TARIF TIND TINDA AKAN KAN DI POLIK POLIKLIN LINIK IK THT THT RSUP RSUP FA FATMAW TMAW NO. 1
JENIS LAYANAN
TIPE
TINDAKAN
KODE ICD 9 CM
TARIF ARIF TINDAKAN TINDAKAN MEDIK MEDIK NON OPERA OPERATIF RAWA RAWAT JALAN JALAN
A KECIL NASOENDOSKOPI MIKROSKOPI TELINGA LUAR MIKROSKOPI TELINGA TENGAH AFF TAMPON TAMPON HIDUNG HIDUNG TAMPON TELINGA EKSTRAKSI / IRIGASI SERUMEN AFF JAHITAN JAHITAN OPERASI OPERASI CUCI LUKA OPERASI HIDUNG / TELINGA! GANTI "ER#AN / DRAIN KAUSTIK HIDUNG EPISTAKSIS EKSTRAKSI #ENDA ASING MULUT TES FUNGSI N. "II
22.19 18.19 20.39 97.32 96.11 96.52 97.38 96.59 97.16 21.03 98.01 89.15
# SEDAN SEDANG G GANTI TAMPON HIDUNG IRIGASI HIDUNG TES "ESTI#ULAR KLINIS
97.21 96.53 95.$$
EKSTRAKSI #ENDA ASING HIDUNG EKSTRAKSI #ENDA ASING TELINGA PASANG TAMPON ANTERIOR RINOLARINGOSKOPI FLEKSI#EL #SO! / LARINGOSKOPI RIGID TRAKEOSKOPI DENGAN #SO MELALUI STOMA TRAKEOSTOMI
98.12 98.11 21.01 31.$2 31.$1
TES FUNGI PENDENGARAN / KESEIM#ANGAN LAINN%A& FREN'EL
95.$6
C #ESA #ESAR R
AFF KANUL TRAKEOSTOMI IRIGASI SINUS IRIGASI SINUS DARI OSTIUM ALAMIAH PASANG TAMPON POSTERIOR ( ANTERIOR EKSTRAKSI #ENDA ASING TONSIL)FARING CANALITH REPOSITIONAL THERAP% CRT! GANTI NGT PASANG NGT PENUTUPAN STOMA TRAKEOSTOMI DIAGNOSTIK FARING LAINN%A & FEES CUCI KANUL TRAKEOSTOMI PADA MUCOUS PLUG CUCI TRAKEA DAN #RONKUS
97.37 22.00 22.02 21.02 98.13 93.89 97.01 96.07 31.72 29.19 96.55 96.56
TARIF TIND TINDA AKAN KAN DI POLIK POLIKLIN LINIK IK THT THT RSUP RSUP FA FATMAW TMAW NO. 2
JENIS LAYANAN
TIPE
TINDAKAN
KODE ICD 9 CM
TARIF ARIF TINDAKAN TINDAKAN MEDI MEDIK K OPERA OPERATIF RAWA RAWAT JALAN JALAN
A KECIL EKSTRAKSI MASA / POL%P INTRANASAL
21.31
INSISI A#SES PREAURIKULAR #IOPSI TELINGA LUAR #IOPSI TELINGA TENGAH ( DALAM EKSTRAKSI GRANULASI TELINGA EKSTRAKSI KOLESTEATOMA EKSTERNA #IOPSI FARING NASOFARING / OROFARING / HIPOFARING! #IOPSI HIDUNG #IOPSI LIDAH #IOPSI SINUS #IOPSI TONSIL ( ADENOID
18.21 18.12 20.32 18.29 18.29 29.12 21.22 25.02 22.11 28.11
EKSISI LESI HIDUNG LAINN%A SINEKIA* PELE#ARAN OSTIUM! PELEPASAN GROMMET
21.32 20.1
# SEDAN SEDANG G
C #ESA #ESAR R ANTROSTOMI HECTING LASERASI #I#IR HECTING LASERASI MULUT HECTING LUKA HIDUNG HECTING LUKA TELINGA LUAR INJEKSI CA"UM TIMPANI INSISI HIDUNG* INSISI SEPTUM HIDUNG MIRINGOTOMI / ASPIRASI TELINGA TENGAH TINDIK TELINGA INSISI A#SES RETROAURIKULAR EKSISI U"ULA INSISI U"ULA INSISI A#SES +AJAH* SU#MANDI#ULA* ANGINA LUDO"ICI HECTING LASERASI PALATUM PEMASANGAN GROMMET GANTI KANUL TRAKEOSTOMI INSISI PSEUDOKISTA / HEMATOMA AURIKULA KRIKOTIROTOMI MIRINGOPLASTI LEMAK / PATCH MIRINGOPLAST% REDUKSI TERTUTUP FRAKTUR OS NASAL
22.01 27.51 27.52 21.81 18.$ 20.9$ 21.1 20.09 18.01 20.21 27.72 27.71 27.0 27.61 20.01 97.23 18.09 31.3 19.$ 21.71
TI KOMPLEKSITAS
I
POINT
I I I I I I I I I I I I
7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
II
POINT
III
POINT
I"
" " " " " " " " " " " " "
POINT
TI KOMPLEKSITAS
I
POINT
I I I I I I
7 7 7 7 7 7
I
II
POINT
III
POINT
III III
9 9
III
9
I"
POINT
I" I" I" I" I" I" I" I"
11 11 11 11 11 11 11 11
7 II II
9 9
TINDAKAN DI POLIKLINIK THT NO. 1
TIPE
TINDAKAN
TINDAKAN TINDAKAN MEDIK NON OPERA OPERATIF TIF RAWA RAWAT JALAN JALAN
MIKROSKOPI TELINGA LUAR MIKROSKOPI TELINGA TENGAH PASANG TAMPON ANTERIOR HIDUNG PASANG TAMPON POSTERIOR HIDUNG KAUSTIK HIDUNG EPISTAKSIS TES FUNGSI PENGHIDU IRIGASI SINUS IRIGASI SINUS DARI OSTIUM ALAMIAH NASOENDOSKOPI NASOENDOSKOPI FLEKSI#EL NASOFARINGOSKOPI RIGID/ FLEKSI#EL FLE,I#LE ENDOSCOPIC E"ALUATION - S+ALLO+ING FEES! KAUSTIK FARING TRAKEOSKOPI DENGAN #SO MELALUI STOMA TRAKEOSTOMI RINOLARINGOSKOPI RINOLARIN GOSKOPI FLEKSI#EL / TELELARINGOSKOPI TELELARINGOS KOPI RIGID PENUTUPAN STOMA TRAKEOSTOMI SKIN PRICK TEST TES FUNGSI N. "II CANALITH REPOSITIONAL THERAP% CRT! "ESTI#ULAR REHA#ILITATION THERAP% TES "ESTI#ULAR KLINIS TES DI, HALPIKE DENGAN FREN'EL PASANG NGT PASANG NGT DENGAN ENDOSKOPI PASANG TAMPON TAMPON TELINGA TEL INGA EKSTRAKSI / IRIGASI SERUMEN IRIGASI HIDUNG CUCI KANUL TRAKEOSTOMI PADA MUCOUS PLUG CUCI LUKA OPERASI HIDUNG / TELINGA! GANTI NGT ANGKAT ANGKAT NGT GANTI "ER#AN / DRAIN GANTI TAMPON HIDUNG ANGKAT ANGKAT TAMPON TAMPON HIDUNG ANTERIOR ANGKAT ANGKAT TAMPON TAMPON HIDUNG POSTERIOR ANGKAT ANGKAT KANUL TRAKEOSTOMI TRAKEOSTOMI ANGKAT ANGKAT JAHITAN JAHITAN OPERASI EKSTRAKSI #ENDA ASING MULUT EKSTRAKSI #ENDA ASING TELINGA EKSTRAKSI #ENDA ASING HIDUNG EKSTRAKSI #ENDA ASING TONSIL)FARING EKSTRAKSI #ENDA ASING FARING DENGAN ENDOSKOPI IMMUNOTHERAP% KEMOTERAPI TERAPI TARGET
TINDAKAN DI POLIKLINIK THT NO. 2
TIPE
TINDAKAN
TINDAKAN MEDIK OPERATIF RAWAT JALAN
TINDIK TELINGA INSISI PSEUDOKISTA / HEMATOMA AURIKULA INSISI PSEUDOKISTA / HEMATOMA AURIKULA DENGAN PASANG GIPS #IOPSI TELINGA LUAR INSISI A#SES PREAURIKULAR EKSTRAKSI GRANULASI TELINGA EKSTRAKSI KOLESTEATOMA EKSTERNA JAHIT LUKA TELINGA LUAR MIRINGOPLASTI LEMAK / PATCH MIRINGOPLAST% PEMASANGAN PIPA "ENTILASI GROMMET! MIRINGOTOMI / ASPIRASI TELINGA TENGAH PELEPASAN PIPA "ENTILASI GROMMET! INSISI A#SES RETROAURIKULAR #IOPSI TELINGA TENGAH ( DALAM INJEKSI INTRA TIMPANI INSISI HIDUNG* INSISI SEPTUM HIDUNG #IOPSI HIDUNG EKSTRAKSI MASSA / POLIP INTRANASAL EKSISI LESI HIDUNG LAINN%A SINEKIA* PELE#ARAN OSTIUM! REDUKSI TERTUTUP FRAKTUR OS NASAL JAHIT LUKA HIDUNG ANTROSTOMI #IOPSI SINUS #IOPSI LIDAH INSISI A#SES +AJAH* SU#MANDI#ULA* ANGINA LUDO"ICI #IOPSI ORAL CA"IT% JAHIT LASERASI #I#IR JAHIT LASERASI MULUT HECTING LASERASI PALATUM INSISI U"ULA EKSISI U"ULA INSISI A#SES PERITONSIL #IOPSI TONSIL ( ADENOID #IOPSI FARING NASOFARING / OROFARING / HIPOFARING! KRIKOTIROTOMI #IOPSI LARING PER ENDOSKOPIK #IOPSI KELENJAR LIMFE GANTI KANUL TRAKEOSTOMI GANTI "OICE PROSTHESES
KODE ICD 9 CM
18.19 20.39 21.01 21.02 21.03 21.29 22.00 22.02 22.19 22.19 22.19 29.19 29.39 31.$1 31.$2 31.72 86.19 89.15 93.89 93.89 95.$$ 95.$6 96.07 96.07 96.11 96.52 96.53 96.55 96.59 97.01 97.01 97.16 97.21 97.32 97.32 97.37 97.38 98.01 98.11 98.12 98.13 98.13 99.12 99.25 99.25
KODE ICD 9 CM
18.01 18.09 18.09 18.12 18.21 18.29 18.29 18.$ 19.$ 20.01 20.09 20.1 20.21 20.32 20.9$ 21.1 21.22 21.31 21.32 21.71 21.81 22.01 22.11 25.02 27.0 27.2$ 27.51 27.52 27.61 27.71 27.72 28.0 28.11 29.12 31.3 31.$3 $0.29 97.23 97.29
TINDAKAN BEDAH THT OTOLOGI NO. 1
JENIS ORGAN
TINDAKAN
TELINGA
E 4- 4 D- : G :/ T- :/ A-- ;-<:-4): A-- -4): A-- -4);-<:-4 R= - :/ E:- > 4 :/ T> :< D: N- U4 I > :< :< I 4>-/;- 44: #- :< :< E :/? 44: E : :< :< E :4 :< :< H@< : :< :4 K:-:/M-: O@4:-: S>- S>- = O@4:-: ; II T-: I/M<-: T-: II T-: III T-: I" T-: " T-: = O?: ->/44 : -> P< <- M<-- P: <- I > ? -44:/-> A-- #- :< <; > >: M->- >; M->- >: A@---/M->- -> E : :< <;
TINDAKAN BEDAH THT OTOLOGI NO.
JENIS ORGAN
TINDAKAN
P-@- F :< >: R= :< >: S;4 >-: IB :< >: L?@- O 4? 4@;4 M->- = R -=:/-4> >- P< #- A@;-> H< A> #AHA! I: -: E ?> < :<
KODE ICD 9 CM
0$.01 0$.$2 0$.5 0$.6 0$.71 0$.72 0$.73 0$.75 0$.76 18.01 18.02 18.09 18.12 18.21 18.29 18.31 18.$ 18.6 19.0 19.1 19.21 19.3 19.$ 19.52 19.53 19.5$ 19.55 19.6 19.9 20.01 20.09 20.1 20.21 20.23 20.32 20.$1 20.$2 20.$9 20.51
KODE ICD 9 CM
20.59 20.61 20.62 20.71 20.72 20.79 20.8 20.92 20.93 20.95 20.96 98.11
TINDAKAN BEDAH THT RHINOLOGI NO. 1
JENIS ORGAN
TINDAKAN
HIDUNG
R : ?-@- LCS R ?-@- LCS >< < ?>- D- -4 G<:-- -: N4- -- #- :B ;- -> E : :B ;- -> E -: :B ;- -> D---- DCR! K--: >< - - K--: >< - -- > - K--: >< 4 > - K--: >< :< ->/-: K--: >< :< : : K--: >< :< - K--: >< 4- ;>4< > < 4: 4 > >>< :: ;>4< I ? ;>444< E : ;>4< P-:- : R>4 - >< 4/RDF K--- R>4 4 : 44 H@< : ;>4< P44 : ;>4< R= ;>4< I< 4 DA+O/SA+O I< 4 > -4 :; #- -: >< >-- #- -: ?4 A-- : FESS! S4- 4 -: FESS! T 4 -: C:>:: L4@ E->- FESS! S->- FESS!
TINDAKAN BEDAH THT RHINOLOGI NO.
JENIS ORGAN
TINDAKAN
P44 : 4 S: >-@- D: >44 --: P<< - ;>4< P<< - ;>4< E ?> < ;>4<
TINDAKAN BEDAH THT RHINOLOGI NO.
JENIS ORGAN
TINDAKAN
TINDAKAN BEDAH THT RHINOLOGI NO.
JENIS ORGAN
TINDAKAN
TINDAKAN BEDAH THT RHINOLOGI NO.
JENIS ORGAN
TINDAKAN
TINDAKAN BEDAH THT RHINOLOGI NO.
JENIS ORGAN
TINDAKAN
TINDAKAN BEDAH THT RHINOLOGI NO.
JENIS ORGAN
TINDAKAN
TINDAKAN BEDAH THT RHINOLOGI NO.
JENIS ORGAN
TINDAKAN
KODE ICD 9 CM
02.12 02.12 0$.$2 05.21 05.25 07.1$ 07.62 07.65 09.81 21.01 21.02 21.03 21.0$ 21.05 21.06 21.07 21.1 21.1 21.22 21.30 21.31 21.61 21.62 21.71 21.81 21.82 21.91 22.00 22.01 22.02 22.11 22.12 22.2 22.$2 22.$2 22.61 22.63 22.6$
KODE ICD 9 CM
22.71 89.19 96.21 97.21 97.32 98.12
KODE ICD 9 CM
KODE ICD 9 CM
KODE ICD 9 CM
KODE ICD 9 CM
KODE ICD 9 CM
KODE ICD 9 CM
TINDAKAN BEDAH THT LARING FARING, ENDOSKOPI, HEAD NECK ONK NO. 1
JENIS ORGAN
TINDAKAN
FARING
I > ? B;/ 4?>?4:/ < :4>-=@ I :4 #- :4 >44 #- 4=4:/ :4 -: E : :4 >44 E :4 : :4 >44 H@< : :4 I: :4 I 4=4: E 4=4: I > ? -:/-:/ >-> #- -: > >-> T-:- T-:- >< >->- E -: :<4: E < -: E -: :<4: A>->- K--: >; @ -:- > >->- E ?> < -:/>-> >< E : > -: > >-> F<-- #- - < N-<- E <-?- -< F<-: H@< : < P44 : @:; ?: P44 : < E ?> < < 2
LARING-TRAKEA-ESOFAGUS-HEAD NECK
TINDAKAN BEDAH THT LARING FARING, ENDOSKOPI, HEAD NECK ONK NO.
JENIS ORGAN
TINDAKAN
#- :B -> #- :B -> L-?@- -> 4:: H->- E : -> ->! T->- : N -: ->- T->- -: E -> :<4: E >44 -<:-4 P->- -: L< ?4:4; >; -> H@< :B ->
TINDAKAN BEDAH THT LARING FARING, ENDOSKOPI, HEAD NECK ONK NO.
JENIS ORGAN
TINDAKAN
R;-- :: M:- >: F-: 4-- --:-<! E->- : --:-<! S->- : --:-<! P> 4?:?: M>: ><:-=< G:-- :/ ;<:-- G:-- -: G:-- >: S:>-- D<- S:-:;- E :B 4?:<4:/ 4?>?4:/ - : P->- : P->- 4: E :B 4?:<4:/ 4?>?4:/ - -: P->- -: S:>-- D<- > D: S:>-- D<- > T4 R>-4 D L>; E:- A? M4:: M4: :< E : :< :-* ->4:! H:<- E<:-- K->- L<- : L<- -: L<- >: IB :< T-- - T-- >< 4: T-- T-- ::4 - T-- ::4 - L<--/-- L<--/-- #- :< >< >--
TINDAKAN BEDAH THT LARING FARING, ENDOSKOPI, HEAD NECK ONK NO.
JENIS ORGAN
TINDAKAN
#- >< >-- #- ?4 :< 4 E : L<-4 H@< : :< H@< : :< P44 : :< R= :<--/ - R 4 :< E -: :< >< : P44 : R= -- R-4 > -4 :< L /:< P<< :< >-- L< - #- :B : :; : #- :B : :; : E :B : <-: D :; : D :; >: 4:: D :; >: -> D :; >: ?:: E-<-- 1/3 -: I ? -<4 E-<-- E-<-- =: E-<-- #- -<4 >-- #- -<4 >-- #- -<4 >-- E >=4:4 -<4
TINDAKAN BEDAH THT LARING FARING, ENDOSKOPI, HEAD NECK ONK NO.
JENIS ORGAN
TINDAKAN
T> -<4 -: * =! R -<4 R : -<4 R 4 -<4 D: -<4 D: -<4 D: -<4 M>?4:- : M:- : M:- -: M:- >: M>?4:- -: R>4 ?4 4 : > <- R>4 ?4 4 : R>4 ?4 4 >?4: E 4: :4 E-<: - I4? >< F:?: #--- P?; 4: -- C4@ > ?-4 P<< NGT P<< 4: -- P<< 4: -- E ?> < -<4 E ?> < :< E ?> < E ?> < ?-4 3
BIBIR MULUT
#- -: <<=-?4@@: #- L>; H@< : :>; F- :<4: I > :B :4 #- :B :4 M4: :B :4 H@< : :B :4 P-?< :4 :4 I > ? B;* 4?>?4:* < :4>-=@
TINDAKAN BEDAH THT LARING FARING, ENDOSKOPI, HEAD NECK ONK NO.
JENIS ORGAN
TINDAKAN
#- ?? #- 4:4/ ? :>; #- -<< 4:4 F- :?: H@< : ?? H@< : 4:4 P44 : 4:4 E ?> < 4:4
TINDAKAN BEDAH THT LARING FARING, ENDOSKOPI, HEAD NECK ONK NO.
JENIS ORGAN
TINDAKAN
TINDAKAN BEDAH THT LARING FARING, ENDOSKOPI, HEAD NECK ONK NO.
JENIS ORGAN
TINDAKAN
TINDAKAN BEDAH THT LARING FARING, ENDOSKOPI, HEAD NECK ONK NO.
JENIS ORGAN
TINDAKAN
TINDAKAN BEDAH THT LARING FARING, ENDOSKOPI, HEAD NECK ONK NO.
JENIS ORGAN
TINDAKAN
TINDAKAN BEDAH THT LARING FARING, ENDOSKOPI, HEAD NECK ONK NO.
JENIS ORGAN
TINDAKAN
LOGI KODE ICD 9 CM
27.0 27.1 27.21 27.22 27.31 27.32 27.61 27.6$ 27.71 27.72 28.0 28.11 28.11 28.2 28.3 28.3 28.$ 28.5 28.6 28.7 28.91 28.92 29.0 29.12 29.2 29.31 29.32 29.33 29.39 29.39 29.39 29.$ 29.51 29.52 29.53 98.13
LOGI KODE ICD 9 CM
06.12 06.13 06.2 06.2 06.31 06.39 06.39 06.$ 06.6 06.7 06.81 06.92 06.93
LOGI KODE ICD 9 CM
21.30 22.31 22.$1 22.51 22.52 22.61 22.62 25.2 25.3 25.$ 26.19 26.29 26.31 26.31 26.31 26.32 26.32 26.91 26.99 27.99 28.0 30.01 30.09 30.1 30.21 30.22 30.29 30.3 30.$ 31.0 31.1 31.1 31.29 31.$1 31.$1 31.$2 31.$2 31.$3
LOGI KODE ICD 9 CM
31.$$ 31.$5 31.5 31.6 31.61 31.61 31.62 31.63 31.6$ 31.69 31.72 31.7$ 31.75 31.92 31.93 31.93 31.9$ 31.95 33.21 33.22 33.23 33.2$ 38.82 $0.29 $0.29 $0.3 $0.3 $0.$1 $0.$1 $0.$2 $2.0 $2.01 $2.10 $2.11 $2.23 $2.2$ $2.2$ $2.2$ $2.31
LOGI KODE ICD 9 CM
$2.33 $2.$0 $2.8$ $2.85 $2.92 $2.92 $2.92 76.31 76.39 76.39 76.39 76.$1 76.72 76.7$ 76.76 86.$ 89.32 96.0$ 96.55 96.56 97.01 97.23 97.37 98.02 98.1$ 98.15 98.15
22.61 25.02 25.51 25.92 26.0 26.12 26.21 26.$1 26.91 27.0
LOGI KODE ICD 9 CM
27.23 27.2$ 27.29 27.$1 27.51 27.52 27.53 98.01
LOGI KODE ICD 9 CM
LOGI KODE ICD 9 CM
LOGI KODE ICD 9 CM
LOGI KODE ICD 9 CM
LOGI KODE ICD 9 CM
TINDAKAN BEDAH THT PLASTIK REKONSTRUKSI-MAKSILOFASI NO. 1
JENIS ORGAN
TINDAKAN
HEAD
#:-: R-4 :? 4- R-4 :? - O-: > - A44:-: - ; 1 A44:-: - ; 2 A44:-: - ; 3 A44:-: -4 R-4 >4 :< 44 R ;>4< S4?4- 4 SMR! R>4 4 : ?4 F4:- -:?:/-<:/--: R-4 : :-- E ( -4 :-- R-: -4 R-: = R-: 4< O -;-: S-: R - 4 ;>4< < A@; ? R= A@; ? #4 A@; ? L?-: > @:; ?? F4::);@ < > ?? > 4:4 L-: : > B; A@; - >@: - : < > ?? > 4:4 P:-: P:-: > @:; :4 R= :-: > @:; :4 U=4:-: F<-: O-- >: O-- >: O-- @44 R-4 4 4 >?4: A4< :
TINDAKAN BEDAH THT PLASTIK REKONSTRUKSI-MAKSILOFASI NO.
JENIS ORGAN
TINDAKAN
R>4 ?4 4 : > <- R-4 4 <- R-4 : R>4 ?4 4 : R- 4 - : : F- 1 I: - R- 4 - : : F- 2 R>4 ?4 4 >?4: R-4 4 >?4: R-4 4 @->:4 R-4 -> 4 R-4 @: 4 R-4 4 :4 >44 C-: < I : > 4:< B; STSG @-@;: < FTSG R>@- P<< : >?4: H@< :4 : :; P<< : > : :;
L KODE ICD 9 CM
08.70 08.89 08.89 18.5 18.71 18.71 18.71 18.71 18.72 21.$ 21.5 21.72 21.82 21.83 21.83 21.83 21.83 21.8$ 21.85 21.88 21.88 21.88 2$.7 2$.7 2$.8 27.5$ 27.55 27.57 27.57 27.6 27.62 27.63 27.73 29.$ 76.09 76.09 76.09 76.62 76.68
