Karsinoma Sel Skuamosa

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Dasar

1. Pengertian  Karsinoma sel skuamosa merupakan salah satu jenis kanker yang  berasal dari lapisan tengah epidermis. Jenis kanker ini menyusup ke jaringan di  bawah kulit (dermis). (dermis) . Kulit yang terkena tampak coklat-kemerahan dan  bersisik atau berkerompeng dan mendatar, kadang menyerupai bercak pada  psoriasis, dermatitis atau infeksi jamur (Price Sylvia, 2005).  Karsinoma sel skuamosa dapat tumbuh dalam setiap epitel berlapis skuamosa atau mukosa yang mengalami metaplasia skuamosa. Jadi bentuk  kanker ini dapat terjadi misalnya di lidah, bibir, esofagus, serviks, vulva, vagina, bronkus atau kandung kencing. Pada permukaan mukosa mulut mulut atau vulva, leukoplakia merupakan predisposisi yang penting. Tetapi kebanyakan karsinoma sel skuamosa tumbuh di kulit (90-95%) (Price Sylvia, 2005). Sistem yang sering digunakan dalam klasifikasi stadium kanker adalah sistem tumor-nodus-metastase (TNM), yaitu T menunjukkan besarnya tumor   primer (T1 = kecil; T4 = masif), N untuk metastase ke kelenjar getah bening, dan M untuk menentukan adanya metastase ke organ atau tempat lain (Corwin, 2000).

9

2. Anatomi Fisiologis Kulit adalah suatu organ pembungkus seluruh permukaan luar tubuh, merupakan organ terberat dan terbesar dari tubuh. Seluruh kulit beratnya sekitar 16 % berat tubuh, pada orang dewasa sekitar 2,7 – 3,6 kg dan luasnya sekitar 1,5 – 1,9 meter persegi. Tebalnya kulit bervariasi mulai 0,5 mm sampai 6 mm tergantung dari letak, umur dan jenis kelamin. Kulit tipis terletak pada kelopak mata, penis, labium minus dan kulit bagian medial lengan atas. Sedangkan kulit tebal terdapat pada telapak tangan, telapak kaki, punggung,  bahu dan bokong (Suzanne, 2004). Kulit melindungi tubuh dari trauma dan merupakan benteng pertahanan terhadap bakteri, virus dan jamur. Kehilangan panas dan penyimpanan panas diatur melalui vasodilatasi pembuluh darah kulit atau sekresi kelenjar keringat. Setelah kehilangan seluruh kulit,maka ciran tubuh yang penting akan menguap dan elektrolit-elektrolit yang penting akan menghilang dari tubuh, akan menguap dan lektrolit-elektrolit akan hilang dalam beberapa jam saja. Contoh dari keadaan ini adalah penderita luka bakar. Bau yang sedap atau tidak sedap dari kulit berfungsi sebagai pertanda penerimaan atau penolakan sosial dan seksual. Kulit juga merupakan tempat sensasi raba, tekan, suhu, nyeri dan nikmat berkat jalinan ujung-ujung saraf yang bertautan (Suzanne, 2004). Secara embriologis kulit berasal dari dua lapis yang berbeda, lapisan luar adalah epidermis yang merupakan lapisan epitel berasal dari ectoderm

10

sedangkan lapisan dalam yang berasal dari mesoderm adalah dermis atau korium yang merupakan suatu lapisan jaringan ikat (Suzanne, 2004). Gambar 2: 1 Infiltrasi Sel Skuamosa (Hiperkromasi nukleus, fokal diseratosis)

Sumber: (Corwin, 2000)

Secara anatomis kulit tersusun atas 3 lapisan pokok terdiri dari: a. Lapisan epidermis  b. Lapisan dermis c. Subkutis d. Sedangkan alat-alat tambahan yang juga terdapat pada kulit antara lain kuku, rambut, kelenjar sebacea, kelenjar apokrin, kelenjar ekrin. Keseluruhan tambahan yang terdapat pada kulit dinamakan appendices atau adnexa kulit (Suzanne, 2004). 3. Etiologi Faktor-faktor etiologi terbanyak yang berkaitan dengan karsinoma sel skuamosa ialah pemakaian tembakau, konsumsi alkohol dan virus-virus (kurang jelas). Termasuk tembakau yang dibakar maupun yang tidak dibakar, seperti dihirup dan mungkin juga, sirih yang dikunyah (kebiasaan di India,

11

Myanmar dan Pakistan). Walaupun sebagian besar penderita perokok dan  peminum alkohol, sebanyak 10% penderita karsinoma sel skuamosa tidak  mengaku menggunakan tembakau atau alkohol; orang-orang ini cenderung pria atau wanita yang lebih tua (Suzanne, 2004). 4. Insiden Lebih dari 90% kanker rongga mulut adalah kanker sel skuamosa. Setiap tahun kurang dari 3% kejadian kanker terjadi di Amerika Serikat, di negara-negara berkembang jumlah tersebut lebih besar lagi dan lebih banyak  terjadi pada pria daripada wanita dengan perbandingan 6:1 pada tahun 1950, dan 2:1 pada tahun 1997. perubahan tersebut dikarenakan peningkatan jumlah  perokok wanita pada 3 dekade terakhir. (Corwin Elizabeth, 2000) Pada negara berkembang terdapat peningkatan jumlah penderita dibawah usia 40 tahun, hal ini dikarenakan meningkatnya perubahan genetik   pada populasi dewasa muda dan perubahan zat karsinogenik penyebab kanker  tersebut (Corwin Elizabeth, 2000). 5. Patofisiologi Karsinoma sel skuamosa dapat tumbuh de novo, tetapi lebih sering suatu proses evolusi yang mirip dengan yang tampak pada serviks uteri. Perubahan pra-kanker dalam mulut menjelma sebagai dua bentuk klinik. Bercak putih, datar yang tidak diketahui penyebabnya selain yang ada hubungan dengan pemakaian tembakau dan tidak hilang bila dikerok, disebut

12

leukoplakia. Bercak-bercak merah yang tidak ada hubungan dengan rangsang radang disebut eritroplakia. (Corwin, 2000) Karsinoma skuamosa invasif kebanyakan didapati pada tepi lateral lidah dan dasar mulut; sangat jarang pada palatum dan dorsum lidah. Pulau pulau tumor yang invasif bermetastasis melalui pembuluh limfa dan mengenai kelenjar getah bening supraomohioid dan servikal. Penyebaran melalui  pembuluh darah merupakan sekuele terakhir dan biasanya sebagai akibat metastasis kelenjar getah bening yang menjalar ke duktus torakikus masuk  vena sistemik. (Corwin, 2000) 6. Manifestasi Klinis Karsinoma sel skuamosa invasif secara klinik ditandai lesi yang ulseratif dan induratif. Sering daerah ulserasi menunjukkan tepi melingkar, melipat dan mukosa yang berdekatan dapat menunjukkan batas-batas yang tampak leukoplakia dan atau eritroplakia. Bila kelenjar servikal yang terkena metastasis sudah mencapai dimensi cukup besar, dapat diraba, membengkak  dan melekat (berbeda dengan limadenopati yang dapat digerakkan, lunak dan nyeri tekan bila sebagai akibat penyakit radang). Secara mikroskopik, karsinoma skuamosa menunjukkan sarang- sarang dan pulau-pulau sel epitel invasif dengan berbagai derajat diferensiasi (misalnya keratinisasi). Stroma jaringan ikat biasanya memiliki infiltrasi sel-sel radang mononuklear. Derajat radang dapat merupakan ukuran reaktivitas imun

13

terhadap antigen-antigen tumor. Beberapa penelitian menunjukkan prognosis lebih baik pada tumor-tumor dengan radang hebat. 7. Tes Diagnostik  Diagnosa ditegakkan melalui pemeriksaan klinis dan pemeriksaan mikroskopis melalui biopsi. Seringkali, biopsi ditunda karena keputusan dari dokter maupun pasien, terdapat infeksi atau iritasi lokal. Tetapi, penundaan tersebut tidak boleh lebih dari 3-4 minggu. Kadang, luasnya lesi menyulitkan untuk melakukan biopsi yang tepat untuk membedakan displasia atau kanker. Oleh

sebab

itu

tambahan

penilaian

klinis

lainnya

dapat

membantu

mempercepat biopsi dan memilih daerah yang tepat untuk melakukan biopsi. Penggunaan cairan toluidine blue sangat berguna sekali, karena keakuratannya (lebih dari 90%), murah, cepat, sederhana dan tidak invasif. (Corwin, 2000) Mekanisme kerjanya dengan afinitas atau menempelnya toluidine blue dengan DNA dan sulfat mukopolisakarida, sehingga dapat dibedakan apakah terjadi displasia atau keganasan dengan epitel yang normal dan lesi jinak. Toluidine blue berikatan dengan membran mitokondria , dimana terikat lebih kuat pada epitel sel displasia dan sel kanker daripada dengan jaringan normal. (Corwin, 2000) Sitologi eksfoliatif telah membantu dalam menentukan diagnosa.  Namun, kesulitan pengumpulan sel, waktu yang lama dan biaya yang mahal telah membatasi penggunaannya. Teknik brush biopsy secara luas digunakan  pada sitologi dengan pengumpulan sel yang mewakili keseluruhan epitel

14

 berlapis skuamosa. Prosedurnya tidak menyebabkan sakit, oleh sebab itu tidak   perlu penggunaan anestetikum. (Corwin, 2000) 8. Penatalaksanaan Evaluasi yang cermat terhadap gejala dan simptom sangat penting, termasuk didalamnya biopsi danfollow- up yang rutin. Pembedahan dilakukan dengan biopsi insisi menggunakan skapel bila lesi berukuran 5 mm. Teknik ini cepat, tidak banyak merobek jaringan dan hanya diangkat sedikit sampling. Apabila ukuran tumor kecil, dapat dilakukan biopsi insisi ataupun eksisi, apabila sulit membedakan antara displasia dengan karsinoma, dianjurkan menggunakan biopsi insisi. (Suzanne, 2004) Jika hasil biopsi tersebut menunjukkan sel karsinoma skuamosa (terdapat invasi sel displasia ke jaringan ikat), klinisi dapat merencanakan terapi kanker. Terapi yang potensial diantaranya pembedahan atupun terapi radiasi. Kadang kemoterapi digunakan sebagai tambahan, namun beberapa tumor kurang responsif terhadap kemoterapi. Pemilihan terapi tergantung dari stadium kanker, stadium dini (kecil dan terlokalisasi), stadium lanjut (besar  dan menyebar). Evaluasi menggunakan teknik pencitraaan yang lebih baik  kualitasnya seperti MR (magnetic resonance) dan CT (computed tomography) sangat dibutuhkan. Teknik terbaru yaitu menggunakan PET (positron emission tomography), bisa menentukan metastase ke kelenjar limfe. Teknik ini berguna  bagi klinisi untuk membedakan batas dan rencana terapi, juga menentukan  prognosisnya. (Suzanne, 2004)

15

Follow-up berkala perlu dilakukan pada lesi prekanker, bahkan bila lesi tersebut menghilang, dan bila terus berlanjut perlu dilakukan pembedahan. Pada tepi lesi yang secara klinis dan mikroskopis terlihat normal, bisa menjadi  permasalahan dan bisa terjadi rekurensi. (Suzanne, 2004) Penggunaan teknik laser sangat berguna pada terapi kanker dan dapat mengontrol

leukoplakia.

Pencegahan

menggunakan

analog

vitamin

A

(retinoid) dan antioksidan lain (beta karoten, vitamin C, E) kurang efektif,  berdasarkan teori, antioksidan tersebut dapat membantu menjaga sel-sel tubuh dari radikal bebas, yang merupakan promotor terjadinya mutagenesis kromosom dan karsinogenesis. Yang menjadi permasalahan pada penggunaan antioksidan ini adalah toksisitasnya dan rekurensinya ketika antioksidan ini tidak dilanjutkan. Efektifitas antioksidan tergantung pada dosis, regimen dan individu pasien. (Suzanne, 2004) Dapat pula dengan pendekatan nutrisional dengan diet kaya buah buahan dan sayur-sayuran, karena banyak mengandung antioksidan d an protein supresor-sel

yang

membantu

mengurangi

aktifitas

mutagenesis

dan

karsinogenesis. (Suzanne, 2004) Pengenalan dan pengontrolan lesi pre-kanker efektif mengurangi angka morbiditas dan mortalitas kanker mulut. B. Konsep Asuhan Keperawatan

Pengkajian keperawatan adalah identifikasi/analisis masalah (diagnosa keperawatan), perencanaan, implementasi dan evaluasi. Proses keperawatan

16

menyediakan pendekatan pemecahan masalah yang logis dan teratur untuk  memberikan asuhan keperawatan sehingga kebutuhan pasien terpenuhi secara komprehensif dan efektif (Marilynn E. Doenges, dkk, 200) 1. Pengkajian menurut Doenges (2000) a. Aktivitas/istirahat 1) Kelemahan, kelelahan, malaise, cepat lelah 2) Perasaan gelisah dan ansietas 3) Pembatasan aktivitas/kerja sehubungan dengan proses penyakit  b. Sirkulasi 1) Tanda: Bradikardia (Hiperbilurubinemia berat) ikterik pada sclera, kulit, membran mukosa. c. Eliminasi 1) Gejala: Urin gelap. Diare/konstipasi: Feses warna tanah liat. Adanya/berulangnya Hemodialisa. d. Makanan/Cairan 1) Gejala: Hilang nafsu makan (Anoreksia), penurunan BB atau meningkat (Edema), mual/muntah. 2) Tanda: Asites e.  Neurosesori 1) Tanda: Peka terhadap rangsang, cenderung tidur, letargi, asteriktis f. Integritas ego 1) Gejala: Ansietas, ketakutan, perasaan tak berdaya

17

2) Tanda: menolak, depresi g.  Nyeri/Kenyamanan 1) Gejala: Kram abdomen, nyeri tekan pada kuadran kanan atas. Mialgia, artalgia, sakit kepala, gatal (Pruritus). 2) Tanda: Otot tegang, gelisah. h. Pernafasan 1) Gejala: Tidak minat/enggan merokok (bagi perokok) i.

Keamanan 1) Gejala: Adanya transfusi darah/produk darah 2) Tanda: Demam, urtikaria, lesimakulopapular, eritema tak beraturan, eksaserbasi

jerawat,

splenomegals,

pembesaran

modus

servikal

 posterion.  j.

Seksualitas 1) Gejala: Pola hidup/perilaku meningkatkan resiko terpajan (contoh homoseksual

k. Interaksi sosial 1) Gejala: masalah hubungan/peran berkaitan dengan kondisi 2) Ketidakmampuan aktif secara sosial l.

Penyuluhan/Pembelajaran 1) Gejala: Riwayat diketahui/mungkin terpajan pada virus, bakteri atauu toksin (makanan terkontaminasi, air, jarum suntik atau darah) pembawa (simptomatik atau asimptomatik). Adanya prosedur bedah dengan

18

anestesi haloten, terpajan pada kimia toksik, obat resep, obat jalan atau  penggunaan alkohol. Diabetes, GJK atau penyakit ginjal. Adanya infeksi seperti flu pada pernafasan atas. 2) Pertimbangan: DRG menunjukkan rata-rata lama dirawat 6-7 hari 3) Rencana pemulangan: mungkin memerlukan bantuan dalam tugas,  pemeliharaan dan pengaturan rumah. 2. Diagnosa keperawatan Adapun diagnosa keperawatan yang lazim muncul atau ditemukan menurut Iin Inayah (2004) antara lain: a.  Nyeri berhubungan dengan intervensi bedah  b. Potensial terhadap resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan primer  tidak adekuat c. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang  perawatan di rumah 3. Perencanaan a.  Nyeri berhubungan dengan intervensi bedah Tujuan: 1) Mengungkapkan peningkatan kenyamanan 2) Menunjukkan efek relaks Kriteria hasil: 1) Klien mengungkapkan rasa nyeri hilang atau berkurang 2) Tanda-tanda vital normal

19

3) Pasien tampak tenang dan relaks Intervensi

1. Mengkaji tingkat nyeri, skala, intensitas, lokasi dan

Rasional

1.  Nyeri tajam, intermitten sekitar  daerah perdarahan

 penyebarannya 2. Observasi TTV

2. Perubahan TTV yang signifikan merupakan indikator nyeri

3. Berikan rasa nyaman (sentuhan, teraupetik) dan dorong

3. Untuk memberikan rasa nyaman dan mengurangi rasa nyeri

 penggunaan teknik relaksasi (latihan nafas dalam) 4. Kolaborasi pemberian obat analgetik 

4. Relaksasi dengan nafas dalam mengurangi rasa nyeri dan memperlancar sirkulasi O2 ke seluruh tubuh.

 b. Potensial terhadap resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak  adekuat Tujuan: 1) Luka sembuh dengan adekuat 2) Jaringan sekitar bersih, kering dan utuh Kriteria hasil: 1) Adanya tanda-tanda infeksi seperti pus 2) Luka bersih tidak lembab dan tidak kotor 

20

3) Tanda-tanda vital normal Intervensi

1. Mengkaji adanya tanda-tanda

Rasional

1. Mencegah secara dini tanda-tanda

infeksi seperti: kolor, rubor, dolor,

infeksi dan untuk memudahkan

tumor dan functiolaesia

tindakan selanjutnya

2. Observasi TTV

2. Peningkatan TTV merupakan salah satu indikasi adanya infeksi

3. Bersihkan luka dengan teknik  septik dan aseptik  4. Kolaborasi pemberian antibiotik 

3. Menurunkan resiko kolonisasi  bakteri 4. Antibiotik berguna utk menghambat dan mencegah perkembangan mikroorganisme penyebab infeksi

c. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang  perawatan Tujuan: 1) Mengungkapkan pemahaman tentang perawatan nyeri dan luka pada sakit klien 2) Berpartisipasi dalam tindakan yang dibutuhkan 3) Mendemonstrasikan kemampuan untuk melakukan perawatan insisi akurat Kriteria hasil: 1) Klien dan keluarga mengungkapkan pemahaman tentang proses penyakit

21

dan perawatan/pengobatan. Intervensi

Rasional

1. Kaji tingkat kecemasan klien

1. Mengetahui tingkat kecemasan klien utk menentukan tindakan

2. Menjelaskan setiap

keperawatan selanjutnya

langkah/tindakan asuhan yang diberikan sesuai kebutuhan

2. Informasi dan pengetahuan yang diberikan berguna bagi klien untuk 

3. Berikan kesempatan klien

mengurangi kecemasan

mengungkapkan perasaannya 4. Anjurkan pd keluarga klien agar  selalu memberi motivasi kepada klien.

3. Memudahkan klien dr stress luar, meningkatkan keterampilan koping 4. Agar klien dpt mengerti tentang  penyakitnya

5. Pelaksanaan Pelaksanaan adalah perwujudan dari rencana keperawatan yang meliputi

tindakan-tindakan

yang

direncanakan

oleh

perawat.

Dalam

melaksanakan proses keperawatan harus kerjasama dengan tim kesehatan yang lain, keluarga klien dan dengan klien sendiri, yang meliputi tiga hal: a. Melaksanakan tindakan keperawatan dengan memperhatikan kode etik, standar praktek dan sumber-sumber yang ada  b. Mengidentifikasi respon klien c. Mendokumentasikan/mengevaluasi pelaksanaan tindakan keperawatan dan

22

respon klien Faktor-faktor yang perlu diperhatikan: a. Kebutuhan klien  b. Dasar dari tindakan c. Kemampuan perseorangan dan keahlian/keterampilan dari perawat d. Sumber-sumber dari keluarga dan klien sendiri e. Sumber-sumber dari instansi 6. Evaluasi Evaluasi

merupakan

pengukuran

dari

keberhasilan

rencana

keperawatan dalam memenuhi kebutuhan klien. Tahap evaluasi merupakan kunci keberhasilan dalam menggunakan proses keperawatan. Pada klien dengan karsinoma sel skuamosa, hasil evaluasi yang diharapkan meliputi: a.  Nyeri hilang tidak terasa lagi  b. Infeksi tidak terjadi c. Kecemasan dapat teratasi