal MRS
: 31 maret 2009
Tanggal pemeriksaan : 15 April 2009
II. Anamnesis (Auto) Keluhan utama : Nyeri perut kanan atas Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien rujukan PKM tanjung dengan diagnosa suspek sirosis hepatis, pasien mengeluhkan nyeri perut kanan atas sejak kurang lebih 3 bulan SMRS, keluhan memberat sejak 2 minggu SMRS, nyeri dirasakan hilang timbul dan berlangsung sekitar 20-30 menit, nyeri dirasakan pada perut kanan atas menjalar sampai ke bahu bagian belakang, nyeri muncul biasanya setelah os makan terutama makan makanan yang berlemak, kadang disertai mual. Os mengeluhkan badan kuning sejak 5 hari SMRS. 1 minggu SMRS os mengalami demam, demam naik turun kadang disertai menggigil. BAK seperti teh sejak 2 minggu SMRS, frekuansi BAK 3-4 kali/hari, nyeri saat BAK tidak ada. BAB 1x perhari berwarna seperti dempul, konsistensi lembek, nyeri saat BAB tidak ada. Riwayat minum alkohol disangkal. Riwayat mengkonsumsi obat-obatan disangkal. Riwayat pengobatan : os dirawat di PKM Tanjung selama 4 hari sebelum akhirnya dirujuk ke RSU Mataram. Riwayat Penyakit Dahulu : Hepatitis (-), Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-).
Riwayat Penyakit keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan os. Riwayat Alergi Makanan : Tidak ada Riwayat Alergi Obat : Tidak ada
III. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis
A. Tanda Vital Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 82 x/menit Respirasi : 20 x/menit Temperatur : 37,4 C
B. Pemeriksaan Fisik a. kepala-leher - konjungtiva : anemis -/-sclera : ikterik +/+ THT : tampak tenang (DBN) Pembesaran KGB : tidak ada b. Thorax- Cardiovascular Inspeksi : ikterik (+) simetris, retraksi tidak ada.
Palpasi : fremitus vokal dalam batas normal, krepitasi (-), pergerakan dinding dada (-). Perkusi : sonor +/+, redup jantung +. Auskultasi : Pulmo : vesikuler +/+, ronki -/-, whezing -/Cardio : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-) C. Abdomen Inspeksi : ikterik (+), Distensi (-), Massa (-) Auskultasi : Bising Usus normal Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+), Murphy Sign (+). Hepar : teraba 1 jari dibawah arcus costa 12, permukaan licin, tepi rata, sudut lancip.
Anal – perianal : tidak ada kelainan Extrimitas atas : ikterik +/+, edema -/-, akral hangat, pembesaran KGB aksila -/- . Extrimitas bawah : ikterik +/+, edema -/-, akral hangat, pembesaran KGB -/- .
Pemeriksaan fisik lokalis : -
Sklera
: ikterik +/+
-
Abdomen
: ikterik +, nyeri tekan epigastrium +, Murphy sign +
Pemeriksaan penunjang : Laboratorium : -
Darah lengkap (31 maret 2009) : Hb : 7,8 gr% WBC : 10.200 /mm3
PLT : 250.000 HCT : 25,9 -
DDR : (-)
-
GDS : 114 mg%
-
Kreatinin : 1,5 mg%
-
Bilirubin total : 10,22 mg%, Bilirubin direk : 8,83 mg%
-
SGOT/AST : 85 U/L
-
SGPT/ALT : 69 U/L
-
Alkali Phosphatase : 628 U/L
-
Total protein : 7,1 g%, Albumin : 2,9 g%, Globulin : 4,2 g%
-
HbsAg : (-)
-
Anti HCV : (-)
-
Urea : 70 mg%
Pemeriksaan UL (31 maret 2009) : Bilirubin : +3 Bakteri : (-) Jamur : (-) USG (31 Maret 2009) : -
Empedu dilatasi
-
Pelebaran saluran empedu intrahepatika
-
Batu ductus choledokus multiple
Resume : Pasien perempuan umur 45 tahun datang dengan keluhan utama nyeri perut kanan atas yang hilang timbul sejak sekitar 3 bulan SMRS, keluhan memberat sejak 2 minggu SMRS, nyeri dirasakan hilang timbul dan berlangsung sekitar 20-30 menit, nyeri dirasakan pada perut kanan atas menjalar sampai ke punggung, nyeri muncul biasanya setelah os makan terutama makan makanan yang berlemak, kadang disertai mual. Os mengeluhkan badan kuning sejak 5 hari SMRS. 1 minggu SMRS os mengalami demam, demam naik turun kadang disertai menggigil. BAK seperti teh sejak 2 minggu SMRS, nyeri saat BAK tidak ada. BAB 1x perhari berwarna seperti dempul, nyeri saat BAB tidak ada. Sebelum di rujuk ke RSU Mataram os dirawat di PKM Tanjung selama 4 hari. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis A. Vital sign ( Tensi, Nadi, Nafas, suhu) : Dalam batas normal. B. Pemeriksaan Fisik sclera ikterik +/+, badan ikterik, nyeri tekan epigastrium +, murphy sign +, Hepar : teraba 1 jari dibawah arcus costa 12, permukaan licin, tepi rata, sudut lancip.
Pemeriksaan laboratorium darah : Hb 7,8 gr% (Anemia sedang), DDR (-), GDS : 114 mg%, Kreatinin : 1,5 mg%, Bilirubin total : 10,22 mg%, Bilirubin direk : 8,83 mg%, SGOT/AST : 85 U/L, SGPT/ALT : 69 U/L, Alkali Phosphatase : 628 U/L, Total protein : 7,1 g%, Albumin : 2,9 g%, Globulin : 4,2 g%, HbsAg : (-), Anti HCV : (-) Pemeriksaan UL : Bilirubin : +3, Bakteri : (-) USG : -
Empedu dilatasi
-
Pelebaran saluran empedu intrahepatika
-
Batu ductus choledokus multiple
V. Diagnosis : - Koledokolitiasis - anemia VI. Diferensial Diagnosis : -
Kolesistitis
-
Tumor caput pankreas
-
Hepatitis
VII. Rencana Terapi -
Infus RL
-
Antibiotik
-
Analgetik
-
Transfusi PRC 2 kolf
-
Operatif
VIII. Prognosis : Dubius ad bonam
Diskusi kasus Pada anamnesis pada pasien didapatkan keluhan utama adalah nyeri pada perut kanan atas yang hilang timbul keluhan ini dirasakan os sejak sekitar 3 bulan SMRS, nyeri dirasakan pada perut kanan atas menjalar sampai ke bahu kanan , nyeri yang dirasakan os terjadi karena adanya peregangan saluran empedu yang diakibatkan oleh penyumbatan atau obstruksi. Nyeri pascapandrial kuadran kanan atas, biasanya dipresipitasi oleh makanan berlemak terjadi antara 30 – 60 menit setelah makan, berakhir setelah beberapa jam dan kemudian pulih, disebabkan oleh batu empedu. menetap, dan nyeri terutama timbul di daerah epigastrium. Nyeri dapat menjalar ke abdomen kanan, ke pundak, punggung, jarang ke abdomen kiri dan dapat menyerupai angina pektoris. Kolik bilier harus dibedakan dengan gejala dispepsia yang merupakan gejala umum pada banyak pasien dengan atau tanpa kolelitiasis. Proses obstruksi yang terjadi dapat diakibatkan oleh penyumbatan dari dalam saluran empedu atau dari luar saluran empedu, dalam hal ini ada organ yang mendesak saluran empedu yang mengakibatkan adanya penyempitan saluran empedu, proses pendesakan dapat berasal dari pankreas, hepar atau organ abdomen lainnya. Nyeri muncul biasanya setelah os makan
terutama makan makanan yang berlemak, hal ini dikarenakan adanya rangsangan pada kantung untuk mengeluarkan empedu, dalam hal ini terkait dengan fungsi garam empedu untuk membantu dalam metabolisme lemak dalam tubuh. Penderita batu kandung empedu baru memberi keluhan bila batu tersebut bermigrasi menyumbat duktus sistikus atau duktus koledokus, sehingga gambaran klinisnya bervariasi dari yang tanpa gejala (asimptomatik), ringan sampai berat karena adanya komplikasi. Os mengeluhkan badan kuning sejak 5 hari SMRS. Badan kuning dimulai dari mata os kemudian setelah beberapa hari tangan dan kaki os terlihat kuning, Hal ini terjadi karena adanya peningkatan bilirubin yang berasal dari proses pemecahan eritrosit. Ikterus dijumpai pada 20 % kasus, umumnya derajat ringan (bilirubin < 4,0 mg/dl). Apabila kadar bilirubin tinggi, perlu dipfikirkan adanya batu di saluran empedu ekstra hepatic. Peningkatan bilirubin direk terjadi karena adanya gangguan dalam transport bilirubin. Secara klinis, hiperbilirunemia terlihat sebagai pigmentasi pada sklera dan kulit (kulit berwarna kekuningan/ikterik) jika kadar bilirubin serum melebihi 2-2,5 mg/dl. Gejala ikterus sering sulit dilihat pada orang yang memiliki kulit berwarna gelap. Gejala ikteus sering muncul pertama pada mata karena pada sklera kaya akan jaringan elastin yang memiliki afinitas yang tinggi terhadap bilirubin, sehingga ikterus pada sklera biasanya merupakan tanda yang sensitif untuk menunjukan hiperbilirunemia yang menyeluruh. Gejala ikterus dapat disebabkan oleh gejala yang berasal dari prehepatik, intrahepatik dan post hepatik. Beberapa faktor yang mempengaruhi metabolisme bilirubin yaitu adanya gangguan proses produksi yang berlebihan, uptake dan konjugasi hepar, transportasi dan ekresi. Proses produksi bilirubin terjadi dalam retikuloendotaleal system (RES) yang berasal dari proses degradasi hemoglobin. Hemoglobin yang lisis membentuk biliverdin yang dengan bantuan enzim biliverdin reduktase dirubah menjadi bilirubin indirek. Bilirubin indirek dalam darah berikatan dengan albumin untuk di metabolisme di hepar (masuk siklus enterohepatik), di dalam hepar terjadi proses uptake yang akan diikat oleh protein Y dan Z yang terdapat dalam sel hepar dengan bantuan enzim glukoronil tranferase bilirubin berikatan dengan asam glukoronat yang pada akhirnya menjadi bilirubin direk yang akan dikeluarkan melalui saluran empedu ke usus. Jika terjadi gangguan pada proses diatas maka akan menyebkan gangguan dalam proses metabolisme tubuh. Berdasarkan pemeriksaan fisik ditemukan adanya nyeri tekan epigatrium serta Murphy sign. Murphy sign positif karena kandung empedu yang meradang. Pada perabaan
hepar ditemukan sedikit pembesaran hepar, hal ini biasa ditemukan pada kasus batu saluran empedu karena fungsi hepar yang terganggu akibat aliran balik bilirubin direk ke hepar. Pada kasus ini juga terdapat tanda trias charcot yakni demam kadang sampai menggigil, nyeri pada daerah epigastrium dan ikterus, trias ini muncul akibat adanya peradangan pada kandung empedu atau kolangitis. Komponen utama dari batu empedu adalah kolesterol, sebagian kecil lainnya terbentuk dari garam kalsium. Cairan empedu mengandung sejumlah besar kolesterol yang biasanya tetap berbentuk cairan. Jika cairan empedu menjadi jenuh karena kolesterol, maka kolesterol bisa menjadi tidak larut dan membentuk endapan di luar empedu. Batu empedu lebih banyak ditemukan pada wanita dan faktor risikonya usia lanjut, Kegemukan (obesitas), diet tinggi lemak dan Faktor keturunan. Batu empedu bisa terbentuk di dalam saluran empedu jika empedu mengalami aliran balik karena adanya penyempitan saluran atau setelah dilakukan pengangkatan kandung empedu.Batu empedu di dalam saluran empedu bisa mengakibatkan infeksi hebat saluran empedu (kolangitis), infeksi pankreas (pankreatitis) atau infeksi hati. Jika saluran empedu tersumbat, maka bakteri akan tumbuh dan dengan segera menimbulkan infeksi di dalam saluran. Bakteri bisa menyebar melalui aliran darah dan menyebabkan infeksi di bagian tubuh lainnya. Sebagian besar batu empedu dalam jangka waktu yang lama tidak menimbulkan gejala, terutama bila batu menetap di kandung empedu. Kadang-kadang batu yang besar secara bertahap akan mengikis dinding kandung empedu dan masuk ke usus halus atau usus besar, dan menyebabkan penyumbatan usus (ileus batu empedu), yang lebih sering terjadi adalah batu empedu keluar dari kandung empedu dan masuk ke dalam saluran empedu. Dari saluran empedu, batu empedu bisa masuk ke usus halus atau tetap berada di dalam saluran empedu tanpa menimbulkan gangguan aliran empedu maupun gejala.
Gambar 2 : Lokasi batu empedu Terdapat tiga jenis batu kandung empedu : batu kolesterol, batu bilirubin/pigmen (kalsium bilirubinat) dan batu campuran. Usia tersering penderita batu kandung empedu yakni 45-50 tahun. Lokasi batu empedu paling bayak terdapat pada kandung empedu sedangkan sepertiganya terdapat pada duktus koledokus. Pada kasus ini terdapat gangguan proses eksresi bilier bilirubin direk oleh sel hepatosit yang menyebabkan masuknya kembali pigmen ini ke sirkulasi sistemik sehingga terjadi hiperbilirubinemia terkonjugasi. Hambatan aliran empedu yang disebabkan oleh sumbatan mekanik menyebabkan terjadi kolestasis, jika hambatan terjadi pada saluran atau ductus maka dapat menyebabkan koledokolisis. BAB os berwarna putih dempul dikarenakan sedikit atau tidak adanya sterkobilin yang berasal dari proses metabolisme bilirubin direk. Berdasarkan hasil pemeriksaan USG terlihat adanya dilatasi kantung empedu, pelebaran saluran empedu intrahepatika dan terdapat batu pada ductus choledokus yang multiple. Batu empedu adalah timbunan kristal di dalam kandung empedu atau di dalam saluran empedu. Batu yang ditemukan di dalam kandung empedu disebut kolelitiasis, sedangkan batu di dalam saluran empedu disebut koledokolitiasis.
Gambaran1: gambaran USG batu saluran empedu Karakteristik batu pigmen adalah bianya batu multiple dan meningkat seiring dengan peningkatan usia serta memiliki kandungan kolesterol kurang dari 25 %. Os mengeluhkan demam sejak kurang lebih 1 minggu SMRS. Hal ini terjadi kemungkinan adanya proses infeksi pada kantung empedu (kolesistitis) yang ditandai dengan demam yang dapat sampai menggigil. Terjadinya Kolesistitis akut merupakan komplikasi penyakit batu empedu yang paling sering dan sering menyebabkan kedruratan abdomen, khususnya diantara wanita usia pertengahan dan manula. Peradangan akut dari kandung empedu berkaitan dengan obstruksi duktus sistikus, biasanya timbul dari impaksi batu empedu kedalam duktus sistikus atau dalam infundibulum. Pada kasus ini anemia terjadi karena perangan kronis yang terjadi pada kandung empedu. Respon peradangan selanjutnya timbul mencakup distensi, edema, hipervaskularitas, dan hipertensi vena. Banyak pasien dengan riwayat kolik biliaris episodic. Nyeri yang berkaitan dengan peradangan akut kandung empedu, awal timbul dan karakternya sama dengan kolik biliaris, tetapi biasanya menetap lebih dari 4-6 jam. Palpasi abdomen seringkali mencetuskan nyeri lepas. Tanda Murphy positif, dan dalam 20% kasus dapat dipalpasi adanya massa. Manifestasi sistemik dari peradangan (leukositosis dan hiperpireksia) membedakan kolesistitis akut dari kolik biliaris sederhana. Pada kasus ini hasil pemeriksaan laboratorium darah ditemukan peningkatan alkali fosfatase hal ini biasa terjadi pada fase akut kolesistitis. Pankreatitis batu empedu terjadi dalam <15% semua pasien dengan batu empedu simptomatik. Obstruksi sementara dari ampula Vateri oleh batu empedu merupakan faktor paling umum yang menimbulkan komplikasi ini.
Nyeri akibat penyumbatan saluran tidak dapat dibedakan dengan nyeri akibat penyumbatan kandung empedu. Penyumbatan menetap pada duktus sistikus menyebabkan terjadinya peradangan kandung empedu (kolesistitis akut). Batu empedu yang menyumbat duktus pankreatikus menyebabkan terjadinya peradangan pankreas (pankreatitis), nyeri, jaundice dan mungkin juga infeksi. Komplikasi Komplikasi yang mungkin segera terjadi adalah: * Perdarahan * Peradangan pankreas (pankreatitis). * Perforasi atau infeksi saluran empedu. Pada 2-6% penderita, saluran menciut kembali dan batu empedu muncul lagi. Pencegahan Karena komposisi terbesar batu empedu adalah kolesterol, sebaiknya menghindari makanan berkolesterol tinggi yang pada umumnya berasal dari lemak hewani. Penatalaksanaan Jika tidak ditemukan gejala, maka tidak perlu dilakukan pengobatan. Nyeri yang hilang-timbul bisa dihindari atau dikurangi dengan menghindari atau mengurangi makanan berlemak. Jika batu kandung empedu menyebabkan serangan nyeri berulang meskipun telah dilakukan perubahan pola makan, maka dianjurkan untuk menjalani pengangkatan kandung empedu (kolesistektomi). Pengangkatan kandung empedu tidak menyebabkan kekurangan zat gizi dan setelah pembedahan tidak perlu dilakukan pembatasan makanan. Kolesistektomi laparoskopik mulai diperkenalkan pada tahun 1990 dan sekarang ini sekitar 90% kolesistektomi dilakukan secara laparoskopi. Kandung empedu diangkat melalui selang yang dimasukkan lewat sayatan kecil di dinding perut. Jenis pembedahan ini memiliki keuntungan sebagai berikut: *Mengurangi rasa tidak nyaman pasca pembedahan. * Memperpendek masa perawatan di rumah sakit.
Teknik lainnya untuk menghilangkan batu kandung empedu adalah: * Pelarutan dengan metil-butil-eter. * Pemecahan dengan gelombang suara (litotripsi). * Pelarutan dengan terapi asam empedu menahun (asam kenodiol dan asam ursodeoksikolik). Batu saluran empedu bisa menyebabkan masalah yang serius, karena itu harus dikeluarkan baik melalui pembedahan maupun melalui suatu prosedur yang disebut endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). Pada ERCP, suatu endoskop dimasukkan melalui mulut, kerongkongan, lambung dan ke dalam usus halus. Zat kontras radioopak masuk ke dalam saluran empedu melalui sebuah selang di dalam sfingter oddi. Pada sfingterotomi, otot sfingter dibuka agak lebar sehingga batu empedu yang menyumbat saluran akan berpindah ke usus halus. ERCP dan sfingterotomi telah berhasil dilakukan pada 90% kasus. Kurang dari 4 dari setiap 1.000 penderita yang meninggal dan 3-7% mengalami komplikasi, sehingga prosedur ini lebih aman dibandingkan pembedahan perut. ERCP saja biasanya efektif dilakukan pada penderita batu saluran empedu yang lebih tua, yang kandung empedunya telah diangkat.
Daftar pustaka
1
1. C. Devid, Jr. Sabiston, 2000, Sistem Empedu, Sars MG, L John Cameron, Dalam Buku Ajar Bedah, Edisi 2, hal 121, Penerbit EGC, Jakarta.
2
2. Mansjoer A. etal, 1999. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid I, Ed.3. hal 510-512. Penerbit Media Aesculapius, FKUI, Jakarta.
3
3. Schwartz, S.I., 1994, Principles of Surgery, McGraw-Hill Inc, United States of America
4
4. Sherlock. S, Dooley J. Disease of the Liver and Biliary Sistem, 9th ed. London: Blackwell Scientific Publication, 1993.
5
5. Sjamsuhidajat R, Wim de jong, 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi II, Penerbit Buku Kedokteran, EGC, Jakart
