PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAESAN
Jl. Raya Jember – Bondowoso No. 43 0332 426381 Email:
[email protected] KECAMATAN MAESAN BONDOWOSO Kode Pos: 68262
KERANGKA ACUAN KERJA PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN PADA PASIEN TB PUSKESMAS MAESAN TAHUN 2017
I. PENDAHULUAN Tuberkulosis merupakan penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium tuberculosis). Adapun tanda dan gejala TB adalah batuk berdahak lebih dari 2 minggu dengan atau tidak disertai darah, sesak nafas, berat badan menurun, demam dan keringat dingin pada waktu malam hari. Kasus TB bisa disembuhkan dengan pengobatan rutin selama 6 sampai dengan 8 bulan.
Pada awal tahun 1990-an WHO dan IUATLD telah mengembangkan strategi penanggulangan TB yaitu strategi DOTS (Directly Observed Treatment-Shortcourse) dan telah terbukti sebagai strategi yang secara ekonomis paling efektif (cost-efective). Strategi DOTS adalah strategi penyembuhan TB Paru jangka pendek dengan pengawasan secara langsung. DOTS menekankan pentingnya pengawasan terhadap penderita TB-Paru agar menelan obatnya secara teratur sesuai ketentuan sampai dinyatakan sembuh sehingga dengan strategi ini proses penyembuhan TB-Paru bisa lebih cepat. Fokus utama DOTS adalah penemuan dan penyembuhan pasien, prioritas diberikan pada pasien TBC yang menular (hasil pemeriksaan sputum BTA Positif). Strategi ini diharapkan akan dapat memutus mata rantai penularan dan dengan demikian akan menurunkan insidens TB di masyarakat.
Keberhasilan Program pemberantasan TB dapat dinilai dari angka konversi dan keberhasilan pengobatan. Konversi pasien TB yang diobati pada bulan kedua atau ketiga pengobatan serta angka keberhasilan pengobatan dipengaruhi oleh beberapa faktor, salah satunya adalah status nutrisi pasien. Sedangkan wilayah kerja Puskesmas Maesan merupakan wilayah dengan status sosial ekonomi dan pendidikan yang rendah, sehingga keadaan ini tidak sejalan dengan prinsip pengobatan TB, dimana status nutrisi mempengaruhi angka kesembuhan. Oleh karena itu perlu bagi
1
puskesmas untuk melaksanakan kegiatan yang dapat menunjang status nutrisi pasien TB yang sedang dalam masa pengobatan.
II. LATAR BELAKANG Penyakit TB paru merupakan salah satu masalah utama di indonesia begitu pula di Kabupaten Bondowoso. Salah satu indikator proses yang penting dalam keberhasilan program TB di Puskesmas Maesan, yaitu angka kesembuhan pengobatan pasien BTA positif (cure rate) dari tahun ke tahun tidak bisa mencapai target ideal 100%. Data pada tahun 2016, angka cure rate sebesar 88,63%. Meskipun sudah melewati target Kabupaten Bondowoso sebesar 75% dan target nasional sebesar 85%, namun angka tersebut tidak optimal sebab belum mencapai target nasional sebesar 100%. Sedangkan indikator utama keberhasilan program TB yaitu angka keberhasilan pengobatan TB (Treatment Sucessfull Rate), dari tahun ke tahun Puskesmas Maesan tidak bisa mencapai target ideal sebesar 100% walaupun sebenarnya sudah mencapai target nasional yaitu sebesar 85%. Data pada tahun 2016, angka keberhasilan pengobatan pasien TB sebesar 91,93%. Oleh karena target yang belum bisa tercapai secara optimal tersebut, maka Puskesmas Maesan menetapkan kebijakan pada tahun 2017 untuk mengadakan kegiatan yang bertujuan untuk meningkatkan angka kesembuhan dan angka keberhasilan pengobatan. Kegagalan kesembuhan ataupun kegagalan terhadap angka keberhasilan pengobatan dapat disebabkan oleh status nutrisi pasien TB yang rendah. Upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan status nutrisi pasien TB selain dengan cara penyuluhan pentingnya nutrisi, adalah pemberian makanan tambahan (PMT). Maka pada tahun 2017, Puskesmas Maesan menetapkan kegiatan pemberian makanan tambahan pada pasien TB yang memang memerlukan dengan kriteria yaitu pasien dengan status nutrisi sangat rendah dan status sosial ekonomi juga rendah.
III. TUJUAN 1. Tujuan Umum Untuk meningkatkan angka kesembuhan dan angka keberhasilan pengobatan pasien TB. 2. Tujuan Khusus a. Meningkatkan status nutrisi pasien TB dengan status nutrisi dan sosial ekonomi yang rendah. b. Untuk meningkatkan angka kesembuhan dan angka keberhasilan pengobatan pasien TB.
2
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN 1. Kegiatan Pokok a. Pengadaan Susu untuk PMT. b. Menetapkan Status Nutrisi dan Status Sosial Ekonomi Pasien TB c. Memberikan Susu kepada pasien TB yang memerlukan dengan kriteria status nutrisi dan status sosial ekonomi yang rendah. d. Memantau perkembangan status nutrisi Pasien TB yang sudah mendapatkan PMT. 2. Rincian kegiatan Rincian kegiatan dalam kegiatan penyuluhan dan pelacakan TB mangkir antara lain: a. Pengadaan Susu untuk PMT. 1) Pengadaan susu untuk PMT dilakukan pada Bulan Maret Tahun 2017 2) Pengadaan Susu PMT melalui mekanisme lelang dengan pihak ketiga. 3) Susu yang telah diterima oleh puskesmas maesan disimpan di gudang oleh penanggung jawab barang. b. Menetapkan Status Nutrisi dan Status Sosial Ekonomi Pasien TB 1) Setiap pasien TB yang baru diobati diukur berat badan dan tinggi badannya 2) Mencatat berat badan pasien TB di formulir TB 01. 3) Menghitung skor IMT berdasarkan berat badan dan tinggi badan 4) Menetapkan kategori status nutrisi berdasarkan skor IMT 5) Menanyakan kepada pasien TB dan/atau keluarganya jumlah anggota serumah dan penghasilan masing-masing anggota keluarga 6) Menghitung penghasilan total keluarga pasien TB 7) Menetapkan kategori status sosial ekonomi pasien TB 8) Mencatat status nutrisi ke buku bantu penanggung jawab program TB 9) Menetapkan apakah pasien TB berhak dan memerlukan PMT dalam bentuk susu. c. Memberikan Susu kepada pasien TB yang berhak dan memerlukan dengan kriteria yang telah ditetapkan. d. Memantau perkembangan status nutrisi Pasien TB yang sudah mendapatkan PMT.
3
V. CARA PELAKSANAAN A. Metode Pelaksanaan 1. Tahap Pengadaan Susu Untuk PMT a. Penanggung Jawab P2 TB menyampaikan usulan pengadaan susu untuk PMT pada Bulan Maret Tahun 2017 kepada bagian pengadaan barang dan jasa Puskesmas Maesan b. Bagian pengadaan barang dan jasa Puskesmas Maesan mengusulkan Pengadaan Susu PMT kepada bagian pengadaan barang dan jasa Dinas Kesehatan kabupaten Bondowoso. c. Bagian pengadaan barang dan jasa Dinas Kesehatan kabupaten Bondowoso melakukan pembelian susu untuk PMT melalui mekanisme lelang dengan pihak ketiga. d. Bendahara barang menerima susu untuk PMT dari bagian pengadaan barang dan jasa Dinas Kesehatan kabupaten Bondowoso. e. Susu yang telah diterima oleh Bendahara Barang Puskesmas Maesan disimpan di gudang. 2. Tahap Penetapan Status Nutrisi dan Status Sosial Ekonomi Pasien TB a. Penanggung Jawab P2 TB dan/atau petugas Poli TB mengukur berat badan dan tinggi badan setiap pasien TB yang baru diobati. b. Penanggung Jawab P2 TB dan/atau petugas Poli TB mencatat berat badan pasien TB di formulir TB 01. c. Penanggung Jawab P2 TB dan/atau petugas Poli TB menghitung skor IMT berdasarkan berat badan dan tinggi badan d. Penanggung Jawab P2 TB dan/atau petugas Poli TB menetapkan kategori status nutrisi berdasarkan skor IMT e. Penanggung Jawab P2 TB dan/atau petugas Poli TB menanyakan kepada pasien TB dan/atau keluarganya jumlah anggota serumah dan penghasilan masingmasing anggota keluarga f. Penanggung Jawab P2 TB dan/atau petugas Poli TB menghitung penghasilan total keluarga pasien TB g. Penanggung Jawab P2 TB dan/atau petugas Poli TB menetapkan kategori status sosial ekonomi pasien TB ke dalam 5 kelompok: 1) Sangat Rendah
: Penghasilan Total Kurang Dari Rp. 300.000,-
2) Rendah
: Penghasilan Rp. 300.000 sd Rp. 600.000,-
3) Cukup
: Penghasilan Rp. 600.000 sd Rp. 3.000.000,-
4) Baik
: Penghasilan Rp. 3.000.000 sd Rp. 6.000.000,-
5) Sangat Baik
: Penghasilan lebih dari Rp. 6.000.000,-
4
h. Penanggung Jawab P2 TB dan/atau petugas Poli TB mencatat status nutrisi ke buku bantu penanggung jawab program TB. i. Penanggung Jawab P2 TB menetapkan apakah pasien TB berhak dan memerlukan PMT dalam bentuk susu. Pasien yang berhak mendapatkan Susu adalah pasien TB dengan status nutrisi kurus atau sangat kurus dan status sosial ekonomi rendah atau sangat rendah. 3. Tahap Pemberian PMT Penanggung Jawab P2 TB dan/atau petugas Poli TB memberikan susu kepada pasien TB yang berhak dan memerlukan dengan kriteria yang telah ditetapkan pada nomor 2 poin i di atas. Jumlah pasien yang berhak mendapatkan PMT dalam satu tahun sebanyak 10 pasien. Setiap pasien TB yang mendapatkan PMT diberi susu 30 dus masing-masing 200 gram untuk 30 hari. Satu dus susu diminum untuk satu hari. Pemberian PMT secara berangsur, dimana setiap pemberian maksimal 7 dus. 4. Tahap Pasca Pemberian PMT Penanggung Jawab P2 TB dan/atau petugas Poli TB memantau perkembangan status nutrisi Pasien TB yang sudah mendapatkan PMT setiap kali pasien TB datang ke Poli TB untuk ambil obat. B. Pelaksana Kegiatan NO 1
JENIS
PELAKSANA
KEGIATAN
KEGIATAN
Pengadaan
Susu
a.
Untuk PMT
TUGAS DAN PERAN DALAM KEGIATAN
Penanggung Jawab P2
a.
TB Puskesmas Maesan
Menyampaikan usulan pengadaan susu untuk PMT pada Bulan Maret Tahun 2017 kepada bagian pengadaan barang dan jasa Puskesmas Maesan
b.
Bagian barang
pengadaan dan
b.
jasa
bagian pengadaan barang dan jasa Dinas
Puskesmas Maesan c.
Bagian
pengadaan
Mengusulkan Pengadaan Susu PMT kepada
Kesehatan kabupaten Bondowoso. c.
Melakukan pembelian susu untuk PMT
barang dan jasa Dinas
melalui mekanisme lelang dengan pihak
Kesehatan Kabupaten
ketiga.
Bodowoso d.
Bendahara
barang
d.
Puskesmas Maesan
Menerima susu untuk PMT dari bagian pengadaan barang dan jasa Dinas Kesehatan kabupaten Bondowoso.
e.
Menimpan Susu yang telah diterima di gudang.
5
NO 2
JENIS
PELAKSANA
KEGIATAN
KEGIATAN
Penetapan
Status
Penanggung
Nutrisi dan Status
Program
P2
Sosial
Petugas
Poli
Ekonomi
Pasien TB
TUGAS DAN PERAN DALAM KEGIATAN
Jawab TBC
dan
TB
di
a.
Mengukur berat badan dan tinggi badan setiap pasien TB yang baru diobati.
b.
Puskesmas Maesan
Mencatat berat badan pasien TB di formulir TB 01.
c.
Menghitung skor IMT berdasarkan berat badan dan tinggi badan
d.
Menetapkan
kategori
status
nutrisi
berdasarkan skor IMT e.
Menanyakan kepada pasien TB dan/atau keluarganya jumlah anggota serumah dan penghasilan
masing-masing
anggota
keluarga f.
Menghitung penghasilan total keluarga pasien TB
g.
Menetapkan kategori status sosial ekonomi pasien TB
h.
Mencatat status nutrisi ke buku bantu penanggung jawab program TB.
i.
Penanggung Jawab P2 TB menetapkan apakah pasien TB berhak dan memerlukan PMT dalam bentuk susu.
3
Pemberian PMT
Penanggung
Jawab
Program P2 TBC
Memberikan susu kepada pasien TB yang berhak dan memerlukan dengan kriteria yang telah ditetapkan pada nomor 2 poin i di atas. Jumlah pasien yang berhak mendapatkan PMT dalam satu tahun sebanyak 10 pasien. Setiap pasien TB yang mendapatkan PMT diberi susu 30 dus masing-masing 200 gram untuk 30 hari. Satu dus susu diminum untuk satu hari. Cara pemberian PMT secara berangsur-angsur, dimana setiap pemberian maksimal 7 dus.
4
Pemantauan
Penanggung Jawab P2 TB
Memantau perkembangan status nutrisi Pasien
perkembangan
dan/atau petugas Poli TB
TB yang sudah mendapatkan PMT setiap kali
status
nutrisi
pasien TB datang ke Poli TB untuk ambil obat.
Pasien TB yang sudah mendapatkan PMT
6
VI.
SASARAN Sasaran kegiatan Pemberian PMT pasien TB antara lain: 1. Angka kesembuhan (cure rate) minimal sebesar 85% pada tahun 2017. 2. Angka keberhasilan pengobatan TB (Treatment Success Rate = TSR) minimal sebesar 85% pada tahun 2017. 3. Angka Konversi minimal 80% pada tahun 2017.
VII.
JADWAL PELAKSANAAN DAN BIAYA
A. Jadwal Pelaksanaan No
2017 Jan
Pengadaan Susu Untuk PMT Penetapan Status Nutrisi dan Status Sosial Ekonomi Pemberian PMT Pemantauan Status nutrisi Pasca Pemberian PMT
Peb
Mar
Apr
Mei
Jun
Jul
Agts
Sept
Okt
Nop
Des
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
Keterangan: P: Pelaksanaan.
B. Biaya 1. Sumber Dana: Dana BOK Tahun 2017. 2. Rincian Biaya: Jumlah pasien yang berhak mendapatkan PMT dalam satu tahun sebanyak 10 pasien. Setiap pasien TB yang mendapatkan PMT diberi susu 30 dus masingmasing 200 gram untuk 30 hari. Satu dus susu diminum untuk satu hari. Harga setiap dus susu sebesar Rp. 25.000,-. Sehingga rincian biaya kegiatan pemberian PMT pada pasien TB adalah sebagai berikut: 10 pasien x 30 dus @ Rp. 25.000,- = Rp. 7.500.000,- (Tujuh Juta Lima Ratus Ribu Rupiah).
7
VIII. MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN A. SISTEM MONITORING DAN EVALUASI Sistem monitoring kegiatan pemberian PMT pasien TB dilakukan dengan dua tahap, yaitu Pasca Kegiatan dan Periodik. Monitoring dan evaluasi paska kegiatan mengevaluasi antara lain: 1. Ketepatan waktu, tempat, sasaran dan petugas pelaksana kegiatan pemberian PMT pasien TB. 2. Peran bagian pengadaan barang dan jasa Puskesmas Maesan dalam lelang pengadaan barang dan jasa untuk pembelian PMT. 3. Peran bagian pengadaan barang dan jasa Dinas Kesehatan dalam lelang pengadaan barang dan jasa untuk pembelian PMT. 4. Peran pihak ketiga dalam lelang pengadaan barang dan jasa untuk pembelian PMT. 5. Peran Petugas Poli TB dalam kegiatan penetapan status nutrisi dan status sosial ekonomi pasien TB. 6. Peran Petugas Poli TB dalam kegiatan pemberian PMT. 7. Peran Petugas Poli TB dalam kegiatan pematauan status nutrisi pasien TB yang sudah mendapatkan PMT. 8. Respon pasien dalam bentuk kepatuhan minum susu PMT. Monitoring dan evaluasi secara periodik dilakukan setiap tiga bulan oleh programmer TB, Koordinator UKM dan Ketua Tim Mutu Puskesmas Maesan. Monitoring dan evaluasi periodik memonitor dan mengevaluasi antara lain: ketepatan waktu, tempat, sasaran dan petugas pelaksana pemberian PMT pada pasien TB.
B. METODE MONITORING DAN EVALUASI 1) Yang melaksanakan evaluasi: Penanggung Jawab Program P2 TBC, Koordinator UKM dan Ketua Tim Mutu Puskesmas Maesan. 2) Indikator evaluasi: a) Kesesuaian SOP: Langkah dan tahapan sesuai dengan SOP pemberian PMT pasien TB. b) Ketepatan Jadwal: a) Pelaksanaan pengadaan susu untuk PMT dilaksanakan tidak lebih dari satu bulan setelah usulan dibuat oleh penanggung jawab P2 TB Puskesmas Maesan.
8
b) Penetapan status nutrisi dan sosial ekonomi pasien TB serta pemberian PMT dilaksanakan segera setelah PMT diterima oleh bendahara barang Puskesmas Maesan. c) Ketepatan Tempat Pelaksanaan: Penetapan status nutrisi dan sosial ekonomi pasien TB serta pemberian PMT pasien TB dilaksanakan di Poli TB. d) Ketepatan sasaran: Setiap pasien TB yang sedang diobati wajib diperiksa dan dinilai status nutrisi dan status sosial ekonomi. Pemberian PMT diberikan hanya kepada pasien TB yang memenuhi kriteria. e) Ketepatan alat yang digunakan: a) Pengukuran IMT menggunakan rumus perbandingan berat badan dan tinggi badan (Lampiran 1). b) Berat badan diukur dengan timbangan injak c) Tinggi badan diukur dengan meteran tinggi badan. d) Penetapan kategori status nutrisi dan sosial ekonomi menggunakan Instrumen Skoring Status Nutrisi dan Status Sosial Ekonomi (Lampiran 2). e) Pemberian PMT menggunakan Lembar Pernyataan Serah Terima PMT (lampiran 3). f) Pemantauan Status Nutrisi menggunakan Instrumen Pemantauan Status Nutrisi Pasien (lampiran 4). 3) Cara menganalisis: membandingkan antara indikator (poin 2 di atas) dengan pelaksanaan oleh pelaksana. 4) Waktu evaluasi dilaksanakan: Setiap akhir bulan sejak bulan Maret 2017.
IX.
PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN Instrumen, format pencatatan dan instrumen yang digunakan dalam kegiatan
pemberian PMT pasien TB antara lain: 1) Pelaporan: Laporan dalam bentuk formulir TB 01, Instrumen Skoring Status Nutrisi dan Status Sosial Ekonomi (lampiran 2), Lembar Pernyataan Serah Terima PMT (Lampiran 3) dan Pemantauan Status Nutrisi Pasien (lampiran 4). Laporan dibuat oleh pelaksana, penanggung jawab program P2 TB setiap kali pasien TB ambil obat di Poli TB. 2) Tindak lanjut pelaporan dan hasil evaluasi: Setiap laporan dijadikan bahan evaluasi. Sedangkan hasil evaluasi digunakan untuk menyusun rencana tindak lanjut (RTL) perbaikan. Laporan dan hasil evaluasi serta RTL perbaikan disampaikan kepada pelaksana.
9
3) RTL akan disusun setelah dianalisis dan dibahas dalam pertemuan minilokakarya bulanan, komunikasi internal program dan tinjauan manajemen jika ada masalah yang sulit atau tidak bisa terpecahkan.
Bondowoso, 24 Januari 2017. Mengetahui,
Penyusun
Kepala Puskesmas
drg. Cicik Norma Isa NIP. 19701225 200604 2 009
Anwar Hidayat, Amd. Kep NIP. 19811230 200312 1 002
10
Lampiran 1 INSTRUMEN PENGUKURAN IMT
IMT adalah perbandingan antara berat badan dengan tinggi badan kuadrat.
Cara
pengukurannya adalah pertama-tama ukur berat badan dan tinggi badannya. Selanjutnya dihitung IMT-nya, yaitu:
Berat badan (kg) IMT = ---------------------------------------------Tinggi badan2 (meter)
Dimana : berat badan dalam satuan kg, sedangkan tinggi badan dalam satuan meter.
Untuk menentukan status gizi anak balita (usia 0-60 bulan), nilai IMT-nya harus dibandingkan dengan nilai IMT standar WHO 2005 (WHO, 2006); sedangkan pada anak dan remaja usia 519 tahun nilai IMT-nya harus dibandingkan dengan referensi WHO/NCHS 2007 (WHO, 2007). Untuk menyatakan indeks tersebut adalah dengan Z-skor.
Z-skor : deviasi nilai seseorang dari nilai median populasi referensi dibagi dengan simpangan baku populasi referensi.
Rumus Z-skor: Nilai IMT yang diukur – Median Nilai IMT (referensi) Z-Skor =
------------------------------------------------------------Standar Deviasi dari standar/referensi
11
Klasifikasi status gizi pada IMT yang dihitung dengan menggunakan Z-skor menurut Kementrian Kesehatan RI Tahun 2010: Tabel 1. Klasifikasi IMT menurut Kemenkes RI 2010 untuk anak usia 0-60 bulan Nilai Z-skor
Klasifikasi
z-skor ≥ +2
Gemuk
-2 < z-skor < +2
Normal
-3 < z-skor < -2
Kurus
z-skor < -3
Sangat kurus
Tabel 2. Klasifikasi IMT menurut Kemenkes RI 2010 untuk anak usia 5-18 tahun Nilai Z-skor
Klasifikasi
z-skor ≥ +2
Obesitas
+1 < z-skor < +2
Gemuk
-2 < z-skor < +1
Normal
-3 < z-skor < -2
Kurus
z-skor < -3
Sangat kurus
Cara perhitungan status nutrisi pada orang dewasa tidak menggunakan faktor umur, sehingga tidak menggunakan Z skore. Berikut perhitungannya: Tabel 5. Klasifikasi IMT Dewasa menurut Kemenkes RI (2003) Kategori IMT
Klasifikasi Kurus (kekurangan berat badan tingkat berat) Kurus (kekurangan berat badan tingkat ringan) Normal Kegemukan (kelebihan berat badan tingkat ringan) Gemuk (kelebihan berat badan tingkat berat)
< 17,0 17,0 – 18,4 18,5 – 25,0 25,1 – 27,0
> 27,0
12
Lampiran 2 INSTRUMEN SKORING STATUS NUTRISI DAN STATUS SOSIAL EKONOMI PUSKESMAS MAESAN
Nama dan Alamat Pasien TB : .....................................................
Perhitungan Status Nutrisi
Umur
Tinggi Badan
Berat Badan
Perhitungan IMT dan Z Skor *) Untuk Pasien Untuk Pasien Untuk Dewasa > Anak 0 sd 60 Anak 5 sd 18 18 Tahun Bulan Tahun IMT Z Skor IMT Z Skor IMT
Klasifikasi Status Nutrisi **)
*) Isi Sesuai Kelompok Umur **) Gunakan lampiran 1 sebagai referensi
Perhitungan Status Sosial Ekonomi No
Nama Anggota Keluarga Serumah ***)
Hubungan dengan Pasien TB
Umur
Jenis kelamin L P
Pekerjaan
Penghasilan Perbulan
Total (Penghasilan Semua Anggota Keluarga)
***) Termasuk Pasien TB Bondowoso,…………………….
Mengetahui, Penanggung Jawab P2 TB Puskesmas Maesan
Pelaksana
........................................ NIP……………………..
........................................ NIP…………………......
13
Lampiran 3 LEMBAR PERNYATAAN SERAH TERIMA PMT PASIEN TB
Pihak ke-1 (Yang menyerahkan PMT): Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah: Nama
: ............................................
Umur
: ............................................
NIP
: ............................................
Jabatan
: ............................................
Sebagai petugas Puskesmas maesan telah menyerahkan susu untuk PMT pasien TB untuk pasien TB atas nama .......................................... Nomor Register UPK pasien TB ....................... sebanyak ........... Dus pada tanggal ........................ jam ......................... di ....................................................
Pihak ke-2 (Yang menerima PMT): Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah: Nama
: ............................................
Umur
: ............................................
Jenis kelamin : ............................................ Alamat
: ............................................
Sebagai pasien TB yang diobati di Puskesmas Maesan telah menerima susu untuk PMT pasien TB sebanyak ........... Dus pada tanggal
........................ jam ......................... di
....................................................
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun.
Bondowoso, ............................
Pihak ke-1
Pihak ke-2
Yang menyerahkan
Yang Menerima
....................................... NIP.................................
......................................
14
Lampiran 4 PEMANTAUAN STATUS NUTRISI PASIEN TB YANG MENDAPATKAN PMT
Nama Pasien TB....................... No Reg Kabupaten ............ No Reg UPK ............
No
A
Tanggal
Susu PMT
Berat
Ambil
Yang
Badan
Obat
diserahkan
Sebelumnya
B
C
D
Berat Badan
Perkembangan
Saat
Berat Badan
Susu Klasifikasi *)
Diminum *)
Ini E
F=E-D
*) Cawang yang sesuai
15
Naik
Turun
Tetap
Ya
Tidak
