Kartu Bayi.xls

REGISTER KADER 

No

,

PUSKESMAS

KADER

:

DESA

:

KECAMATAN

ALAMAT

:

BIDAN

:

POSYANDU

TELP / HP

:

BULAN

:

Tanggal

-

Nama Lengkap

.

Nama Suam



Tgl La*%/ umu% 0

 Alama! Po"#an$u 'alan

RT/R+

Kampung/De"a

1

2

3

4

Agama

Pen$$kan

Peke%&aan

Telp/HP

-,

TAHUN :

  "   a   m   "   e    k   m   a    ' --

  n   a    $   a    B       g   g   n        T

   *   a   %   a    D  )    l   o    (

B$an

-5

-.

-

Lembar KIA - 1 Un!uk Ka$e% $an Dukun

Ka$e%

Dukun

-0

-1

Hal) 6666 

KARTU BAYI

KN7- : 175 'am

PEMERIKSAAN NEONATUS (6 Jam - 28 Hari) Peme%k"aan

P!"e!ma!

: 666666666666666666666666666666666666666666666666 

Bi#a$

: 666666666666666666666666666666666666666666666666 

NO% BAYI

: 6666666666666666 7 6666666666 7 6666 

No

Tanggal

-

5

 U  m  u %   :   *   a  %      ;  

K  N 

N   a  k   e   "   :   D   /   B   /   P   ;  

1

2

3

In!eg%a" P%og%am

Pen8ega*an

A   "  L     <  H  E      e  B   a     k   !    C  n 7l    "  )K   p  )  (   a  k  l   -  B      u n  "     9  

4

-,

--

-5

KN75 : . 72 Ha%

Dagno""

-

-0

-1

-2

-3

-4 5,

Ke P

Kla"9ka" MTBM

P  K   e   o  H  m P  H  P  n  e     !    ?  %  %   o  n    I   T  I    o  k   e  n D  m  e   e   p     9   m %   o   !    !   %   u 9       a      a   a  l    o  m  a     m  !    e   a  %  n  e  k  %   !    u k  k   u n  o   e   "   e   o  l   l    S  n %   "   "   a  m  "   u  o   "         a   g   "         u  "      "   o   u l  

-.

KN7. : 37- Ha%

5-

55

L  K  P   a   S     n B  7l    /    a     n I   B 

K  B  B  R   =   /   M P  A   S  I  

T   $  k  I   k   $  D   !          e   !    e   a  %  %   u m  e   "   u k   a 

T   $  k   $  H         $   p   e   u  p  %     k   "   a 

5.

50

51

54 . ,

5

52

53

5

NAMA

: 666666666666666666666666666666666666666666666666 

.

NAMA IBU

: 666666666666666666666666666666666666666666666666 



NAMA AYAH

: 666666666666666666666666666666666666666666666666 

0

: 66666666666666666666666666666666666 RT/R+ 666666 

1

&ESA

: 666666666666666666666666666666666666666666666666 

2

KE'AMATAN

: 666666666666666666666666666666666666666666666666 

3

KABUPATEN

: 666666666666666666666666666666666666666666666666 

PROPINSI

: 666666666666666666666666666666666666666666666666 

 ALAMAT

a) Tanggal La*%

: 666 / 666 / 666666

?) 'am La*%

: 6666 : 6666 : 6666

&) Komplka"

:

D/B/P

8) 'en" Kelamn

: Lak7lak / Pe%empuan

) Te!anu"

$) Be%a! Ba$an

:

g%am

0) BBLR

e) Pan&ang

:

8m

1) Lan7lan

No

Tanggal

-

5

 

-

9) (olongan $a%a*

: A / B / AB / O

k) Re"u"!a"

:

Ya / T$ak  

5

g) Buku KIA/KMS

: Memlk / T$ak memlk

l) IMD

:

- 'am / - 'am

.

) Kea$aan La*%

: H$up / Ma!

m) Pen8ega*an

:

D%u&uk ke

:

-) Pu"ke"ma"

<!) K-



Hep) B,

0

Salep ma!a

1 2

Kea$aan T?a

:

H$up / Ma!

.) RSIA / RSB

3 4

5) Ruma* Be%"aln Kea$aan Pulang

:

H$up / Ma!

: Kemungknan pen#ak! "anga! ?e%a! a!au n9ke" ?a

KBBR =/ MP ASI

: Kemungknan ?e%a! ?a$an %en$a* $an a!au ma"ala

Peme%k"aan

5) Hpo!e%m

: H$up / Ma! / D%u&uk 

KPSB/IB

PEMERIKSAAN BAYI (2 ari - 1 *a$)

-) A"9k"

.) In9ek"

n) Kea$aan Pulang

: Dok!e%/B$an/Pe%a>a!

-,

) Ruma* Sak!

--

0) Lan7lan

-5

 U  m  u %   :   T  *   ;  

 U  m  u %   :   B  l    ;  

 U  m  u %   :   H   e   ;  

1

1

1

(@

Pen8ega*an

A   "  M    E  P  k   "  A  l    S   u  "  I      9  

 S  D  I   D  T  K 

B   e  %   a   !   B   a   $   a  n

T     n  g   g     B   a   $   a  n

S!a!u"

--

-.

-

-0

-0 a

-5

D  P  B  T   C  H   (  B  - 

D  P  T  H  B  5 

D  P  T  H  B   . 

-1

-3

-4

-2

In!eg%a" P%og%a

P  P  P  P   o   o   o   o  l   l   l   l       o      o      o      o  -  5   .   

 C   a  <  m  !       p  )A   a  k 

 S   o  %   o  l    o   g     H  I   < 

 C  D   

K   e  l    a  m  ?   u

5,

5

52

53

5

5-

55

5.

50

Lembar KIA - 8 Un!uk B$an

 a$aan lang

M  a   !     

D     %   u  &    u k 

D%u&uk ke

P   u  "  k   e   "  m  a   " 

R  )B   e  %   "   a  l      n

R  L   S   a  I   A  R     n 7l    /    S  R   a   S     n B 

Kea$a an P  T   u l       a   ?   a  n  g   :   H   :   H   /   M  /    ;   M  ;  

.- .5 .. . .0 .1 .2 .3 .4

!e%  pem?e%an a% "u"u ?u

M  e  n  $   a   p   a   !   4

Ke!e%angan

.,

PEMERIKSAAN BALITA (+1 - , Ta$)

No

-

5 .  0 1 2 3 4 -, --5 -. - -0 -1 -2 -3 -4 5, 555 5. 5 50 51 52 53 54 ., ..5 .. . .0 .1 .2

Umu%

Peme%k"aan

(@

T   a  *   u n

B   u l    a  n

H   a  %    

A   S  I  

M P  A   S  I  

 S  D  I   D  T  K 

1

2

3

--

-5

-.

Tanggal Pe%k"a

5

T  B      e  n %   :   a   g   g   :    g   !    8  %   a  B  m    B  m a   ;   a   ;   $   $   a   a  n n -

-0

In!eg%a" P%og%am

Ke!e%angan S!a!u" LBSK;

-0a

-0?

<      !   ) A   a  n  a  k  51

 S   e  %   o  l    o   g     H  I   < 

 C  D   

K  M  e   e  l   n  a  m  $   a   ?  p   u  a   !  

52

53

54

.,

.3 .4 , 5 .  0 1 2 3