RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA Jl. KH; Ahmad Dahlan N0.20 Yogyakarta 55122 Telp. (0274) 512653 Fax. (0274) 566129, IGD : (0274) 370262, E.mail :
[email protected] UNIT ll : Jl. Wates Km. 5.5 Gamping, Sleman, Yogyakarta 55294 Telp. (0274) 6499704, Fax: (0274) 6499727 IGD: (0274) 6499118 E.mail:
[email protected]
,;"4lrrf)\AlA, KEPUTUSAN DIREKSI RT]MAH SAKIT PKU MT'IIAMMADTYAH YOGYAKARTA Nomor : last lsK.3.2lllll20l5 TENTANG
KEBIJAKAN REKAM MEDIS RUMAII SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA Direktur Utama Rumah Sakit PKU Muhammadiyatr Yogyakarta Menimbang
a.
b.
c.
Mengingat
Bahwa Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Yogyakarta mengacu Permenkes RI nomor 269l\'lenkes/PEMIV2008 tentang Rekam Medis Bahwa guna mendukung penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta perlu disusun Kebijakan Rekam Medis di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta Bahwa kebijakan sebagaimana dimaksud dalam butir (2) di atas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur
l. UU No.
36 Tahun 2009 tentang Kesehatan UU No.44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit J. UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran 4. PerMenKes No. 269llvlenkes/PEMly2008 tentang Rekam Medis 5. PerMenKes RI No 59.B/Tr,IenKeslPerllVl99S tentang Pengaturan cara-
)
cara Akreditasi Rumah Sakit
no : 23311{EPll.0tDl20l3 tanggal 09 Shafar 1435 / 12 Desember 2013 tentang Penetapan Direktur Utama dan Wakil Direktur Bidang Rumah Sakit PKU
6. Keputusan Pimpinan Pusat Muhammadiyah
Muhammadiyah Yogyakana masa jabatan 2013
-z0fi
MEMUTUSKAN Menetapkan
KEBIJAKAN REKAM MEDIS RUMAH SAKIT
PKU
MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA Pertama
Kebijakan Rekam Medis Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta sebagaimana terlampir hams dijadikan acuan dalam pelayanan kesehatan di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta.
Cepat - n4.utu - Tt[1aman - Rjngan - Isfamr
RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA Jl. KH. Ahmad Dahlan No. 20 Yogyakarta 55122 Telp. (0274) 512653 Fax. (0274) 566129, IGD : (0274) 370262, E.mail :
[email protected] UNIT ll : Jl. Wates Km. 5.5 Gamping, Sleman, Yogyakarta 55294 Telp. (0274) 6499704, Fax : (02741 6499727 IGD : (0274) 6499118 E.mail :
[email protected]
#;t;rltAt,-i, :
Kedua
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat hal-hal yang perlu penyempurn:uur, maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan
di : :
PadaTanggal
Yogyakarta
l0Maret2015
Direktur Utama,
/./
ewtQ"u 4r. Joko Murdiyanto. So.An NBM:867.919
Cepat - toLutu - Nlaman - Ringan - Is[ami
RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA JI. KH. Ahmad Dahlan No, 20 yogyakarta 55122 Telp. (0274) 512653 Fax. (0224) 566129, tGD : (0274) 37026i, E.mait :
[email protected] UNIT ll : Jt. Wates Km.5.5 Gamping, Sleman, yogyakarta SSZSI-Telp. (0274) 6499704, Fax : (0274) 6499727 tcD ; (0174)6499,t18 E.mail :
[email protected]
,i*JtsfriAtA. Lampiran
SK Direktur RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Nomor
: 425 I /SK.3 .2/III/201
Tanggal
:
5
10 Maret 2015
KEBIJAKAN REKAM MEDIS RS PKU
A.
MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
Kebijakan Umum
l.
Peralatan
di
Instalasi Rekam Medis harus selalu dilakukan pemeliharaan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
2.
Pelayanan
di
Instalasi Rekam Medis harus selalu berorientasi kepada mutu dan
keselamatan pasien.
3.
Setiap petugas atau staf Instalasi Rekam Medis wajib meningkatkan kompetensinya
melalui pelatihan yang sudah diprogramkan. 4.
Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja), termasuk penggunaan alat pelindung diri (APD), serta selalu mengacu pada pencegahan dan pengendalian infeksi.
5.
Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur operasional yang berlaku, etika profesi, etiket, menghormati hak pasien, dan mengutamakan keselamatan pasien.
6.
Pelayanan Instalasi Rekam Medis dilaksanakan dalam 24 jam.
7.
Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
8.
Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin setiap bulan.
9.
Setiap bulan wajib membuat laporan intern dan ekstern
Cepat - ful utu - $[1aman - Rjngan - Isfami
3
B.
Kebijakan Khusus
a.
Kebijakan Pelayanan Rekam Medis
1.
Setiap pasien yang membutuhkan pelayanan kesehatan baik pemeriksaan kesehatan maupun pemeriksaan penunjang telah terdaftar dalam program registrasi pasien pada hari yang sama
2.
Setiap pasien harus dan hanya
memiliki I (satu) nomor rekam medis baik pasien
rawatjalan maupun rawat inap.
3.
Semua pasien yang berobat ke RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta harus
teridentifikasi dengan baik sesuai dengan KTP/KK yang berlaku
dengan
memenuhi kaidah lengkap, akurat, reliable dan dapat dipertanggungjawabkan.
4.
Identifikasi pasien termasuk nomor rekam medis disimpan dalam bentuk indeks utama pasien elektronik sehingga memudahkan pencarian pasien setiap waktu.
5.
Setiap pelayanan yang diberikan kepada pasien harus dicatat dalam lembaran rekam medis sesuai dengan wewenang dan tanggung jawabnya.
6.
Assessment yang lengkap dan seragam tersedia dalam dokumen rekam medis sesuai dengan kebutuhan para pemberi asuhan pasien.
7.
Isi spesifik dari berkas rekam medis pasien telah ditetapkan oleh rumah sakit, yaitu temuan pada asesmen dicatat pada rekam medis pasien.
8. 9.
Rekam Medis berisi informasiyang memadai untuk mendukung diagnosis.
Rekam Medis berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi pelayanan dan pengobatan.
10. Dokumen rekam medis diperbaharui (update) untuk menjamin komunikasi dengan informasi mutakhir.
11. Format untuk pengisian rekam medis harus sesuai dengan juknis pengisian form rekam medis.
12. Setiap pasien yang menderita penyakit menular, penderita alergi dan pasien yang meninggal dunia harus memiliki tanda khusus di dalam berkas rekam medis.
13. Setiap pasien rawat inap yang pulang, maka dokumen rekam medis
akan
dilakukan assembling, analising, coding.
14. Dokumen Rekam medis harus diisi dengan lengkap, benar dan tepat waktu oleh petugas yang berwenang maksimal24 jam setelah pemberian pelayanan rawat
jalan.
15. Dokumen rekam medis harus diisi dengan lengkap, benar dan tepat waktu oleh petugas yang berwenang maksimal2x24 jam setelah pemberian pelayanan rawat inap.
16. Setiap dokumen rekam medis yang keluar dari rak penyimpanan untuk kepentingan yang sudah ditetapkan harus kembali dalam waktu zxz4 jam 17
.
Jika terjadi kesalahan dalam penulisan di berkas rekam medis, maka tidak boleh
di tipex/dihapus, melainkan hanya dicoret (tulisan masih terbaca) dan diparaf. 18. Kode penyakit menggunakan ICD-10 dan kode prosedur tindakan menggunakan
ICD.gCM
b.
Kebijakan Penyimpanan dan Pemusnahan Rekam Medis
1.
Untuk memelihara keutuhan susunan lembaran-lembaran rekam medis maka berkas rekam medis harus diberi sampul.
2.
Sistem penjajaran yang digunakan oleh bagian rekam medis RS pKU Muhammadiyah Yogyakarta adalah Terminal Digit Filling System.
3.
Pemberian kode warna pada sampul sesuai dengan angka digit terakhir dan tahun akhir kunjungan.
4.
Berkas rekam medis harus diserahkan dan disimpan
ke dalam
ruang
penyimpanan dengan syarat terisi lengkap.
5.
Berkas rekam medis yang belum lengkap harus dikemballkan lagi kepada yang beftugas/berwenang mengisinya untuk dilengkapi
6.
Untuk keseragaman pengisian rekam medis dilakukan standarisasi simbol dan singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan
7.
Dokumen rekam medis aktif disimpan
di
ruang penyimpanan berkas aktif
sesuaidengan standard penyimpanan berkas rekam medis
8.
Dokumen Rekam medis yang disimpan harus mudah dicari dan dijaga kerahasiaannya
9.
Sistem pengarsipan dokumen rekam medis disimpan dengan baik dan aman secara sentralisasi di ruang penyimpanan berkas rekam medis.
10.
Penyimpanan berkas rekam medis inaktif dibuatkan ruang tersendiri yang
terpisah dari berkas aktif dengan pengelolaan yang memungkinkan untuk diakses ketika d ibutuhkan.
1.
I
Lama penyimpanan berkas rekam medis adalah 4 tahun aktif dan 5 tahun inaktif.
12.
Pemusnahan berkas rekam medis dilakukan setelah 5 tahun berada dalam ruang
penyimpanan inaktif
13.
Pemusnahan berkas rekam medis tersebut dilakukan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
14.
Petugas rekam medis harus menjaga agar dokumen rekam medis tersimpan dan
tertata dengan baik serta terlindungi dari kemungkinan kehilangan, kerusakan, gangguan, pencurian berkas atau pembocoran isi berkas rekam medis.
c. Kebijakan Menjaga Kerahasiaan Rekam Medis
l.
Petugas yang memiliki akses dan bertanggung jawab terhadap pengisian rekam medis adalah tenaga kesehatan yang terdiri dari:
a.
Tenaga medis yaitu dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter
gigi spesialis, serta dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit.
b. c. d. e. f.
Tenaga keperawatan yang meliputi perawat dan bidan Tenaga kefarmasian meliputi apoteker, analis farmasi, dan asisten apoteker Tenaga gizi meliputi nutrisionis dan dietisien. Tenaga keterapian fisik meliputi fisioterapi, okupasi terapi wicara.
Tenaga keteknisian medis meliputi radiografer, analis
kesehatan,
refraksionis optisien, otorik prostetik, teknisi transfuse dan perekam medis.
2.
Dokter, perawat dan tenaga kesehatan lain bertanggung jawab atas kebenaran dan ketepatan pengisian rekam medis sesuai kewenangan masing-masing.
3.
Setiap petugas yang mempunyai wewenang mengisi rekam medis
harus
mencantumkan nama lengkap, tanda tangan, tanggal dan waktu pengisian
4. 5.
Dokumen rekam medis bersifat rahasia.
Dokumen rekam medis tidak boleh diberikan kepada siapapun kecuali atas dasar permintaan sesuai dengan peraturan berlaku
6. Pelepasan informasi harus memenuhi kaidah a. Kaidah autonomy bahwa pasienlah yang memutuskan boleh atau tidaknya :
terhadap informasi kesehatannya, bukan pasangannya ataupun pihak ke tiga.
b.
Kaidah beneficence bahwa informasi hanya diungkapkan kepada individu yang membutuhkan dalam rangka melakukan perbuatan yang menguntungkan atau
untuk kepentingan pasien (misalnya kepada perusahaan asuransi dalam rangka pembayaran klaim).
c.
Kaidah nonmaleficence bahwa informasi tidak diberikan kepada pihak yang
tidak berwenang dan yang mungkin merugikan pasien (misalnya
perusahaan
asuransi meminta informasi kesehatan untuk tujuan diskriminasi).
7.
Kaidah iustice bahwa informasi harus menerapkan ketentuan secara adil dan konsisten untuk semua orang.
8.
Pengungkapan informasi kesehatan secara terbatas, yaitu:
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien. b. Untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam
rangka
penegakan hukum.
c. Permintaan pasien
sendiri.
d. Berdasarkan ketentuan undang-undang.
9.
Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapatkan
persetujuan dari pasien sendiri atau keluarga atau wali
jika
pasien dalam keadaan
tidak sadar atau dibawah pengampuan.
10. Persetujuan dapat diminta secara lisan
jika
tindakan medis yang dilakukan
merupakan tindakan yang tidak invasive dan tidak mengandung risiko tinggi.
ll.
Persetujuan tertulis apabila tindakan medis yang dilakukan merupakan tindakan invasive dan tindakan yang berisiko tinggi.
12. Apabila pasien dalam keadaan tidak sadarkan diri sedangkan harus dilakukan tindakan medis untuk menyelamatkan nyawanya, sementara keluarga pasien tidak
pihak rumah sakit dapat melakukan tindakan terlebih dahulu, demi keselamatan jiwa pasien, untuk kemudian apabila pasien sadar dan/atau ada ada, maka
keluarga informasi harus tetap diberikan.
13. Pengisian form informed consent dilakukan setelah informasi diberikan dan harus diisi dengan lengkap. 14. Setiap tindakan yang diberikan kepada pasien harus atas persetujuan pasien, baik
lisan maupun tertulis. Tindakan yang berisiko tinggi harus memperoleh persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberil
15. Dokumen rekam medis tidak boleh dipinjam oleh siapapun kecuali petugas yang berwenang serta tidak boleh dibawa keluar dari RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta
16. Peminjaman dokumen rekam medis untuk kepentingan pihak luar rumah sakit harus memenuhi ketentuan sebagai berikut:
a. Harus dengan surat permohonan resmi yang ditujukan ke direktur b. Harus oleh pasien sendiri atau telah mendapatkan persetujuan dari pasien secara tertulis dengan ditandatangani tua/s uam i/i
s
adanya surat kuasa bermaterai
oleh pasien, penerima kuasa dan mengetahui
triI ahli wari
c. Apabila untuk
bukti
),ang
orang
s.
kepentingan penyidikan, harus disertai dengan surat periritah
permintaan alat bukti resmi dari kepolisian.
17. Apabila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan maka dilayani dengan memberikan copy berkas rekam medis.
18. Pasien boleh mengetahui/melihat isi rekam medis miliknya. 19. Apabila pasien bermaksud meminjam berkas rekam medisnya, cukup diserahkan copy resume medis atau dibuatkan ringkasan penyakit sesuai dengan permintaan informasi yang dibutuhkan.
20. Permintaan resume medis harus oleh pasien sendiri. Apabila diwakilkan harus dengan surat kuasa bermaterai 6000.
21. Untuk pasien anak (usia < l2 tahun) permintaan resume medis bisa oleh orang tuanya tanpa surat kuasa
22. Laporan dibuat sesuai dengan kebutuhan rumah sakit, peminta data / instansi kesehatan yang berwenang
23. Kebutuhan data dan informasi dari dalam maupun luar rumah sakit harus dapat terpenuhi secara tepat waktu dalam format dan frekuensi sesuai dengan kebutuhan pengguna data dan informasi
24. Rumah sakit mengatur hak akses terhadap informasi sesuai dengan jabatan
dan
kewenangan setiap petugas. 25. Pasien harus mendapatkan pelayanan sesuai dengan alur pendaftaran pasien baik
rawatjalan maupun rawat inap. 26. Rekam medis merupakan pusat data kunjungan rumah sakit sehingga penyajian data harus valid dan tepat waktu.
d.
Kebijakan Panitia Rekam Medis
l.
Rekam medis memiliki panitia rekam medis yang terdiri dari Dokter senior sebagai ketua, Manajer rekam medis sebagai sekretaris, dan anggota yang terdiri
dari petugas rekam medis, dokter umum, dokter spesialis, perawat, ahli gizi, fi sioterapi, bidan, farmasis
2.
Tugas panitia rekam medis adalah
-
:
Melakukan pembuatan formulir baru yang telah dirapatkan atas usulan dari unit atau pokja tertentu.
3. 4.
Memberi nomor pada setiap formulir rekam medis Melakukan medical record review dan melaporkan kepada manajemen
Medical record review dilakukan secara regular yaitu setiap buran. Medical record review dilakukan dengan mengambil sample 58 buah untuk pasien yang dirawat dalam satu bulan.
5.
Medical record review dilakukan untuk formulir rekam medis yaitu
1
RM20a
Ringkasan Masuk Keluar
2
RM 27
Persetujuan Umum Rawat lnap (GeneralConcent)
3
RM 22
Formulir Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi
4
RM23a
Persetujuan Rawat lnap
5
RM 26
Serah Terima Pasien Pindah Ruang
6
RM27a
Asesmen Awal Rawat lnap Medis Trauma
7
RM27b
Asesmen Awal Rawat lnap Medis Bedah - Non Trauma
8
RM 27 c
Asesmen Awal Rawat lnap Medis Non Bedah
9
RM27d
Asesmen Awal Rawat lnap Medis Anak
10
RM27e
Asesmen Awal Rawat lnap Medis Nenatus
t\
RM30a
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
12
RM 33 a
Pemberian lnformasi Tindakan Kedokteran
13
RM 33 b
Persetujuan dan Penolakan Tindakan Kedokteran
14
RM33c
Pemberian lnformasi Tindakan Medis Bedah Caesar
1"5
RM33d
Persetujuan dan Penolakan Tindakan Medis Bedah Caesar
1.6
RM33e
Formulir Penandaan Lokasi Operasi
:
t7
RM34a
Pemberian lnformasi Tindakan Pembiusan
18
RM34b
Persetujuan dan Penolakan Tindakan Pembiusan
19
RM 35
Check List Pra Operasi
20
RM38a
Asesmen Pre Anestesi
27
RM38b
Asesmen Pre lnduksi
22
RM 39
Check List Keselamatan Pasien Operasi
23
RM40a
Asesmen Keperawatan Perioperatif
24
RM40b
Asesmen Keperawatan Pre Operatif
25
RM40c
Asesmen Keperawatan lntra Operatif
26
RM40d
Asesmen Keperawatan Post Operatif
27
RM 41
Check List Kesiapan Anestesi
28
RM42a
Catatan Operasi
29
RM42b
Catatan Anestesi
30
RM43a
Catatan Ruang Pemulihan
31
RM43b
Skore Aldrette Pasca GeneralAnestesi (GA) dan Skore Bromage Pasca Regional Anestesi (RA)
32
RM 45
Serah Terima Pasien Pasca Operasi
33
RM 50
Resume Medis
34
RM 51
Monitoring Vital Sign
35
RM 52
Catatan Pemberian Obat
36
RM60a
Asesmen Keperawatan Neonatus
37
RM60b
Asesmen Keperawatan Anak
38
RM60c
Asesmen Keperawatan Dewasa
39
RM 70
Resume Keperawatan
40
RM 71
Discharge Planning
41
RM 72
Pesanan Pulang
42
RMSOb
Santunan Ruhani lslam
.
e.
Kebijakan Rekam Medis di Bidan$ Pelayanan Medik Setiap pasien keluar rumah sakit / ldipulangkan, dipastikan telah diperiksa oleh dokter i
tentang kondisi kepulangannya.
di : Yogyakartu ,, Tanggal : l0 Maret 2015 Ditetapkan
,
Direktur Utama RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta
8l.lr-r^-1AB/ dr. Joko Murdiyanto, Sp.An I
