BAB I PENDAHULUAN
1.1 LatarBelakang
Kelainan
pada
tuba
fallopi
memiliki
beberapa
penyebab
seperti
sumbatanyang berasal dari kelainan infeksi dan neoplasma yang dapat menyebabkan terganggunya fungsi normal tuba hingga dapat menyebabkan kematian.(Aziz et al., 2011). Penyebab lain kelainan pada tuba fallopi adalah infeksi. Salpingitis adalah salah satu penyebab umum terjadinya infertitas pada wanita. Apabila salpingitis tidak ditangani dengan segera, maka infeksi ini akan menyebabkan kerusakan pada tuba fallopi secara permanen yang menyebabkan sel telur yang dikeluarkan dari ovarium tidak dapat bertemu dengan seperma sehingga dapat menyebabkan infertilitas.Salpingitis
Isthmica Nodosa atau
disebut juga
divertikulosis tuba fallopii adalah pembentukan jaringan parut noduler pada tuba fallopi terutama bagian dua pertiga proksimal dengan ciri adanya divertikel kecil yang ditemukan pada pemeriksaan patologi dan radiologi. (Behr et al., 2012) Hydrosalpinx adalah kondisi dimana terjadi sumbatan pada saluran telur wanita (tuba fallopii) dan terisi cairan (hidro).Melebarnya tuba akibat cairan ini bisa bervariasi dalam ukuran tergantung jumlah cairan yang ada.Kondisi ini dapat bilateral atau unilateral, dan tabung yang terkena dapat mencapai beberapa sentimeter. Tubo-ovarian abscessatau abscess atau disebut juga dengan abses tuba ovarium (ATO) adalah akumulasisuatu keadaan penyakit inflamasi akut pelvis di mana kondisi tersebut dikarakteristikan dengan adanya massa pada dinding pelvis yang mengalami inflamasi. Keganasan pada tuba fallopii merupakan jenis kanker yang jarang dijumpai.genetic, yaitu mutasi c-erb, p53, k-ras, dan ada kaitannya dengan BRCA1
danBRCA2.Di
Amerika
Serikat
kejadiannya
3.6
dari
satu
jutapere jutaperempu mpuan. an. Lebih Lebih dari dari 60% kanker kanker tuba tuba diju dijumpai mpai pada usia pascamen pascamenopo opouse. use.
1
2
Untuk mendiagnosis kelainan pada tuba Fallopii dapat menggunakan pemerik pemeriksaan saan penunja penunjang ng radiolog radiologi.Le i.Lebih bih jauh keputus keputusan an diagnosi diagnosiss memerluka memerlukan n riwayat penyakit pasien, pemeriksaan fisik. Beberapa kelainan pada tuba fallopi membutuhkan radiologi sebagai baku standar penegakkan diagnosis. (Aziz et al., 2011). 1.2TujuanPenulisan 1.2.1 Tujuan Umum
a. Untuk memberikan penjelasan mengenai bebagai kompleksitas pada kelainan tuba fallopi. b.
Untuk memberikan pengetahuan dasar mengenai gambaran klinis berbaga berbagaii kasus kasus dalam dalam dunia dunia media media yang yang terkait terkait dengan dengan kelainan kelainan pada tuba fallopi.
1.2.2 Manfaat a. Menjadi bahan pembelajaran pribadi yang menambah pengetahuan serta
wawasan penulis mengenai kelainan pada tuba fallopi. b.
Pembaca dapat memahami lebih jauh tentang komponen yang ikut berperan berperan dalam menyebabk menyebabkan an terjad terjadiny inyaa kelaina kelainan n pada pada tuba tuba fallopi fallopi..
c. Dapat menambah banan bahan pustaka institusi.
3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anatomi dan Fisiologi
Tuba Uterina (juga disebut tuba fallopi atau oviduct ) bertugas sebagai saluran oosit dari ovarium ke uterus.Tuba uterine memiliki panjang 10-12 cm dan berjalan sepanjang aspek superior dari ligament yang luas.Tuba failopi terdiri dari corneal, isthmus, dan ampulla.Isthmus merupakan bagian akhir medial yang sempit dari setiap tuba uterin yang terhubung dengan uterus.Infundibulum distal yang lebar meluas dengan bentuk r amping, proyeksi finger-like finger-like disebut fimbriae.Bagian tengah dari tuba, disebut ampulla, dimana fertilisasi terjadi.Tuba uterine juga memiliki 3 lapisan yaitu lapisan luar serosa, lapisan tengah otot halus, dan lapisan dalam mukosa. Sebagai tambahan terhadap adanya
mucus-secreting
cells, cells, maka mukosa lapisan dalam
mengandung sel bersilia yang bergerak dengan arahan uterus, menghasilkan arus yang penting untuk menggerakkan oosit. (OpenStage Coliege,2014)
Gambar 1. Anatomi Tuba Fallopi
4
Setelah ovulasi, oosit sekunder yang dikelilingi oleh sedikit sel granulose dilepaskan pada ruang peritoneal.Tuba uterin terdekat, kiri atau kanan, menerima oosit.Tidak seperti sperma, oosit tidak punya flagella, oleh karena itu tidak bisa bergerak dengan sendirinya.Sehingga oosit bergerak dari tuba uterin dan pergi ke uterus karena konsentrasi estrogen yang tinggi yang terjadi disekitar waktu ovulasi mempengaruhi kontraksi otot halus disepanjang tuba uterin.Kontraksi ini terjadi 4-8 detik dan hasilnya adalah pergerakan yang terkoordinasi yang menyapu permukaan ovarium dan ruang pelvis.Aliran ke uterus secara umum dikoordinasikan oleh pergerakan silia yang berbaris di sebelah permukaan luar dan lumen sepanjang tuba uterine.Silia ini bergerak lebin kuat akibat dari konsentrasi estrogen
yang
tinggi
pada
waktu
ovulasi.Hasil
mekanisme
ini,
oocyie_granulosa cell complexatiavik di dalam tuba.Sedangkan di dalam, kontraksi muscular dan gerakan silia memindahkan oosit perlahan ke arah uterus. Saat fertilisasi terjadi, sperma biasanya bertemu sel telur saat masih berada di ampulla.Tuba uterin yang berbentuk open-ended structure dapat memiliki resiko kesehatan yang signifikan apabila bakteri atau kontaminan lain memasuki vagina dan bergerak ke arah uterus, lalu tuba, kemudian ke ruang pelvic. Apabila hal ini tidak diperhatikan, infeksi bakteri (sepsis) dapat dengan cepat mengancam jiwa. (OpenStage College, 2014) 2.2. Pemeriksaan HSG
Hysterosalpingography (HSG)merupakan alat evaluasi uterus dan tuba faliopi secara radiografi dan digunakan sebagian besar untuk meniiai infertilitas. Indikasi lain, untuk HSG termasuk untuk menilai wanita dengan riwayat aborsi spontan berulang, meniiai post-operasi wanita yang telah menjalani ligasi tuba atau pemutaran ligasi tuba, dan meniiai pasien yang sebelumnya pemah myomectomy. (Simpson et al, 2006) Peran
utama
faliopi.Ultrasonography endometrium
(misalnya
HSG
adalah
untuk
menilai
tuba
(USG) saat ini digunakan untuk menilai pendarahan
uterus
abnormal,
polip)
dan
5
kehamilan, dimana magnetic resonance imaging lebih digunakan untuk menilai myometrium uterin dan ovarium.Terdapat dua kontraindikasi dari HSG yakni kehamilan dan infeksi aktif pelvis.Pemeriksaan HSG harus dijadwalkan selama hari 7-12 dari siklus menstruasi (hari 1 adalah hari pertama keluar darah haid).Endometrium tipis selama selama fase proliferative ini, bukti bahwa memudahkan interpretasi gambar dan juga memastikan bahwa tidak ada kehamilan. Pada HSG, tuba fallopi harus muncul dengan gambaran tipis, garis halus yang terbentang pada bagian ampulla. Bagian isthmus memiliki gambaran mirip dengan spageti.Beberapa komplikasi dapat terjadi dengan HSG paling sering khususnya, pendarahan dan infeksi dan kesadaran dari komplikasi
yang
mungkin
dari
HSG
merupakan
hal
yang
penting.Meskipun demikian, HSG tetap merupakan alat yang bernilai dalam mengevaluasi uterus dan tuba faliopi. (Simpson et al, 2006) Kelainan tuba yang dapat dilihat dari HSG dapat berupa kelainan kongental, akibat spasme, oklusi, dan infeksi. (Browne ei al, 2009)
Gambar 2. HSG normal
Gambar 3.Radiograf menunjukan material kontras intraperitoneal tumpah dari tuba fallopi. Pada kasus ini tumpahan membentuk garis
6
Gambaran 4. HSG frontal menunjukan kontur fundus dari endrometrial (tanda panah)
2.3.Kelainan Tuba Fallopi 2.3.1. Salpingitis a. Definisi
Salpingitis adalah infeksi atau peradangan pada saluran tuba. Hal ini sering digunakan secara sinonim dengan penyakit radang panggul (PID), meskipun PID tidak memiliki definisi yang akurat dan dapat merujuk pada beberapa penyakit pada saluran kelamin bagian atas perempuan, seperti endometritis, ooforitis, myometritis, parametritis dan infeksi pada panggul peritoneum. Sebaliknya, salpingitis hanya merujuk infeksi
dan
peradangan
kasus salpingitis disebabkan
di
saluran
oleh infeksi
tuba.Hampir
bakteri,
termasuk
semua penyakit
menular seksual seperti gonore dan klamidia. (Behr et al ., 2012) Salpingitis adalah salah satu penyebab umum terjadinya infertitas pada wanita. Apabila salpingitis tidak ditangani dengan segera, maka infeksi ini akan menyebabkan kerusakan pada tuba fallopi secara permanen yang menyebabkan sel telur yang dikeluarkan dari ovarium tidak dapat bertemu dengan seperma sehingga dapat menyebabkan infertilitas.(Behr et al., 2012) Salpingitis biasanya dikategorikan baik akut maupun kronis.Dalam salpingitis
akut,
tuba
falopii
menjadi
merah
dan
bengkak
dan
mengeluarkan cairan ekstra sehingga dinding bagian dalam tabung sering terjadi perlengketan.Tabung juga dapat tetap berpegang pada struktur
7
terdekat seperti usus.Kadang-kadang, tabung fallopi bisa mengisi dan mengasapi dengan nanah.Dalam kasus yang jarang terjadi, pecah tabung dan menyebabkan infeksi berbahaya rongga perut (peritonitis). Salpingitis akut (biasanya bilateral) menjalar ke ovarium hingga juga terjadi oophoritis. Salpingitis dan oophoritis diberi nama adnexitis. Paling sering disebabkan oleh gonococcus, disamping itu oleh staphylococus, streptococus dan bakteri TBC.Salpingitis kronis biasanya berasal dari salpingitis akut. Salpingitis kronik apabila infeksi sudah berat atau meluas, bertahan
lama
dan
mungkin
saja
gejala
sudah
terasa
tidak
mengganggu.(Behr et al., 2012) b. Epidemiologi
Lebih dari satu juta kasus salpingitis akut dilaporkan setiap tahun di Amerika Serikat, namun jumlah insiden ini mungkin lebih besar, karena metode pelaporan tidak lengkap dan terlalu dini dan bahwa banyak kasus dilaporkan pertama ketika penyakit itu telah pergi begitu jauh bahwa mereka telah mengembangkan kronis komplikasi. Bagi wanita berusia 16-25 tahun, salpingitis adalah infeksi serius yang paling umum. Ini mempengaruhi sekitar 11% dari wanita usia reproduktif. Salpingitis memiliki insiden yang lebih tinggi di antara anggota kelaskelas sosial ekonomi rendah.Namun, hal ini dianggap sebagai akibat dari perilaku seks sebelumnya, beberapa mitra dan kemampuan rendah untuk menerima perawatan kesehatan yang layak bukan karena faktor resiko independen untuk salpingitis.Sebagai akibat dari peningkatan risiko karena beberapa mitra, prevalensi salpingitis tertinggi untuk orang yang berusia 15-24 tahun.Penurunan kesadaran gejala dan kurang kemauan untuk menggunakan alat kontrasepsi juga umum dalam kelompok ini, meningkatkan terjadinya salpingitis. (Behr et al., 2012)
8
c. Etiologi
Salpingitis merupakan sinonim dari penyakit radang panggul (PID). PID terjadi karena infeksi polimikrobakterial pada sistem genitalia wanita ( uterus, tuba fallopi dan ovarium ) yang menyebabkan peningkatan infeksi pada daerah vagina atau servikx. Infeksi ini jarang terjadi sebelum siklus
menstruasi
pertama,
setelah
menopause
maupun
selama
kehamilan.Penularan yang utama terjadi melalui hubungan seksual, tetapi bakteri
juga
bisa
masuk
ke
dalam
tubuh
setelah
prosedur
kebidanan/kandungan (misalnya pemasangan IUD, persalinan, keguguran, aborsi dan biopsi endometrium). Salpingitis disebabkan oleh bakteri penginfeksi. Jenis-jenis bakteri yang biasaya menyebabkan Salpingitis : Mycoplasma, staphylococcus, dan steptococus. Selain itu salpingitis bisa juga disebabkan penyakit menular seksual
seperti
gonorrhea,
postabortum.Kira-kira
Chlamydia,
10%
infeksi
infeksi
puerperal
disebabkan
dan oleh
tuberculosis.Selanjutnya bisa timbul radang adneksa sebagai akibat tindakan (kerokan, laparatomi, pemasangan IUD, dan sebagainya) dan perluasan radang dari organ yang letaknya tidak jauh seperti appendiks. Penyebab lainnya yang lebih jarang terjadi adalah:Aktinomikosis (infeksi
bakteri),
Skistosomiasis
(infeksi
parasit),
Tuberkulosis,
penyuntikan zat warna pada pemeriksaanrontgen khusus. Beberapa bakteri yang
paling
umum
meliputi:Klamidia,
bertanggung
Gonococcus
(yang
jawab
untuk
menyebabkan
salpingitis gonore),
Mycoplasma, Staphylococcus, dan Streptococcus.(Prawironardjo, 2011). d. Patofisiologi
Infeksi biasanya berawal pada bagian vagina, dan menyebar ke bagian tuba fallopi. Infeksi dapat menyebar melalui pembuluh getah bening, infeksi pada salah satu tuba fallopi biasanya menyebabkan infeksi yang lain. Pada beberapa kasus, salpingitis disebabkan oleh infeksi bakteri seperti Mycoplasma, Staphylococcus, dan Streptococcus.Selain itu
9
salpingitis dapat disebabkan oleh penyakit menular seksual seperti gonore dan klamidia. Infeksi ini dapat terjadi sebagai berikut : -
Naik dari cavum uteri Menjalar dari alat yang berdekatan sepert dari apendiks yang meradang
-
Haematogen terutama salpingitis tuberculosa.
Salpingitis biasanya bilateral.Bakteri dapat diperkenalkan dalam berbagai cara, termasuk: -
Hubungan seksual
-
Penyisipan sebuah IUD (perangkat intra-uterus)
-
Keguguran
-
Aborsi
-
Melahirkan
-
Apendisitis Salpingitis adalah salah satu penyebab terjadinya infertilitas pada
wanita. Apabila salpingitis tidak ditangani dengan segera, maka infeksi ini akan menyebabkan kerusakan pada tuba fallopi sehingga sel telur rusak dan sperma tidak bisa membuahi sel telur. Radang tuba falopii dan radang ovarium biasanya terjadi bersamaan. Oleh sebab it u tepatlah nama salpingo-ooforitis atau adneksitis untuk radang tersebut. Radang itu kebanyakan akibat infeksi yang menjalar ke atas dari uterus, walaupun infeksi ini juga bisa datang dari tempat ekstra vaginal lewat jalan darah dari jaringan-jaringan di sekitarnya.(Prawirohardjo, 2011). e. Gejala Klinis
Infeksi biasanya berawal pada bagian vagina, dan menyebar ke bagian tuba fallopi. Infeksi dapat menyebar melalui pembuluh getah bening, infeksi pada salah satu tuba fallopi biasanya menyebabkan infeksi yang lain. Pada beberapa kasus, salpingitis disebabkan oleh infeksi bakteri seperti Mycoplasma, Staphylococcus, dan Streptococcus.Selain itu
10
salpingitis dapat disebabkan oleh penyakit menular seksual seperti gonore dan klamidia. Infeksi ini dapat terjadi sebagai berikut : Naik dari cavum uteri
-
Menjalar dari alat yang berdekatan sepert dari apendiks yang
-
meradang Haematogen terutama salpingitis tuberculosa.
-
Salpingitis biasanya bilateral.Bakteri dapat diperkenalkan dalam berbagai cara, termasuk: -
Hubungan seksual
-
Penyisipan sebuah IUD (perangkat intra-uterus)
-
Keguguran
-
Aborsi
-
Melahirkan
-
Apendisitis Salpingitis adalah salah satu penyebab terjadinya infertilitas pada
wanita. Apabila salpingitis tidak ditangani dengan segera, maka infeksi ini akan menyebabkan kerusakan pada tuba fallopi sehingga sel telur rusak dan sperma tidak bisa membuahi sel telur. Radang tuba falopii dan radang ovarium biasanya terjadi bersamaan. Oleh sebab itu tepatlah nama salpingo-ooforitis atau adneksitis untuk radang tersebut. Radang itu kebanyakan akibat infeksi yang menjalar ke atas dari uterus, walaupun infeksi ini juga bisa datang dari tempat ekstra vaginal lewat jalan darah dari jaringan-jaringan di sekitarnya.(Prawirohardjo, 2011). f.
Diagnosis
Diagnosis salpingitis dapat ditegakkan melalui : 1. Anamnesa 2. Pemeriksaan Fisik -
Pemeriksaan Umum: suhu biasanya meningkat, sering sampai 120ºF atau 103ºF. Tekanan darah biasanya normal, walaupun deyut nadi seringkali cepat.Pada saat itu, terkadang postur tubuh membungkuk.
11
-
Pemeriksaan Abdomen: nyeri maksimum pada kedua kuadran bawah. Nyeri lepas, ragiditas otot, defance muscular, bising usus menurun dan distensi merupakan tanda peradangan peritoneum.Nyeri tekan pada hepar dapat diamati pada 30% pasien.
-
Pemeriksaan Pelvis: sering sulit dan tidak memuaskan karena pasien mersa tidak nyaman dan rigiditas abdomen. Pada pemeriksaan dengan spekulum, sekret purulen akan terlihat keluar dari ostium ueteri. Serviks sangat nyeri bila digerakkan.Uterus ukurannya normal, nyeri (terutma bila digerakkan).Adneksa bilateral sangat nyeri.
3. Pemeriksaan Penunjang atau Tes Laboratorium -
Hitung darah lengkap dan Apusan darah : hitung leukosit cenderung meningkat dan dapat sampai 20.000 dengan peningkatan leukosit polimorfonuklear dan peningkatan rasio bentuk batang dengan segmen. Kadar hemoglobin dan hemokrit biasanya dalam batas-batas normal. Penigkatan kadarnya berkaitan dengan dehidrasis.
-
Pewarnaan gram endoserviks dan biakan : diplokokus gram-negatif intraseluler pada asupan pewarnaan gram baik dari cairan serviks ataupun suatu AKDR dengan pasien dengan salphingitis simptomatik merupakan penyokong adanya infeksi neisseria yang memerlukan pengobatan. Biakan bakteriologi diperlukan untuk identifikasi positif neisseria gonorrhoeae.
-
Gambaran Radiologis 1. USG Meskipun ultrasonografi (USG) adalah
tidak diindikasikan
untuk diagnosa penyakit ini, ini adalah tes diagnostik pilihan untuk evaluasi kemungkinan TOA.
ultrasonografi juga
mungkin dapat membantu dalam mengatur keluar beberapa etiologi dalam diferensial, seperti kista ovarium, ovarium torsi, dan, mungkin, apendisitis atau endometriosis. USG Transabdominal tidak mampu membedakan antara pyosalpinx,
hydrosalpinx,
akut
salpingitis,
tuboovarian
kompleks, atau TOA, dan diferensiasi ini ditingkatkan dengan USG transvaginal.
12
Gambar 5. USG Salpingitis
2. HSG Salpingitis dapat di diagnosis menggunakan pemeriksaan radiograpi.Histerosalpingogram
atau
HSG
menunjukkan
banyaknya diverticuli atau kantong luar yang menonjol dari lumen tuba sampai ke dinding dari isthmic yang melewati porsi dari tuba fallopian. Karena itu dengan pemeriksaan HSG gambaran radiologis dari tuba diverticulosis kelihatan. (12,13)
Gambar 6.HSG dari salpingitis
-
Laparoskopi untuk melihat langsung gambaran tuba fallopi.Pemeriksaan ini invasive sehingga bukan merupakan pemeriksaan rutin.
13
g. Penatalaksanaan
Perawatan penyakit salpingitis dilakukan dengan pemberian antibiotic (sesering mungkin sampai beberapa minggu).Antibiotik dipilih sesuai dengan mikroorganisnya yang menginfeksi. Pasangan yang diajak hubungan seksual harus dievaluasi, disekrining dan bila perlu dirawat, untuk mencegah komplikasi sebaiknya tidak melakukan hubungan seksual selama masih menjalani perawatan untuk mencegah terjadinya infeksi kembali. Perawatan dapat dilakukan dengan beberapa cara yaitu : a) Antibiotik Antibiotik diberikan untuk menghilangkan infeksi, dengan tingkat keberhasilan 85% dari kasus. Perawatan dini dengan antibiotik yang tepat efektif terhadap N gonorrhoeae, trachomatis C, dan organisme endogen yang tercantum di atas sangat penting untuk mencegah gejala sisa jangka panjang.Mitra seksual harus diperiksa dan diobati dengan tepat. Dua rejimen rawat inap telah terbukti efektif dalam pengobatan penyakit radang panggul akut:
Cefoxitin, 2 g intravena setiap 6 jam, atau cefotetan, 2 g setiap 12 jam, ditambah doksisiklin, 100 mg intravena atau oral setiap 12 jam . Rejimen ini dilanjutkan setidaknya selama 24 jam setelah pasien menunjukkan perbaikan klinis yang signifikan. Doxycycline, 100 mg dua kali sehari, harus dilanjutkan untuk menyelesaikan total 14 hari terapi. Jika abses tubo-ovarium hadir, disarankan untuk menambahkan klindamisin oral atau metronidazole untuk doksisiklin untuk menyediakan lebih cakupan anaerobik efektif.
Klindamisin, 900 mg intravena setiap 8 jam, ditambah gentamisin intravena dalam dosis pemuatan 2 mg / kg diikuti dengan 1,5 mg / kg setiap 8 jam. Rejimen ini dilanjutkan setidaknya selama 24 jam setelah pasien menunjukkan perbaikan klinis yang signifikan dan diikuti oleh clindamycin baik, 450 mg empat kali sehari, atau doksisiklin, 100 mg dua kali sehari, untuk menyelesaikan total 14 hari terapi.
14
b) Perawatan di rumah sakit Perawatan
penderita
salpingitis
di
rumah
sakit
adalah
denganmemberikan obat antibiotic melalui Intravena (infuse) Jika terdapat keadaan-keadaan yang mengancam jiwa ibu. c) Tindakan Bedah Pembedahan pada penderita salpingitis dilakukan jika pengobatan dengan antibiotic menyebabkan terjadinya resistan pada bakteri.Tuboovarium abses mungkin memerlukan eksisi bedah atau aspirasi transkutan atau transvaginal.Kecuali pecah diduga, lembaga terapi antibiotik dosis tinggi di rumah sakit, dan terapi monitor dengan USG. Pada 70% kasus, antibiotik yang efektif, dalam 30%, ada respon yang tidak memadai dalam 48-72 jam, dan intervensi yang diperlukan. Adnexectomy Unilateral diterima untuk abses sepihak.Histerektomi dan bilateral salpingo-ooforektomi mungkin diperlukan untuk infeksi berat atau dalam kasus penyakit kronis dengan nyeri panggul keras.
2.3.2. Salpingitis Isthmica Nodosa a. Definisi
SIN
atau
disebut
juga
divertikulosis
tuba
fallopii
adalah
pembentukan jaringan parut noduler pada tuba fallopii terutama bagian dua pertiga proksimal dengan ciri adanya divertikel kecil yang ditemukan pada pemeriksaan patologi dan radiologi.Salpingitis berarti peradangan pada salping (tuba). Isthmica mengarah pada nama untuk area anatomi di dekat bagian atas dari uterus (isthmus). Nodosa berarti bentuk noduler yang terlihat secara makroskopis. (Chamie et al., 2011) b. Epidemiologi
Pertama didiagnosis pada tahun 1951 dengan pemeriksaan HSG, SIN mengenai sekitar 5% perempuan muda dengan rerata usia 26 tahun dan banyak terjadi di Jamaica dan pada 85% kasus terjadi uniteral. Suatu penelitian prospektif dan retrospektif telah dilakukan untuk menganalisa lesi patologis pada tuba fallopii pada 200 kehamilan tuba.Pada suatu analisa retrospektif terhadap 100 kasus kehamilan tuba, 27
15
kasus ditemukan SIN.Penelitian prospektif terhadap 100 kehamilan tuba dengan pemeriksaan mikroskopis ditemukan 57 SIN.Suatu penelitian terhadap 100 tuba fallopii yang diperoleh dari otopsi dan spesimen bedah, 5 tuba menunjukkan SIN. Pengamatan ini mengindikasikan suatu hubungan yang bermakna antara kehamilan tuba dan SIN.(Cnamie, 2011) c. Etiologi
Etiologi SIN tidak diketahui secara pasti meskipun disebutkan kemungkinan penyebab termasuk post inflamasi, kongenital ataupun dapatan
(tetapi
bukan
inflamasi).Chiari
yang
pertama
kali
mendeskripsikan kelainan ini menyatakan bahwa penyebabnya adalah salpingitis suatu kondisi peradangan pada tuba fallopii yang kebanyakan didapat selama usia reproduktif sebagai akibat dari infeksi. Tetapi hubungan langsung dengan proses infeksi belum dapat dibuktikan. Beberapa laporan menunjukkan bahwa SIN suatu proses non-inflamasi serupa dengan adenomyosis uteri dan divertikulosis pada organ lain. Tetap walaupun begitu pasien biasanya memiliki bukti biologis salpingitis sebelumnya mungkin memiliki titer antibodi chlamydial serum yang tinggi dan
mungkin
terdapat
protein
membran
luar
yang
utama
dari
C.Trachomatis pada tuba yang terkena. Creasy et al menemukan bahwa 89% tuba yang terkena SIN terbukti mempunyai riwayat peradangan, setelah dilakukan tindakan radiologis,
tindakan
bedah
maupun
kondisi
histologis.Mereka
menyimpulkan bahwa SIN merupakan kondisi konsekuensi langsung suatu infeksi atau juga merupakan predisposisi pasien tersebut untuk terkena infeksi berikutnya akibat stasis dalam divertikel.(Prawirohardjo, 2011). d. Gejala Klinis
SIN tidak menimbulkan gejala klinis langsung.Pasien kebanyakan datang untuk pemeriksaan HSG dengan keluhan infertilitas baik primer maupun sekunder dapat juga disertai dengan riwayat kehamilan ektopik.(Hadisaputra, 2006).
16
e. Diagnosis Pemeriksaan HSG
Diagnosis terbaik SIN secara radiologis diperoleh dari HSG di mana temuan khas berupa nodul divertikel (ruang yang terisi bahan kontras di jaringan periluminal yang berhubungan dengan lumen tuba fallopii), tunggal atau multipel maupun jalur-jalur linier di sekitar lumen tuba terutama di pars istmica, unilateral maupun bilateral.Jika mengikuti teori oleh Chiari bahwa post inflamasi adalah etiologinya maka gambaran divertikel diakibatkan oleh pertumbuhan epitel tuba yang berlebihan dan membentuk inklusi dalam dinding otot yang hipertrofi dan hiperplasi mengakibatkan gambaran noduler.
Gambar 7. HSG Salpingitis Isthmica Nodosa
Area noduler pada SIN berat menunjukkan beberapa kantung yang terisi oleh bahan kontras.Tidak terdapat saluran yang dominan yang terlihat pada saat bahan kontras mengalir di dalam tuba.Hal ini berarti tidak terdapat saluran langsung untuk berjalannya sperma. Kondisi ini akan meningkatkan kemungkinan kehamilan tuba. Diagnosis banding SIN terutama salpingitis tuberkulosis.Temuan HSG salpingitis TB bervariasi sesuai perubahan patologinya.Keterlibatan tuba pada kasus TB hampir selalu bilateral tetapi derajatnya dapat bervariasi pada kedua sisi.HSG dapat menunjukkan sakulasi dengan
17
infiltrasi bahan kontras di sekitar tuba yang memberikan gambaran seperti awan (cloud like appearance) atau disebutkan sebagai sinus yang halus.Mungkin juga ditemukan penyebaran bahan kontras yang tidak teratur menyerupai gambaran kapas (cotton wool plug) yang disebutkan sebagai gambaran khas salpingitis TB.Pada salpingitis TB dapat ditemukan dapat juga ditemukan striktur fokal yang menyebabkan gambaran tuba seperti manik-manik (beaded appearance) dan kalsifikasi dalam lumen tuba.Tuba dapat mengerut dan kehilangan elastisitas dindingnya.Lumen tuba mungkin mengalami konstriksi dan sedikit melebar pada bagian paling distal yang terisi bahan kontras.Obstruksi tuba sering ditemukan pada TB tetapi bukan patognomonik.Hidrosalping dengan berbagai derajat dapat dijumpai.Pada tahap fibrotik, tuba kaku seperti pipa tanpa peristaltik. Tanda utama yang membedakan SIN dengan salpingitis TB antara lain konsistensi bentuk noduler dari divertikel pada SIN; kelainan tuba yang hampir selalu bilateral pada salpingitis TB, sementara SIN tidak selalu bilateral; dan lesi SIN terutama ditemukan di bagian proksimal tuba (isthmus), sementara salpingitis TB pertama dijumpai pada daerah ampulla (distal) dan kemudian isthmus; selain itu pada salpingitis TB sering dijumpai kalsifikasi tuba, ovarium atau limfonodi serta deformitas uterus. f.
Penatalaksanaan
SIN merupakan salah satu bentuk oklusi tuba dan meskipun beberapa bentuk oklusi tuba berespon terhadap terapi antibiotik maupun supresi hormon, SIN terkadang memerlukan terapi bedah karena meningkatnya resiko kehamilan tuba.Kehamilan tuba (kehamilan ektopik) meningkat akibat jaringan parut pada canalis tuba yang merupakan saluran yang dilewati sel telur menuju uterus.Terapi bedah dilakukan dengan laparatomi yang dilanjutkan reseksi dan anastomosis tuba yang mengalami oklusi.Selain lebih invasif terapi ini memerlukan rawat inap serta pemulihan yang lebih lama. Terapi oklusi secara non-bedah dilakukan pada kasus oklusi tuba bagian proksimal yaitu kateterisasi tuba fallopii transcervical yang dipandu oleh
18
fluoroskopi.Prosedur ini dapat dilakukan pada pasien rawat jalan dengan memakan waktu sekitar 45 menit dengan sedasi ringan.Pada rekanalisasi tuba ini, suatu kateter dan sistem guide wire digunakan untuk menghilangkan sumbatan, suatu teknik yang dapat dikerjakan oleh ahli radiologi intervensional dengan hasil yang memuaskan.
2.3.3. Hidrosalping a.
Definisi
Hidrosalping adalah gabungan dari kata Yunani ὕδωρ (hidro "air")
dan
σαλπιγξ
(salpinx
–
“terompet");
jamak
adalah
hydrosalpinges.Hydrosalpinx adalah kondisi dimana terjadi sumbatan pada saluran telur wanita (tuba fallopii) dan terisi cairan (hidro).Melebarnya tuba akibat cairan ini bisa bervariasi dalam ukuran tergantung jumlah cairan yang ada.Kondisi ini dapat bilateral atau unilateral, dan tabung yang terkena dapat mencapai beberapa sentimeter. (Anwar et al, 2011) b. Etiologi
Penyebab utama untuk oklusi tuba distal adalah penyakit radang panggul (PID), atau salpingitis kronik (peradangan tuba falopi), yang dapat dipicu oleh infeksi klamidia atau gonore. Namun, tidak semua infeksi panggul akan menyebabkan oklusi tuba distal. Tuba tuberkulosis merupakan penyebab umum pembentukan Hidrosalping. Sehingga dapat dijelaskan bahwa etiologi dari hidrosalping antara lain : a) Penyakit radang panggul (PID), atau salpingitis kronik (peradangan tuba falopi), yang dapat dipicu oleh infeksi klamidia atau gonore. b) Gonorrhea - Penyakit Menular Seksual (PMS) yang disebabkan oleh bakteri Neisseria gonorrhoeae. c) Chlamydia - Penyakit menular seksual (PMS) yang disebabkan oleh bakteri, Chlamydia trachomatis, yang dapat merusak organ reproduksi wanita. d) IUD, endometriosis, dan operasi kadang-kadang berhubungan dengan masalah ini. Sebagai reaksi terhadap cedera, tubuh bergegas mengirim
19
sel-sel
inflamasi
ke
daerah
peradangan
dan
kemudian
hasil
penyembuhan menyebabkan hilangnya fimbria dan terjadi penutupan tabung. e) Kehamilan f) Aborsi c.
Patofisiologi
Pada
hidrosalping
terdapat
penutupan
ostium
tuba
abdominalis.Sebagian dari epitel mukosa tuba masih berfungsi dan mengeluarkan
cairan
akibat
retensi
cairan
tersebut
dalam
tuba.Hidrosalping sering kali ditemukan bilateral, berbentuk seperti pipa tembakau dan dapat menjadi sebesar jeruk keprok.Hidrosalping dapat berupa
hidrosalping
simpleks
dan
hidrosalping
follikularis.Pada
hidrosalping simpleks terdapat satu ruangan berdinding tipis, sedang hidrosalping follikularis terbagi dalam ruangan kecil. Proses peradangan dan penyembuhan akibat infeksi tersebut menghancurkan halus jari-seperti fimbria, yang membentang dari ujung tuba fallopi pada ovarium. Fimbria bertanggung jawab untuk membawa telur untuk menunggu sperma dan sel telur dan sperma bergerak bersamasama untuk pembuahan.Ketika terluka, fimbria menjadi menyatu bersamasama, sehingga menutup tabung.Cairan kemudian mengumpulkan di saluran
tuba,
sehingga
mustahil
bagi
mereka
untuk
berfungsi.(Prawirohardjo, 2011). d. Gejala
Gejala dapat bervariasi. Beberapa pasien mengalami nyeri perut sering berulang bawah atau nyeri panggul , sementara yang lain mungkin asimtomatik. Sebagai fungsi tuba terhambat, infertilitas adalah gejala yang umum.Beberapa orang mungkin mengalami keputihan tidak normal karena infeksi panggul atau peradangan.Pasien yang tidak mencoba untuk hamil dan tidak memiliki rasa sakit, mungkin tidak terdeteksi.
20
e. Diagnosis
Ada beberapa cara untuk mendiagnosa Hidrosalping. Karena saluran tuba yang sangat kecil, semua metode ini menggunakan beberapa bentuk sinar-X atau kamera dengan jelas untuk melihat anatomi, antara lain: 1. USG. Dalam prosedur ini, sebuah pemeriksaan menggunakan alat usg yang dimasukkan ke dalam vagina.Teknologi USG menggunakan sonar atau gelombang suara frekuensi tinggi untuk menghasilkan gambar real-time dari saluran tuba. Sebuah tabung fallopi normal biasanya tidak terlihat pada USG, sebuah tabung berisi cairan akan terlihat lebih besar dan 'berbentuk sosis'. USG singkat, non-invasif dan tidak menyakitkan, dan sering digunakan dalam penilaian awal dari indung telur, rahim dan saluran tuba.Namun, hidrosalping kecil mungkin terlewatkan oleh sonografi, sehingga HSG disarankan untuk mendiagnosis kondisi ini.
Gambar 8. USG Hidrosalping
2. Hysterosalpingogram (HSG). Suatu metode pemeriksaan diagnostik untuk memeriksa ke dalam rahim, saluran tuba ( fallopian tubes) dan daerah sekitarnya. Pemeriksaan ini menggunakan x-ray dan biasa dilakukan pada wanita yang mengalami kesulitan untuk hamil.
21
Suatu zat kontras akan dimasukkan melalui vagina ke dalam rahim, dan kemudian akan gambar diambil dengan alat x-ray, dan kemudian akan terlihat zat kontras melewati rahim dan saluran tuba. Gambar yang diambil menggunakan sinar stabil X-ray ( fluoroscopy) sebagai pewarna melewati melalui rahim dan saluran tuba. Hasil pemeriksaan akan memperlihatkan apakah ada blockage (pembuntuan) pada saluran tuba yang mana dapat menghambat pertemuan sel sperma dengan sel telur, dan juga menghambat sel telur melewati saluran tuba. Selain itu dapat juga dianalisa apakah ada kelainan pada rahim, yang mungkin bisa menghambat implantasi hasil konsepsi pada dinding rahim. Histerosalpingogram (HSG) biasanya dilakukan untuk: a. Menemukan suatu penyumbatan pada saluran tuba . Biasanya ini
dilakukan pada wanita yang sulit hamil. Kadang infeksi dapat menyebabkan scarring yang menyebabkan saluran terbuntu, dan kadang zat kontras dapat “membuka” blockage tersebut b. Melihat kondisi rahim, apakah ada struktur yang abnormal, ada
tumor, atau benda asing dalam rahim. Kelainan itu biasanya bisa menyebabkan terjadinya keguguran. Tes ini biasa dilakukan 2-5 hari setelah menstruasi berhenti, hal ini untuk memastikan tidak adanya suatu kehamilan. Dokter biasanya akan menanyakan riwayat alergi (beberapa pasien dapat mengalami alergi terhadap zat kontras yang akan dimasukkan), dan juga riwayat kesehatan yang lainnya. Metode pemeriksaannya biasanya memakan waktu 15-30 menit. Pasien akan dipersilakan untuk berbaring kemudian suatu alat ( speculum) akan dimasukkan dalam vagina, agar dokter bisa melihat ke dalam cervix (leher rahim), dan setelah bagian cervix dibersihkan, maka melalui suatu tube, cairan kontras akan dimasukkan ke dalam rahim. Jika tidak terjadi pembuntuan, maka cairan akan mengalir menuju ke saluran tuba, dan nantinya zat kontras akan diserap oleh tubuh.
22
Efek samping, jika ada, mungkin melibatkan nyeri panggul atau kram.Ibuprofen dapat diberikan sebelum prosedur dilakukan dan dapat membantu mengurangi efek samping yang mungkin timbul.Kebanyakan wanita dapat melanjutkan aktivitas sehari-hari segera.
Gambar 9. HSG Hidrosalping bilateral
3. Laparoskopi Prosedur bedah menggunakan teknik bedah invasif minimal yang menggunakan alat-alat berdiameter kecil untuk menggantikan tangan dokter bedah melakukan prosedur bedah di dalam rongga perut.Kamera mini digunakan dengan terlebih dahulu dimasukkan gas untuk membuat jarak pemisah antara rongga sehingga dapat terlihat dengan jelas. Dokter bedah melakukan pembedahan dengan melihat layar monitor dan mengoperasikan alat-alat tersebut dengan kedua tangannya. Laparoskop dimasukkan ke daerah panggul melalui sayatan kecil di pusar, memungkinkan ahli bedah untuk melihat secara langsung saluran tuba pada layar.Dalam kasus-kasus tertentu, laparoskopi dapat digunakan
untuk
mengkonfirmasi
diagnosis
sebelumnya
baik
hidrosalping atau kondisi lain, tetapi karena itu adalah prosedur bedah yang memerlukan anestesi umum, umumnya tidak digunakan untuk diagnosis awal.
23
Gambar 10. Laparoskopi Hidrosalping
g. Penatalaksanaan
1. Terapi operatif biasanya dilakukan. Indikasi terapi ini adalah: a) Apabila keluhan tetap ada dan mengganggu kehidupan sehari-hari. b) Apabila tiap kali timbul reaktivisasi dari proses radang. c) Apabila ada infertilitas yang sebabnya terletak pada tuba, dalam hal ini sebaiknya dilakukan laparoskopi dahulu untuk mengetahui apakah ada harapan yang cukup besar bahwa dengan pembedahan tuba dapat dibuka dengan sempurna dan perlekatan dapat dilepaskan.
Terapi operatif kadang-kadang mengalami kesukaran berhubung dengan perlekatan yang erat antara tuba/ ovarium dengan uterus, omentum dan usus, yang memberi harapan yang terbaik untuk menyembuhkan penderita ialah operasi radikal, terdiri atas histerektomi dan salpingoooforektomi bilateral.Akan tetapi, hal ini hanya dapat dilakukan pada wanita yang hampir menopause.Pada wanita yang lebih muda satu ovarium untuk sebagian atau seluruhnya perlu ditinggalkan, kadangkadang uterus harus ditinggalkan dan hanya adneksa dengan kelainan yang nyata diangkat.Jika operasi dilakukan atas dasar indikasi infertilitas, maka tujuannya adalah untuk mengusahakan supaya fungsi tuba pulih kembali.Perlu dipikirkan kemungkinan diadakan in vitro fertilization. Dalam beberapa kasus, terutama di mana Hidrosalping yang kecil, jenis penyumbatan dapat diperbaiki, sehingga kehamilan terjadi secara alami.Hal ini memerlukan prosedur bedah yang disebut
24
neosalpingostomy, di mana laparoskopi adalah pembedahan dimasukkan ke perut dan sebuah insisi dibuat untuk membuka tuba falopi tersumbat.Pemulihan dari prosedur ini relatif cepat dan aktivitas normal dapat dilanjutkan dalam beberapa hari. Karena kesehatan ovarium dan penurunan kualitas telur setelah usia 35, operasi pembalikan lebih layak untuk pasien yang lebih muda yang mampu menunggu waktu tambahan. Untuk hidrosalping besar, biasanya dilakukan salpingektomiy. Pasien hamil setelah operasi tuba harus dipantau sangat erat untuk kehamilan ektopik mungkin.Ini adalah situasi yang berpotensi serius di mana janin implan dan tumbuh di tuba falopi bukan rahim.Karena perubahan keberhasilan yang rendah dengan upaya bedah rekonstruksi dari tabung (beberapa studi telah menunjukkan tingkat kehamilan 10% di tahun neosalpingostomy berikut hydrosalpinges), dan karena peningkatan risiko kehamilan ektopik, kebanyakan wanita mengalami kerusakan tuba signifikan disarankan untuk langsung berpindah ke IVF. 2. In Vitro Fertilization (IVF). Pada pasien dengan Hidrosalping, saluran tuba dapat dilewati seluruhnya menggunakan perawatan IVF.Perawatan ini melibatkan suatu program kesuburan meningkatkan obat untuk menghasilkan beberapa telur dalam ovarium.Telur kemudian 'dipanen', atau dihapus dari indung telur dan dikombinasikan dengan sperma pria di laboratorium.Telur yang baru dibuahi kemudian ditransfer langsung ke rahim wanita melalui tabung kecil yang disebut kateter. Umumnya
penelitian
mendapatkan
rendahnya
angka
keberhsailan IVF pada wabita dengan hydrosalpix, tetapi tidak semuanya setuju bahwa hydrosalpinx menyebabkan menrunnya angka keberhasilan IVF.Secara umum didapatkan penurunan 20-30% pada wanita dengan hydrosalpinx. Diduga cairan dari hydrosalping masuk ke rahim. Dipercayai cairan
ini
memiliki
efek
toksik
pada
lapisan
dalam
rahim
(endometrium) , atau langsung meracuni embryo, atau keduanya. Juga
25
diduga adanya efek "flushing" dari cairan ini, sehingga embryo yang sempat menempel dengan erat sudah "hanyut" duluan. Penelitian memperlihatkan bahwa dengan melakukan pembedahan pada saluran tuba yang rusak ini mala angka keberhsailan IVF akan meingkat. Cara lain apabila tuba sulit diangkat adalah dengan memisahkannya dari rahim (tanpa diangkat).
2.3.4. Abses Tuba- Ovarian a. Definisi
Tubo-ovarian abscessatau disebut juga dengan abses tuba ovarium (ATO) adalah akumulasisuatu keadaan penyakit inflamasi akut pelvis di mana kondisi tersebut dikarakteristikan dengan adanya massa pada dinding pelvis yang mengalami inflamasi. Sepertiga sampai setengah pasien dengan ATO mempunyai riwayat penyakit pelvic inflammatory disease(PID).PID dan ATO merupakan infeksi dari polymicrobial bakteri aerobic dan anaerobic.Di mana Neissheria gonorrhoeeae dan klamidia trakomatis merupakan bakteri yang berperan dalam hal ini menginfeksi abses.Namun lebih banyak bakteri yang berperan adalah Escherisia koli dan spesies dari Batroides.(Anwar et al., 2011) b. Epidemiologi
Abses tuba ovarium (ATO)yang merupakan komplikasi dari PID terjadi pada sekitar 15% kasus dan 33% kasus PID yang akhirnya menjadi ATO. Kematian akibat ATO sangat menurun dengan dratis selama 50 tahun ini. Namun, angka kesakitan ( morbidity) yang berhubungan dengan ATO meningkat secara signifikan dengan komplilasi termasuk infertilitas, kehamilan ektopik, chronic pelvic pain, pelvic thrombophlebitis dan ovarian vein thrombosis. Perkiraan insiden tahunan abses pelvis oleh karena berbagai penyebab di Amerika Serikat mencapai sekitar 100.000 kasus pertahun. ATO umumnya terjadi pada wanita umur 20 hingga 40 tahun. Lebih tua daripada puncak prevalensi pelvic inflamasi disease (PID). Alat
26
kontrasepsi IUD dilaporkan berhubungan dengan peningkatan risiko ATO. c.
Etiologi
Terdapat sejumlah organisme penyebab yang dapat menyebabkan infeksi pada ovarium dan tuba fallopi. Organisme yang ditemukan pada ATO juga ditemukan pada PID, yaitu infeksi campuran polimikrobal dengan prevalensi tinggi mikroba anaerob.Spesies streprokokus, escherecia coli dan organisme enterik gram negatif lain juga sering ditemukan. Kuman anaerob yang sering ditemukan adalah bakterioides dan prevotela, prophyromonas serta peptostreptokokus. Gonokokus jarang ditemukan pada ATO walaupun sering dijumpai pada PID. Sejumlah organisme lain ditemukan dalam laporan kasus ATO di beberapa studi, seperti Pseudomonas aeruginosa dan aktinomises. Organisme yang jarang seperti Pasteurella multocida, salmonella enteritidis, candida spp serta kriptokokus neoforman juga ditemukan sebagai penyebab ATO pada beberapa kasus.(Prawirohardjo, 2011). d. Patofisiologi
Abses tuba ovarium (ATO) primer umumnya sebagai komplikasi PID, selain karena operasi pelvis. Infeksi pelvis bukan merupakan komplikasi umum akibat pengobatan hormonal untuk infertilitas (0,4% dari 1500 kasus pengambilan oosit transvaginal pada sebuah studi, tetapi ATO dapat ditemukan pada beberapa pasien dengan hiperstimulasi ovarium). ATO sekunder berasal dari perforasi usus (apendisitis, diverkulitis) dengan penyebaran infeksi intraperitonial, atau akibat keganasan pelvis. Penggolongan klinis antara ATO primer dan sekunder kadang sangat sulit. ATO primer merupakan diagnosis umum pada wanita premenopausal, akan tetapi pada wanita pascamenopause, adanya keganasan ginekologi atau patologi pelvis lain penyebab ATO sekunder tidaklah umum dan harus segera disingkirkan. Pelvic inflamasi disease (PID) berasal dari penyebaran patogen
27
melalui lumen organ reproduksi dan kedalam kavum peritonial pelvis melalui ostium tuba. Jika mikroorganisme tidak dapat diatasi oleh imunitas tubuh atau pengobatan medis maka akan merusak jaringan tubuh. Infeksi permukaan, aglutinasi,dan abses terbentuk saat bakteri, leukosit dan cairan terakumulasi pada suatu ruangan tertutup. Perfusi abses ke dinding dalam sangat berbahaya, menimbulkan lingkungan anaerobik sehingga kuman anaerobik asli ataupun fakultatif dapat berkembang biak. Ovarium dapat melekat dengan fimbrie dari tuba yang terinfeksi ( pyosalphing ) dan menjadi dinding abses, atau infeksi ovarium primer, yang dapat berlanjut menjadi abses. Usus, peritonium parientale, uterus dan omentum biasanya menjadi melekat. Abses dapat membesar dan mengisi kavum douglas, atau bocor dan menimbulkan abses metastasis. Jika pertahanan tubuh mampu mengatasi, maka infeksi kemudian menjadi steril. Proses ini mencakup drainase spontan ke dalam celah viskus. Akan tetapi, jika terjadi ruptur intraperitonial, infeksi dapat menyebar
cepat
dan
timbul
bakteremia.
Pembentukan
abses
merupakan keadaan terakhir pertahanan tubuh dan infeksi yang mencapai keadaan ini sangat berat dan berbahaya. ATO merupakan bentuk komplikasi paling berbahaya dari PID. e. Gejala Klinis
Nyeri abdomen merupakan gejala yang paling khas, cenderung memberat, konstan dan difus disekitar abdomen bagian bawah.Karena peritonitis meluas, area rasa nyeri menjadi lebih luas, nyeri maksimum cenderung terlokalisir pada tempat abses.Perdarahan per vaginam, spotting dan secret merupakan gejala variable yang dapat menunjukan adanya disfungsi ovarium, endometritis penyerta atau servisitis. Gejala-gejala penyerta meliputi demam, menggigil, anoreksia, nausea dan vomitus.Nyeri sewaktu defekasi atau diare memberikan kesan keterlibatan rectum.Disuria sering kencing piuria atau hematuria
28
memberi kesan keterlibatan vesika urinaria.Pada pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri pelvis, nyeri lepas dan defance muscular merupakan penemuan yang khas untuk peradangan peritoneum.Bising usus sering hipoaktif atau tidak ada, distensi disebabkan oleh ileus paralitik.Abses pelvis yang besar dapat terpalpasi pada abdomen. f. Diagnosis
Pemeriksaan penunjang utama atau gold standard
yang dapat
digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis Abses tuba ovarium (ATO)
adalah
ultrasonografi
(USG).Pada
beberapa
literatur
mengatakan bahwa sensitifitas dan spesifisitas USG dalam menegakkan diagnosis ATO adalah 82% dan 91%. USG memiliki kelebihan yaitu ketersediaan, kemudahan dan cepat digunakan, serta lebih aman bagi pasien karena tidak menghasilkan radioaktif dan lebih murah dibandingkan dengan pemeriksaan pencitraan lainnya seperti, CT-Scan maupun MRI.
Gambar 11. USG Abses tubo-ovarian
Gambaran ATO yang tampak pada USG berupa gambaran homogen, kadang simetris, kistik, dinding tipis, berbatas tegas. Kadang gambaran udara mungkin terlihat bersepta terutama pada ATO multilokasi. Pemeriksaan USG ini sendiri diindikasikan pada pasien curiga PID, pasien dengan massa yang dapat teraba di daerah adneksa, serta adanya nyeri tekan atau faktor lain yang menghalangi pemeriksaan rektovaginal dilakukan untuk menyingkirkan ATO.
29
g. Penatalaksanaan
Pemberian antibiotika yang poten, penegakkan diagnosis dan penanganan medis sedini mungkin, memberikan outcome yang baik pada pasien. Umumnya para klinisi merekomendasikan sekurang-kurangnya waktu 24 jam observasi bagi pasien dengan abses tuboovarial. Hingga saat ini sebenarnya belum ada standar terapi untuk ATO. Akan tetapi beberapa ahli merekomendasikan terapi medikamentosa yang meliputi antimikroba untuk bakteri anaerob. Angka keberhasilan terapi dengan pemberian 2 jenis antibiotik yang dikombinasi mencapai sekitar 90%. Rekomendasi terbaik adalah dengan pemberian ceftriakson dan doksisiklin atau gentamisin dan klindamisin dimana kombinasi keduanya memiliki efektivitas hingga 91% sedangkan kombinasi gentamisin dan metronidazole memiliki efektivitas yang sedikit lebih rendah dibandingkan dengan dua kombinasi diatas yaitu 89%. Pada pasien yang menunjukkan hasil yang baik terhadap protokol medikamentosa ini, maka antibiotika ini harus dilanjutkan selama 10-14 hari. Evaluasi harus terus dilakukan setiap minggu selama 3-4 minggu berikutnya.Jika terapi medikamentosa gagal atau ditemukan abses besar, maka
prosedur
drainase
perlu
dilakukan
meskipun
tatalaksana
pembedahan masih menjadi kontroversi hingga saat ini. Beberapa teknik drainase yang dapat dilakukan antara lain: a. Drainase transvaginal Tindakan drainase ini dilakukan dengan menggunakan arahan USG atau laparoskopi. Tindakan ini dilakukan dengan memberikan jalur langsung dari vagina ke dalam kavum douglas atau regio adneksa dimana abses biasanya terlokalisasi. Ukuran abses atau adanya multilokaritas tidak mempengaruhi angka kesuksesan dari drainase transvagina. Aspirasi dengan arahan USG memiliki efektifitas tinggi, terlebih jika dilakukan segera setelah diagnosis ditegakkan saat cairan abses sedikit kental.
30
Gambar9.Teknik Drainase Transvaginal
b.
Drainase laparoskopi Penggunaan laparoskopi sebelum pemasangan drainase merupakan pendekatan alternatif. Beberapa studi menjelaskan bahwa drainase laparoskopi dengan pemberian antibiotika sebagai terapi awal mampu menyembuhkan 95% pasien ATO.
c.
Drainase pembedahan Tindakan drainase cavum douglas dengan insisi kolpotomi telah digunakan selama beberapa tahun sebelumnya. Akan tetapi prosedur ini tidak boleh dikerjakan kecuali abses teraba pada linea mediana, melekat pada dinding vagina, dan mengisi sepertiga atas septum rektovaginal. Namun tindakan drainase ini kurang disukai karena beberapa laporan berhubungan dengan tingginya komplikasi kematian, dan angka reoperasi untuk infeksi lanjutan.
31
2.3.5. Kanker Tuba Fallopi a.Definisi
Sel tumor adalah sel tubuh yang mengalami transformasi dan tumbuh secara otonom, lepas dari kendali pertumbuhan sel normal sehingga sel ini berbeda dari sel normal dalambentuk dan strukturnya. Sementara itu kasus yang mayor terjadi adalah unilateral, namun pada beberapa kasus, kedua tuba mungkin dapat terkena.Jenis pola pertumbuhan termasuk nodular, papillary, infiltrate, dan difus, dengan serosa papillary. Sebagai catatan, papillary serous carcinoma dari tuba fallopi identik dengan ovarian serous carcinoma. Dari sisi radiologi, mungkin akan sulit untuk membedakan carcinoma tuba dari masa ovarium lain .Grayscale ultrasound imaging secarasederhana menyatakan padat atau sebagian padat dan masa adnexa kistik dengan bermacam-macam echotexture. Ciri khas dari Primary Fallopian Tube Carcinoma dapat nonspesifik dan membuat radiologis memasukkan diagnosis banding seperti tubo-ovarian abscess, ovarian tumor, and ectopic pregnancy.Tumor dari tuba fallopi cenderung memproduksi sekresi serosa, menghasilkan hidrosalpinx yang dikenal sebagai adnexal anechoic atau hypoechoic tubular
structure.Analisis
lebih
lanjut
dengan
Doppler
akan
menunjukkanaliran vascular resisten rendah di dalam proyeksi papilar atau masa
intraluminal.
Gambaran
3D
sonografi
mungkin
bermanfaat
uniukmendeteksi iregularitas dinding tuba, termasuk preoyeksi papilar danpseudosepta. (JOGC, 2010) b. Epidemiologi
Kankertuba fallopi termasuk kanker yang sangat jarang dijumpai. Kanker ini merupakan 0,1% sampai 1,8% dari kanker ginekologik. Di Amerika Serikat kejadiannya 3.6 dari satu juta perempuan. Lebih dari 60% kanker tuba dijumpai pada usia pascamenopouse. (Anwar et al., 2011) Berulang kali penelitian epidemiologi besar telah dipublikasikan
32
untuk mendukung hubungan antara endometriosis dan karsinoma epitel ovari, khususnya clear cell dan subtype endometrioid.Pada penelitian Brinton et al meninjau lebih dari 20.000 wanita yang di diagnosis endometriosis. Mereka mengidentifikasi sebuah peningkatan terhadap resiko terjadinya kanker, terutama resiko kanker ovarium, dengan Standardized Insidence Ratio (SIR: rasio dari sejumlah pasien yang diharapkan menjadi kanker) berturut-turut adalah 1.2 (95% Cl 1.1 sampai 1.3) dan 1.9 (95% Cl 1.3 sampai 2.8). Beberapa laporan yang diterbitkan mendukung hubungan ini termasuk penelitian Kobayasni et al menyatakan 6398 wanita dengan endometriomas, yang mana didokumentasikan secara pembedahan pada 1/3 wanita dan sisanya dengan ultrasound atau pemeriksaan fisik. Setelah 17 tahun follow up, 46 kanker ovarium yang dapat diidentifikasi.fied (SIR 8.95; 95%CI 4.12 sampai 15.3 ). Analisis dari kelompok data wawancara dari 8 kontrol kasus menunjukkan bahwa wanita
dengan
infertilitas,
khususnya
mereka
yang
menderitaendometriosis, lebih rentan berkembang kanker ovarium dalam tubunnya (OR 1.73; 95% Cl 1.10 sampai 2.71). c. Etiologi Neoplasma atau pertumbuhan baru dari jaringan yang bersifat abnormal dapat bersifat benigna (jinak) atau maligna (ganas). 1) Benigna Neoplasma jinak yang biasanya terjadi adalah tumor berbentuk kistik Varian ini dinamakan kista morgagni.Lokasi tersering dari tumor kistik tuba ini adalah pada atau dekat ujung fimbria.Kista ini berdinding tipis, transparan, berisi cairan jernih. Ukuran rata-rata adalah 1 cm dan dindingnya tersusun dari jenis yang sama dengan tuba. Jarang sekali menimbulkan gejala klinis dan pada sebagian kasus, tumor ini ditemukan hanya saat melakukan operasi atau laparoskopi. Contoh lain dari neoplasma jinak yang lebih jarang di tuba fallopii adalah tumor adenoid, yang terjadi di subserosa atau kadang di mesosalping.
33
2) Maligna Kanker
tuba
fallopii
merupakan
jenis
kanker
yang
jarang
dijumpai.Kanker ini merupakan 0.1%-1.8% dari kanker ginekologik. Diperkirakan kanker ini memiliki penyebab yang sama dengan kanker ovarium dari segi kelainan genetic, yaitu mutasi c erb, p53, k-ras, dan ada kaitannya dengan BRCA1 dart BRCA2. Faktor risiko dari kanker ini meliputi peradangan kronis tuba, tuberculosis, dan PID.(Aziz et al., 2001) d. Patofisiologi
Keganasan tuba falopi biasanya dimulai dengan dysplasia atau carcinoma insitu, lalu berkembang menjadi adenokarsinoma. Peneliti juga menemukan bahwa nonuterine high-grade carcinoma biasa kebanyakan terjadi pada tuba pars fimbria. 1) Benigna
Kista Morgagni berisi cairan jernih dan berasal dari saluran Wolff.Kista ini dilapisi oleh epitel serosa jinak bertipe tuba.Mekanisme terjadinya kista ini masih belum diketahui secara pasti (Robbins dan Cotran, 2014). 2) Maligna
Kanker tnba fallopii 60% terjadi pada usia menopause. 90% kanker bertipe adenokarsinoma serosum papiliferum.Jenis histopatologik lainnya adalah karsinoma sel jernih dan karsinoma endometrioid.Jenis yang lebih jarang lagi adalah sarcoma tumor sel germinal, dan limfoma. Faktor risiko non-genetik dari kanker ini adalah usia paritas rendah dan infertilitas. e. Gejala Klinis
Pada kejadian neoplasma jinak, tidak ada tanda khas yang menyertaidari patologitersebut. Biasanya tumor jinak atau kista berukuran kecil
ditemukan saat melakukan USG atau check up. Untuk keganasan
sendiri,seperti keganasan lainnya, gejala tidak khas mungkin muncul sepertiperdarahan pervaginam (terutama pada usia pascamenopause) disertai nyeriperut bagian bawah. Tanda yang paling sering ditemukan adalah massa tumor
di
pelvis.
Pada
pemeriksaan
sitology,
terdapat
gambaran
34
badan psamomma. Tabel 1. Stadium klinik bedasarkan FIGO
Stadium
Temuan
Stadium 0
Karsinoma insitu (terbatas pada mukosa tuba)
Stadium 1
Pertumbuhanya terbatas pada tuba falopii
1A
Pertumbuhanya terbatas pada satu tuba, dengna infiterasi ke submukosa atau muskularis tetapi tdak menembus lapisan serosa, tidak ada asites
1B
Pertumbuhanya terbatas pada kedua tuba fallopii dengan infilterasi submukosa atau muskularis tetapi tidak menembus lapisan serosa, tidak ada asites
1C
Tumor stadium 1A dan 1B tetapi tumor telah menginfilterasi ke lapisan serosa, atau dengna asites yang mengandung sel ganas, atau bilasan peritoneum positif
Stadium II
Pertumbuhan mengenai satu atau kedua tuba falopi dengan perluasan ke pelvis
IIA
Perluasan atau metastasis ke uterus atau ovarium
IIB
Perluasan ke jarangan pelvis lainya
IIC
Stadium IIA atau IIB dengan asites yang mengandung sel gangas atau bilasan peritoneum yang positif
Stadium III
Tumor mengenai satu atau kedua tuba fallopii dengan implant pada peritoneum di luar pelvis atau kelenjar getah bening retroperitoneum atau inguinal positif. Metastasis pada permukaan hepar termasuk dnegna stadium III. Tumor berbatas pada organ di pelvis minor tetapi secara histopatologik teradapat metastasis ke usus kecil atau omentum
IIIA
Tumor terbatas pada pelvis minor dan kelenjar getah bening retroperitoneum negative tetapi secara mikroskopik telah menyebar ke permukaan peritoneum abdomen
IIIB
Tumor mengenai satu atau kedua tuba, dengan implant ke pemukaan peritoneum abdomen yang dibuktikan secara histopatologik, dan diameternya tidak lebih dari 2 cm
IIIC
Implant ke dinding abdomen dengan diameter lebih dari 2 cm, atau kelenjar getah
35
bening retroperitonum atau inguinal positif. Stadium IV
Pertumbuhan mengenai satu atau kedua tuba fallopii dengna metastasis jauh bila ada fusi pleura harus ada sel ganas positif, baru dimasukkan ke stadium IV. Atau metastasis ke parenkim hepar ssuai dnegna stadium IV
Pada awal penyakit tidak menimbulkan gejala.Diagnosis sering terlambat dibuat karena letaknya yang sangat tersembunyi.Biasanya dibuat secara tak terduga saat laparotomi dan pemeriksaan histologik atas specimen yang dikirim.Kalau sudah ada keluhan, biasanya sudah terlambat.Deteksi dini tumor ganas adneksa sukar diupayakan.Perlu dapat perhatian khusus bila wanita berusia (45-55 tahun), ditemukan tumor adneksa disertai rasa nyeri dan adanya getah vagina yang semula kekuning-kuningan
kemudian
bercampur
darah,
perlu
dicurigai
kemungkinan adanya tumor ganas tuba terutama biasanya oleh karena mengalami infeksi gonokokus yang menimbulkan peradangan tuba dan menjadi buntu.Perasaan nyeri ini dapat intermitten atau terus-menerus dan menjalar ke pangkal paha dan punggung bagian bawah (regio sakrokoksigeal).Rasa sakit ini yang menyebabkan penderita datang ke dokter. f.
Diagnosis
Pada neoplasma tuba yang bersifat jinak, diagnosis tidak mudah ditegakan kecuali dilakukan pemeriksaan patologi anatomi dengan temuan kista berisi cairan dilapisi oleh epitel serosa jinak bertipe tuba.Sementara pada neoplasma yang bersifat ganas, diagnosis dapat di konfirmasi dengan menggunakan USG abdominal atau vaginal yang dilihat perubahan morfologi adneksanya dengan yang normal. (Takagi, et al.,2007) Meski begitu, MRI dianggap lebih unggul disbanding USG untuk menentukan stadium klinik.Diagnosis histopatologik termasuk sulit karena kesamaan jenis kanker tuba dengan kanker ginekologik lainnya seperti dari endometrium dan ovarium. Kriteria untuk mendiagnosis kanker tuba adalah massa tumor sebagian besar berasal dari tuba, secara histologik mukosa tuba terlihat dalam pola papilifer dan bila dinding tuba terlihat dalam massa kanker
36
tersebut pola transisi dari epitel tuba yang normal sampai ganas dapat diidentifikasi
Gambar 12. USG Kanker Tuba fallopi
g. Penatalaksanaan
Pengangkatan total carsinosis adalah tnjuan operasi kanker tuba. Histerektomi abdominal total dengan salpingoophorectomy bilateral dan omentectomy, appendiktomy, peritoneal washing dan biopsy peritoneum adalah pengobatan pilihan utama untuk karsinoma tuba. (Kalampokas, 2013)
37
DAFTAR PUSTAKA
38
