PERSYARATAN BANTUAN BEASISWA UNTUK MAHASISWA S-1 /D-4 /D3 PROGRAM BIDIK MISI KALTENG BERKAH 2018
')
1. Surat Permohonan/Usulan diserahkan secara langsung atau tidak langsung melalui lembaga pendidika, (contoh terlampir); 2. Biodata Pribadi (contoh terlampir); 3. Fotocopy KTP Pemohon; 4. Fotocopy Kartu Mahasiswa; 5. surat Keterangan Aktif Kuliah dari pimpinan perguruan tinggi (Rektor/Dekan/Ketua program studi) untuk menyatakan bahwa yang bersangkutan masih aktif kuliah dan tercatat sebagai matrasiswa di perguruan tinggi tersebut; 6. Fotocopy Buku Rekening (No. Rekening dan Nama Bank harus jeras) pada Bank Kalteng dan dilegalisir oleh Pejabat Bank yang berwenang; 7. IPK (Transkrip Nilai/KHS) (untulK mahasiswa bukan tahun per,tama), dan atau untuk mahasiswa tahun pertama melampirkan Kartu Rencasa Studi (KRS); 8. Pas photo berwarna ukuran 4x6 cm sebany ak 2 lembar (latar belakang biru dengan memakai kemeja putih).
(Berkas permohonan dari angka 1 sampai dengan 7 tersebut dI atas di jilid rapi dan dibuat sampulnya)
PERMOHONAN BANTUAN
UNTUK MAHASISWA S-1 /D-4 /D3 PROGRAM BIDIK MISI KALTENG BERKAH 2018
NAMA MAHASISWA
: ANGGUN MULIA NINGSIH
NIM
: 16.71.017116
JENJANG PROGRAM
: D-III
MAHASISWA TAHUN KE
: III
PROGRAM STUDI
: FARMASI
JURUSAN
: FARMASI
PERGURUAN TINGGI
: UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALANGKARAYA
IPK
: 3.24
ALAMAT PERG. TINGGI
: JL. RTA MILONO KM 1,5 PALANGKA RAYA
Diajukan sebagai persyaratan permohonan untuk mendapatkan Bantuan Beasiewa S1/D4/D3 Tahun Anggaran 2018
BIODATA PRIBADI BANTUAN BEASISWA UNTUK MAHASISWA S-1 /D-4 /D3
1.
Nama Mahasiswa
: ANGGUN MULIA NINGSIH
2.
NIM
: 16.71.017116
3.
Tempat Tanggal Lahir
: Baru, 13-10-1998
4.
Jenis Kelamin
: PEREMPUAN
Nama Ibu Kanduug
: EMILDA WIGUNA
6.
Indeks Prestasi (IPK)
: 3.24
7.
Jenjang Program
: D-III
8.
Semester/Tahun Ke
: V/III
9.
Program Studi
: FARMASI
10.
Jurusan
: FARMASI
11.
Perguruan Tinggi
5.
a. Nama Perguruan Tinggi
: Universitas Muhammadiyah Palangkaraya
b. Status Perguruan Tinggi
: Swasta
c. Akreditasi Program Studi
:B
d. Alamat Perguruan Tinggi
: Jl. RTA Milono KM 1,5 Palangkaraya
12.
Alamat Mahasiswa
: Jl. G. Obos IX No. 04
13.
Telp/HP Mahasiswa
: 082218499118
Email
:
[email protected]
14.
Palangkaraya, 29 November 2018 Yang membuat
(ANGGUN MULIA NINGSIH)
Palangka Raya, 29 November 2018 Nomor Sifat Lampiran Perihal
Kepada : Lepas Yth. Bapak Gubernur Kalimantan Tengah : Biasa Up. Kepala Dinas Pendidikan : 1(Satu) berkas Provinsi Kalimantan Tengah : Mohon Bantuan Beasiswa diUntuk Mahasiswa S-1/D4/D3. Palangka Raya Program Bidik Midi Kalteng Berkah Tahun 2018
Yang bertanda tangan di bawah ini saya : : ANGGUN MULIA NINGSIH 1. Nama Mahasiswa : 16.71.017116 2. NIM 3. Jenjang Program
: D-III
4. Program Studi
: FARMASI
5. Jurusan
: FARMASI
6. Perguman Tinggi
a. Nama Perguruan Tinggl b. Status Perguruan Tinggi c. Akreditasi Program Studi 7. Tahun Mulai kuliah
: Universitas Muhammadiyah Palangkaraya : Swasta :B : 2016
8. Alamat Mahasiswa
: Jl. G. Obos IX No. 04
9. Alamat Orang Tua
: Jl. Hilir Sper Buntok
10. Telp/HP Mahasiswa
: 082218499118 : BARITO SELATAN
11. Asal Daerah/Kab/Kota
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa untuk Mahasiswa S-1 /D4/D3 Program Bidik Misi Kalteng Berkah Tahun 2018. Sebagai bahan pertirnbangan bagi Bapak Gubernur, bersama ini saya lampirkan berkas persyaratan sebagai berikut : 1. 2. 3. 4.
Biodata Pribadi; Fotocopy KTP Pemohon; Fotocopy Kartu Mahasiswa; Surat Keterangan Aktif Ku1iah dari pimpinan perguruan tinggi (rektor universitas/ketua program) untuk menyatakan bahwa yang bersangkutan tercatat sebagai mahasiswa di perguruan tinggi tersebut;
5. Fotocopy Buku Rekening pada BPK ( Kalteng dan dilegalisir oleh pejabat Bank yang berkewenangan; 6. IPK (Trankirip Nilai) dan atau Kartu Rencana studi (KRS); 7. Pas photo berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar (latar belakang biru dengan memakai kemeja putih).
Demikian surat permohonan ini diajukan, atas perhatian dan bantuan Bapak Gubernur diucapkan terima kasih.
Pemohon,
Materai
ANGGUN MULIA NINGSIH NIM. 16.71.017116
Keterangan : *) coret/di delete yang tidak perlu dan sesuaikan.
