koledokolitiasis

Penyakit Batu Empedu di Duktus Koledokus

Pernyataan Kasus Seorang wanita berusia 50 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan nyeri hebat yang hilang timbul secara mendadak pada perut kanan atasnya dan menjalar hingga ke punggung kanan sejak 6 jam yang lalu. Selain itu, sejak 5 hari yang lalu, pasien juga mengeluh demam tinggi, tubuhnya berwarna kekuningan dan tinjanya berwarna pucat seperti dempul. Pendahuluan Batu empedu umumnya ditemukan di dalam kandung empedu dan dikenal sebagai kolelitiasis, tetapi batu tersebut dapat bermigrasi melalui duktus sistikus ke dalam saluran empedu menjadi koledokolitiasis. Umumnya pasien dengan batu empedu jarang mempunyai keluhan, namun sekali batu tersebut mulai menimbulkan serangan nyeri kolik yang spesifik maka risiko untuk mengalami komplikasi akan terus meningkat.1 Batu empedu merupakan endapan satu atau lebih komponen empedu, yang terdiri dari kolesterol, bilirubin, garam empedu, kalsium, protein, asam lemak, fosfolipid dan elektrolit. Menurut gambaran mikroskopis dan komposisi kimianya, batu empedu di golongkan atas 3 golongan, iaitu:2 1. Batu kolesterol: berbentuk oval, multifocal atau mulberry dan mengandung lebih dari 70% kolesterol. 2. Batu kalsium bilirubinat (pigmen coklat): berwarna coklat atau coklat tua, lunak, mudah dihancurkan dan mengandung kalsium-bilirubinat sebagai komponen utama. 3. Batu pigmen hitam: berwarna hitam atau hitam kecoklatan, tidak berbentuk, seperti bubuk dan kaya akan sisa zat hitam yang tak terekstraksi. Pembahasan Anamnesis Anamnesis yang baik merupakan tiang utama diagnosis. Anamnesis dimulai dengan memperoleh keterangan mengenai identitas penderita kemudian tentang kondisi pasien, untuk data 1

permasalahan medisnya.Untuk kasus koledokolitiasis ini pasien akan ditanyakan oleh dokter untuk mendapatkan data seperti berikut:

1. Identitas 

Nama



Tempat/ tanggal lahir



Umur



Pekerjaan



Status perkahwinan

2. Keluhan Utama Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan atau yang paling berat sehingga mendorong pasien datang berobat atau mencari pertolongan medis. Untuk kasus ini keluhan utmanya adalah nyeri hebat yang hilang timbul secara mendadak pada perut kanan atasnya dan menjalar hingga ke punggung kanan sejak 6 jam yang lalu. 3. Riwayat Penyakit Sekarang Tahapan ini penting untuk menanyakan beberapa perkara seperti kronologi atau perjalanan penyakit, gambaran atau deskripsi keluhan utama, keluhan atau gejala penyerta dan usaha berobat. Dari kasus tersebut kita mendapati nyonya tersebut mempunyai keluhan sejak 5 hari yang lalu, pasien juga mengeluh demam tinggi, tubuhnya berwarna kekuningan dan tinjanya berwarna pucat seperti dempul. 4. Riwayat Penyakit Dahulu Tujuannya untuk mendapatkan informasi tentang riwayat penyakit dahulu secara lengkap. Dari kasus pasien tersebut tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelum ini.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

2

Tujuannya untuk menanyakan riwayat penyakit yang diderita keluarga pasien tidak hanya penyakit orang tuanya saja, tetapi juga riwayat kakek/nenek, paman/bibi, saudara sepupu dan lain-lain. 6. Riwayat Sosial/Pribadi Beberapa kebiasaan berakibat buruk bagi kesehatan dan bahkan dapat menjadi penyebab penyakit yang kini diderita pasien tersebut. Pemeriksaan Fisik Keadaan pasien kompos mentis, pasien datang dengan keadaan sakit berat. Tubuh pasien agak kekuningan dan suhu tubuhnya sedikit tinggi dari normal. Pemeriksaan Penunjang4 1. Pemeriksaan laboratorium 

Peningkatan enzim hati yang menunjukkan kolestasis (gamma GT dan alkali fosfatase)



Peningkatan enzim pankreas (amilase dan lipase) apabila batu menyumbat duktus koledokus dan duktus pankreatikus.



Peningkatan bilirubin serum.

2. Pemeriksaan Radiologi USG abdomen USG mempunyai spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk deteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intra maupun ekstra hepatik, namun sensitifitas untuk batu koledokus hanya 50%. Tidak terlihatnya batu koledokus di USG tidak menyingkirkan koledokolitiasis.

3

Gambar 1. Batu Empedu di Duktus Koledokus. ERCP

(Endoscopic

retrograde

cholangio-pancreatography).

ERCP

merupakan

pemeriksaan terbaik untuk mendeteksi batu saluran empedu. Pada ERCP, kanul dimasukkan kedalam duktus koledokus dan duktus pankreatikus, kemudian bahan kontras disuntikkan ke dalam duktus tersebut. Indikasi utama ERCP adalah ikterus obstruktif.

Gambar 2. Gambaran Batu Empedu di Duktus Koledokus dengan ERCP. MRCP (Magnetic resonance cholangio-pancreatography) merupakan teknik pencitraan menggunakan gama magnet tanpa zat kontras, instrumen dan radiasi ion. Pada MRCP, saluran empedu akan terlihat terang karena intensitas sinyal yang tinggi. Maka metode ini sangat cocok untuk mendeteksi batu saluran empedu.

4

Gambar 3. Gambaran Batu Empedu di Duktus Koledokus dengan MRCP. Diagnosa Kerja (Working Diagnosis) Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien diduga menderita penyakit batu empedu di saluran utama kantung empedunya yaitu koledokolitiasis. Gejala Klinis Riwayat nyeri bilier atau penyakit kuning, dapat ditemukan. Rasa sakit tersebut merupakan akibat dari peningkatan pesat tekanan dalam saluran empedu yang dikarenakan adanya aliran empedu yang terhambat. Sifat umum dari efek batu empedu adalah rasa nyeri yang selalu terasa pada bagian kanan atas abdomen dan dapat bertahan selama berjam-jam lamanya, pasien juga sering mengeluh adanya demam dan riwayat penyakit kuning yang terkait dengan episode nyeri tersebut. Kombinasi nyeri, demam (dan menggigil), dan penyakit kuning merupakan symptom klasik Charcot triad.5 Hepatomegali, mungkin juga ditemukan pada kasus obstruksi akibat dari batu empedu, dan nyeri tekan biasanya ditemukan pada kuardran kanan atas dan epiguitrium. Obstruksi pada saluran empedu yang bertahan lebih 30 hari akan mengakibatkan kerusakan hepar yang mengarah ke sirosis. Kegagalan hati disertai dengan hipertensi vena portal terjadi pada kasus yang tidak diobati.5

Patofisiologi Koledokolitiasis 5

10-15% pasien dengan cholelithiasis terjadi akibat batu empedu bermigrasi ke CBD. Insiden batu pada saluran empedu meningkat dengan bertambahnya usia pasien, sehingga 25% dari pasien usia lanjut mungkin memiliki batu di duktus koledokus pada saat kolesistektomi. Kebanyakan batu empedu adalah batu kolesterol yang terbentuk di kandung empedu, yang kemudian bermigrasi ke dalam duktus biliaris ekstrahepatik melalui duktus sistikus. Kalkuli primer yang muncul secara de novo pada duktus biasanya batu pigmen yang berkembang pada pasien dengan (1) parasitisme hepatobiliari atau, kolangitis berulang kronis; (2) kelainan kongenital dari saluran empedu (terutama penyakit Caroli); (3) atau saluran yang melebar, sklerosis atau menyempit; atau (4) kelainan pada gen MDR3 menyebabkan gangguan sekresi empedu fosfolipid. Batu empedu umum dapat bersifat asimtomatik selama bertahun-tahun, boleh secara spontan lewat ke duodenum, atau (paling sering) dapat bermanifestasi sebagai nyeri kolik biliaris6. Epidemiologi Sekitar 15% pasien dengan batu kantung empedu memiliki choledocholithiasis (batu saluran empedu). Persentase tersebut meningkat seiring usia, dan frekuensi pada orang tua dengan batu empedu bisa setinggi 50%. Batu saluran empedu biasanya berasal dari kandung empedu, tetapi juga dapat terbentuk secara spontan dalam saluran empedu setelah kolesistektomi.5 Diagnosa Banding (Differential Diagnosis) 1. Pancreatitis Pankreatitis

adalah

proses

inflamasi

di

mana

terjadinya

autodigesti

enzim

pankreas.Kadang-kadang ia dapat sembuh sendiri tanpa terjadi gangguan fungsi atau perubahan morfologi; Proses ini dikenal sebagai pankreatitis akut. Pankreatitis yang kambuh efeknya lebih berat yaitu hilangnya fungsi dan morfologi kelenjar; serangan berulang disebut dipanggil sebagai pankreatitis kronis.7 Gejala klinis Nyeri perut (gejala kardinal): biasanya terjadi secara mendadak dan secara bertahap menjadi lebih parah; paling sering terletak di perut bagian atas dan dapat menyebar langsung ke belakang. Disertai mual dan muntah, kadang-kadang dengan anoreksia. Kadang-kadang dapat juga disertai dengan diare. 7 6

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium Serum amilase dan lipase meningkat biasanya lebih dari tiga kali batas normal. Untuk kadar enzim kembali ke normal adalah bervariasi tergantung pada tingkat keparahan penyakit. Kadar lipase tetap tinggi adalah lebih lama dari amilase dan hal ini menyebabkannya lebih akurat untuk mendiagnosis pankreatitis akut. Leukositosis (10,000-30,000/mcL), proteinuria, glikosuria (10-20% kasus), hiperglikemia, dan peningkatan bilirubin serum juga dapat ditemukan. 7 Radiologi Foto polos abdomen dapat menunjukkan batu empedu, sentinel sign (segmen usus halus yang berisi udara usus), colon cutoff sign (segmen transverse colon yang berisi gas yang tiba-tiba berakhir di splenic flexure). 7

Gambar 4. Colon Cutoff Sign.

Gambar 5. Colon Sentinel Sign.

2. Sclerosing Cholangitis Primary sclerosing cholangitis adalah penyakit yang ditandai dengan peradangan pada saluran empedu yang menyebabkan fibrosis dan striktur saluran empedu.8 Gejala klinis

7

Primary sclerosing cholangitis bermanifestasi sebagai ikterus obstruktif yang progresif, sering disertai dengan kelelahan, pruritus, anoreksia, dan gangguan pencernaan. Pasien dapat didiagnosis dalam fase presimptomatik karena terjadi peningkatan alkaline fosfatase. 8 Pemeriksaan penunjang Endoscopic Cholangiopancreatography

Retrograde (ERCP)

dianggap

sebagai kriteria standar untuk mengkonfirmasikan diagnosis primary sclerosing cholangitis. Temuan ERCP termasuk beberapa striktura dan dilatasi dari saluran-saluran empedu intrahepatik dan ekstrahepatik. 8 Gambar 6: Gambaran pada primary sclerosing cholangitis. Terdapat Striktura (Anak Panah Hitam) dan Dilatasi (Anak Panah Putih).

3. Abses Hati Abses hati merupakan infeksi pada hati yang disebabkan oleh infeksi bakteri, parasit, jamur, yang berasal dari system gastrointestinal dan bilier yang ditandai dengan proses supurasi dengan pembentukan pus, yang terdiri dari jaringan hati nekrotik, sel inflamasi, dan sel darah dalam parenkim hati.9 Gejala klinis Gejala yang paling sering ditemukan pada pasien dengan abses hati adalah demam, nyeri abdomen terutama pada region kanan atas, anoreksia dan malaise. Selain itu, 25 % dari penghidap abses hati mempunyai gejala ikterus.9 Pemeriksaan Penunjang Pada pemeriksaan darah akan didapatkan hipoalbuminemia serta peningkatan alkali fosfatase dan transaminase. Pemeriksaan kultur darah diperlukan untuk mendiagnosa penyebab infeksi. pemeriksaan ultrasonografi akan mendapatkan massa hypoechoic 8

dengan batas berbentuk tidak teratur. Selain itu dapat juga ditemukan internal septation dan cavity debris. 9 4. Kanker Hepar (Hepatoma) Neoplasma ganas hati yang berasal dari sel parenkim disebut karsinoma hepatoseluler. Manakala yang berasal dari sel duktular disebut kolangiokarsinoma. Angka kejadian seluruh pada setiap tahun adalah sekitar 1 juta kasus, dengan rasio laki-laki terhadap perempuan sekitar 4:1.10

Gejala klinis Gejala pada pasien karsinoma hepatoselular termasuk nyeri perut, penurunan berat badan, malaise, rasa cepat kenyang, penyakit kuning, dan mual. Distensi abdomen dapat terjadi akibat asites dari penyakit hati kronis yang mendasari atau mungkin karena tumor yang berkembang pesat. 10

Pemeriksaan penunjang Diagnose kanker hepar ini dapat dilakukan dengan pemeriksaan USG hepar. Dapat ditemukan dua kelainan vaskular yang menjadi karakteristik dari tumor yaitu hipervaskularisasi dari massa tumor (neovaskularisasi) dan trombosis akibat invasi tumor pembuluh darah. Bukti histologis kehadiran karsinoma hepatoselular adalah diperoleh melalui biopsi hati (core liver biopsy) dibawah bimbingan dari ultrasound. 10 Terapi Koledokolitiasis Secara umum, batu saluran empedu harus dikeuarkan, bahkan pada pasien tanpa gejala. Batu empedu pada pasien dengan kolelitiasis atau kolesistitis biasanya diterapi dengan endoskopi sphincterotomy dan ekstraksi batu diikuti oleh kolesistektomi melalui laparoskopi dalam waktu 72 jam pada pasien dengan kolesistitis dan dalam waktu 2 minggu pada mereka yang tidak ada kolesistitis. Sebagai alternatif, laparoskopik kolesistektomi dan eksplorasi duktus biliaris boleh dilakukan untuk memendekkan tempoh rawat inap pasien. ERCP dengan sphincterotomy harus dilakukan sebelum kolesistektomi pada pasien dengan batu empedu dan kolangitis, jaundice (serum bilirubin total > 4mg/dL), serta dilatasi saluran empedu (> 6 mm).5

9

Prognosis dan Komplikasi Dengan diagnosis dan terapi yang baik, pasien dapat sembuh. Komplikasi yang paling serius dari kolesistitis akut adalah infeksi yang terjadi pada sekitar 20% dari kasus. Hal ini sangat berbahaya dan mengancam nyawa jika menyebar ke bagian lain dari tubuh (suatu kondisi yang disebut septikemia), dan pembedahan seringkali diperlukan. Gejalanya meliputi demam, denyut jantung yang cepat, napas cepat, dan kebingungan.11 Selain itu dapat juga terjadi kolangitis. Kolangitis dapat bersifat akut atau kronis, dan gejala timbul akibat dari peradangan, yang biasanya disebabkan oleh terhalangnya aliran empedu. Bakteri dapat ditemukan pada kultur empedu pada 75% pasien dengan cholangitis akut. Gejala dari kolangitis akut berupa rasa sakit kolik, penyakit kuning, dan demam dengan menggigil (trias Charcot).11 Pankreatitis. pankreatitis harus dicurigai pada pasien dengan gejala kolesistitis yang disertai (1) sakit punggung atau nyeri di sebelah kiri garis tengah perut, (2) muntah berkepanjangan dengan ileus paralitik, atau (3) efusi pleura, terutama di sisi kiri. Operasi batu empedu juga dapat menimbulkan komplikasi pankreatitis.11 Sirosis bilier sekunder. Penyumbatan duktus koledokus yang terlalu lama akan menyebabkan cairan empedu menumpuk dalam hepar, hal ini menyebabkan kerusakan jaringan hepar. Pembentukan sirosis ini bersifat progressif dan boleh mengakibatkan hati berhenti dari berfungsi.12 Kesimpulan Berdasarkan kasus pada skenario wanita tersebut didiagnosa koledokolitiasis dengan keluhan nyeri hebat yang hilang timbul secara mendadak pada perut kanan atasnya dan menjalar hingga ke punggung kanan sejak 6 jam yang lalu. Dengan anamnesis yang teliti dan pemeriksaan klinis yang cermat, serta pemberian terapi yang ideal tentu saja dapat mengatasi penyakit pasien tersebut. Daftar Pustaka

10

1. Cholelithiasis. http://emedicine.medscape.com/article/175667-overview. Diunduh pada 8 Juni 2014. 2. Gallstones. http://www.webmd.com/digestive-disorders/gallstones. Diunduh pada 8 Juni 2014. 3. Choledocholithiasis

and

cholangitis.

Diunduh

dari.

http://www.merckmanuals.com/professional/hepatic_and_biliary_disorders/gallbladder_a nd_bile_duct_disorders/choledocholithiasis_and_cholangitis.html. Diunduh pada 8 Juni 2014. 4. Choledocholithiasis:

clinical

manifestation,

diagnosis,

and

treatment.

http://www.uptodate.com/contents/choledocholithiasis-clinical-manifestations-diagnosisand-management. Diunduh pada 8 Juni 2014. 5. Choledocholithiasis. In: Papadakis M.A, Mcphee S.J. Current medical diagnosis and treatment 2013. 52nd ed. New York: Mc Graw Hill; 2013. p 706-8. 6. Disease of gallbladder and bile duct. In: Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson et al. Harrison’s principles of internal medicine. 17th ed. USA: Mc Graw Hill; 2008. 1886-1890. 7. Acute pancreatitis. In: Papadakis M.A, Mcphee S.J. Current medical diagnosis and treatment 2013. 52nd ed. New York: Mc Graw Hill; 2013. p 711-3. 8. Primary sclerosing cholangitis. In: Papadakis M.A, Mcphee S.J. Current medical diagnosis and treatment 2013. 52nd ed. New York: Mc Graw Hill; 2013. P 709. 9. Liver abcess. http://emedicine.medscape.com/article/188802-overview. Diunduh pada 8 Juni 2014. 10. Tumors of liver and biliary tree. In: Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson et al. Harrison’s principles of internal medicine. 17th ed. USA: Mc Graw Hill; 2008. p. 580-2. 11. Choledocholithiasis. In: Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson et al. Harrison’s principles of internal medicine. 17th ed. USA: Mc Graw Hill; 2008. p 1999. 12. Secondary

biliary

cirrhosis.

http://digestive-system.emedtv.com/secondary-biliary-

cirrhosis/secondary-biliary-cirrhosis.html. Diunduh pada 8 Juni 2014.

11